47

Catatan Perkembangan

Nama : Tn. W.H Dx Medis : Sianosis Hepati
Umur : 82 Tahun Ruangan : FL (III)
Catatan Perkembangan Hari Ke-2
Hari/ Tanggal
Dx
Keperawatan
Implementasi Evaluasi Paraf
Selasa
15 April 2014
Dx I Pukul 14.30 Wib
- Mengkaji dan mencatat sifat nyeri
dan kualitas nyeri.
- Skala nyeri 4-5
- Nyeri tekan ulu hati
Pukul 14.45 Wib
- Menganjurkan dan membantu klien
mempertahankan tirah baring dengan
posisi yang nyaman.
Pukul 14.55 Wib
- Menganjurkan dan membantu klien
menggunakan tehnik relaksasi. Cth:
latihan napas dalam.
Pukul 20.00 Wib
- Kolaborasi terapi pengobatan
memberikan:
Inj. Ketotolac: 1 amp/ 8 jam.
S : Klien mengatakan
nyeri pada ulu hati

O : Klien tampak
kesakitan saat nyeri
timbul. Skala nyeri
4-5 dan pemberian
terapi.


A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi di
lanjutkan


Dx II Pukul 18.00 Wib
- Mencatat intake dan output cairan/
hari:
- Intake : 1500 cc
- Minum : 1000 cc
- IVFD : 500 cc
- Output : 2000 cc
- Urin : 1500 cc
- IWL : 500 cc
- Balance : - 200 cc


S : Klien mengatakan
perut masih
membesar.

O :
TD : 100/70 mmHg
Temp : 36,8
0
C
Nadi : 88 x/i
RR : 24 x/i
- Lingkar perut tidur:
83cm.


48

Pukul 18.15 Wib
- Mendorong klien melakukan tirah
baring untuk mengurangi beban
abdoment.
Pukul 15.00 Wib
- Mengukur lingkar abdoment:
LPT : 83cm
LPD : 92cm
Pukul 18.20 Wib
- Mengukur TTV:
TD : 100/70 mmHg
Temp : 36,8
0
C
Nadi : 88 x/i
RR : 24 x/i
Pukul 17.15 Wib
- Menganjurkan kembali kepada klien
untuk mengurangi masukan garam.
Cth: mengurangi garam pada
makanan.
Pukul 20.00 Wib
- Kolaborasi terapi pengobatan
memberikan:
Inj. Lasix 1 amp/ 8 jam
Inj. Pumpitor 1 amp/ 24 jam
Inj. Ceftriaxone 1 amp/ 12 jam
Spironollaktaon 1x100 mg/ hari
- Memantau terpasangnya inj. Dex
5% 1 Fls/ 24 jam.

- Lingkar perut duduk:
92cm.
- Balance:- 500 cc
Pemberian terapi


A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi di
lanjutkan

Dx III Pukul 16.10 Wib
- Mengkaji adanya pendarahan
gastrointestinal (tidak ada
pendarahan).
- Menganjurkan kembali pasien untuk
menggunakan sikat gigi halus dan
tidak mengejan saat defekasi dan
dibantu oleh keluarga.
Pukul 20.10 Wib
- Kolaborasi terapi memberikan
S : Klien mengatakan
tidak dapat
melakukan aktivitas
tersebut seperti:
menggosok gigi
halus.
O : Klien dibantu
keluarga melakukan
aktivitas tersebut.
A : Masalah belum

49

Antasida syrup (1x1 sendok)
Inj. Transamine (1x100 mg/ 12 jam)
teratasi
P : Intervensi di
lanjutkan
Dx IV Pukul 17.00 Wib
- Menganjurkan kembali pasien
mengkonsumsi diet tinggi protein
dan kalori.
Pukul 16.00 Wib
- Membantu pasien untuk merawat diri
dalam melakukan personal hygiene
seperti: mandi.
Pukul 15.30 Wib
- Mengkaji ulang kembali kemampuan
klien untuk melakukan aktivitas.
Pukul 18.20 Wib
- Mengukur tanda-tanda vital:
TD : 100/70 mmHg
Temp : 36,8
0
C
Nadi : 88 x/i
RR : 24 x/i
- Kolaborasi terapi pengobatan
memberikan:
Propanol 1x1/ hari.
S : Pasien mengatakan
belum dapat
merawat diri
sendiri/ beraktivitas.

O : Pasien tidur
terlentang. Pasien
dibantu oleh
perawat dalam
melakukan personal
hygiene seperti
mandi.

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi di
lanjutkan











50

Catatan Perkembangan Hari Ke-3
Nama : Tn. W.H Dx Medis : Sianosis Hepati
Umur : 82 Tahun Ruangan : FL (III)
Catatan Perkembangan Hari Ke-2
Hari/ Tanggal
Dx
Keperawatan
Implementasi Evaluasi Paraf
Rabu,
16 April 2014
Dx I Pukul 14.30 Wib
- Mengkaji dan mencatat sifat nyeri
dan kualitas nyeri.
- Skala nyeri 4-5
- Nyeri tekan ulu hati
Pukul 14.45 Wib
- Menganjurkan dan membantu klien
mempertahankan tirah baring dengan
posisi yang nyaman.
Pukul 14.55 Wib
- Menganjurkan dan membantu klien
menggunakan tehnik relaksasi. Cth:
latihan napas dalam.
Pukul 20.00 Wib
- Kolaborasi terapi pengobatan
memberikan:
Inj. Ketotolac: 1 amp/ 8 jam.
S : Klien mengatakan
nyeri pada ulu hati

O : Klien tampak
kesakitan saat nyeri,
skala nyeri 4-5 dan
pemberian terapi.


A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi di
lanjutkan


Dx II Pukul 18.00 Wib
- Mencatat intake dan output cairan/
hari:
- Intake : 1800 cc
- Minum : 1300 cc
- IVFD : 500 cc
- Output : 2000 cc
- Urin : 1500 cc
- IWL : 500 cc
- Balance : - 200 cc



S : Klien mengatakan
perut masih
membesar.

O :
TD : 110/70 mmHg
Temp : 36
0
C
Nadi : 88 x/i
RR : 22 x/i
- Lingkar perut tidur:
80cm.
- Lingkar perut duduk:
90cm.

51

Pukul 18.15 Wib
- Mendorong klien melakukan tirah
baring untuk mengurangi beban
abdoment.
Pukul 15.00 Wib
- Mengukur lingkar abdoment:
LPT : 80cm
LPD : 90cm
Pukul 18.20 Wib
- Mengukur TTV:
TD : 110/70 mmHg
Temp : 36
0
C
Nadi : 88 x/i
RR : 22 x/i
Pukul 17.15 Wib
- Menganjurkan kembali kepada klien
untuk mengurangi masukan garam.
Cth: mengurangi garam pada
makanan.
Pukul 20.00 Wib
- Kolaborasi terapi pengobatan
memberikan:
Inj. Lasix 1 amp/ 8 jam
Inj. Pumpitor 1 amp/ 24 jam
Inj. Ceftriaxone 1 amp/ 12 jam
Spironollaktaon 1x100 mg/ hari
- Memantau terpasangnya inj. Dex
5% 1 Fls/ 24 jam, inf. Aminofusin
500 mg/ 24 jam.
- Balance:- 200 cc
Pemberian terapi


A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi di
lanjutkan

Dx III Pukul 16.10 Wib
- Mengkaji adanya pendarahan
gastrointestinal (tidak ada
pendarahan).
Pukul 16.20 Wib
- Menganjurkan kembali pasien tetap
untuk menggunakan sikat gigi halus
dan tidak mengejan saat defekasi dan
dibantu oleh keluarga.
S : Klien mengatakan
tidak dapat
melakukan aktivitas
tersebut seperti:
menggosok gigi
halus.
O : Klien dibantu
keluarga melakukan
aktivitas tersebut.

52

Pukul 20.10 Wib
- Kolaborasi terapi memberikan
pengobatan:
Antasida syrup (1x1 sendok)
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi di
lanjutkan
Dx IV Pukul 17.00 Wib
- Menganjurkan kembali pasien
mengkonsumsi diet tinggi protein
dan kalori.
Pukul 16.00 Wib
- Membantu pasien untuk merawat diri
dalam melakukan personal hygiene
seperti: mandi.
Pukul 15.30 Wib
- Mengkaji ulang kembali kemampuan
klien untuk melakukan aktivitas.
Pukul 18.20 Wib
- Mengukur tanda-tanda vital:
TD : 110/70 mmHg
Temp : 36
0
C
Nadi : 88 x/i
RR : 24 x/i
Pukul 20.00 Wib
- Kolaborasi terapi memberikan
Pengobatan:
Propanol 1x1/ hari.
S : Pasien mengatakan
belum dapat
merawat diri
sendiri/ beraktivitas.

O : Pasien tidur
terlentang. Pasien
dibantu oleh
perawat dalam
melakukan personal
hygiene seperti
mandi, makan.

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi di
lanjutkan










53

Catatan Perkembangan Hari Ke-4
Nama : Tn. W.H Dx Medis : Sianosis Hepati
Umur : 82 Tahun Ruangan : FL (III)
Hari/ Tanggal
Dx
Keperawatan
Implementasi Evaluasi Paraf
Kamis
17 April 2014
Dx I Pukul 14.30 Wib
- Mengkaji dan mencatat kembali sifat
nyeri dan kualitas nyeri.
- Skala nyeri 2-3
- Nyeri tekan ulu hati berkurang
Pukul 14.45 Wib
- Menganjurkan dan membantu
kembali klien mempertahankan tirah
baring dengan posisi yang nyaman.
Pukul 14.55 Wib
- Menganjurkan dan membantu
kembali klien menggunakan tehnik
relaksasi. Cth: latihan napas dalam.
Pukul 20.00 Wib
- Kolaborasi terapi pengobatan
memberikan:
Inj. Ketotolac: 1 amp/ 8 jam.
S : Klien mengatakan
nyeri pada ulu hati
berkurang. Skala
nyeri 2-3.

O : Klien tampak
tenang, dan tertidur
dengan posisi yang
nyaman.


A : Masalah teratasi
sebagian.

P : Intervensi di
lanjutkan


Dx II Pukul 18.00 Wib
- Mencatat intake dan output cairan/
hari:
- Intake : 2000 cc
- Minum : 1500 cc
- IVFD : 500 cc
- Output : 2300 cc
- Urin : 1800 cc
- IWL : 500 cc
- Balance : - 300 cc
Pukul 18.15 Wib
- Mendorong klien melakukan tirah
baring untuk mengurangi beban
abdoment.

S : Klien mengatakan
perut sudah mulai
berkurang.

O : Klien tampak
tenang, dan tertidur
dengan posisi yang
nyaman.


A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi di
lanjutkan

54

Pukul 15.00 Wib
- Mengukur lingkar abdoment:
LPT : 79cm
LPD : 89cm
Pukul 18.20 Wib
- Mengukur TTV:
TD : 110/80 mmHg
Temp : 36,5
0
C
Nadi : 88 x/i
RR : 22 x/i
Pukul 17.15 Wib
- Menganjurkan kembali kepada klien
untuk tetap mengurangi masukan
garam.
Cth: mengurangi garam pada
makanan.
Pukul 20.00 Wib
- Kolaborasi terapi pengobatan
memberikan:
Inj. Lasix 1 amp/ 8 jam
Inj. Pumpitor 1 amp/ 24 jam
Inj. Ceftriaxone 1 amp/ 12 jam
Spironollaktaon 1x100 mg/ hari
- Memantau terpasangnya inj. Dex
5% 1 Fls/ 24 jam, inf. Aminofusin
500 mg/ 24 jam.

Dx III Pukul 16.10 Wib
- Mengkaji adanya pendarahan
gastrointestinal (tidak ada
pendarahan).
Pukul 16.20 Wib
- Menganjurkan kembali pasien tetap
untuk menggunakan sikat gigi halus
dan tidak mengejan saat defekasi dan
dibantu oleh keluarga.
Pukul 20.10 Wib
- Kolaborasi terapi memberikan
pengobatan:
S : Klien mengatakan
tidak ada
pendarahan.

O : Klien tampak
tenang dan masih
dibantu keluarga
dalam menggosok
gigi.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di
hentikan.

55

Antasida syrup (1x1 sendok)
Dx IV Pukul 17.00 Wib
- Menganjurkan kembali pasien
mengkonsumsi diet tinggi protein
dan kalori.
Pukul 16.00 Wib
- Membantu pasien untuk merawat diri
dalam melakukan personal hygiene
seperti: mandi.
Pukul 15.30 Wib
- Mengkaji ulang kembali kemampuan
klien untuk melakukan aktivitas.
Pukul 18.20 Wib
- Mengukur tanda-tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
Temp : 36,6
0
C
Nadi : 89 x/i
RR : 22 x/i
Pukul 20.00 Wib
- Kolaborasi terapi memberikan
Pengobatan:
Propanol 1x1/ hari.
S : Pasien mengatakan
belum mampu
melakukan personal
hygiene sendiri.

O : Pasien tidur
terlentang ditempat
tidur, dibantu oleh
perawat dalam
melakukan personal
hygiene.

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi di
lanjutkan