FIBRILACIÓN AURICULAR

FIBRILACION AURICULAR

Introducción

La fibrilación auricular tiene una incidencia de 1/1000 personas -año entre los 25-65
años y de 12/1000 personas-año en mayores de 70. (2)
Diversos estudios de cohorte muestran una mayor morbilidad y mortalidad en
pacientes con fibrilación auricular comparando con la población general:
o 15-25% de todos los ACV pueden ser atribuidos a la fibrilación auricular (RR 3,2
mujeres – 2,5 hombres)
o RR 3,4 de desarrollar insuficiencia cardiaca
o RR 3,0 mujeres y 1,5 hombres de desarrollar eventos cardiovasculares
o RR 2,0 mujeres y 1,8 hombres de mortalidad en general

Condiciones Asociadas

Cardiovasculares:
Enfermedad valvular (estenosis
mitral reumática)
Hipertensión sistémica o pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatía isquémica
Cardiomiopatías
No cardiovasculares:
Hipertiroidismo
Alteraciones electrolíticas
Intoxicación alcohólica
Hipoxia
Enfermedad pulmonar
Cirugía

Diagnóstico
Clínica y EKG (Costo S/. 13)

Objetivos del Tratamiento

1) Control de la respuesta ventricular (FC)

2) Restauración y mantenimiento del ritmo sinusal
3) Anticoagulación

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1. Control de la Respuesta Ventricular

El objetivo es conseguir una FC < 80 latidos por minuto en reposo y < 110 luego de 6
minutos caminando (1) (3). Se utilizan fármacos que bloquean la conducción a través del
nodo AV.
La frecuencia cardiaca rápida e irregular disminuye el gasto cardiaco, produciendo la
mayoría de los síntomas presentes durante la fibrilación auricular, por lo que su
control es un componente importante del tratamiento.
El estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)
muestra que estrategias terapéuticas basadas solo en el control de la respuesta
ventricular son semejantes a aquellas que basadas en la restauración del ritmo sinusal
en cuanto a la disminución de ACV isquémicos (7.1% vs. 5.5% p=0.79) y de la
mortalidad (23.8% vs. 21.3% mortalidad a los 5 años p= 0.08), e incluso se asocian a
menos efectos adversos y menor numero de hospitalizaciones (73.1% vs. 80.1% p<
0.001).

FÁRMACOS PARA CONTROL DE RESPUESTA VENTRICULAR

Tipo Fármaco Vía Dosis Ventaja Desventaja Costo
Vida media corta Hipotensión,
permite titilación efecto inotrópico Tab 100 mg
Beta Atenolol(G) VO 50-200 mg/d adecuada y negativo. S/.0.1
bloqueador descontinuación
(de elección) rápida.
(Tenor min) *Preferible en * No usar en (Tab 100mg
pacientes con IMA o asma no S/. 2.67)
angina controlada
5-10 mg en 2 Mayor riesgo de
min. Repetir hipotensión por Amp
Calcio Verapamilo EV luego de 30 min. Muy eficaz acción 2mg/2ml
antagonista (Isoptin) 10 mg en 2 min. prolongada. S/. 13.15.
si es necesario. Efecto inotrópico
negativo.
1,2 -1,5 mg Útil en pacientes con Baja eficacia. Amp 15ml
Lanatosido C EV/ inicialmente, fracción de eyección Ineficaz en S/. 18 Tab
Digitálico seguido por 0,1- baja (≤ 0.20) estados hiper- 0,25 mg
0,3 mg cada 4-8 adrenergicos S/. 0.5
hrs. No exceder (enfer medad
1 mg en aguda, ejercicio,
Digoxina VO primeras 24 tirotoxicosis)
horas.
Mantenimiento:
0,25 mg/d

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2. Cardioversión y Mantenimiento del Ritmo Sinusal

La decisión de restaurar el ritmo sinusal debe ser individualizada.

A. Paciente Inestable:

En pacientes con deterioro hemodinámico agudo, ICC o angina atribuible a la

fibrilación auricular esta indicada la cardioversión eléctrica inmediata.

B. Paciente Estable:

A la luz de los estudios (1, 3)

la cardioversión debería ser utilizada en pacientes con
síntomas intolerables debido a la fibrilación auricular, efectos adversos inaceptables de
las drogas bloqueadoras del nodo auriculoventricular, o disfunción progresiva de la
función del ventrículo izquierdo a pesar del tratamiento.

La cardioversión puede ser:

1) Eléctrica: tasa de logro 90%. Requiere equipo adecuado y personas entrenadas.

2) Farmacológica: asociada a efectos pro arrítmicos importantes y mayor muerte en
pacientes con ICC (RR 4,7).

FÁRMACOS PARA CARDIOVERSION

TASA TASA DE
FÁRMACO VÍA DOSIS CONVERSIÓN RITMO CONTRA COSTO
12-24 HRS. SINUSAL A INDICACIONES
LOS 6m
Amiodarona VO 400mg VO tid 45-85% >60% Hipersensibilida Tab
(Cordarone) por 1 sem., d, bloqueo AV 200mg
luego completo, S/. 2.5
disminuir defectos de
progresivam conducción
ente. intraventricular
Mantenimien
to 200mg/d

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3. Anticoagulación
Durante la Cardioversión:
DURACIÓN ECOCARDIOGRAFIA ANTICOAGULACIÓN COSTO
FA TRANSESOFAGICA
< 48 hrs. Durante periodo de cardioversión. Heparina amp
Heparina: bolo 80 U/Kg. EV luego 18 5000 UI/ml/5ml
U/Kg./h. Ajustar dosis según resultado S/. 14.80
de PTT (1.5-2.5 veces el basal).
> 48 hrs. + Warfarina 5mg VO x 3sem antes y 4 Tab 5mg
sem. después de cardioversión S/. 0.85
buscando INR 2.0-3.0. Asociar heparina
durante primeros 5 días.

Anticoagulación crónica:

o Debe anticoagularse a todo paciente con fibrilación auricular (incluida FA paroxística),

incluso aquellos en que aparentemente se ha restaurado el rit mo sinusal (Estudio
AFFIRM muestra que ~ 3% de pacientes que reciben antiarrítmicos y se encuentran en
aparente ritmo sinusal desarrollan ACV isquémico).
o El tipo de anticoagulación que debe instaurarse depende del riesgo de cada paciente
de desarrollar un ACV, el cual esta a su vez en relación a características y
ecocardiográficas especificas.

EDAD FACTORES DE RECOMENDACIÓN DOSIS COSTO CONTRA

RIESGO * INDICACIONES
<65 Ausente Aspirina /nada Aspirina Tab 500mg
Presente Warfarina 160-325 S/. 0.15
mg/d
65-75 Ausente Aspirina/Warfarina Warfarina Tab 5mg No poder controlar
Presente Warfarina 5mg/d S/. 0.85 INR, sangrado previo
hasta INR al recibir Warfarina,
2.0-3.0 sangrado GI mayor,
marcha inestable,
alcoholismo,
enfermedad hepática,
hipertensión no
controlada
>75 Ausente Warfarina
/Presente
(*) Estenosis mitral, ACV o TIA previo, Hipertensión, ICC, enfermedad coronaria
clínicamente aparente, Hipertiroidismo, Prótesis valvular, Disfunción
ventricular izquierda moderada-severa

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o Diversos estudios como el Copenhagen Atrial Fibrillation Aspirin, Anticoagulation

(AFASAK) y el Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) muestran que el
tratamiento con Warfarina se asocia a una reducción del riesgo de ACV entre 60-80% y
una disminución en la mortalidad de ~ 30%. La reducción de riesgo de ACV con aspirina
es entre 20-40%.
o La principal complicación es el sangrado, incluyendo la hemorragia intracerebral y el
sangrado gastrointestinal (5.3% al año de tratamiento, 10.6% a los 2 años).
o Debe tenerse en cuenta que la Amiodarona y Quinidina aumentan la acción de la
Warfarina, por lo que el control debe ser mas estricto.

REFERENCIAS

1) The Atrial Fibrillation Follow-UP Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)

Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-1832.
2) Masoudi F, Goldschlager N. The medical management of atrial fibrillation. Cadiology
Clinics 1997; 15:689-714.
3) Van Gelder I, Hagens V, Bosker H. A comparison of rate control and rhythm control in
patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002:347:1834-1840.
4) King D, Dickerson L, Sack J. Acute management of atrial fibrillation. Am Fam Physician
2002;66:249-256.
5) Naccarelli G, Wolbrette D, Khan M, Bhatta L, Hynes J, Samii S, Luck J. Old and new
antiarrhytymic drugs for converting and maintaining sinus rhythm in atrial fibrillation:
comparative efficacy and results of trials. The American Journal of Cardiology 2003;91.
6) Stewart S, Hart C, Hole, D, McMurray J. A population- based study of the long-term
risks associated with atrial fibrillation:20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study.
American Journal of Medicine 2002:113.
7) Rosenthal L. Atrial Fibrillation. Emedicine 2002. www.emedicine.com

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