LAPORAN KASUS

RHINITIS VASOMOTOR
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
No. Rekam Medis : 389641
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 36 tahun
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Krajan 3/6, Pesanggrahan, Banyuwangi
Tanggal Pemeriksaan: 08 Januari 2013
Pilek 1 tahun
Pasien datang dengan keluhan pilek dan hidung buntu
sejak 1 tahun yang lalu.
Hidung buntu bergantian.
Ingus keluar dipagi hari, bersin-bersin jarang tapi
meningkat dipagi hari.
Pilek dipicu oleh udara dingin dan debu.
Tidak nyeri telan.
Tidak demam, tidak batuk.
Selama ini pasien tidak pernah memeriksakan
keluhannya ke dokter.



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yg mengalami
keluhan seperti yg dialami penderita.
(-)


RIWAYAT ALERGI
Alergi dingin
Status Generalis
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign : TD = 120/80 mmHg
N = 75 x/mnt
RR = 20 x/mnt
Tax = 36,5
0
C
Kepala/Leher ;

a/i/c/d : -/-/-/-
Tidak ada pembesaran KGB
AD AS
CAE :
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen

-
-
-
+

-
-
-
+
Membran Timpani :
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

Putih seperti mutiara
+
-
-
-

Putih seperti mutiara
+
-
-
-
Telinga
AD AS
Tragus pain
Retroauricular pain
-
-
-
-
Palpasi/Perkusi
Inspeksi :
Deformitas : -
Septum deviasi : -
Konka : hiperemi +/+ , oedem +/+
Meatus : sekret -/- , polip -/-

Mukosa :
Cavum nasi : merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
Septum : merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
Konka : merah muda, hiperemi (-), oedem (+)

Palpasi :
Krepitasi : -
Nyeri tekan daerah sinus : -

Hidung
Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-)
Uvula : ditengah, deviasi (-)
Arcus faring : hiperemi (+), oedema -/-
Tonsil : ukuran T2-T2,
kripte melebar -/-,
permukaan tidak rata +/+,
detritus -/-

Pasien Ny. I umur 36tahun datang dengan
keluhan pilek dan hidung buntu 1 tahun.
Hidung buntu bergantian.
Ingus keluar dipagi hari, sedikit bersin.
Alergi dingin.
Pemeriksaan fisik:
- Tenggorokan didapatkan tonsil T2-T2,
permukaan tidak rata (+).
- Hidung konka udema.
- Telinga dalam batas normal.
Rhinitis Vasomotor + Tonsilitis Kronis
Rhinitis Alergi + Tonsilitis Kronis


Diagnosa Kerja
Rhinitis Vasomotor + Tonsilitis Kronis
Terapi Medikamentosa :
Imunos 1 d.d.1
Loratadin 10 mg 2 d.d.1

Terapi Konservatif:
Menghindari faktor penyebab
Meningkatkan daya tahan tubuh
Olahraga
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsional : Dubia ad bonam