SULIT LAMPIRAN B

Borang JPA(T)1/02
BORANG PERISYTIHARAN HARTA
Tandakan i) Kali Pertama
ii) Tambaan
PERHATIAN:
1! Borang ini endakla dii"i dengan lengka# dalam $ "alinan!
2! Borang ini endakla ditai# ata% dit%li" dengan %r%& 'etak dan "alinan bole dib%at "e'ara
&otoko#i!
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i) (ama )
ii) (o Kad Pengenalan )
iii) Ja*atan/ +red )
i,) Alamat Tem#at Bert%ga" )

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA
i) S%ami/I"teri
(ama (o! Kad Pengenalan
Peker-aan/Alamat .a-ikan
(Jika Berkaitan)
a)
b)
ii) Anak/Tangg%ngan
(ama Um%r
(o! Kad Pengenalan
(Jika Berkaitan)
a)
b)
')
d)
e)
SULIT
SULIT
3. PENDAPATAN BULANAN
Pegawa S!a"#I$%e&
i) +a-i ) /001!2/ 2220!$2 (#en'en)
ii) J%mla Sem%a Imb%an ) 112$!3/ /244!00 (ga-i)
Teta# ata% 5la%n
iii) Se*a 6%ma/Kedai )
i,) 7i,iden ((8atakan) )
,) Lain9lain ((8atakan)
'UMLAH : 0211!41 2020!00
(. TANGGUNGAN # ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG # PIN'AMAN
Pegawa S!a"#I$%e&
J%mla
Pin-aman/
Tangg%ngan
(6.)
J%mla
Ba8aran
B%lanan
(6.)
J%mla
Pin-aman/
Tangg%ngan
(6.)
J%mla
Ba8aran
B%lanan (6.)
i) Pin-aman Per%maan )
ii) Pi-aman Kenderaan )
iii) :%kai Penda#atan )
i,) Pi-aman Ko#era"i )
,) Lain9Lain ((8atakan) )
'UMLAH
SULIT
). KETERANGAN MENGENAI HARTA
'e*$ Ha&%a Pemilik ;arta
7an ;%b%ngan
7engan
Pega*ai
("endiri< "%ami
ata% i"teri<
anak dan
"ebagain8a
Alamat
;arta / (o!
Penda&taran
/ (o! Si-il
7an
Sebagain8a
Tarik
Pemilikan
;arta
Bilangan / 5kar
/ kaki Per"egi /
Unit (kala%
r%ma<
n8atakan
kel%a"an tana
ta#ak r%ma
it%)
(ilai
Perolean
;arta
(6.)
:ara 7an
7ari Sia#a
;arta
7i#erolei<
(di#%"akai<
dibeli<
diadiakan
dan
"ebagain8a)
P%n'a9#%n'a Ke*angan Bagi
.emiliki ;arta 7an J%mlan8a!
a) Jika Pin-aman< (8atakan)
i) J%mla Pin-aman
ii) In"tit%"i memberi #in-aman
iii) Tem#o ba8aran balik
i,) An"%ran b%lanan
,) Tarik an"%ran #ertama
b) ;a"il Pel%#%"an ;arta< (8atakan)
i) Jeni" ;arta / Alamat / (o!
7a&tar
ii) ;arga J%alan
iii) Tarik L%#%"
Keterangan
Lain Jika Ada
Unt%k
Keg%naan
6a"mi
=(ota)Sekiran8a arta ter"eb%t di#erolei melal%i #%"aka ata% adia< "ila "ertakan "e"alinan geran ata% dok%men9dok%men berkaitan "ebagai b%kti>
????????????? ?????????????????!
(Tandatangan Pega*ai) ( Tandatangan Ket%a Jabatan )
SULIT
SULIT
+. PENGAKUAN PEGAWAI
Sa8a dengan ini mengi"8tiarkan "em%a arta 8ang "a8a miliki "erta tangg%ngan dan "egala
makl%mat 8ang diberikan adala benar dan tidak ber'angga dengan mana9mana #erat%ran!
Tarik) ???????!!
?????????????
(Tandatangan Pega*ai)
,. URUS SETIA
Borang #eri"8tiaran arta #ega*ai tela dii"i dengan lengka# dan dikem%kakan %nt%k
#ertimbangan Ket%a Jabatan!
Tarik) ????????!!
?????????????!!
(Tandatangan Ur%" Setia)
(ama )
???????????
Ja*atan )
??????????!
-. KEPUTUSAN KETUA 'ABATAN
Sa8a tela mengambil makl%m ke ata" #eri"8tiaran arta #ega*ai ini mengik%t #erat%ran 10<
Perat%ran9Perat%ran Pega*ai A*am (Kelak%an dan Tatatertib ) 144$!
Tarik) ???????!! ?!
??????????????!
(Tandatangan Ket%a Jabatan)
(ama)
???????????!!
Ja*atan)
??????????!!
NOTA:
Jika #ega*ai dit%karkan ke mana9mana kementerian ata% -abatan< %r%" "etia endakla mema"tikan
"at% "alinan "em%a borang #eri"8tiaran arta #ega*ai dikem%kakan ke#ada Ket%a Jabatan tem#at
#ega*ai dit%karkan!
SULIT