ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GAGAL NAFAS

PENGERTIAN
Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2
dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri
Rokhaeni, dkk, 2001)
Gagal nafas teradi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru!paru tidak dapat
memelihara lau konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel!sel tubuh sehingga
menyebabkan "O2 #$2 $ %& mmHg (hiperkapnia) ('melt(er, C 'usane, 2001)
ETIOLOGI
)erusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan
o *uka di kepala
o "erdarahan + trombus di serebral
o Obat yang menekan pernafasan
o Gangguan muskular yang disebabkan
o ,etanus
o Obat!obatan
o )elainan neurologis primer
"enyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot!otot pernafasan atau pertemuan
neuromuskular yang teradi pada pernafasa sehingga mempengaruhi -entilasi.
o /fusi pleura, hemathorak, pneumothorak
)ondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru
o ,rauma
)e0elakakan yang mengakibatkan 0edera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan
hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi alan nafas dan depresi pernafasan
o "enyakit akut paru
"neumonia yang disebabkan bakteri dan -irus, asma bron0hiale, atelektasis,
embolisme paru dan edema paru
TANDA DAN GEJALA
Tanda
a. Gagal nafas total
o 1liran udara di mulut, hidung tidak terdengar + dirasakan
o "ada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra kla-ikula dan sela iga serta tidak
ada pengemabngan dada pada inspirasi
b. Gagal nafas partial
o ,erdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, gro2ing dan 2hee(ing
o 1da retraksi dada
Gejala
o Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari %& mmHg
o Hipoksemia teradi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau "O2 menurun
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. BGA
Hipop!e"ia
o Ringan 3 "aO2 #$
o 'edang 3 "aO2 #$
o 4erat 3 paO2 #$
#. Pe"e$i!aan $on%&en dada
5ntuk melihat keadaan patologik dan atau kemauan proses penyakit yang tidak
diketahui
'. He"odina"i( %ipe I %e$jadi penin&a%an P)WP
d. EKG
o 6emperlihatkan bukti!bukti regangan antung di sisi kanan
o 7isritmia
PENGKAJIAN
a. Ai$*a+
o ,erdapat se0ret di alan nafas (sumbatan alan nafas)
o 4unyi nafas krekels, ron0hi, dan 2hee(ing
#. B$ea%,in&
o 7istress pernafasan3 pernafasan 0uping hidung, takhipnea + bradipnea
o 6enggunakan otot asesoris pernafasan
o )esulitan bernafas3 lapar udara, diaforesis, dan sianoasis
o "ernafasan memakai alat 4antu nafas
'. )i$'-la%ion
o "enurunan 0urah antung, gelisah, letargi, takikardi
o 'akit kepala
o Gangguan tingkat kesadaran3 gelisah, mengantuk, gangguan mental (ansietas,
0emas)
PENATALAKSANAAN MEDIS
a. ,erapi oksigen3 pemberian oksigen rendah nasal atau masker
b. 8entilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu
0. 9nhalasi nebuli(er
d. :isioterapi dada
e. "emantauan hemodinamik + antung
f. "engobatan3 bronkodilator, steroid
g. 7ukungan nutrisi sesuai kebutuhan
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTER.ENSI
a. Be$!i,an jalan na/a! %ida e/e%i/ #e$,-#-n&an den&an !-"#a%an jalan na/a! dan
-$an&n+a 0en%ila!i !e-nde$ %e$,adap $e%en!i lendi$
,uuan3 alan nafas efektif
)riteria hasil3
o 4unyi nafas bersih
o 'e0ret berkurang atau hilang
9nter-ensi3
a. Catat karakteristik bunyi nafas
b. Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum
0. 6onitor status hidrasi untuk men0egah sekresi kental
d. 4erikan humidifikasi pada alan nafas
e. "ertahankan posisi tubuh + kepala dan gunakan -entilator sesuai kebutuhan
f. Obser-asi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
g. 4erikan la-ase 0airan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang
lengket
h. 4erikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
i. 4erikan fisioterapi dada
. 4erikan bronkodilator
#. Gan&&-an pe$%-a$an &a! #e$,-#-n&an den&an a-"-la!i p$o%ein dan 'ai$an
dala" in%e$!%i%ial 1 a$ea al0eola$2 ,ipo0en%ila!i al0eola$2 e,ilan&an !-$/a%an
,uuan; pertukaran gas adekuat
Criteria hasil3
o "erbaikan oksigenasi adekuat3 akral hangat, peningkatan kesadaran
o 4G1 dalam batas normal
o 4ebas distres pernafasan
9nter-ensi3
o )ai status pernafasan
o )ai penyebab adanya penurunan "aO2 atau yang menimbulkan ketidaknyaman
dalam pernafasan
o Catat adanya sianosis
o Obser-asi ke0enderungan hipoksia dan hiperkapnia
o 4erikan oksigen sesuai kebutuhan
o 4erikan bantuan nafas dengan -entilator mekanik
o )ai seri foto dada
o 12asi 4G1 + saturasi oksigen ('aO2)
'. Re!io 'ide$a #e$,-#-n&an den&an pen&&-naan 0en%ila!i "eani
,uuan3 klien bebas dari 0idera selama -entilasi mekanik
9nter-ensi3
o 6onitor -entilator terhadap peningkatan taam pada ukuran tekanan
o Obser-asi tanda dan geala barotrauma
o "osisikan selang -entilator untuk men0egah penarikan selang endotrakeal
o )ai panang selang /, dan 0atat panang tiap shift
o 4erikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
o 4erikan sedasi bila perlu
o 6onitor terhadap distensi abdomen
d. Re!io %in&&i %e$,adap in/e!i #e$,-#-n&an den&an pe"a!an&an !elan& ET
den&an ondi!i le"a,
,uuan3 klien tidak mengalami infeksi nosokomial
9nter-ensi3
o /-aluasi 2arna, umlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
o ,ampung spe0imen untuk kultur dan sensiti-itas sesuai indikasi
o "ertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan
o Ganti sirkuit -entilator tiap <2 am
o *akukan pembersihan oral tiap shift
o 6onitor tanda -ital terhadap infeksi
o 1lirkan air hangat dalam selang -entilator dengan 0ara eksternal keluar dari
alan nafas dan reser-oir humidifier
o "akai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan + 0u0i tangan prinsip steril
o "antau keadaan umum
o "antau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensiti-itas
o "antau pemberian antibiotik
e. Pe$-#a,an pola n-%$i!i #e$,-#-n&an den&an ondi!i %-#-, %ida "a"p- "aan
pe$o$al
,uuan3 klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh
9nter-ensi3
o )ai status gi(i klien
o )ai bising usus
o Hitung kebutuhan gi(i tubuh atau kolaborasi tim gi(i
o "ertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral
sesuai indikasi
o "eriksa laborat darah rutin dan protein
DAFTAR PUSTAKA
1. Cor2in, /.=. Handbook of pathophysiology. 1lih bahasa 3 "endit, 4.5. =akarta3 /GC;
2001 (4uku asli diterbitkan tahun 1>>?)
2. 7oengoes, 6./., 6oorhouse, 6.:., Geissler, 1.C. @ursing 0are plans3 Guidelines for
planning and do0umenting patients 0are. 1lih bahasa3 )ariasa,9.6, =akarta3 /GC;
1>>> (4uku asli diterbitkan tahun 1>>A
A. Hudak, Carolyn 6, Gallo, 4arbara 6., Criti0al Care @ursing3 1 Holistik 1pproa0h
()epera2atan kritis3 pendekatan holistik). 1lih bahasa3 1llenidekania, 4etty 'usanto,
,eresa, Basmin 1sih. /disi 89, 8ol3 2. =akarta3 /GC;1>><
%. "ri0e, '.1. C Dilson, *.6. "athophysiology3 Clini0al 0on0ept of disease pro0esses.
%th /dition. 1lih bahasa 3 1nugerah, ". =akarta3 /GC; 1>>% (4uku asli diterbitkan
tahun 1>>2)
&. Ree-es, C.=., RouE, G., *o0khart, R. 6edi0al F surgi0al nursing. 1lih bahasa 3
'etyono, =. =akarta3 'alemba 6edika; 2001(4uku asli diterbitkan tahun 1>>>)
?. 'amsuhidaat, R., Dim de =ong, 4uku!aar 9lmu 4edah. /d3 re-isi. =akarta3 /GC,
1>>G
<. 'uyono, ', et al. 4uku aar ilmu penyakit dalam. /disi ketiga. =akarta3 4alai "enerbit
:)59;