Ilustrasi Kasus

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. E
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Minangkabau
Alamat : Palembayan


Anamnesis
Seorang pasien laki-laki dirawat di bangsal THT RS
Achmad Moechtar Bukittinggi tanggal 16 November
2013 dengan :

KELUHAN UTAMA :
Nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang



Nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu.
Awalnya nyeri dirasakan sejak 5 tahun
yang lalu, nyeri hilang timbul.
Bengkak pada amandel sejak 1 bulan yang
lalu hilang timbul disertai nyeri saat
menelan.
Awalnya bengkak sudah muncul sejak
pasien berusia 4 tahun, dengan ukuran
sedang lalu makin bertambah besar
sampai sekarang.
Riwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x
setahun.
Riwayat demam ada, frekuensi sering
lebih kurang 8x setahun diiringi batuk
dan pilek.
Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengaku menghindari minum
es dan makan snack yang dapat
membuatnya menjadi demam. Tetapi
pasien sering mengalami demam
setelah berpanas-panasan.
Riwayat tidur ngorok ada dan
pasien punya kebiasaan tidur
miring ke kanan atau ke kiri bila
terasa sulit bernafas saat tidur.
Pasien tidak ada bersin-bersin >5
x pada pagi hari, riwayat alergi
obat dan makanan tidak ada.
Sesak nafas tidak ada.
Keluhan telinga berdenging tidak
ada.
Gangguan pendengaran tidak ada.
Riwayat terasa cairan/dahak mengalir di
tenggorokan tidak ada
Riwayat berkurangnya penciuman ada, sama di
kedua hidung, timbul terutama saat demam disertai
batuk pilek.
Pasien juga pernah berobat sebelumnya ke
puskesmas, dalam frekuensi yang semakin sering
hampir tiap bulan, mendapat obat dari dokter tapi
keluarga lupa nama obatnya.
Pasien sudah menderita bengkak pada amandelnya sejak usia 4
tahun.
Pasien tidak punya riwayat asma, tidak ada alergi terhadap makanan
atau obat dan tidak pernah bersin-bersin di pagi hari lebih dari 5
kali.
Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya karena penyakit seperti ini
RPD
Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama
RPK
Pasien seorang siswa Sekolah Dasar
Pasien jarang sekali mengonsumsi jajanan es. Kebiasaan
jajanan snack ada, namun masih dalam frekuensi yang
jarang
Riwayat
Pekerjaan,
Sosial, Ekonomi,
dan Kebiasaan:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Tampak sakit
sedang
Kesadaran
Composmentis
cooperative
Tekanan darah
110/70 mmHg
Frekuensi nadi
90 x/menit
Frekuensi nafas
20 x/menit
Suhu
36,7
0
C
Pemeriksaan Sistemik



MATA
Konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
Leher
Tidak ditemukan
pembesaran KGB
Paru
normochest, fremitus
kanan=kiri, sonor, suara
nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
Jantung : iktus teraba 2 jari
medial midclavicula sinistra
RIC V, batas jantung dalam
batas normal, irama teratur,
bunyi jantung murni,
bising (-)



Abdomen
tidak membuncit, supel, hepar dan lien tidak teraba,
timpani, bising usus (+) normal
Extremitas
akral hangat, perfusi baik
Status THT
Daun Telinga
Kanan: tidak ada kelainan
Kiri: tidak ada kelainan
Liang & Dinding
telinga
Kanan: cukup lapang,
sekret (+)( Warna Kuning,
Jumlah Sedikit ,Kering) ,
tanda-tanda radang (-)
Kiri: cukup lapang, sekret
(-), tanda-tanda radang (-
)
Membran
timpani
Kanan : utuh, warna
putih mutiara,
refleks cahaya (+)
(arah jam 5)
Kiri : utuh, warna
putih mutiara,
refleks cahaya (+)
(arah jam 7)
Mastoid
Kanan : tanda
radang (-), nyeri
tekan (-), nyeri
ketok (-)
Kiri : tanda radang
(-), nyeri tekan (-),
nyeri ketok (-)
Tes Garpu Tala
Kanan : Rhine (+), swabach sama dengan
pemeriksa, weber tidak ada lateralisasi

Kesan : Pemdengaran normal
Kiri : Rhine (+), swabach sama dengan pemeriksa,
weber tidak ada lateralisasi

Kesan : Pemdengaran normal
Pemeriksaan hidung & sinus paranasal
Hidung Luar
Deformitas (-)
Trauma (-)
Tanda radang (-)
Massa (-)
Sinus paranasal
Kanan :
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketok (-)
Kiri:
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketok (-)
Rinoskopi Anterior
Vestibulum Kavum nasi
Kanan : cukup
lapang
Kiri : cukup
lapang
Sekret
Kanan : Ada
Serosa, Sedikit
Kiri : Ada
Serosa, Sedikit
Konka
inferior
Kanan :
eutrofi, warna
merah muda,
permukaan
licin
Kiri:
hipertrofi,
warna merah,
permukaan
licin
Kanani :
vibrise (+),
tanda
radang (-)
Kiri: vibrise
(+), tanda
radang (-)
Konka
media
Kanan : eutrofi,
warna merah
muda,
permukaan
licin
Kiri : eutrofi,
warna merah
muda,
permukaan
licin
Septum
Cukup lurus,
Licin, Merah
muda, Spina (-
) krista (-)
abses (-)
Perforasi (-)
Massa
Kanan :tidak
ada
Kiri : tidak ada
Rinoskopi Posterior
Koana
Sulit dinilai
Mukosa
Sulit dinilai
Konka
Inferior
Sulit dinilai
Adenoid
Sulit dinilai
Muara tuba
eustachius
Sulit dinilai
Massa
Sulit dinilai
Post Nasal
Drip
Sulit dinilai
Pemeriksaan orofaring dan mulut
Di tengah
Edem (-)
Uvula
Simetris
Tidak hiperemis
Palatum
mole &
arkus faring
Merah muda
Permukaan Tidak rata
Dinding
faring
Tonsil
- Ukuran
T3-T3
- Warna
merah
muda
-Permukaan
Tidak Rata
Peritonsil
- Warna
merah
muda
- Abses (-)
- Udem (-)
Massa
Tidak
ditemukan
Gigi &
Lidah
Kanan :
Karies (+)
PreMolar 2
bawah
Kiri :
Karies (+)
PreMolar 2
bawah
Lidah

warna
merah
muda
Deviasi
lidah (-)
Massa (-)
Laringoskop Indirek
Epiglotis
Sulit
dinilai
Aritenoid
Sulit
dinilai
Ventrikular
Band
Sulit
dinilai
Plika
Vocalis
Sulit
dinilai
Sinus
Piriformis
Sulit
dinilai
Valekulae
Sulit
dinilai
Pemeriksaan KGB
Inspeksi
Tidak ditemukan pembesaran
Palpasi
Tidak ditemukan pembesaran
Diagnosis
Tonsilitis Kronis
Pemeriksaan anjuran
Laboratorium rutin:
Hb,Ht,leukosit,LED
Kultur dan uji resistensi
kuman dari sedian apus tonsil.
Tonsilektomi
Terapi:
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungsionam : malam
Prognosis
RESUME
(DASAR DIAGNOSIS)
Seorang pasien anak laki-laki, usia 9 tahun, dirawat
di RS Achmad Mochtar Bukittinggi dengan keluhan
nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya nyeri
dirasakan sejak 5 tahun yang lalu, nyeri hilang timbul.
Bengkak pada amandel sejak 1 bulan yang lalu hilang
timbul disertai nyeri saat menelan. Awalnya bengkak
sudah muncul sejak pasien berusia 4 tahun, dengan
ukuran sedang lalu makin bertambah besar sampai
sekarang. Riwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x
setahun. Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih
kurang 8x setahun diiringi batuk dan pilek.
Riwayat tidur ngorok ada dan pasien punya kebiasaan
tidur miring ke kanan atau ke kiri bila terasa sulit
bernafas saat tidur. Riwayat berkurangnya penciuman
ada, sama di kedua hidung, timbul terutama saat
demam disertai batuk pilek. Pasien juga pernah berobat
sebelumnya ke puskesmas, dalam frekuensi yang
semakin sering hampir tiap bulan, mendapat obat dari
dokter tapi keluarga lupa nama obatnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kavum nasi
dekstra dan sinistra terdapat sekret serosa berjumlah
sedikit. Pada pemeriksaan orofaring dan mulut
ditemukan palatum mole simetris dan tonsil dekstra
ukuran T3 dan tonsil sinistra T3 dengan permukaan
tidak rata, muara kripti melebar, dan tanpa disertai
detritus atau perlengketan dengan pilar pada kedua
tonsil. Karies pada pre-molar 2 bawah dekstra dan pre-
molar 2 bawah sinistra. Pada pemeriksaan kelenjar getah
bening leher tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran
KGB leher.

Pasien ini didiagnosis kerja sebagai tonsilitis kronis
dengan diagnosis tambahan karies dentis. Pemeriksaan
anjuran yang dilakukan adalah laboratorium rutin
(Hb,Ht,leukosit,LED, PT/APTT). Terapi yang diberikan
pada pasien ini adalah tonsilektomi. Prognosis pada
kasus ini adalah bonam. Nasihat yang diberikan pada
pasien adalah pasien menjaga higiene rongga mulut
dengan menggosok gigi minimal 2x sehari. Selain itu
pasien mengurangi makan jajanan (snack dan
minuman-minuman dingin atau es krim) di luar rumah,
menjaga kebersihan makanan di rumah.


Follow Up
Senin, 18 November 2013
S/ Nyeri menelan (+)
Demam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
O/
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 37 C

Status generalis: dalam batas normal


Status lokalis
Telinga : liang telinga cukup lapang/lapang, membran timpani utuh/utuh,
warna putih mutiara, refleks cahaya +/+
Hidung : vestibulum cukup lapang, konka inferior eutrofi/eutrofi warna merah
muda, sekret +/+ serosa
Orofaring dan mulut : Palatum mole simetris, uvula di tengah, tonsil ukuran T3-
T3, permukaan tidak rata, muara kripti melebar, detritus tidak ada,
perlengketan dengan pilar tidak ada, karies pada pre-molar 2 bawah
dekstra dan sinistra
KGB : tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Hasil labor (18 November 2013)
Hb : 12,4 gr/dL
Ht : 34,6%
Leukosit : 10.000/mm3
Trombosit : 419.000 /mm3
Diff Count : 0/12/1/55/30/2
CT : 41 s
BT : 31 s
Selasa, 19 November 2013
S/ Nyeri menelan (+)
Demam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
O/
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 37 C

Status generalis: dalam batas normal

Status lokalis
Telinga :liang telinga cukup lapang/lapang, membran timpani
utuh/utuh, warna putih mutiara, refleks cahaya +/+
Hidung :vestibulum cukup lapang, konka inferior
eutrofi/eutrofi warna merah muda, sekret +/+ serosa
Orofaring dan mulut : Palatum mole simetris, uvula di tengah,
tonsil ukuran T0-T0, perdarahan tidak ada, karies pada
pre-molar 2 bawah dekstra dan sinistra
KGB :tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening
A/ Kesan: post tonsilektomi, hemodinamik stabil
Th/ cefadroxyl syrup 2x250 mg
Ibuprofen syrup 3x100 mg
Kalnex syrup 3x250 mg

Instruksi post op:
Awasi tanda-tanda perdarahan
Awasi tanda-tanda vital
Tidur miring satu sisi tanpa bantal
Boleh diet MC dingin bila bising usus (+)

Rabu, 20 November 2013
S/ Demam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB dan BAK biasa
O/
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Nafas : 21x/menit
Suhu : 37,1 C

Status generalis: dalam batas normal
Status lokalis
Telinga : liang telinga cukup lapang/lapang, membran timpani
utuh/utuh, warna putih mutiara, refleks cahaya +/+
Hidung : vestibulum cukup lapang, konka inferior
eutrofi/eutrofi warna merah muda, sekret +/+ serosa
Orofaring dan mulut : Palatum mole simetris, uvula di tengah,
tidak oedem, tonsil ukuran T0-T0, clotting (+), tampak
fibrin, perdarahan tidak ada, karies pada pre-molar 2
bawah dekstra dan sinistra

KGB : tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening

A/ Kesan: hemodinamik stabil
Th/ cefadroxyl syrup 2x250 mg
Ibuprofen syrup 3x100 mg
Kalnex syrup 3x250 mg


DISKUSI
Telah dilaporkan satu kasus seorang anak laki-laki berusia
9 tahun dengan diagnosis:
tonsillitis kronis
Diagnosis tonsillitis kronik dapat ditegakan berdasarkan
anamnesis, gejala klinik, dan pemeriksaan penunjang. Pada
pasien ini dari anamnesis mengeluhkan nyeri menelan sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri menelan sudah dirasakan sejak usia
5 tahun, tetapi hilang timbul. Bengkak pada amandel sejak 1
bulan yang lalu hilang timbul disertai nyeri saat menelan.
Awalnya bengkak sudah muncul sejak pasien berusia 4
tahun, dengan ukuran sedang lalu makin bertambah besar
sampai sekarang. Riwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x
setahun.
Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x
setahun diiringi batuk dan pilek. Riwayat tidur ngorok ada
dan pasien punya kebiasaan tidur miring ke kanan atau ke
kiri bila terasa sulit bernafas saat tidur. Riwayat berkurangnya
penciuman ada, sama di kedua hidung, timbul terutama saat
demam disertai batuk pilek. Pasien juga pernah berobat
sebelumnya ke puskesmas, dalam frekuensi yang semakin
sering hampir tiap bulan, mendapat obat dari dokter tapi
keluarga lupa nama obatnya.
Berdasarkan literatur, diketahui bahwa etiologi dari
tonsilitis kronik adalah bakteri gram positif, tetapi dapat juga
disebabkan oleh bakteri gram negatif. Namun, pasien ini
mengaku sering demam, tetapi tidak didahului oleh infeksi
sebelumnya seperti ISPA. Pasien mengaku selalu demam
setelah berpanas-panasan. Kemungkinan tonsilitis kronis
pada anak ini dipicu oleh infeksi virus yang berulang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kavum nasi dekstra dan
sinistra terdapat sekret serosa berjumlah sedikit. Pada pemeriksaan
orofaring dan mulut ditemukan palatum mole simetris dan tonsil
dekstra ukuran T3 dan tonsil sinistra T3 dengan permukaan tidak
rata, muara kripti melebar, dan tanpa disertai detritus atau
perlengketan dengan pilar pada kedua tonsil. Karies pada pre-
molar 2 bawah dekstra dan pre-molar 2 bawah sinistra. Pada
pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak terlihat dan tidak
teraba pembesaran KGB leher.
Pasien ini didiagnosis kerja sebagai tonsilitis kronis dengan
diagnosis tambahan karies dentis. Pemeriksaan anjuran yang
dilakukan adalah laboratorium rutin (Hb,Ht,leukosit,LED,
PT/APTT). Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah
tonsilektomi. Prognosis pada kasus ini adalah bonam. Nasihat
yang diberikan pada pasien adalah pasien menjaga higiene rongga
mulut dengan menggosok gigi minimal 2x sehari. Selain itu pasien
mengurangi makan jajanan (snack dan minuman-minuman dingin
atau es krim) di luar rumah, menjaga kebersihan makanan di
rumah.

Komplikasi yang sering ditemukan pada tonsillitis
kronik berupa komplikasi ke daerah sekitarnya yaitu
rhinitis kronik, sinusitis, atau otitis media secara
perkontinuitatum. Namun, pada kasus ini walaupun
pasien telah menderita tonsillitis kronik selama 5 tahun,
tidak ditemukan adanya tanda-tanda komplikasi ke
daerah sekitar berupa rhinitis kronik, sinusitis, ataupun
otitis media.