STATUS PASIEN ANAK

KELOMPOK A - 2
Dila Pramita
Erdika
Fathanil Haq
Hadiyana Arief Hafiz
Hardiyanti Kumala
Muhammad Rifai Solichin
Selviandi
Sofia Putri Nirmala
Vania Fildza
Windy Surya
I. IDENTITAS
Nama : KC
Tempat dan tanggal lahir/Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Cempaka Putih, Jakarta Pusat.
Masuk RS : 7 Maret 2014
No. CM : 1100190
Tgl. Diperiksa : 7 Maret 2014

Nama ayah : Tn. TJ
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Penjual Bensin Eceran

Nama ibu : Ny. MK
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :Pembantu Rumah Tangga





II. ANAMNESIS
(ANAMNESIS/ALLOANAMNESIS TERHADAP: IBU PASIEN DAN PASIEN)


1. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas mulai 1 hari SMRS makin
bertambah sering.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
pasien sesak nafas dan semakin bertambah
sering secara tiba-tiba. Keluhan disertai demam
yang tidak terlalu tinggi, terdapat batuk pilek
sejak 3 hari yang lalu, awalnya pasien mengalami
batuk kering kemudian berdahak dan pada saat
batuk pasien mengalami nyeri dada. Pasien
tampak lemas, buang air besar (BAB) dan buang
air kecil (BAK) dikatakan normal. Nafsu makan
berkurang setelah pasien mengalami sesak nafas.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah menderita penyakit
yang sama sebelumnya. Sejak kecil pasien
sering batuk pilek yang sembuh dengan
berobat ke Puskesmas.
Kontak dengan bahan kimia (bensin)
terpapar sejak 5 tahun yang lalu.
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien.

Riwayat sakit keganasan atau kelainan darah
pada keluarga disangkal.

5. SILSILAH/IKHTISAR KETURUNAN
6. RIWAYAT PRIBADI
Riwayat kehamilan:
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan. Ibu tidak
pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum
alkohol, jamu ataupun obat-obatan disangkal, ibu hanya meminum
susu formula untuk ibu hamil dan selalu makan makanan yang
bergizi dan berprotein.
Ibu memeriksakan kehamilannya di bidan puskesmas setiap bulan.

Riwayat persalinan:
Pasien lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis saat lahir,
ditolong bidan, berat lahir 3500 gram, panjang lahir 50cm.

Riwayat pasca lahir:
Tidak ada keluhan.

7. RIWAYAT MAKANAN
(sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)

Pasien mendapat ASI sampai usia 1 tahun. Pisang dan pepaya
sudah diberikan sejak usia 6 bulan, nasi tim dan bubur bayi pada
usia 9 bulan. Usia 1 tahun pasien memakan menu makanan
keluarga. Nafsu makan pasien selalu meningkat. Pasien selalu
minum susu formula 6 botol susu perhari, pasien makan 3 kali
sehari 1 piring dengan lauk yang bervariasi. Pasien sudah memakan
telor, ayam dan daging. Semenjak masuk sekolah dasar pasien
sering jajan sembarangan.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan sampai saat ini masih
normal.
8. PERKEMBANGAN
Usia Motorik kasar Motorik Halus Bicara Sosial
4 bln



6 bln


9 bln


12 bln

2 thn


3 thn


5 thn


9 thn
Mengangkat kepala
sambil tengkurap
bolak balik

duduk dibantu


berdiri
berpegangan

Berjalan

meloncat,
memanjat

mengayuh sepeda
roda 3

melompat dengan 1
kaki


menendang bola
meraih benda



memegang benda
kecil

memasukkan benda
ke mulut

menyusun 2 balok

menggambar


menumpuk 8
buah kubus

menggambarkan
orang


membuat
kerajinan kertas
mengoceh



kata tanpa arti


2 kata


5 kata

bicara lancar

mampu menyebut
nama,umur dan
tempat

pandai bicara dan
berhitung

berkomunikasi
secara baik dengan
orang lain
bereaksi thd suara



tepuk tangan


main ciluk ba


rasa bersaing

bermain dg anak
lain

mengikuti aturan
permainan

mengenali anggota
keluarga

mau bergaul
dengan teman
secara baik
9. IMUNISASI
BCG : 1x, usia 2 bulan
DPT : 3x, usia 2, 4 ,6 bulan
Polio : 5x, usia 0, 2, 6, 18 bulan dan 5
tahun
Campak : 2x, usia 9 bulan dan 6 tahun
Hepatitis B : 3x, usia 0, 1, 6 bulan
Ulangan / booster : -
Imunisasi lain : -

10. SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN
Sosial Ekonomi:
(penghasilan keluarga dan jumlah anggota
keluarga yang dihidupi)
Jumlah penghasilan ayah dan ibu Rp
2.500.000,- per bulan, untuk 5 orang anggota
keluarga.


Lingkungan:
Pasien tinggal di Cempaka Putih, Jakarta Pusat, bersama nenek
dan kakek beserta kedua orang tua. Pasien tinggal dirumah
kontrakan di pinggir jalan protokol. Rumah tidak berdekatan
dengan pabrik besar ataupun pusat listrik bertegangan tinggi.
Rumah berukuran kurang lebih 100 m
2.
Sangat berdekatan
dengan rumah tetangga,sirkulasi udara dan pencahayaan
rumah cukup baik, tetapi sarana prasarana tempat
pembuangan sampah pada rumah pasien kurang baik.Di dalam
rumah terdapat 1 ruangan keluarga, 2 kamar tidur, 1 kamar
mandi, dan dapur. Sarana air bersih berasal dari pompa air
tanah dan listrik berasal dari PLN. Hubungan dengan tetangga
cukup baik. Fasilitas kesehatan yang terdekat yaitu bidan dan
praktek dokter umum dalam radius 2 km.
III. PEMERIKSAAN FISIS
A. PEMERIKSAAN UMUM
1. Kesan Umum : Anak tampak sakit sedang,
sesak(+), sianosis (-)
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Tanda Utama :
Frekuensi nadi : 112x/menit, teratur
Frekuensi napas : 32x/menit
Suhu : 38
0
Celsius
Tekanan darah : 100/60 mmHg

4. Status Gizi:

Klinis: gemuk.
Antropometris:
Berat Badan (BB) : 53 kg
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 143 cm
Lingkar kepala : 50 cm
Lingkar lengan atas : 23 cm
BB/U (CDC) : 55/29 x 100% = 189%
TB/U : 143/134 x 100% = 106%
BB/TB :
BMI : 53 /1,43
2
= 53/2,0449 = 25,91
kg/m
2

Simpulan status gizi: gizi overweight.

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Kulit : turgor kulit menurun
2. Kepala : lingkar kepala 48 cm, rambut hitam
3. Mata : Refleks cahaya positif, pupil bulat isokor,
lainnya dalam batas normal
4. Leher : dalam batas normal tidak terdapat
pembesaran KGB
5. Telinga : serumen (-)
6. Hidung : nafas cuping hidung (+), dan nampak sekret
pada rongga hidung
7. Tenggorok: faring hiperemis
8. Mulut : bibir sianosis dan kering

9. Dada :
a. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi :iktus kordis teraba disela iga ke-5 line midklavikula
sinistra
Perkusi:
Batas kanan atas: linea parasternal kanan sela iga ke-3
Batas kanan bawah : linea parasternal kanan sela iga ke-5
Batas kiri atas : linea parasternal kiri sela iga ke-3
Batas kiri bawah : linea midklavikula kanan sela iga ke5
Auskultasi: BJ 1 dan II regular, murmur -/-, gallop -/-
Kanan
kiri
Inspeksi Retraksi suprasternal Retraksi suprasternal

Palpasi

Fremitus normal

Fremitus noormal

Perkusi

Sonor di seluruh
lapangan paru

Sonor di seluruh
lapangan paru

Auskult
asi

Ronki basah halus,
whezing (-)

Ronki basah halus,
whezing (-)
Paru depan
b. paru
Inspeksi Simetris dalam keadaan
statik dan dinamis
Simetris dalam keadaan
statik dan dinamis

Palpasi

Fremitus normal

Fremitus normal

Perkusi

Terdengar sonor di
seluruh lapangan paru

Terdengar sonor di
seluruh lapangan paru

Auskultasi

Ronki basah dan halus,
whezing (+)

Ronki basah dan halus,
whezing (+)
Kanan kiri
Paru belakang
10. Abdomen
perut : peristaltik meningkat
hepar : dalam batas normal
lien : schufner I
BU : (+) normal

11. Ekstremitas
12. Anogenital : tidak ada kelainan
Perkembangan pubertas:
Pria : Aksila : A1
Testis : G1
Rambut pubis : P1

IV. DATA LABORATORIUM
Pemeriksaan darah hemoglobin 14,5 g/dL
hematokrit 45 vol%
leukosit 15.300/L
trombosit 253.000/L
hitung jenis segmenter, LED 30 mm/1 jam
(meningkat).
V. RINGKASAN DATA DASAR
A. Anamnesis
Seorang anak laki-laki, 9 tahun, datang
dengan keluhan sesak nafas, bertambah sering
secara tiba-tiba, demam tidak tinggi, terdapat
batuk pilek sejak 3 hari yang lalu, pada
awalnya batuk kering kemudian menjadi
berdahak dan merasa nyeri dada bila batuk,
tampak lemas, nafsu makan berkurang.
Belum pernah mengalami penyakit ini
sebelumnya, dan bila batuk pilek sembuh
setelah datang ke puskesmas

B. Pemeriksaan Fisis
Inspeksi dan Keadaan Umum:
Keadaan umum : terlihat sesak, batuk, lemas, letargis (pada
pneumonia berat), terdengar suara grunting (merintih)
Kepala terangguk angguk, pernafasan cuping hidung, retraksi (+)
subcostal ; pada pneumonia berat
Sulit makan / minum

Vital Sign :
Nafas cepat (takipnea) : 5 Tahun : 30 x/m
Demam

Auskultasi : krepitasi, penurunan suara paru, ronkhi basah halus

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah hemoglobin 14,5 g/dL,
hematokrit 45 vol%, leukosit 15.300/L,
trombosit 253.000/L, hitung jenis segmenter,
LED 30 mm/1 jam (meningkat).

VI. DIAGNOSIS KERJA
Pneumonia.
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkhitis akut
2. Asma
3. TB paru

VIII. RENCANA PENGELOLAAN
A. RENCANA PEMERIKSAAN
Foto polos dada
Kultur darah
Biakan sputum
Analisa Gas Darah

B. RENCANA PENGOBATAN DAN DIIT
1. Medikamentosa

Terapi suportif
Rawat inap bila pasien merasakan sesak nafas yang semakin berat.
Pemberian oksigenasi
Pemasangan akses intravena untuk pemasukannutrisi dan cairan.

Terapi definitive
Ampisilin iv ( rawatinap )
Amoksisilin (anak BB > 20 kg : 250- 500 mg tiap 8 jam.) ( rawatjalan)
Mukolitik : Ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB/2 dosis/oral
Antipiretik : paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali

C. RENCANA PEMANTAUAN
1. Periksa dan catat hasil x-ray dadan dan jumlah sel
darah putih sesuai indikasi
2. Kaji dan catat penegtahuan serta partisipasi keluarga
dalam keperawatan, misalnya pemberian obat serta
pengenalan tanda dan gejala infektivitas pola nafas.
3. Catat secara akurat intake dan output.
4. Kaji dan catat tanda tanda vital serat gejala
kekurangan cairan.
5. Kaji dan catat penegtahuan serta partisfasi keluarga
dalam monitoring intek dan output serta dalam
mengenai tanda dan gejala.

6. RENCANA EDUKASI
1. Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit
pasien
2. Edukasi hidup bersih dan sehat
3. Biaya dan dampak dari pengobatan
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam