E P I L E P S I A

1. Definicin y concepto de epilepsia.

La Epilepsia es un sndrome neurolgico, crnico, que cursa con
crisis epilpticas recurrentes.
Las crisis epilpticas, son la manifestacin clnica de una descarga
anormal de una poblacin neuronal, generalmente pequea, localizadas
ya sea en la corteza cerebral o bien en la profundidad del parnquima
cerebral.


2. Incidencia y prevalencia de la epilepsia.

Se entiende por prevalencia, el nmero de casos existentes en una
poblacin dada y en un momento determinado.
La prevalencia de la epilepsia a nivel mundial revela que se encuentran
afectados 5 de cada 1.000 habitantes.
En la provincia de Tucumn habra aproximadamente 7.000 pacientes
epilpticos.

Incidencia, es el nmero de casos nuevos que aparecen en una poblacin
determinada, en un intervalo de tiempo determinado por ej. :un ao.
La incidencia de la epilepsia a nivel mundial se halla entre los 17 y 70 casos
por cada 100.000 habitantes.
Si traspolaramos estas cifras en la provincia de Tucumn, la
incidencia esperada para el ao 2005 se estimase en 670 nuevos
epilpticos



3. Clasificacin internacional de las crisis epilpticas.

Est basada en la semiologa clnica de las crisis
La gran divisin es entre generalizadas y parciales
Las generalizadas, que son las mas frecuentes, pueden ser:
1. Convulsivas: Moclnicas, atonicas, tnicas,
clnicas y tnico-clnicas.
2. No convulsivas: Ausencias, petit mal

Las parciales pueden ser:
1. Simples: Sin perdida de conciencia
Con signos motores
Con signos sensitivos
Con sntomas psquicos
Con signos autonmicos

2. Complejas: Con alteracin de conciencia
Parciales simples que evolucionan a
generalizadas
Parciales complejas que evolucionan a
generalizadas
Parciales simples que evolucionan a
parciales complejas y posteriormente a
generalizadas




4. Descripcin clnica de las crisis convulsivas generalizadas

Esta forma es la mas frecuente y se la conoce y denomina habitualmente como
Crisis de grand mal, bsicamente se trata de movimientos tnico-clnicos
generalizados, de presentacin abrupta, con alteracin aguda de la conciencia, que
duran pocos minutos y que generalmente cursan con tres fases definidas
Fase tnica: Perdida de conocimiento brusca con cadas e hipertona
muscular generalizada
Fase clnica: Movimientos alternativos de flexo-extensin, con sacudidas
rtmicas a nivel ceflico y los cuatros miembros simultneamente Es habitual
que se acompae de mordedura de lengua y labios e incontinencia urinaria
Fase poscrtica: Recuperacin paulatina de la conciencia, con amnesia de lo
ocurrido, cefalea, dolores musculares difusos; al cabo de una hora el paciente
se halla habitualmente recuperado

Estas crisis registran factores facilitadores como:
La ingesta de alcohol
Deprivacin de sueo
Ingestin de estimulantes (caf, analpticos, etc.)
Periodo menstrual


5. Descripcin clnica de las crisis generalizadas no convulsivas.

Dentro de este grupo las ms frecuente son las llamadas ausencias porque el
cuadro clnico remeda esta situacin y la poblacin la denomina como que se va
como una ida como que se desconecta y cuando no como ausencia
Se presentan en la edad escolar y se caracterizan por mltiples crisis durante el
da que bsicamente se caracterizan por una alteracin breve de conciencia, sin cada
al suelo, perdida de contacto con el ambiente que lo rodea a veces con un parpadeo
rtmico muy evocador
Se caracterizan por ser fcilmente provocadas por la hiperventilacin.
Su pronstico es favorable, aunque algunas veces puede cursar con trastorno
de aprendizaje.


6. Descripcin clnica de las crisis parciales simples.

Generalmente son la expresin clnica de una lesin cerebral focal y
por lo tanto la localizacin determinara la expresin clnica
Este foco epileptogeno constituido, inestabiliza elctricamente la zona afectada
pero no difunde de all que una caracterstica bsica sea que no exista compromiso
de la conciencia.
Las manifestaciones clnicas de las crisis parciales simples pueden ser:
a). Motoras : Aqu el foco se halla en la corteza frontal prerrolndica,
la expresin clnica est dada por contracciones musculares, en forma
de crisis, involuntarias, localizadas en territorio del hemicuerpo
contralateral (cara y/o brazo y/o miembro inferior) que provocan
desplazamiento de los segmentos afectados.
b). Sensitivas : El foco se localiza en reas parietales y occipitales
La expresin clnica se caracteriza por compromiso de uno o ms de
los cinco sentidos, adems de vrtigos y alucinaciones.
c). Autonmicas : El foco se localiza en reas temporales. Las
manifestaciones clnicas estn constituidas por crisis de
sudoracin, sensaciones epigstricas, midriasis, fenmenos
vasomotores, etc.
d). Fenmenos psquicos: El foco se localiza en reas temporales y
secundariamente en reas frontales anteriores
Su expresin clnica se caracteriza por fenmenos psquicos dado por
experiencias que afectan la memoria ( ya visto. nunca visto), compromiso afectivo (
miedo o placer); ilusiones y alucinaciones.

7. Descripcin de las crisis parciales complejas.

Las crisis parciales complejas, presentan una sintomatologa compleja
mas un compromiso de la conciencia.
Se expresan con automatismos que consisten en movimientos involuntarios
con una actividad motora coordinada, repetitiva y que no tiene sentido. Los
automatismos ms comunes son:
Movimientos de masticacin
Movimientos orales de chupeteo
Caminar
Automatismos gestuales
El foco epleptognico se localiza habitualmente en zonas temporo-frontales.
Pero su localizacin puede ser diversa.
Las crisis parciales complejas pueden iniciarse como crisis parciales simples
y luego progresar a generalizada.



8. Hiptesis invocadas en la fisiopatologa de la Epilepsia

8-1 Para las crisis generalizadas;
.
Hiptesis Neuroanatmica: (Gibbs y colab.)
Aqu se invoca una alteracin cortical generalizada sumado a un
dismetabolismo en los neurotransmisores especialmente los
inhibidores, como el GABA.

Hiptesis micromorfologica: ( Sommer y Pfleger) Estos autores
describieron perdida neuronal, esclerosis hipocampal y/o cortical
sumado a trastornos corticales ocasionados por alteracin de la
migracin neuronal.
Esta migracin neuronal anormal afectara la conduccin
trasmembrana de los iones Ca+ y Na
Anomalas funcionales: (Mazoy y Belliveau) Constituidas por
disminucin del consumo de glucosa y del flujo circulatorio
parenquimatoso; posteriormente comunicaron disminucin del
numero de receptores benzodiazepinicos




8.2 Para las crisis focales:

Cicatriz cerebral: (Penfield) Las distintas lesiones ocasionan
una cicatriz glial que actuara como foco irritativo, que
inestabiliza elctricamente las membranas celulares
Este mecanismo excitador seria mediado por los cidos
glutmico y aspartico
Disminucin de los mecanismos inhibidores gabaergicos: (
Coursin) Debido fundamentalmente a perdida de neuronas
gabaergicas en las distintas lesiones



9. Concepto de crisis febriles
Comprenden el 50% de las crisis por lo que ser consultado el Medico
Generalista de APS en los primeros 5 aos de edad
. Se presentan entre los 6 meses y cinco aos y son ms frecuentes en
varones, habitualmente estn ligadas a factores hereditarios.
Como su denominacin lo indica son desencadenadas por fiebre: en el 80%
de los casos son generalizadas, pudiendo ser focales y seguirse de un dficit
transitorio.. Tras una primera crisis, stas recidivan en un 20-50% de los casos.
En la mayora de los casos desaparecen sin secuelas antes de los 5 aos,
convirtindose en epilpticos un 1,4-3,4% de los pacientes.
Son factores de riesgo: aparicin precoz, duracin mayor de 30 minutos,
historia familiar, alteraciones cerebrales previas y las crisis focales.
Su tratamiento consiste bsicamente en bajar la fiebre con medios fsicos (
baos, paos fros) y a veces farmacolgicos ( paracetamol). En caso de persistencia
se puede usar diazepan por va rectal
En nios con crisis febriles recidivantes, muy frecuentes, se puede usar tratamiento
profilctico con fenobarbital. partiendo de una dosis de 5 mg. por kilo de peso y da,
pero se debe usar muy selectivamente porque esta comprobado que el fenobarbital
genera problemas de atencin y conlleva a una disminucin del rendimiento escolar

9. Breve descripcin del sndrome de West.

Tambin denominada Epilepsia en flexin generalizada. Este grave
cuadro por lo general se inicia antes del ao de edad y la clnica tpica consiste en
crisis de espasmo en flexin del cuello tronco y miembros; aunque en un 20% pueden
ser espasmos en extensin
Al inicio son episodios aislados pero luego se presentan en salvas cada vez mas
frecuentes; el EEG es tpico con un trazado catico, muy irregular con puntas y ondas
lentas (hipsarritmia)
El nio detiene su evolucin psicomotora e incluso involuciona
El pronostico es decididamente desfavorable
El tratamiento se efecta con:
a). Corticoides : A.C.T.H. (Aumenta el factor de crecimiento).
b). Drogas antiepilpticas de 2 lnea: Vigabatrina.


10. Diagnostico diferencial de las distintas formas de epilepsia

Las crisis epilpticas, en general, son de presentacin paroxstica y se caracterizan
por:
Crisis de presentacin brusca, ictal.
Episodios de muy corta duracin ( segundos, minutos)
Recuperacin inmediata y total

Estas crisis se deben diferenciar de otras situaciones paroxsticas tales como:
Lipotimias
Sincope
Crisis isquemicas transitorias
Hipoglucemia
Vrtigo paroxstico
Seudo crisis (Histeria de conversin)

. El diagnstico del tipo de crisis es principalmente clnico: crisis parcial,
generalizada, crisis del lbulo frontal, crisis temporal, crisis occipital, ausencia
etc....aunque en ocasiones necesitemos de pruebas complementarias para discriminar
el origen focal o generalizado de una crisis El diagnstico del sndrome epilptico lo
haremos sobre la base de la clnica, apoyndonos principalmente en dos pruebas
complementarias: el EEG y las neuroimagenes.









11. Uso de mtodos complementarios en epilepsia.

El diagnstico de las crisis epilpticas y de los sndromes epilpticos es de
carcter clnico, la confirmacin de los mismos se efectan a travs de los
mtodos complementarios de diagnstico.
Electroencefalograma. Es la prueba de eleccin para demostrar
el carcter epilptico de un paroxismo y es insustituible para definir
muchos sndromes epilpticos. Un EEG convencional suele
mostrar alteraciones epileptiformes en la mitad de los epilpticos,
aunque no debemos olvidar que un 10-15% de la poblacin normal
puede tener alguna anomala electroencefalogrfica, por lo que un
paciente con un EEG anormal sin sntomas nunca debe ser tratado.
Los estudios de EEG con privacin parcial de sueo, foto
estimulacin y/u otras activaciones son tiles para discriminar
actividad epileptiforme no visible en el EEG convencional.
Neuroimagenes. La tomografa computada (TC) y la resonancia
magntica (RM) son las tcnicas de eleccin para detectar lesiones
estructurales del SNC, siendo la segunda ms sensible y especfica,
especialmente para el estudio de la esclerosis temporal
Video electroencefalografa mtodo que resulta de la asociacin
y sincronizacin del registro electroencefalogrfico y vdeo.
Permite identificar; descartar y clasificar las crisis epilpticas.


12. Que hacer y que no hacer en presencia de una crisis.

El planteamiento inicial nos lleva a formularnos la pregunta bsica;
Porqu se debe tratar las crisis epilpticas? :
En primer lugar porque toda perdida completa o parcial de la conciencia coloca
al individuo en un estado de indefensin al ambiente que lo rodea, los daos fsicos
tales como quemaduras, heridas, contusiones son acompaantes habituales
Su reiteracin provoca importantes discapacidades psico-sociales y
laborales, incluso, tras una nica crisis. La segregacin sigue siendo una actitud
frecuentemente observada y por cierto lamentada
El tratamiento antiepilptico intenta prevenir la aparicin de nuevas
crisis y lograr con ello mejorar de forma global la calidad de vida de
los pacientes.
Por estas razones que hacer frente a un paciente con crisis:
a). Primera o segunda crisis:
1. Es imprescindible diferenciar la epilepsia de otros episodios
paroxsticos de ndole no epilptico, principalmente en la infancia.
2.Si estamos en presencia de la crisis: observar las caractersticas
semiolgicas de la misma
3. Reconocimiento del tipo de crisis epilptica.
4. Identificar sndrome epilptico.
5. No al tratamiento compulsivo de la misma, en particular si es de
corta duracin.
6.Actitud no farmacolgica:
a). Colocar al paciente sobre una superficie dura.
b). Cabeza rotada.
c). Aspirar secreciones.
d). Evitar mordedura de lengua y labios.
7.Actitud farmacolgica. Administrar :
a). Diazepan 1 amp. I/v. lenta.
b). Lorazepan 1 amp. I/v. lenta.
c). Una vez yugulada la crisis, controlar al paciente ante la
posibilidad de una segunda crisis.
d). Informar al paciente sobre su afeccin y la necesidad de
una consulta a profesional especializado.

b). Paciente con diagnstico cierto de epilepsia.
1. Actitud no farmacolgica:
a). Identificar tipo de crisis y sndrome.
b). Identificar causas por las cuales repite las crisis.
Abandono de medicacin.
Privacin de sueo.
Relacin con el ciclo menstrual.
Sndrome febril.
Otras patologas agregadas.
c). Cuidados generales (enumerados anteriormente)
d). Controlar la funcin respiratoria.
e). Controlar la funcin cardiovascular.

2. Actitud farmacolgica.
a). Evitar la recurrencia de las crisis o su extensin en el
tiempo.
b). Controlar el tiempo de duracin de la crisis.
c). Administrar : ( dosis para adultos)
1. Tiamina 100 mg i/v.
2. Diazepan 1 amp. de 10mg. i/. lento.
3. Lorazepan 1 amp. i/v lenta.
4. Fenitoina 1 amp. de 100mg. i/v para evitar la
recurrencia.



13. Principios generales del tratamiento de la epilepsia.

El tratamiento antiepilptico intenta prevenir la recurrencia de nuevas
crisis epilpticas.
Su algoritmo comprende una serie de pasos a seguir:
1. Diagnostico certero de crisis epilpticas.
2. Prevenir los factores precipitantes.
3. Informar al paciente del tratamiento.
4. Monoterapia con frmacos antiepilpticos de 1 lnea.
5. Si persisten las crisis considerar el empleo de una 2 droga de
1 lnea.
6. Reconsiderar el diagnstico.
7. Si se logra yugular las crisis con una 2 droga; reiniciar la
monoterapia solamente con la 2 droga.
8. Si persisten las crisis considerar el empleo de una 3 droga de
1 lnea.
9. Reconsiderar el diagnstico.
10. Si persisten las crisis recurrir a drogas de 2 lnea.

Siempre es fundamental tener presente
Certeza del diagnstico.
Considerar lesin estructural.



14. Drogas de eleccin para cada tipo de crisis.

Inicialmente y considerando que cada paciente debe tener su dosis optimatiene su
dosis adultos.

1. Crisis epilpticas generalizadas:
a) No convulsivas. Ausencias Tpicas y atpicas:
Etosuximida. 20-30 mg/kilo/dia, fraccionada c / 8 hs.

b) Convulsivas :
Fenitoina. 5-10 mg -/kilo/dia fraccionada cada 8 hs. Cpsulas de 100
mg.

2. Crisis epilpticas parciales:
a) Simples :
Carbamacepina. 10 mg./kilo/dia fraccionada cada 8 hs. Comprimidos de
200 y 400 mg

b) Complejas :
cido valproico. 20-30 mg/kilo/dia fraccionada cada 8 o 12 hs.



15. Definicin del estado de mal epilptico.

El Estado de mal epilptico o Status epilpticus es una condi -
cin de crisis epilptica persistente en el tiempo, no permitiendo la recupera -
cin de la conciencia o la normalidad intercrtica.
Debe ser considerado una Emergencia Mdica.
Si la crisis es nica, su duracin debe ser superior a los 30 minutos
Si son mltiples crisis de corta duracin las mismas deben ser
persistentes sin r recuperacin de la conciencia entre crisis
y crisis.


16. Etiologas mas frecuentes del estado de mal.

Merecen distintas consideracin las del nio y la del adulto:
Peditricas:
Hipoxias severas
Meningoencefalitis
Desequilibrios hidroelectroliticos
Fiebre elevada y persistente

Adultos:
Enfermedad febril sistmica.
Supresin de la medicacin.
Tec grave
Hemorragias intracraneales
Alteraciones toxico metablicas
Infecciones del SNC
Hipoxias graves
Tumores



17. Pronostico del estado de mal epilptico.

El pronostico en general es grave y depende de muchos factores:
Edad; Cuanto ms jvenes mayores posibilidades de
evolucionar favorablemente
Que exista una lesin estructural o no
Antecedentes cardiovasculares
Lesin neurolgica previa
Estado general
Lapso de tiempo sin recuperacin de la conciencia
Calidad del tratamiento inicial
Lugar de tratamiento
Tiempo de evolucin


18. Como organizar la actuacin medica frente a un estado de mal
convulsivo


Lo ideal es la actuacin en una unidad de terapia intensiva

Los objetivos del tratamiento del estado de mal estn orientados a:
Mantener las funciones vitales bsicas (ABC)
Detener la actividad epilptica.
Prevenir y tratar las complicaciones

Para ello se debe proceder en forma organizada y pautada:






Cuidados generales.
1. Colocar al paciente en una superficie estable y firme dada la intensidad de los
movimientos convulsivos.
2. Cabeza rotada.
3. Mantener va area permeable Aspirar secreciones.
4. Evitar mordedura de lengua y labios.
Cuidados especficos:
Monitorizar funciones respiratoria y cardiovascular como base para
mantener un flujo circulatorio cerebral adecuado
Registrar funciones vitales
Extraccin de sangre y orina para estudio clnico, toxicolgico y
dosaje de drogas antiepilpticas. Gases en sangre
Canalizacin pluriorificial
Identificar tipo de crisis
Yugular las crisis epilpticas con frmacos de accin rpida.
Prevenir la recurrencia de las crisis con frmacos de vida media ms
prolongada: Fenitoina.
Medidas para reducir edema cerebral antiedema cerebral:
Identificar la posible etiologa del estado de mal


19. Protocolo del tratamiento farmacolgico inicial del estado de mal
epilptico.

Controlar el tiempo y proceder segn:
De 0 a 10 m.
1. Administrar 100 mg. de Tiamina i / v.
2. Administrar 10 mg. de Diazepn i / v. o:
3. Administrar 1 amp. de Lorazepan i / v.

De 10 a 20 m. si persisten las crisis:
1. Administrar nueva dosis de Diazepan a los 5m. de la 1 dosis.
2. Administrar Fenitona 100 mg. para evitar la recurrencia.

De 20 a 30 m. si persisten las crisis:
1. Dosis de carga de Fenitoina I/V en bolo de 15 a 20 mg./ Kg.
2. Piridoxina 100 a 200 mg. i / v.
3. Administrar 3 dosis de Diazepan a los 5 m de la 2 dosis.
4. Cuidar la depresin respiratoria.

De 30 a 60 m. ( estado de mal establecido).
1. Administrar nueva dosis de Fenitoina: 30 a 35 mg x Kg.
2. Administrar dosis de carga de fenobarbital: 100 mg x kg.
3. Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos.
4. Respiracin asistida.

De 60 m en adelante (estado de mal refractario).
1. Asistencia respiratoria. (Tratamiento ejecutado por profesional especializado en
Anestesiologa) :

2. Anestsicos : Barbitricos. Clormetiazol i / v. Lidocaina i / v. 1.5 a 2mg x kg.



20. Actitud a tomar frente a crisis de difcil tratamiento.

Se denominan crisis epilpticas de difcil control o refractarias a todas aquellas
crisis que no responden al tratamiento antiepilptico convencional; con una droga de
1 eleccin
Las crisis refractarias son de pronstico grave; con severo compromiso
neurolgico, dado que la teraputica clnica es inefectiva.
El concepto de refractariedad est dado por la escasa respuesta al tratamiento;
por la difcil evolucin y por la pobre calidad de vida de estos pacientes.
Frente a estos pacientes, comprobado el diagnstico efectivo de refractariedad
l medico general debe:
Consulta con especialista ( Trat farmacolgico??? Ciruga??)
Controlar el nuevo tratamiento instituido
Llevar un detallado registro de la evolucin
Contener a la familia


21. Actitud ante la presentacin tarda de crisis epilpticas

Todo individuo es susceptible de presentar una crisis epilptica en el transcurso
de su vida, siendo ambos extremos de la misma, los de mayor frecuencia.
El concepto de crisis epilptica tarda se refiere a la presentacin de las mismas
despus de los 12 a 14 aos
Todo paciente que no refiere antecedentes familiares ni personales de epilepsia
que presenta su primera crisis a partir de los 12 a 14 aos debe ser considerado
como comicial tardo.
Este diagnstico implica;
1. Reconocer el tipo de crisis epilptica. Generalmente son focales.
2. Identificar el Sndrome Epilptico.
3. Descartar lesin orgnica; en especial si ella es progresiva.
4. Empleo de todos los mtodos de diagnstico necesarios con el fin
de determinar la causa etiolgica del sndrome.
5. Tratamiento antiepilptico segn el tipo de crisis.
6. Considerar tratamiento quirrgico.