FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICADO

FITOSANITARIO FITOSANITARIO DE EXPORTACIN

UNIDAD NACIONAL DE SANIDAD VEGETAL
N DE SOLICITUD: SNG_EXP_PO 01/FOR01.1
Departamento: Fecha:
Requiere conformidad de Producto Ecolgico u Orgnico? SI NO
Nota 1: Para sta certificacin, el interesado debe presentar una fotocopia del Certificado de Producto Ecolgico emitido por el Organismo de Certificacin
autorizado por el SENASA, conforme a la !esolucin Administrati"a N# $1%&$''(
El producto ira en algn tipo de embalaje de madera?: SI NO
Nota $: Si el producto ira a destino en alg)n tipo de embala*e de madera, se debe tomar en cuenta el cumplimiento de la !esolucin Administrati"a N#
'+,&$''+ -N./0 1+1
DATOS DEL EXPORTADOR
ombre o Ra!n "ocial:
#$: $el%fono:
Direccin: Fa&:
e'mail: ( Regi)tro Fito)anitario:
DATOS DEL DESTINATARIO
ombre o Ra!n "ocial del de)tinatario:
Pa*) De)tino: Direccin:
$el%fono+Fa&: e'mail:
DATOS GENERALES DEL EMBARQUE
( Factura o Proforma de E&portacin: Fecha de la Factura o Proforma:
Punto de )alida del pa*):
Punto o puerto de entrada del pa*) de)tino,
-edio de tran)porte: $ERRE"$RE ./REO -.R0$#-O O$RO 1e)pecificar2:
DATOS DEL PRODUCTO PARA EL CERTIFICADO DE EXPORTACIN
Pro!"#o/$ No%&r' "(')#*+("o / V,r(',
3
4
5
6
C,)#(, U)(,- Lo#'
L!.,r ' Pro!""(/)
0Po1. o D2#o.3
T(2o ' E)1,$' o
E%&,4,5'--
T(2o ' Tr,#,%(')#o ---
3
4
5
6
2 3nidad: m4, p$, P5 -caso maderas1, Lt., Kg., Lb., TM., Unid., Otro ( especificar)
22 5ipo de embase o embala*e: Envase de Papel, Lata, Vidrio, Plstico, Pallets, Tarias (!l Vac"o, ! #ranel, etc.), Otro (especificar)
222 5ipo de tratamiento: $obre % tipo de prod&cto's &tili(ados para reali(ara el trataiento (especificar)
REQUISITOS EL PA6S DESTINO
E&i)te requi)ito) e)pec*fico) para el+lo) producto) n el pa*) de)tino?: "# O
"i e&i)ten requi)ito) e)pec*fico) para el+lo) producto) e)pecificarlo) a continuacin:
Nota 4: Es responsabilidad del solicitante especificar de forma clara 6 detallada los re7uisitos del pa8s destino, 6a 7ue la misma puede formar parte de la
certificacin emitida por el SENASA en el certificado
Nota 9: Si el especio no es suficiente, los re7uisitos pueden ser a*untados a este formulario, en cual7uier :o*a con la firma 6 nombre del solicitante
DATOS DEL SOLICITANTE
ombre 7 .pellido:
"ello 7 Firma:
8edula de #dentidad:
Relacin con la empre)a 7 cargo 1e)pecificar2:
;eclaracin <urada: Se declara 7ue la informacin presentada es "erdadera 6 e=acta 6 7ue cual7uier
alteracin o error en el certificado de e=portacin, no ser> responsabilidad del SENASA
Servicio Nacional de Sanidad Agropecuaria
e Inocuidad Alimentaria

Ministerio de Desarrollo Rural,
Agropecuario y Medio Ambiente

RESERVADO PARA USO OFICIAL
AUTORI7ACIN PARA INSPECCIN 8/O MUESTREO
ombre del #n)pector de)ignado:
Fecha tentati9a para: #n)peccin -ue)treo
Firma 7 )ello del Re)pon)able de Proce)amiento
DICTAMEN DEL TR9MITE
.probado Fecha:
Recha!ado Fecha:
-oti9o del Recha!o 1e)pecificar2:
OBSERVACIONES
CONSTANCIA DE RECEPCIN
ombre del Re)pon)able de #nicio de $rmite: Firma 7 )ello del Re)pon)able de #nicio de $rmite
5oda la documentacin presentada ser> tratada de forma confidencial