1

BERKAS OKUPASI


Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
No Berkas :
No Rekam Medis :
Pasien Ke :

Data Administrasi
Tanggal diisi oleh Nama: NPM:

Pasien Keterangan
Nama
Umur / Tgl. Lahir
Kedudukan dalam
keluarga
1. KK
2. Istri
3. Anak
4. Orangtua
5. Keponakan
6. Lain-lain, yaitu.

Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah diobati
sebelumnya

Alergi obat
Sistem pembayaran

Data Pelayanan
ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis)
A. Alasan kedatangan/keluhan utama


2

B. Keluhan lain/tambahan


C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang


D. Riwayat penyakit keluarga
.

E. Riwayat penyakit dahulu


F. Riwawat imunisasi

.
G. Riwayat sosial dan ekonomi


ANAMNESIS OKUPASI
1. Jenis pekerjaan
Jenis pekerjaan Bahan/material yang
digunakan
Tempat kerja
(perusahaan)
Lama kerja (dalam
bulan/tahun)





2. Uraian pekerjaan
Urutan kegiatan Bahaya Potensial Gangguan Risiko
3







4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala/keluhan yang ada)
.


PEMERIKSAAN FISIS (10 Maret 2010)
A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran :
Keadaan umum :
Tinggi badan :
Berat badan :
Status gizi :
Lingkar perut :
Tanda vital : Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
o
C
B. Status generalis
Kepala :
Rambut :
Mata
Kanan Kiri
Pupil
Refleks cahaya
Sklera
Fisik Kimi
a
Bio Ergo Psiko kesehatan yang
mungkin
kecelak
aan
kerja

4

Konjungtiva
Bola mata
Persepsi warna
Visus

Telinga:

Daun telinga
Liang telinga
Membran timpani
Hidung:
Gigi/gusi :
Tenggorokan
Faring :
Tonsil :
Leher:
Dada :
Paru I :
P :
P :
A :
Jantung I :
P :
P :



A :
Abdomen I :
P :
P :
A :
Punggung :
Ekstremitas :
Status neurologis :
Tanda rangsang meningeal
Nervus kranialis
5

Refleks fisiologis

Refleks patologis -/-
C. Status lokalis
regio colli
Look :
Feel :
Move :



PEMERIKSAAN FISIS OKUPASI
1. Tanda Vital
a. Nadi : 84 x/ menit c. Tekanan Darah (duduk) : 130/80 mm Hg
b. Pernafasan : 16 x/ menit d. Suhu Badan : 36,7
o
C
2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan : 45 Kg IMT = 15,9
b. Bentuk Badan Astenikus Atletikus Piknikus
3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangan
a. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurun
b. Tampak kesakitan : Tidak Ya
c. Berjalan ada gangguan : tidak Ya

4. Kelenjar Getah Bening Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi
a. Leher : Normal Tidak Normal
b. Submandibula Normal Tidak Normal
c. Ketiak : Normal Tidak Normal
d. Inguinal Normal Tidak Normal

5. Mata mata kanan mata-kiri Ket
a. Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Total
Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Total
b. Kelopak Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
c. Konjungtiva Normal Hiperemis Sekret
Pucat Pterigium
Normal Hiperemis Sekret
Pucat Pterigium
d.Kesegarisan / gerak bola mata Normal Strabismus Normal Strabismus
e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterik
f. Lensa mata tidak keruh Keruh Tidak keruh Keruh
g. Bulu Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

h. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
i. Visus mata Kanan 6/6 Kiri 5/6


6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri
a. Daun Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
b. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
6

- Serumen Tidak ada Ada serumen
Menyumbat (prop)
Tidak ada Ada serumen
Menyumbat (prop)
c. Membrana Timpani Intak Tidak intak
lainnya
Intak Tidak intak
lainnya ..
d. Test berbisik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
e. Test Garpu tala Rinne Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal (Tidak dilakukan)
f. Weber (Tidak dilakukan)
g. Swabach (Tidak dilakukan)
h. Lain lain .

7. Hidung
a. Meatus Nasi Normal Tidak Normal
b. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........
c. Konka Nasal Normal Udem lubang hidung ........
d. Nyeri Ketok Sinus maksilaris Normal Nyeri tekan positif di ..
e. Penciuman : normosmia


8. Gigi dan Gusi
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8



9. Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi
b. Tonsil : Ukuran Kanan : To T1 T2 T3 Kiri : To T1 T2 T3
Normal Hiperemis Normal Hiperemis
c. Palatum Normal Tidak Normal
d. Lain- lain

10. Leher Keterangan
a. Gerakan leher Normal Terbatas
b. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normal
c. Pulsasi Carotis Normal Bruit
d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normal
e. Trachea Normal Deviasi
f. Lain-lain : ..

11. Dada Keterangan
a. Bentuk Simetris Asimetris
b. Mammae Normal Tidak Normal Tumor : Ukuran
Letak
Konsistensi
c. Lain lain

12. Paru- Paru dan Jantung Keterangan
a. Palpasi Normal Tidak Normal
Kanan Kiri
b. Perkusi Sonor Redup Hipersonor Sonor Redup Hipersonor

Iktus Kordis : Normal Tidak Normal , sebutkan .............
Batas Jantung : Normal Tidak Normal , sebutkan
7


c. Auskultasi : - bunyi napas Vesikular Bronchovesikular Vesikular Bronchovesikular
- Bunyi Napas tambahan Ronkhi Wheezing Ronkhi Wheezing

- Bunyi Jantung Normal Tidak Normal Sebutkan ....

13. Abdomen Keterangan
a. Inspeksi Normal Tidak Normal
b. Perkusi Timpani Redup
c. Auskultasi: Bising Usus Normal Tidak Normal
d. Hati Normal Teraba.jbpx jbac
e. Limpa Normal Teraba shoeffne ..
f. Ginjal
Kanan : Normal
Tidak Normal

Kiri : Normal
Tidak Normal


g. Ballotement
Kanan : Normal
Tidak Normal

Kiri : Normal
Tidak Normal


h. Nyeri costo vertebrae
Kanan : Normal
Tidak Normal
Kiri : Normal
Tidak Normal


14. Genitourinaria Tidak diperiksa
a. Kandung Kemih


Normal


Tidak Normal

b. Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak Normal ............

c Genitalia Eksternal
Normal Tidak Normal
d. Prostat (khusus Pria) Normal Tidak Normal

Kanan Kiri
15a.Tulang/Sendi Ekstremitas Atas
- Gerakan Normal Tidak normal Normal Tidak normal
- Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal
- Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik
- Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5
- Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik
- Kelainan kuku jari Tidak ada Ada Tidak ada Ada

Kanan Kiri
15b.Tulang/Sendi Ekstremitas Bawah
- Gerakan Normal tidak normal Normal Tidak normal
- Kekuatan otot / ./ ...../ ..... / ./ ...../ .....
- Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal
- Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik
- Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik
- Kelainan kuku jari
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada



15c. Otot Motorik
1. Trofi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
8

2. Tonus Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
3. Kekuatan
(Fs motorik)
5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :
Tidak ada
Tic Ataxia Lainnya ..

15d. Refleks Kanan Kiri

a. Refleks Fisiologis patella,
lainnya

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

b Refleks Patologis: Babinsky
lainnya
Negatif Positif Negatif Positif

16. Kulit
a. Kulit Normal Tidak Normal
b. Selaput Lendir Normal Tidak Normal
c. Kuku Normal Tidak Normal
d. Lain lain


Status lokalis :
















9

A. Body Discomfort Map:
B. DEPAN BELAKANG



Keterangan
Tanda pada gambar, area yang dirasakan:


Pegal, kaku
=
Berkas Okupasi

10


KRITERIA TANGAN PERGELANGAN SIKUT BAHU LEHER PUNGGUNG TUNGKAI
SIKAP









KEKUATAN
Menjepit > 1 kg
Menggengam > 5 kg
Beban > 5
kg
Beban > 5 kg Dengan beban Menangani
beban > 10 kg
Pedal kaki
yang
> 10 kg
LAMA Jepitan/Genggaman > 10 detik Salah satu
sikap >
2/menit
> 10 detik > 10 detik > 10 detik > 30%/8 jam
FREKWENSI > 30 manipulasi per menit > 2/menit > 2/menit > 2/menit > 2/menit

Berkas Okupasi

11


TOTAL
Kiri
2
Kanan
2
Kiri 2 Kanan 2
Kiri
0
Kanan
0
Kiri
0
Kanan 0 Skor = 3 Skor = 3
Kiri
0
Kanan
0


Berkas Okupasi

12


KESIMPULAN BRIEF SURVEY



RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:



PEMERIKSAAN PENUNJANG:



HASIL BODY DISCOMFORT MAP



HASIL BRIEF SURVEY

Berkas Okupasi

13


DIAGNOSIS KERJA




DIAGNOSIS DIFERENSIAL


DIAGNOSIS OKUPASI (LIHAT HARD COPY UNTUK KETERANGANG
LANGKAHNYA

Langkah 1
Langkah 2
Langkah 3
Langkah 4
Langkah 5
Langkah 6
Langkah 7


KATEGORI KESEHATAN
a. Kesehatan baik
b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan
c. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu
Berkas Okupasi

14


d. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan


Berkas Okupasi

15


PROGNOSIS
Klinis : Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
Okupasi: Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam


PERMASALAHAN PASIEN DAN RENCANA TATALAKSANA

No.
Jenis
Permasalahan
Rencana Tindakan
(Materi & Metode)
Waktu Hasil yang diharapkan
1.

-
2.








Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Okupasi
Tanda Tangan :

Nama Jelas : dr. Dewi Friska
Tanggal :