Nomor Pendaftaran : ......................

DAFTAR CALON SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2010/2011
SDN. 005 BALIKPAPAN BARAT
1.

KETERANGAN SISWA

a.

Nama Murid
: Lengkap
: ............................................................................
Panggilan
: ............................................................................

b.

Jenis Kelamin

: Laki-Laki/Perempuan

c.

Kelahiran

: a. Tanggal

: ....................................................
: b. Tempat
d.

Agama

: ....................................................
: ....................................................

........................
e.

Kewarga Negaraan
: ............................................................................

f.

Jumlah Saudara
: a. Kandung
: ....................................................
: b. Tiri
: ....................................................
: c. Angkat : ....................................................

g.

Bahasa sehari-hari di keluarga

: ............................................................................

h.

Keadaan Jasmani

: a. Berat

Badan ............................................. Kg
b. Tinggi Badan .......................................... Cm
c. Golongan Darah ............................................
d. Penyakit Yang Pernah Diderita .....................
2.

KETERANGAN ORANG TUA / WALI MURID :

a.

Nama Orang Tua Kandung

Nama Ayah

1.

: ............................................................................
2.

Nama Ibu
: ............................................................................

b.

Pendidikan Tertinggi
1.

Ayah

: ................................................................

............
2.

Ibu

: ................................................................

............
c.

Pekerjaan
1.

Ayah
............

: ................................................................

2.

Ibu

: ................................................................

............
3.

PERKEMBANGAN SISWA :
a.

Pendidikan sebelumnya
Asal
: TK
Rumah Tangga.

: ............................................................................

Balikpapan,
Nama Orang Tua

2010

Panitia PSB

...............................
Lampiran
Nomor
Tanggal

...............................
: Keputusan Kepala Dinas Pendidikan
: 420 / 314 / SKT / IV / 2010
: 29 April 2010

SURAT PERNYATAAN RANG TUA / WALI *)

CALON SISWA SEKOLAH DASAR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama Orang / Wali siswa *)

: ............................................................................

2.

Pekerjaan Orang Tua / Wali siswa *) : ............................................................................

3.

Alamat Orang Tua / Wali siswa *)

4.

Agama *)

: ............................................................................

: ............................................................................
5.

Nama Siswa

: ............................................................................

6.

Jenis Kelamin

: ............................................................................

7.

Diterima di kelas
: ............................................................................

8.

Hubungan keluarga dengan calon siswa

: ............................................................................
MENYATAKAN

Bahwa saya selaku Orang tua / Wali *) dari siswa bernama : .....................................................
Saya :
a.

Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa di atas untuk menaati dan
mematuhi pelaksanaan Adiwiyata, termasuk pakaian seragam sekolah, Organisasi
sekolah, dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.

b.

Siswa tersebut diatas akan mengikuti pendidikan agama : ..............................................

**)

Jika beragama Islam, Sudah / belum mengikuti TPA (jika belum wajib
mengikuti kegiatan TPA di sekolah)

c.

Tidak berkeberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi antara lain :

1)

Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu

tertentu.

2)

Dikembalikan kepada saya.

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak
menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Balikpapan,

2010

Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua / Wali Siswa,

.............................................
Nama Jelas
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi oleh Orang Tua / Wali Siswa