1

STATUS PASIEN

I. Identitas pasien
a. Nama : Tn. N
b. Umur : 51 tahun
c. JenisKelamin : Laki-laki
d. Alamat : Cengklik Nusukan Banjarsari Surakarta
e. Pekerjaan : Pensiunan Linmas Kecamatan
f. Status Perkawinan : Menikah
g. Agama : Islam
h. Suku : Jawa
i. No. Register : 0773XX
j. TanggalMasuk RS : 26 Mei 2014
k. TanggalPemeriksaan : 26 Mei 2014

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
SesakNapas

B. Riwayat penyakit sekarang
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Poli Spesialis Balai Besar
Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta. Pasien datang kontrol ke poli spesialis
BBKPM Surakarta pada tanggal 26 Mei 2014 pada pukul 10.00 WIB dengan
keluhan sesak napas, keluhan dirasakan mulai terasa sejak 1 tahun yang lalu,
tetapi yang terasa mengganggu aktifitas dan memberat dirasakan sejak 2 bulan
terakhir ini, sesak dirasakan kumat-kumatan. Sesak biasanya kumat saat
kelelahan setelah beraktivitas. Sesak tersebut disertai nyeri dada bagian kanan,
2

nyeri dada yang dirasakan tidak menjalar, selain itu pasien merasakan batuk
terlebih pada malam hari sehingga mengganggu tidurnya, batuk disertai dahak
berwarna putih yang sudah dirasakan sekitar 6 bulan belakangan, selain itu
pasien mengaku sering berkeringat dingin pada malam hari dan merasakan
berat badanya turun 4 Kg dari awal keluhan hingga saat ini dan nafsu makan
menurun (+).
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi, tidak pernah bersin-
bersin di pagi atau di malam hari, dan tidak memiliki biduran di kulit, pusing
(-), mual (-), muntah (-), nyeriperut (-), BAB (dbn), BAK (dbn).
Namun keluhan ini dirasakan membaik dari sebelumnya, pasien
bercerita pernah masuk IGD sekitar akhir bulan Februari karena sesaknya
sangat mengganggu sekali, setelah pasien membawa keluhannya ke IGD
tersebut pasien beinisitif untuk melakukan pemeriksaan rutin di poli spesialis.
Hasil dari pemeriksaan, pasien mengetahui parunya mengalami flek paru
namun hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan BTA (-) pada Sewaktu,
Pagi, Sewaktu, namun dari gambaran paru menunjukan gambaran TB paru
aktif dan telah mengalami radang pada selaput pleura, sehingga pasien
diberikan OAT fase intensif selama 2 bulan, namun tidak sampai 2 bulan
pemberian OAT fase intensif pasien mengalami pusing dan rasa tidak nyaman
pada perutnya setelah meminum OAT, setelah dicek fungsi livernya ternyata
menunjukan peningkatan enzim livernya, sehingga dari dokter menyarankan
untuk dirawat di ruang rawat inap BBKPM Surakarta sekitar pertengahan
bulan maret 2014. Saat dirawat, pasien terus dipantau keadaan umum dan
fungsi livernya, dan mencari penyebabnya dari OAT tersebut manakah yang
mengakibatkan potensi paling besar terhadap keluhan pasien. Setelah dikatan
mengalami perbaikan pasien boleh pulang dengan catatan harus rajin kontrol
ke poli spesialis lagi. Setelah meminum obat OAT selama 2 bulan dicek
kembali hasil BTA menunjukan (+) sehingga pasien perlu menambah minum
obat OAT tambahan selama 1 bulan lagi (OAT fase sisipan) hingga saat ini.
3


C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat pengobatan OAT : disangkal
b. Riwayat sakit jantung : disangkal
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat sakit paru : disangkal
e. Riwayat merokok : diakui ( 30-an tahun)
f. Riwayat batuk darah : disangkal
g. Riwayat sakit ginjal : disangkal
h. Riwayat sakit hepar : disangkal
i. Riwayat alergi : disangkal
j. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
k. Riwayat opname : disangkal

C. Riwayat Kehidupan Pribadi
Pasien tinggal di rumah bersama dengan 1 kakak kandung, 2 anak kandung,
1 menantunya dan 1 orang cucu. Istri pasien tidak tinggal bersamaan dengan
pasien karena istri pasien bekerja di Jakarta.
Pasien adalah perokok (+) dengan menghabisakan 1 kotak/hari. Namun
setelah kurang lebih 2 tahun belakangan ini pasien mengaku sudah tidak
merokok lagi.
Pasien adalah pensiunan Linmas kelurahan. Dan sekarang tidak bekerja lagi.
Pasien untuk memenuhi kebutuhan hidup dinafkahi oleh anaknya dan
dikirimkan uang oleh istrinya yang bekerja di Jakarta.
Pasien mengaku kurang mendapat perhatian oleh istrinya yang pergi ke
Jakarta.


4

D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat TB paru pada keluarga disangkal
Riwayat asma dalam keluarga disangkal
Riwayat sakit paru dalam keluarga disangkal
Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
Riwayat diabetes militus dalam keluarga disangkal

E. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Tidak ada riwayat batuk lama pada keluarga.
Tidak ada penderita batuk lama & pengobatan rutin di lingkungan rumah.
Rumah terletak di komplek perumahan dan tidak ada pabrik disekitarnya.
Dinding rumah pasien tembok, lantai rumah menggunakan keramik. Rumah
mempunyai 4 kamar dan terdapat jendela dan ventilasi disetiap kamar, jarak
antar rumah dengan tetangga 5 meter.
Sumber air dari sumur, WC berada di dalam rumah.

F. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan ekonomi menengah. Sehari-hari pasien tidak bekerja, tulang
punggung keluarga adalah istri dan anak pertama dengan total penghasilan
bulanan kurang lebih Rp 500.000,00. Pasien mengaku untuk kebutuhan
sehari-hari kurang.

III. Pemeriksaanfisik
A. KeadaanUmum
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
BB : 52 Kg
5

Tinggibadan : 160 cm
Gizi : Under weight

B. Vital Sign
Tekanandarah : 160/80 mmHg
Nadi : 93 x/menit, irama regular
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,5
0
C

C. Kepala :
Konjungtiva anemis tidak ditemukan
Sklera ikterik tidak ditemukan

D. Leher :
Retraksi supra sternal (-)
Deviasi tracheal tidak ditemukan
Pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan
Peningkatan JVP tidak ditemukan

E. Thorax :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat
Perkusi :Batas :Kanan atas SIC II parasternalis dextra
Kanan bawah SIC IV parasternalis dextra
Kiri atas SIC II parasternalis sinistra
6

Kiri bawah SIC V lineamidclavicularissinistra
Auskultasi : SJ -I-II --- irama reguler, intensitas normal bising jantung (-)

F. Paru-paru :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi dinding dada (-), barrel
chest (-)

Palpasi:
Ketinggalan gerak (-/-)
Depan Belakang
(-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)







7

Fremitus
Depan Belakang
N N N N
N N
N N

Perkusi
Depan Belakang
Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor






8

Auskultasi
Depan Belakang
SDV + SDV + SDV + SDV +
SDV SDV + SDV SDV +
SDV SDV + SDV SDV +

SuaraTambahan:
Ronkhi basal halus : (-/-)
Wheezing : (-/-)

G. Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, ukuran normal, tidak ada darm contour,
tidak ada darm steifung, tidak ada luka bekas operasi
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : peristaltic usus normal

H. Ekstremitas :
Clubbing finger tidak ditemukan
Edema tidak ditemukan


9

IV. Pemeriksaan penunjang
A. Pemeriksaan Darah (28-2-2014) di poli TB reguler
Hb : 12,1 (14,0-17,5 gr/dL)
Leukosit : 18500 (4000-10.000/L)
LED : 13/40 mm/jam (0-15 mm/jam)
Glukosa sewaktu : 124 mg/dl (76-115 mg/dl)
SGOT : 37 U/L (< 35 /l)
SGPT : 52 U/L (< 45 /l)
Ureum : 20 mg/dl (50 mg/dl)
Kreatinin : 0,8mg/dl (< 1,4 mg/dl)

B. Pemeriksaan Darah di ODC
12/3/2014 15/3/2014 17/3/2014 20/3/2014
SGOT 174 35 30 23
SGPT 232 84 54 36


C. Rontgen Thoraks







Hasil (24 Februari 2014) :
- Trakea terdorong ke sinistra
- Batas cor kabur
- Sudut kostofrenikus dextra tumpul
- Diafragma dextra kabur
- Pulmo: hilus normal, corakan
bronkovaskuler meningkat
- Infiltrat meningkat
- Skeletal: tdk ada fraktur
Kesan: TB paru luas Aktif dengan efusi
pleura dextra
10










V. Resume
A. Anamnesis
Keluhan utama: sesak
Sesak dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, menggangu sekitar 2 bulan terakhir,
kumat-kumatan, sesak dirasakan setelah beaktifitas yang disertai dengan
dengan nyeri dada kanan dan tidak menjalar
Batuk (+) sejak 6 bulan terakhir, memberat saat malam dan menggangu tidur,
batuk hampir setiap hari, berdahak dan warna dahak putih
Berkeringat malam hari, bera badan turun 4 Kg, nafsu makan <<, pusing (-),
mual (+), BAB dbn, BAK dbn.
Perjalanan penyakit: pernah masuk IGD dgn keluhan yg sama dan memberat,
kontrol rutin di BBKPM, dan mondok karena hasil fungsi livernya meningkat
Hingga saat ini pasien minum OAT dan memasuki bulan ke III (fase sisipan)
dan LFTnya berangsur membaik
RPD: merokok (+ 30 tahunan)
Hasil (5 Maret 2014):
- Trakea terdorong ke sinistra
- Batas cor kabur
- Sudut kostofrenikus dextra
tumpul
- Diafragma dextra kabur
- Pulmo: hilus normal, corakan
bronkovaskuler berkurang
- Infiltrat berkurang
- Skeletal: tdk ada fraktur
Kesan: Perbaikan

11

RKP: Tidak tinggal dgn istri
RPK: riwayat TB, asma, sakit paru, alergi, HT, DM disangkal semua
RKS: tinggal di komplek perumahan, tidak ada pabrik, ventilasi cukup,
penggunaan dan sumber air cukup

B. PemeriksaanFisik
Tekanan darah : 160/80 mmHg
Nadi : 93 x/menit, irama regular
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,5
0
C
Status Gizi : Under weight
Thorax: fremitus /+, sdv /+,

C. PemeriksaanPenunjang
a. Pemeriksaan Darah (28-2-2014) di poli TB reguler
LED : 13/40 mm/jam (0-15 mm/jam)
Glukosa sewaktu : 124 mg/dl (76-115 mg/dl)
SGOT : 37 U/L (< 35 /l)
SGPT : 52 U/L (< 45 /l)

b. Pemeriksaan Darah di ODC
12/3/2014 15/3/2014 17/3/2014 20/3/2014
SGOT 174 35 30 23
SGPT 232 84 54 36


D. Rontgen Thoraks
Kesan: TB paru luas aktif dengan efusi pleura dextra
12


VI. Diagnosis
TB paru dengan efusi pleura dextra

VII. POMR
Daftar Masalah Assesment Planning
Diagnosis
Planning Terapi Planning
Monitoring
Sesak nafas sejak 1 tahun
yang lalu ,,dirasakan
memberat 2 bulan
terakhir. Sesak kumat-
kumatan, terutama saat
kecapekan, sesak disertai
nyeri dada
Batuk sudah 6 bulan,
hampir tiap hari,
memberat saat malam,
berdahak warna putih
Keringat malam, BB turun
4kg, nafsu makan <<,
Merokok +,
Pasien pernah ke IGD
karena keluhan memberat,
mondok karena LFT >>
Thorax: fremitus /+,
sdv /+
LED (28-2-2014) : 13/40
mm/jam
-TB paru
dengan
efusi pleura
dextra
- Apusan
dan kultur
sputum,
cairan
pleura dan
jarungan
pleura
- Analisis
cairan
pleura
- PCR,IFN
, ADA
Edukasi :
- Pengetahuan pada pasien
dan keluarga pasien tentang
TB paru dengan efusi
pleura
- Berjemur di pagi hari
- Penyesuaian aktivitas
Medikamentosa:
- Rifampicin 450 mg tab
1dd1 pagi 2 jam AC
- INH 300 mg tab 1dd1 pagi
2jam AC
- Etambutol 750mg tab 1dd1
2jam AC
(Selama 1 bulan)
- Ambroxol tab 1dd1
- Vit B complex 1dd1
- Gejala
klinis
- Cek SGOT
& SGPT per
2 minggu
- Foto ulang
PA thorax

13

Kultur BTA (-) (28-2-14)
Kultur BTA(+4) (25-4-14)
Foto thorax
TB paru luas Aktif
dengan efusi pleura
dextra,