Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de

Chirurgie General I a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara)

de tratament al fracturilor oaelor gam!ei
"efiniie# Fracturile oaselor gambei sunt soluii de continuitate la nivelul tibiei sau/i
peroneului (fibulei).
$tiologie i inciden# Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele rutiere, cderile de la
nlime (accidente de munc sau casnice), zdrobirile de cauze diferite, accidentele sportive,
casnice, eteroagresiunile, etc.
%orme clinice# !rezint interes distincia dintre traumatismele ncise i descise (cu plgi),
dintre cele cu sau fr emoragie important, dintre cele cu sau fr stare de oc.
"iagnotic clinic# !entru fracturi" netransmisibilitatea micrilor, mobilitatea anormal a
segmentului, durerea i crepitaia osoas, impotena funcional a segmentului. !entru
leziunea a#ului vascular principal" lipsa pulsului la periferie, e#tremitate rece, paloare, ipo$
sau anestezie, impoten funcional, uneori stare de oc.
&namne'a# %ste important i medico$legal, respectiv &uridic, fiind necesar obinerea datelor
n legtur cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adres, act de identitate), felul
accidentului (de munc, rutier, eteroagresiune, etc.), locul i ora producerii accidentului,
calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la volan sau pasager), consumul de
buturi alcoolice anterior accidentului, afeciuni pree#istente i medicaie administrat, felul
transportului, starea de contien, pierderea contienei n momentul accidentului, amnezia
perilezional.
$ Semne clinice u!iecti(e i o!iecti(e# 'intre semnele subiective, apar frecvent
durerea, precum i impotena funcional, nsoit de micrile anormale ale gambei,
relatat de pacient. (rebuie consemnate starea de contien, respiraia, pulsul,
tensiunea arterial. !entru membrul traumatizat, trebuie verificat imobilizarea
provizorie, prezena unui eventual garou, e#istena plgilor, micrile degetelor,
sensibilitatea, pulsul.
"iagnotic paraclinic#
$ )a!orator 'e importan deosebit este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de
munc i prin auto$ sau eteroagresiune. )e va recolta s*nge pentru emoleucogram,
glicemie, uree, coagulogram, grup sanguin.
$ Imagitic +adiografia gambei n totalitate (cu o articulaie deasupra i una dedesubt)
n doua incidente (F,!), torace, electrocardiogram. !entru cei cu iscemie periferic,
pulso#imetrie i/sau eco 'oppler.
Indicaia operatorie# !acienii cu tulburri ale contienei i agitai vor avea cu at*t mai mult
indicaie cirurgical, cu c*t e#tensia continu sau imobilizrile sunt contraindicate, iar cei
imobilizai la pat au nevoie de mobilizare precoce pentru o ngri&ire mai uoar i pentru
nursing. -or dob*ndi indicaie cirurgical fracturile de tibie sau maleolare, ciar dac sunt
fr deplasare, din motivele mai sus e#puse. .ntervenia cirurgical trebuie practicat n ziua
prezentrii la spital, cu o eventual reecilibrare volemic prealabil.
'ac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului,
interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distan n
timp, dup cum vor otr cei doi specialiti, dup caz).
/tunci c*nd pacientul necesit intervenii pe vasele mari sau revascularizri ale membrelor,
va fi cerut consultul unui cirurg vascular, care va fi solicitat s participe la intervenia
cirurgical. 0n cazul n care acest lucru nu s$a putut realiza, pacientul va fi transferat la
)pitalul 1udeean, deoarece spitalul nostru nu are cirurg vascular. 'ac transportul
pacientului este contraindicat, operaia de cirurgie vascular (reconstrucie arterial sau
venoas) va fi practicat de cirurgul generalist. )unt indicai pentru aceasta mai ales cirurgii
generaliti cu competen n cirurgia epatic, n cadrul creia (n cazul unui transplant) sunt
obligai s cunoasc i s practice sutura vascular (reconstrucia arterial i venoas).
.ndicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped n funcie de fractur, comple#itatea
traumatismului i starea biologic a pacientului. !entru aceasta, medicul operator se poate
consulta (n vederea aflrii opiniei legat de oportunitatea interveniei) cu medicul anestezist
i reanimator, precum i cu colegii de alte specialiti cirurgicale (c*nd accidentatul prezint
leziuni asociate de competena acestora), dar decizia final privind momentul i oportunitatea
interveniei trebuie s aparin specialistului care urmeaz s intervin cirurgical.
/u indicaie cirurgical" fracturile de platouri tibiale cu separare sau nfundare, fractura
spinei tibiale cu mare deplasare, fracturile diafizare de tibie, fracturile supramaleolare de
peroneu dac nu sunt izolate, fracturile maleolare (dac nu sunt unice i fr deplasare),
fracturile de pilon tibial.
Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de *ngri+iri al
compartimentului i clinicii# 'ac starea general i fracturile o permit, igienizarea
pacientului se va face n 2!2. 'ac starea general sau fracturile nu permit acest lucru,
igienizarea se va face pe secia /(., sau la 3locul 4perator, dup caz, uneori sub anestezie,
atunci c*nd manevrele sunt dureroase. +eecilibrarea volemic i idro$electrolitic va fi
nceput n 2!2 i continuat p*n la stabilizare, fie n secia de /(., fie n sala de operaie,
dup caz. +ecoltarea s*ngelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dup
caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (c*nd se impune de urgen)
va fi fcut n 2!2. 5a fel i manevrele de resuscitare cardio$respiratorie. %cografia i
electrocardiograma se vor efectua la 2!2. !entru radiografii, pacientul va fi transportat de
brancardieri cu targa la +adiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la 2!2. !entru
tomografii, p*n ce spitalul va aciziiona un tomograf propriu, pecientul va fi transportat cu
ambulana la 6euromed, dac starea general o permite. 0n caz c pacientul a m*ncat nainte
de accident, se va monta o sond nazo$gastric pentru a evita sindromul 7endelson.
.mobilizarea provizorie a fracturilor se va face la 2!2, la indicaia medicului ortoped (c*nd
acesta este de gard) sau a cirurgului de gard de pe linia 8 (n zilele c*nd nu este ortoped de
gard). Foaia de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de gard, care va cere
pacientului (sau aparintorului, c*nd bolnavul este comatos sau n stare de ebrietate avansat)
s semneze de accepiune a interveniei cirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. )e vor
face consulturile de specialitate, n funcie de asocierile lezionale. 'up investigare, pacientul
va fi transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la /(. sau n Compartimentul de
4rtopedie i (raumatologie, dup caz, p*n la eliberarea slii de operaie.
'in toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de cirurgie se vor face" ecografia
abdominal, cemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de
observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i verificarea
efecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (2!2, /(.). 0n caz c pacientul va fi
adus pe secie, vor face i supravegerea pacientului p*n dup transportul lui la 3locul
4perator. 7edicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profila#ia
preoperatorie, iar asistentul va nm*na brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la
sal odat cu pacientul i foaia de observaie. (estarea va fi fcut la sala de operaie, de
asistenta /(.. .nvestigaiile minime vor fi" radioscopia toraco$mediastino$pulmonar,
electrocardiograma, emoleucograma, (9, glicemia, ureea, radiografiile segmentelor
fracturate. C*nd starea general nu o va permite, pacientul va fi adus direct la sala de operaie
fr radiografii i va fi e#plorat n paralel cu pregatirea preoperatorie. )e va preleva s*nge
pentru analize, iar funcia cardiac va fi monitorizat.
Tratamentul ortopedic# -a fi aplicat n fractura oaselor gambei doar ca e#cepie" n
fracturile de peroneu din treimea superioar i medie, sau c*nd starea general a pacientului
nu permite intervenia cirurgical. (ratamentul const n imobilizare n aparat gipsat (sau
de mase plastice).
(ratamentul ortopedic (prin imobilizare gipsat) poate completa pe cel cirurgical, dac
dup osteosintez nu s$a obinut o stabilitate suficient, sau dac pacientul este etilic (cu risc
de a intra n sevra&), agitat, psiotic sau oligofren.
Tratamentul intrumental va consta din e#tensia continu transsceletic (transcalcanean).
/cest procedeu va fi folosit n mod e#cepional, c*nd pacientul este perfect contient, nu este
agitat i are risc operator foarte mare.
Tratamentul chirurgical , (ariante tehnice# !entru fracturile de tibie i peroneu se va
aplica osteosinteza prin fi#are e#tern (cu plci i uruburi, cuie$plac cu uruburi, doar
uruburi cu sau fr aibe, cercla&e metalice), intern (broe simple sau filetate, ti&e
centromedulare blocate sau nu cu boluri), mi#t (broe , cercla&e sau ti& , cercla&e) sau
osteota#ie (cu fi#ator e#tern, n special pentru fracturi descise).
Fracturile de spin tibial cu mare deplasare vor beneficia de osteosintez cu fir metalic
transfi#iant. Cele de platouri tibiale beneficiaz de osteosintez cu uruburi de spongie cu
aibe, eventual completat cu osteoplastie cu grefon cortico$spongios prelevat din creasta
iliac sau din tibie, din vecintate. Fracturile de tuberozitate tibial beneficiaz de
osteosintez cu urub.
Fracturile diafizare vor beneficia de osteosintez cu ti& centromedular (de preferin blocat)
cu sau fr aleza&, completat sau nu cu cercla&e metalice. 7ult mai rar, va fi folosit placa cu
uruburi.
Frcturile pilonului tibial beneficiaz de osteosintez cu plac mulat i uruburi, sau cu
uruburi de spongie cu aibe. 'ac fractura este foarte cominutiv, se practic osteota#ia n
punte cu fi#ator e#tern.
Fracturile unimaleolare peroniere beneficiaz de osteosintez cu plac mulat cu uruburi sau
cu bro :irscner i cercla&e. Fracturile unimaleolare tibiale beneficiaz de osteosintez cu
urub(uri) de spongie cu aib, sau broe cu cercla& transfi#iant, pe principiul obanului.
/legerea materialelor de osteosintez (din cele disponibile), tenica i indicaia operatorie va
fi stabilit de medicul ortoped, dup forma, comple#itatea i localizarea fracturii, asocierile
lezionale, starea biologic a pacientului, precum i de obiectivul propus (n funcie de v*rst i
tipul activitate desfurat de pacient).
Monitori'area pacientului potoperator- conform protocolului de *ngri+iri al
compartimentului i clinicii# !acientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau
la +eanimare), n momentul otr*t de medicul /(. i sub supravegerea cadrului mediu
/(.. 5a salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de ;< de minute pentru
primele 8= ore. !entru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent s*nger*nde, va recolta
emograma la indicaia medicului operator sau /(.. /sistentul de secie (sau /(., dup locul
n care a fost adus pacientul) va scimba pansamentul ori de c*te ori se va mbiba cu s*nge. 0n
caz de s*ngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pe
medicul de pe linia 8 de gard. /sistentul va supravegea perfuzia i va anuna infirmiera
c*nd trebuie golit punga de urin. 5a solicitarea pacientului (dar nu peste dozele ma#ime
admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. 5a indicaia medicului,
asistentul va administra s*nge izo$grup izo$+, pregtind i supravegind transfuzia. 4rice
modificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficien
respiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen medicului
operator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 8. /ntibioprofila#ia va fi
continuat la 8= ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuat i
n zilele urmtoare.
'ac plaga nu s*ngereaz, va fi pansat la = zile. Firele vor fi scoase n ziua 88 postoperator.
7ai nt*i se vor scoate din = n =, apoi, dac plaga nu devine deiscent, se vor scoate i firele
rmase.
'ac se aplic aparate gipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de medicul
ortoped, n funcie de starea de cooperare i contien a pacientului, v*rst i forma fracturii.
Managementul complicaiilor potoperatorii conform protocolului de *ngri+iri al
compartimentului i clinicii# Complicaiile postoperatorii tardive (nt*rzierea n consolidare,
pseudartroza, consolidarea vicioas, redoarea articular, osteita, algoneurodistrofia, etc.) vor fi
tratate ca o boal aparte, prin reinternare n spital sau la policlinic, ambulator.
!entru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face at*t profila#ie, c*t i
(atunci c*nd totui apar) tratament.
)indromul de compartiment (-ol>mann) are ca simptome durerea n membrul afectat, nsoit
uneori de paloarea e#tremitii, cu ipoestezie i tegumente reci. 7embrul este foarte dureros,
mrit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei lo&i musculare, care nu
mai permite o bun circulaie a s*ngelui n segmentul distal, afect*nd mai ales microcirculaia.
/pare fie la gamb (mai rar), fie la antebra (mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluia
acestei complicaii n lipsa tratamentului adecvat este retracia muscular cu fibrozarea
mucilor afectai i, drept urmare, fle#ia degetelor cu imposibilitatea e#ensiei. 'e aceea, este
nevoie de o corectare de urgen a condiiilor circulatorii. 4rice imobilizare gipsat va fi
corectat (se va crpa aparatul gipsat pe raz anterioar, desfc*nd complet membrul p*n la
piele, aadar secion*nd i faa). 'ac nu este suficient, se intervine cirurgical fc*ndu$se
fasciotomie decompresiv. )indromul poate aprea n urma unei osteosinteze, la care fascia
s$a suturat prea str*ns. 0n acest caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei. 0n cazuri de
edem masiv, se poate lsa descis i pielea, urm*nd a fi suturat secundar, dup dispariia
edemului. !rofila#ia sindromului de compartiment se face pun*nd aparate gipsate nu prea
str*nse i plas*nd membrul fracturat (operat sau nu) n poziie procliv. /ccidentatul va trebui
s mite degetele timp de 8< minute pe or.
?emoragia plgii operatorii este o scurgere de s*nge proaspt, printre firele de sutur.
/sistentul trebuie s remarce murdrirea cu s*nge a pansamentului i s$l scimbe. 0n caz c
emoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n ma&oritatea
cazurilor spre a opri emoragia. 'ac i aa emoragia continu, va fi anunat medicul
operator, care va otr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea emostazei.
)epsisul, sau infecia plgii operatorii se manifest prin prezena semnelor celsiene (mrire de
volum, tegumente eritematoase, cldur local, durere) la care se adaug impotena
funcional. Contaminarea plgii se produce n marea ma&oritate a cazurilor n sala de
operaie. 'e aceea, profila#ia infeciei trebuie s aib n vedere o asepsie riguroas la blocul
operator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminare
microbian ntre operaii s fie minim. 4peraiile de cirurgie ortopedic treuie din acest
motiv s le precead pe cele de cirurgie general, toracic, plastic (dac este vorba de plastii
cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar n aceeai specialitate, operaiile
aseptice vor preceda pe cele septice. Fractura ncis a aceluiai pacient va fi operat naintea
celei descise, cu e#cepia situaiei de s*ngerare masiv. )e va avea gri& totui, ca fractura
descis s nu depeasc cele @ ore de la momentul accidentului, p*n la cel al interveniei
cirurgicale. 'e asemenea, se va efectua o antibioprofila#ie preoperatorie, iar la operaiile
delabrante i prelungite se vor administra antibiotice n scop profilactic i postoperator timp
de ;$A zile. (ratamentul infeciei incipiente se va face prin aplicarea de pung cu gia (pe un
prosop, pe locul edemaiat i eritematos), urmat de poziionarea membrului operat n poziie
procliv. 'ac simptomele persist i apare febra, se vor tia firele i se va drena plaga. 'ac
nici aa nu se rezolv infecia, se va reinterveni cirurgical (asanare cirurgical cu debridare,
la nevoie i e#tragerea materialelor de osteosintez i trecerea pe osteota#ie). 0n paralel cu
toate aceste tratamente se vor administra antibiotice (la nceput cu spectru larg, apoi dup
antibiogram) i anticoagulante (eparin fracionat).
%scara este o plag aton cu necroz a esuturilor profunde, care apare fie n punctele unde
corpul apas cu mai mult greutate pe planul patului un timp mai ndelungat, fie la locul unde
aparatul gipsat apas tegumentele, &en*nd circulaia pe suprafaa respectiv. !rofila#ia se
face prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursing. (ratamentul este
cirurgical (de competena cirurgiei plastice) cuprinz*nd e#cizia plgii i pansarea zilnic
p*n la apariia granulaiei plgii. /poi se poate interveni din nou cu plastii de piele liber
despicat, sau lambouri rotate. !aralel cu tratamentul cirurgical, se poate practica nursingul
i antibioterapia pe cale general, conform antibiogramei.
(rombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i n
sindromul de zdrobire. !rofila#ia necesit administrarea unui anticoagulant de tip eparin
fracionat (de e#emplu, Fra#iparin <,@/zi pentru brbai de B< >g i <,;/zi pentru femei de
@< >g, subcutanat, periombilical). (ratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant,
care apoi se a&usteaz n funcie de coagulogram.
Cipsul compresiv este datorat edemului instalat dup imbilizare. !rofila#ia const din
imobilizarea corect, fr a str*nge faa. (rtamentul const n despicarea aparatului gipsat pe
raz cubital pentru membrul superior, sau pe raz anterioar pentru membrul inferior. 0n
lipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardiv a acestuia, se poate a&unge la sindromul
-ol>mann.
)cderea tensional se previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide.
'ac aceasta nu este suficient, se administreaz soluii macromoleculare, eventual plasm i
s*nge izo$grup izo$+. 0n ultim instan, tensiunea arterial se menine pe 'opamin.
)topul cardiac, respirator sau cardio$respirator se previne printr$o monitorizare corect a
funciilor vitale, cu corectarea dezecilibrelor idro$electrolitic i acido$bazic, a pierderilor de
proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene.
(ratamentul const din resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial (cel mai bine prin
intubaie) i masa& cardiac, eventual defibrilare elctric. 0n ultim instan, se face in&ecie
intracardiac cu /drenalin.
5ipotimia se datoreaz scderii brute a tensiunii arteriale, fie datorit ipovolemiei, fie prin
refle#e nociceptive. !rofila#ia se face printr$un transport corect al traumatizatului (culcat pe
targ, nu ridicat n ezut). (ratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubit
dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect.
/lergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. 0n cazul
apariiei alergiei la un medicament (dup o anumit perioad de timp de la administrare) se va
opri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu ?emisuccinat de
?idrocortizon sau cu antiistaminice, dup gravitatea cazului. Docul anafilactic se va trata
dup protocolul propriu acestei afeciuni.