Laporan Kasus PBL

dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

1

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Intan Kemaladina NIM : 0908120321
NAMA PASIEN : Ny. L PEND : PT
UMUR : 31 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Guru NO RM RSAA : 224432
ALAMAT : Labuh Baru TANGGAL : 17-10-2013
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Keputihan berbau busuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 5 hari yang lalu pasien mengalami keputihan berwarna kuning kehijauan, banyak,
berbau busuk, tidak berbusa dan tidak bergumpal. Keputihan ini keluar kapan saja.
Pasien juga mengeluhkan kemaluan terasa gatal namun tidak panas, nyeri sewaktu kencing
dan ketika berhubungan seksual namun tidak ada keluar darah.
Adanya bengkak di kemaluan dan benjolan di lipat paha disangkal pasien.
Pasien terakhir kali berhubungan seksual dengan suaminya 1 minggu yang lalu. Pasien tidak
pernah berhubungan seksual dengan orang lain selain suaminya, pasien tidak mengetahui
apakah suaminya juga memiliki keluhan pada alat kelamin. Pasien tidak sedang hamil, tidak
memakai alat kontrasepsi, dan tidak berenang beberapa waktu sebelum munculnya keluhan.
Pasien berobat ke bidan dan mendapat kapsul tetrasiklin, namun setelah minum obat keluhan
tidak berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS VENEREOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : ostium vagina
Efloresensi : eritema, edema (-), terdapat discharge berwarna kuning kehijauan,
mukopurulen, berbau busuk, tidak berbusa dan tidak bergumpal
Penyebaran : regional
Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK
2

Lokasi : orificium uretra eksterna
Efloresensi : eritema,
Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/MUKOSA : tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL) : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH -Rutin
-Khusus
Tidak dilakukan
URIN -Rutin
-Khusus
Tidak dilakukan
FESES -Rutin
-Khusus
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung Tidak ditemukan parasit berflagel
Pewarnaan KOH Tidak ditemukan spora dan hifa
Pewarnaan Gram Didapatkan diplokokus gram negatif dengan sel
leukosit di sekitarnya, jumlah penuh
Pewarnaan Giemsa Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi
VDRL
-Kualitatif
-Kuantitatif
Tidak dilakukan
Tes Serologi
TPHA
-Kualitatif
-Kuantitatif
Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN/LAIN-LAIN :
-

RESUME :
Pasien Ny. N, perempuan, 40 tahun dengan keluhan utama keputihan berbau busuk sejak
5 hari yang lalu.
Dari anamnesa didapatkan pasien mengeluhkan keputihan berwarna kuning kehijauan,
berbau busuk, tidak berbusa dan tidak bergumpal, keluar kapan saja. Pasien juga mengeluhkan
kemaluan terasa gatal namun tidak panas, nyeri sewaktu kencing dan ketika berhubungan
seksual. Pasien terakhir kali berhubungan seksual dengan suaminya 1 minggu yang lalu. Pasien
tidak pernah berhubungan seksual dengan orang lain selain suaminya.
Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK
3

Dari pemeriksaan venereologis, pada ostium vagina didapatkan eritema, discharge
kuning kehijauan, mukopurulen, berbau busuk, tidak bergumpal dan tidak berbusa. Pada
orificium uretra eksterna didapatkan eritema. Dari pewarnaan gram ditemukan diplokokus gram
negatif dengan sel leukosit di sekitarnya, jumlah penuh.

DIAGNOSIS BANDING :
Servisitis gonore
Trikomoniasis
Kandidiasis vaginalis


DIAGNOSIS :
Servisitis gonore

TERAPI

UMUM :
Jangan melakukan hubungan seksual dengan pasangan sebelum dinyatakan sembuh.
Memberikan penjelasan mengenai bahaya penyakit kelamin, cara penularannya, dan
pencegahannya.
Suami diperiksa untuk memastikan ada tidaknya penularan
Kontrol setelah 5 hari berobat

KHUSUS :

SISTEMIK : Ofloksasin 400 mg dosis tunggal


PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : bonam
QUO AD VITAM : bonam


Dokter : dr. Intan Kemaladina
SIP/STR: 07/XX/2013
Alamat : Jl. Anggrek no.5
Hp : 081268490923
Pekanbaru, 22-10-2013

R/ Ofloxacyn tab 400 mg No. I
S 1 dd I





Pro : Ny. L
Umur : 31 tahun