STROKE NON HEMORAGIC

Pembimbing : dr.Bardan,Sp.S

Oleh :
Arda Putri Kurniati, Tugas
Mahardhika, M. Irvan Yogi,
Fitria Andesti, Puetri Sariasih

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 71 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Bangsa : Jawa
Warganegara : Warganegara Indonesia
Tanggal masuk RS : 2 Juni 2014


ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis
dengan anak pasien pada tanggal 09 Juni 2014
pukul 07.30 WIB di bangsal.

Keluhan Utama :
Kelemahan lengan dan tungkai kanan secara
tiba-tiba sejak 1 hari SMRS.

Keluhan Tambahan :
Tidak dapat bicara
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien seorang perempuan berusia 71 tahun datang ke IGD RSUD
Kabupaten Bekasi pada tanggal 9 juni 2014 dengan keluhan utama kelemahan
lengan dan tungkai kanan secara tiba-tiba sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan dirasakan secara mendadak saat pasien beristirahat setelah
pulang bekerja. Pasien juga mendadak tidak dapat bicara. Mulut menjadi
kaku dan bicara pelo, namun pasien dapat diajak berkomunikasi dan masih
mengerti apa yang dibicarakan oleh orang lain. Pasien juga mengatakan
bahwa mulutnya mendadak mencong ke sebelah kiri. Keluhan demam
dirasakan dua jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengaku sering
batuk-batuk tetapi batuk tidak berdarah. Riwayat pengobatan enam bulan
disangkal. Keluhan berupa kejang, nyeri kepala, dan pandangan buram
disangkal oleh pasien. Keluhan mual dan muntah juga disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku frekuensi buang air kecil normal. Walau dengan
menggunakan kateter urin pasien tetap banyak. Warna urin kuning jernih.
Namun pasien mengaku belum BAB sejak 4 hari lalu saat masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Diabetes Mellitus (+)
2. Riwayat hipertensi (+)
3. Riwayat penyakit jantung disangkal
4. Riwayat stroke disangkal
5. Riwayat kolesterol tinggi tidak
diketahui
6. Riwayat trauma kepala tidak ada
7. Riwayat asma tidak ada
8. Riwayat alergi obat-obatan tidak
ada
9. Riwayat penyakit ginjal disangkal
oleh pasien
10. Riwayat penyakit paru seperti TBC
disangkal oleh pasien
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami keluhan yang sama
dengan pasien .

RIWAYAT
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok,
tidak minum alkohol
atau mengkonsumsi
obat-obatan.

Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien hanya ibu rumah
tangga. Pasien tinggal
bersama suami dan juga
anak-anak. Pasien
mengaku tidak merasa
ada masalah ekonomi
atau adanya masalah
dengan keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK ( 09 Juni 2014)
KEADAAN UMUM
Kesadaran: Compos mentis tampak sakit sedang
Tekanan darah : 140/100 mmHg, (120/90 mmHg saat
pertama masuk ke rumah sakit)
Denyut nadi : 64x/mnt, isi cukup, irama regular
teratur, equal
Frekuensi Nafas : 20x /mnt, pernafasan reguler
Suhu : 36,6
o
C

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Tanda Rangsang meningeal :
Kaku kuduk : +
Brudzinsky 1 : -
Brudzinsky 2 : -|-
Brudzinsky 3 : -
Brudzinsky 4 : -
Kernig : >135
0
| >135
0


STATUS GENERALIS
Kepala
1. Bentuk : normochepali, Nyeri tekan : (-)
2. Rambut : hitam lurus, distribusi merata, allopecia (-)
3. Wajah : simetris, pucat (+), ikterik (-), petekie (-)
4. Mata : edema kelopak mata (+/+), pupil bulat isokor, RCL
(+/+) , RCTL (+/+) , konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-), sekret (-/), ptosis (-/-), lagoftalmus (-/-),
nistagmus (-/-)
5. Hidung : Simetris , septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-
/-)
6. Telinga : normotia, pendengaran normal, nyeri tekan tragus
dan mastoid (-), sekret (-/-)
7. Gigi Mulut : bibir kering (+), gusi berdarah (-) caries (-)
8. Lidah : tampak kotor berwarna putih, kering (-)
9. Tenggorokan : normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Thoraks

1. Paru
Inspeksi : Hemithoraks simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga
(+), deformitas (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V , 2 cm medial linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
Batas jantung kiri : ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular , murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi : Bising usus 3x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
- atas : Akral hangat (+/+), pitting oedem (-/-) CRT <
2 menit
- bawah : : Akral hangat (+/+), pitting oedem (-/-) CRT <
2 menit

Saraf kranial :

N. I (Olfactorius )


N.II (Opticus)

Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Tdn Tdn
Tidak dapat
dinilai
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dalam batas
normal
N.III (Oculomotorius)






N. IV (Trokhlearis)

Kanan Kiri Keterangan
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata
(-)
Bulat
2mm
baik
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
(-)
Bulat
2mm
baik
(+)
(+)
Dbn
ortoforia

Dalam batas
normal
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Dbn Dbn Dalam batas
normal
N. V (Trigeminus)




N. VI (Abduscens)

Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Sensibilitas
Opthalmikus
Maxilaris
Mandibularis
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dalam batas
normal
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata
Strabismus
Dbn
(-)
Dbn
(-)
Dalam batas
normal
N. VII (Facialis)





N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)

Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Saat diam
Mengernyitkan dahi
Senyum
memperlihatkan gigi
Daya perasa 2/3
anterior lidah

Simetris
Dbn
(-)
Tidak
dilakukan
pemeriksaan

simetris
Dbn
Mencong ke kiri
Tidak dilakukan
pemeriksaan

Parese N.VII
Sentral
Asimetris antara
kanan dan kiri
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran
Tuli konduktif
Tuli sensorieural
Vestibular
Vertigo
Nistagmus
Tidak
dilakukan
pemeriksaan
Tidak dilakukan
pemeriksaan
N. IX (Glossofaringeus)




N. X (Vagus)

Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings
Daya perasa 1/3
posterior lidah
Dbn
Tidak
dilakukan
pemeriksaan
Dbn
Tidak dilakukan
pemeriksaan

Dalam batas
normal
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings
Disfonia
Refleks muntah
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Dalam batas
normal
N. XI (Assesorius)




N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dbn
Dbn
Eutrofi
Dalam batas
normal
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Trofi
Tremor
Disartri
dbn
Eutrofi
(-)
(+)
dbn
Eutrofi
(-)
(+)

Paralisis nervus
XII sentral
Sistem Motorik







Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Tonus
Ger.involunter

2222
N
(-)

4444
N
(-)
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Ger.involunter

3333
N
(-)

4444
N
(-)
Sistem Sensorik


Sensasi Kanan Kiri Keterangan
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
tdn
tdn
tdn
tdn
tdn
tdn
tdn
tdn
Sulit dinilai,
karena pasien
agak kurang
kooperatif
Refleks
Refleks
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Schaeffer

(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Reflek
patologis +
Fungsi koordinasi dan keseimbangan
Pemeriksaan
Kanan Kiri Keterangan
Test jari-jari
Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg
Disdiakokinesia
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Dbn
Dbn
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sistem otonom
Miksi : dbn
Defekasi : belum BAB sejak 4 hari lalu, sejak
masuk rumah sakit
Keringat : dbn

Fungsi luhur : dbn
Vertebra : tidak ada kelainan, tidak ada
nyeritekan
Fungsi cerebellum : sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboraturium ( 03 JUNI 2014)

HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin (g/dl)
Hematokrit (%)
Leukosit (/uL)
Trombosit (/uL)
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Eritrosit
11,4
34,7
15200
266.000
0
0
2
85
10
3
3,8
12-16
35-50
3.500-10.000
150000-400000
0-0
0-3
2-6
50-70
20-40
2-8
3,8-5,8

PEMERIKSAAN PENUNJANG (CONT)
Pemeriksaan CT-Scan (02 JUNI 2014)

RESUME
Pasien seorang perempuan berusia 71 tahun datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi
pada tanggal 9 juni 2014 dengan keluhan utama kelemahan lengan dan tungkai kanan
secara tiba-tiba sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan secara
mendadak saat pasien beristirahat setelah pulang bekerja. Pasien juga mendadak
tidak dapat bicara. Mulut menjadi kaku dan bicara pelo, namun pasien dapat diajak
berkomunikasi dan masih mengerti apa yang dibicarakan oleh orang lain. Pasien juga
mengatakan bahwa mulutnya mendadak mencong ke sebelah kiri. Keluhan demam
dirasakan dua jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengaku sering batuk-
batuk tetapi batuk tidak berdarah. Riwayat pengobatan enam bulan disangkal.
Keluhan berupa kejang, nyeri kepala, dan pandangan buram disangkal oleh pasien.
Keluhan mual dan muntah juga disangkal oleh pasien. Pasien mengaku frekuensi
buang air kecil normal. Walau dengan menggunakan kateter urin pasien tetap banyak.
Warna urin kuning jernih. Namun pasien mengaku belum BAB sejak 4 hari lalu saat
masuk rumah sakit. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
140/100 mmHg, namun status generalis lain dalam batas normal. Berdasarkan
pemeriksaan neurologis didapatkan parese nervus VII tipe sentral, hemiparese dextra,
dan parese nervus XII sentral. Berdasarkan pemeriksaan penunjang didapatkan
leukosit yang meningkat 15.200/mm
3


DIAGNOSIS

Diagnosis klinis
Hemiparese dextra, parese N.VII sentral, parese N. XII
sentral
Diagnosis topis
Suspek cortex cerebri hemisfer sinistra
Diagnosis etiologi
Stroke iskemik berdasarkan siriraj score <-3 dan
berdasarkan algoritme gajah mada : Refleks Babinski
(+)

Diagnosis Banding :
Stroke hemoragik

PENATALAKSANAAN

Perawatan Umum
1. Primary survey ABC
dipertahankan
2. Airway : tidak terganggu
3. Breathing: O
2
3-4 L/ menit
4. Circulation : pasang infuse
5. Monitoring tanda-tanda
vital
6. Tirah baring dengan
elevasi kepala 30
0


MEDIKAMENTOSA
1. IVFD RL 20 tetes per
menit
2. - Inj Citicolin 2 x 500 mg
3. - Inj Piracetam 3 x 3
gram
4. - Inj Clopidogrel 1 x 75
mg

PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA