Terd

Doktori Ph. D.
Értekezés
A TÉRDÍZÜLET BIOMECHANIKÁJÁNAK
VÁLTOZÁSA AZ UNIKOMPARTMENTÁLIS
TÉRDPROTÉZIS BEÜLTETÉSE SORÁN
Dr. Gunther Tibor
Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola
Semmelweis Egyetem, Testnevelési és Sporttudományi kar
Neveléstudományi (Sporttudományi) Doktori Iskola
Témavezető: Dr. Barabás Anikó a biológiai tudományok kandidátusa,

egyetemi docens
Budapest
2001.
A térdízület biomechanikájának változása az unikompartmentális térdprotézis beültetése során
TARTALOMJEGYZÉK
1. Bevezetés............................................................................................…. 03.
2.Célkitűzés.............................................................................................… 10.
3. Anatómia és biomechanika...................................................................... 12.
3.1. A térd funkcionális anatómiája................................................. 12.
3.2. A térdízület biomechanikája..................................................... 22.
4. A térdprotézisekről.................................................................................. 32.
5. Beteganyag és módszer.......................................................................… 37.
5.1. A csúszó-gördülő mozgás vizsgálata....................................… 39.
5.2. A tengelykorrekciók funkcionális vizsgálata........................... 45.
6. Eredmények.........................................................................................… 49.
6.1. A csúszó-gördülő mozgás vizsgálati eredményei.................… 50.
6.2. A tengelykorrekciók funkcionális vizsgálatának eredményei.. 56.
7. Megbeszélés............................................................................................ 61.
7.1.A csúszó-gördülő mozgás vizsgálatának elemzése................... 63.
7.2.. A tengelykorrekciók funkc. vizsgálatának elemzése............... 70.
8. Következtetések...................................................................................... 79.
9. Összefoglalás.......................................................................................... 82.
9.1.Összefoglalás (magyar nyelven)............................................... 82.
9.2. Summary.................................................................................. 83.
10. Köszönetnyilvánítás............................................................................. 84.
11. Irodalomjegyzék................................................................................... 85.
12. Saját közlemények és előadások........................................................... 94.
12.1 Saját publikációk..................................................................... 94.
12.2 Előadások................................................................................ 96.
13. Ábrák, képek, táblázatok jegyzéke........................................................ 99.
2
1. BEVEZETÉS
Napjainkban az endoprotetizálás az ortopédia egyik legjelentősebb részterületévé

fejlődött. Ezek közül kiemelkedik a csípő-, és a térdimplantátumok beültetésének
gyakorisága. A csípőízület biomechanikájának leírása napjainkra a nemzetközi
irodalom alapján egyértelműnek tűnik. Ezzel szemben a térdízület, valamint a
térdprotetizálás biomechanikája kongresszusokon, vitafórumokon vissza-visszatérő
téma. Nemcsak arról nem egységes a szakma álláspontja, hogy mikor milyen
felépítésű protézist célszerű/szabad beültetni, hanem öt-tíz évente, periódikusan
változik az ízület biomechanikájáról kialakult kép, és nézet15, 18, 29, 32, 66, 80, 92
. A
szakirodalomban is vannak iskolák, melyek egyértelműen támogatják térdízületi
arthrosisok kezelésében az unikompartmentális térdprotézisek hasz-
nálatát19, 52, 59, 64
, míg mások a totál térdprotézisek felé fordulnak
4, 85, 70, 71
inkább . A nemzetközi gyakorlatnak megfelelően a hazai központokban is
megoszlik az egyes felépítésű vagy szerkezetű térdprotézisekről kialakított
vélemény, és így használatuk gyakorisága is43, 85, 89
. Munkahelyemen, a Budai
Irgalmasrendi Kórház, Semmelweis Egyetem Ortopédiai Tanszékén (korábban
ORFI) 1976 óta történik térdprotézis-beültetés. Az azóta eltelt évek alatt kialakult
gyakorlat és tapasztalat alapján térdprotézis beültetési-indikációnk, technikánk a
svéd arthroplastica regiszter eredményeiben foglaltakkal azonos52, 74, 75
. Így
megfelelő indikációs kritériumok mellett törekszünk az ép és még biomechanikai
szempontból használható struktúrák megtartására és nagy számban ültetjük be az
unicondylaris térdprotézist is. E problémakör, tanulmányutak tapasztalatai23, 25
és
munkahelyem egyik fő műtéti tevékenysége vezetett oda, hogy szakmai
érdeklődésem a térdízület biomechanikája felé irányult, elsősorban az unicondylaris
térdprotézisek esetében.
A térdízület szerepe a femur és a tibia között oly módon létrehozni a terhelés
átvitelét, hogy közben kontrollált, de mégis szabad mozgást is megengedjen. A
3
legtöbb ízületben, de különösen az alsó végtagon a stabilitás nagyobb jelentőséggel

bír, mint a mobilitás18. Mechanikai vizsgálatok bizonyítják, hogy a térdízület
esetében kissé leegyszerűsítve az ízületi felszínek egyik szerepe "a csontok
egymástól távoltartása". Abban az esetben, ha az egymással érintkező porcfelszínek
csak mérsékelten károsodtak az arthrosis kezdeti stádiumában, akkor a mozgásukat
irányító lágyrészeket még nem éri sérülés. Ilyen körülmények között a protézis
"felszínt pótló" jelentősége biomechanikai szempontból annyi, hogy a csontokat
megfelelő mértékben távol tartsa, de emellett a mozgást lehetővé tegye. Ezt a
mozgást azonban olyan lágyrész feszülés mellett kell, hogy biztosítsa, mely még
megengedi a csúszást és a gördülést. Az az implantátum, amelyiknél a térdízület
mozgását a fent leírt feltételeknek megfelelően az épen maradt lágyrészek irányítják,
az unconstrained, tehát mozgáspályát nem meghatározó térdprotézis típusa. Ezért ez
a protézistípus a térdízület mozgását az anatómiai képletek megőrzésével állítja
helyre37, 44, 47, 77.
A fenti összetett mozgás leírásával számos könyv és munka foglalkozik, elsősorban
fiziológiás körülmények között16, 32, 66, 87
. Lényegesen kevesebb tanulmány jelent
meg patológiás, tehát arthroticus vagy protetizált térdek biomechanikai
4, 18, 82
vizsgálatáról .
Az unicondylaris térdprotézis, mint unconstrained protézis a többi protézistípushoz
képest kevésbé befolyásolja a térdízület biomechanikáját20. Mivel hazánkban a
nemzetközi gyakorlatnál a totál condyler térdprotézisekhez képest nagyobb arányban
történtek unicondylaris protézisbeültetések75, 85, célszerűnek láttam ennek a típusnak
a beültetés következtében a betegek térdére kifejtett biomechanikai hatásait
megmérni és feldolgozni.
A térdízület mozgásának a szabadságát a csúszás-gördülés szempontjából az
ízületet alkotó csontos elemek biztosítják és az összetettségét a szalagok, inak,
izmok, tehát a lágyrészek irányítják. Antero-poszterior irányból, viszont a térdízület
4
biomechanikai tengelyeiért, helyzetéért elsősorban a csontos elemek, a condylusok

formái, a diaphysissel bezárt szögei a felelősek.
Az alsó végtag mechanikai tengelye a combcsont fejének középpontjától a bokavilla
középpontjáig húzott egyenes, mely fiziológiás körülmények között a térd
középpontján halad keresztül. A femur anatómiai tengelye átlagosan hat (egyesek
szerint férfiakban 5, nőkben 7)36 fokot zár be az alsó végtag mechanikai tengelyével.
Johnson 1980-ban írta le36, hogy a mechanikai tengely eltérései, hogyan
befolyásolják a mediális illetve laterális kompartment teherviselését. Fiziológiás
körülmények között, tehát a 6 fokos valgus helyzetű femur anatómiai tengely esetén
az alsó végtag mechanikai tengelyéhez képest is már a végtagra eső súly 60 %-a a
mediális, míg csak 40 %-a esik a laterális kompartmentre. Ettől 6 fokos varus eltérés
esetén 80 % kerül már a mediális condylusokra, míg 6 fokos valgus deformáció
esetén fordítva a laterális kompartmentre jut 80 % terhelés36. (1. ábra )
1. ábra: A mechanikai tengely és a tehermegoszlás kapcsolata32, 36.
Johnson tanulmányából kiindulva hangsúlyozottan szerepe van a

57,
tengelyeltéréseknek, illetve a műtét során a fiziológiás tengelyek helyreállításának
60, 76, 78
. Több szerző is beszámol térdprotézisek eseteiben a tibiofemorális tengelyek
hibás beállításának lazulást kiváltó szerepéről30, 72.
5
Az általam elérhető hazai és a nemzetközi irodalomban nem találtam

tudományos feldolgozást az unicondylaris térdprotézis-beültetés és a műtét során
elért varus-valgus szög korrekciójának funkcionális eredményekre kiterjedő
vizsgálatára.
A probléma vizsgálatának jelentőségét hangsúlyozza, hogy az utóbbi években az
egészségügyi ellátás, gyógyítás során egyre nagyobb figyelem irányul a betegek
elvárásaira, kívánságaira az orvosetikai és indikációs kritériumok betartásával. Egy-
két évtizeddel ezelőtt a figyelem középpontjában jórészt csak az orvosi szempontból
történő megfelelő ellátás állt, a betegek tájékoztatása, a gyógyításba, gyógyulásba
történő bevonása nem volt elterjedt. Az utóbbi évtizedben irányult a figyelem a
beteg elégedettsége felé. Külföldön már évek óta, hazánkban mostanában
találkozunk egyre gyakrabban a betegek olyan igényével, hogy részletesebben
tájékoztassuk őket a gyógyítás, esetünkben a műtét részleteiről és alkalmanként a
beavatkozással szemben támasztott "elvárásaikkal" is fellépnek. Ezek a folyamatok
is irányítják a figyelmet a betegek funkcionális eredményeinek vizsgálata irányába,
melyek az utóbbi években szükséges részét kell, hogy képezzék a túlélési
analíziseknek is. Így térdműtétek során több száz beteg felmérése alkalmával derült
ki a diagnózis, a beteg és a funkcionális status függvényében, hogy a műtéttől
általánosan remélt a fájdalom csökkenése és a járásképesség növekedése, tehát a
funkcionális állapot javítása56.
A beteg elégedettségének javítása a megfelelő protézisbeültetési technika
mellett, az ízület bonyolult biomechanikája miatt irányulhat ennek az összetett
mozgásnak az ép körülményekhez történő közelítéséhez. A varus-valgus
tengelyállás azonban csak antero-poszterior irányból világítja meg az ízület
helyzetét. Oldalnézetből a mozgás állandóan változó jellege, a csúszás-gördülés
kinematikája adja elsősorban a térdízület összetettségét. A bevezetőben azonban a
különböző tengelyállásokra és mozgáspályára szeretném csak felhívni a figyelmet.
Ezeket a biomechanikai fejezetben részletezem. Véleményem szerint a térdízület
6
biomechanikáját csak mindkét helyzet, nézet elemzésével lehet tanulmányozni, tehát

komplexen, a térben kell vizsgálni.
A térdízület komplex csúszó-gördülő mozgásának vizsgálatát korábban már leírták
az u.n. identikus vagy kontakt pontok18 segítségével. A flexió különböző
helyzeteiben mindig adott és kizárólagosan azonos femur és tibia pontok érintkeznek
egymással azonos rotációs helyzetben. Ezeket nevezzük identikus, vagy kontakt
pontoknak (2. ábra).
2. ábra: Az egymással érintkező, identikus pontok a térdízületben a flexió

különböző szögei esetén66.
Kadáver vizsgálatokról több közlemény számol be18, 33, 63

, illetve újabban
megjelentek modernebb mozgáskinematikát vizsgáló eljárások, mint RSA, MRI,
flouroszkópia28, 38
. Abban az esetben, ha fémtárgy kerül a szervezetbe, az MRI
vizsgálat értékelhetősége korlátozottá válik.
7
Részben a fenti ok, részben a korlátozott pénzügyi kereteink miatt legelőször

kadáver térdeken dolgoztam ki a csúszó-gördülő mozgás vizsgálatának módját.
Tekintettel arra, hogy egy kadáver vizsgálat értékelhetőségének is vannak korlátai az
izomműködés hiánya miatt, így vizsgálatomat továbbfejlesztettem a műtéten átesett
betegeken végzett mérésekre. Ezeket a méréseket részben etikai okok, részben a
sikerességet veszélyeztethető műtéti idő hosszabbodása miatt praktikusabbnak
találtam pre-, és posztoperatív röntgenfilmeken elvégezni és ezeket a filmeket
értékelni.
Korábban már említettem, hogy az arthrosis kezdeti fázisában a legtöbb
irodalmi közlemény elfogadja, hogy csak az egymással érintkező felszínek "kopása"
okozza a fájdalmat, instabilitást és tengelyeltérést18, 62
. Megfelelően megtartott
szalagrendszer mellett ilyenkor elegendő az érintett unikompartmentális felszínt
pótolni és így a mechanikai tengelyt helyreállítani18, 32, 81
. Az ép szalagrendszer
esetében hangsúlyozott a szerepe az első keresztszalagnak unicondylaris térdprotézis
esetében, melyről több közlemény számol be18, 20, 63
. Ezen irodalmi tapasztalatok
alapján a kadáver kísérlet során a protézis implantációját követően teljes
vastagságában történő kimetszésével modelleztem az első keresztszalag hiányát, és
mértem ennek hatását a csúszó-gördülő mozgásra.
Értekezésem elején rövid anatómiai összefoglaló után a vizsgálataimmal
kapcsolatos biomechanikai irányvonalakat, szempontokat mutatom be.
Ezt követően az anyag és módszer fejezetben kettéválasztom fent részletezett fő
kutatási területeimet. Az első részben a csúszó-gördülő mozgás vizsgálatának, majd
a pre-, és posztoperatív tengelyállás és korrekció funkcionális eredményeinek
beteganyagát és a vizsgálati módszereit ismertetem. A csúszó-gördülő mozgás
vizsgálatát két alcsoportban mérem és elemzem. Az egyik módszer a kadáver
térdeken, a másik az oldalirányú röntgenfilmeken történt mérések.
A következő fejezetben vizsgálataim, méréseim eredményeiről számolok be, szintén
a fent említett két fő csoportra bontva. Ezután a megbeszélés fejezetében
8
méréseimet más hasonló tudományos munkákkal vetem össze, és kiemelem

vizsgálataim újszerű és eddig ilyen módon be nem mutatott részeit. A
következtetések fejezetben igyekszem összefoglalni mérési eredményeim gyakorlati
hasznát, bemutatni, hogy milyen műtéttechnikai, illetve esetleg protézis tervezési
sajátosságok vethetők fel munkám eredménye kapcsán.
9
2. CÉLKITŰZÉS
Dolgozatom célja, hogy részletesen vizsgáljam a térdízület biomechanikájának

változását abból a szempontból, hogy az unikompartmentális térdprotézis-beültetés
milyen változásokat okoz a térdízület csúszó-gördülő mozgásában, illetve értékeljem
a korai funkcionális eredményeket a varus-valgus tengelykorrekció függvényében az
unicondylaris térdprotézis beültetése során.
1.) Az identikus, vagy kontakt pontok egymáshoz viszonyított helyzetét a
bevezetőben mutattam be (2. ábra). Ezeknek a kontakt pontoknak a segítségével, a
protézisbeültetés előtt megjelölve a flexió bizonyos helyzeteiben ezen érintkező
pontokat, a műtétet követően össze lehet hasonlítani, az esetleges változásokat meg
lehet mérni. Véleményem szerint ezzel a módszerrel vizsgálható a mozgás során
egymással érintkező felszínek hossza, ezek esetleges változása is, így a térdízület
biomechanikája a csúszó-gördülő mozgás szemszögéből.
Ebben a vizsgálati csoportban a kadáver térdeken felmértem az első keresztszalag
hiányának hatását a térdízület csúszó-gördülő mozgására és a femurcondylusok és a
tibiaplató egymáshoz viszonyított helyzetére.
2.) Hazánkban éveken keresztül a Protetim unikompartmentális térdprotézise volt a
legnagyobb számban beültetett térdízületi implantátum. Magyarországon a 90-es
évek elejétől részben a finanszírozási feltételek megteremtésével, más
protézistípusok beültetésére is lehetőség nyílt, melyek közül főleg a semiconstrained,
totál térdízületi implantátumok csoportja jelentős. Bár ezeknek a protéziseknek az
indikációs kritériumai nem azonosak a felszínpótlás betegkörével. Ennek ellenére a
korábban, elsősorban financiális okok miatt kiterjesztett indikációval is végzett
felszínpótlások kisebb sikeressége85, 89
következtében érdemtelenül kérdőjelezhetik
meg ennek az implantátumnak a szerepét a gonarthrosis kezelésében19, 81.
A fenti okok miatt felmerül, hogy a tengelykorrekció foka hogyan befolyásolja az
unikompartmentális térdprotézis-beültetés funkcionális eredményeit, mennyire
10
érdemes, kell, lehet törekedni a tengelykorrekcióra abból a szempontból, hogy a

beteg mozgása, funkcionális eredménye megfelelő műtéttechnika mellett a lehető
legjobb legyen.
Így felmérésem második részében a pre- és posztoperatív tengelyállás, illetve
korrekció funkcionális eredményeit vizsgálom. Dolgozatom ebben a részében a
célom vizsgálni a műtét hatására elérhető állapotjavulást, a műtét során elvégzett
tengelykorrekció esetleges funkcionális eredményt befolyásoló hatását. Másik
oldalról megközelítve így felmérhetjük, hogy a műtétet követően jól/rosszul
beállított esetek mozgáspályái, fájdalma, stabilitása, izomereje, és funkciója függ-e a
posztoperatív helyzettől.
A korai posztoperatív hónapokban a beteg egyéni motivációja, fájdalomtűrő küszöbe
is különösen befolyásolhatja az eredményeket. Ezzel szemben néhány évvel a
műtétet követően fokozatosan előfordulhatnak a korai lazulások, melyek szintén
befolyásolják az eredmények kiértékelését. A posztoperatív 1-2 évben véleményem
szerint a funkcionális eredményekre negatívan ható tényezők minimálisak, a műtétet
követően elért tengelykorrekció még érdemi változás nélkül értékelhető.
Így a dolgozat ebben a részében nem a betegek hosszútávú utánkövetése, vagyis a
túlélési analízis a cél, hanem az elérhető legjobb funkció összevetése a műtét során
elért tengelykorrekcióval.
11
3. ANATÓMIA ÉS BIOMECHANIKA
Az unikompartmentális térdprotézisek általában u.n. unconstrained típusú

protézisek. Bár ezt a biomechanikai fejezetben bővebben részletezem, de
egyértelmű, hogy egy ilyen szerkezetnél hangsúlyozottabb a szerepe az ízület saját
szalagrendszerének és egyéb még épen maradt struktúráknak. Ebből következik,
hogy lényeges áttekinteni a térd funkcionális anatómiáját a protézisbeültetés
szemszögéből. Érdekes tanulságnak tartom, hogy az irodalmi közlemények alapján
még mindig nem teljesen egységes az ízület biomechanikájáról kialakult elképzelés
az ortopédsebész irodalomban, és nem ismerjük minden részletében, hogy mi
történik miközben "csak úgy egyszerűen behajlítjuk a térdünket".
3.1. A TÉRD FUNKCIONÁLIS ANATÓMIÁJA
A térdízület az emberi test legnagyobb méretű és talán legbonyolultabb ízülete.

Mechanizmusa szerint trochoginglymusnak, felépítése szerint inkább tiszta
ginglymusnak tekinti a funkcionális anatómia83. Ezzel ellentétben mai ismereteink
alapján a térd flexió során egy bonyolult csúszó-gördülő mozgást végez, miközben
folyamatos rotáció történik16, 32, 66, 87.
A modern ortopéd tankönyvek által egyik legpraktikusabbnak tekintett anatómiai
szerkezetfelosztást Larson és James készítette14. Az ízületet három lényeges csoport
építi fel:
1) csontos,
2) extraartikuláris,
3) intraartikuláris alkotóelemek.
1) A csontos szerkezet alkotói a patella, a femurcondylusai, a tibiaplatója illetve
condylusai. Mindegyik csont ízületet alkotó felszínét hyalin- vagy más néven
üvegporc fedi. A patella felül lapos bázisból áll és gesztenyéhez hasonlóan lefelé
12
csúcsban végződik. A hátrafelé tekintő felszínét, mely az ízület alkotásában

közvetlenül vesz részt, egy függőleges csontléc kisebb mediális és nagyobb laterális
részre választja. Ezzel a felszínével illeszkedik a patella teljes extenzióban a
femorális árok felső proximális részéhez. Ebből a helyzetébõl flexió során kb. 7-8
cm-t mozdul el disztálisan és lefelé a femurcondylusain egy komplex csúszó,
gördülő, rotációs mozgással. Ezek a condylusok, az anatómiai leírások szerint két
közel azonos haránttengelyű illetve állandóan változó sugarú görbületből állnak.
Mind mediálisan, mind laterálisan a condylusok elől oválisan, hátul szférikusan
íveltek. A mediális condylus ízületi felszíne hosszabb, ellenben a laterálisé
szélesebb. A condylusok tömegének nagyobb része a femur frontális síkja mögött
helyezkedik el, ezt nevezzük retropositionak (1. kép). A femur disztális felszíne,
amelyik extenzióban érintkezik a tibiával, tehát a teherviselésben játszik szerepet,
inkább laposabb, szemben az ettől hátrafelé elhelyezkedő condylus résszel, mely
flexióban érintkezik a tibiaplatóval és jellemzően nagyobb görbülettel bír (1. kép).
A tibia proximális felszínét két lapos felület alkotja, melyeket együttesen
platónak hívunk. Ez a plató a tibia hossztengelyére nem merőlegesen hanem 5-7
fokos hátralejtéssel csatlakozik, melyet retroverziónak tekintünk (1.kép). A
tibiaplatót középen a két eminentia intercondylaris választja mediális és laterális
részekre. Az eminentia intercondylaristól előre- illetve hátrafelé tapadnak a
keresztszalagok és részben a meniscusok. Az itt leírt felületekből adódóan a femur a
tibián nem csúszhatna-gördülhetne kongruensen a meniscusok nélkül, melyek az
intraartikuláris elemek közé tartoznak és fontos szerepük, hogy ezt az inkongruenciát
kiegyenlítsék.
2) Az ízület funkcióját és statikáját befolyásoló extraartikuláris képletek az ízületi
hártya, a tok, a collaterális szalagok és az ín-izom képletek. A fő ín-izom egységek; a
musculus quadriceps femoris, a m. gastrocnemius, a mediális és laterális flexorok, a
m. popliteus és a tractus iliotibialis. A musculus quadricepsnek a középső rostjai a
13
1. kép: Oldalhelyzetben készült röntgenkép a térdről, a femurcondylus

sugarának hátrafelé, tehát flexió során bekövetkező fokozatos rövidülésének
demonstrálására. Jól látszik a tibiaplató és a femurcondylusok
inkongruenciája, továbbá a retroverzió és retropositio.
patella bázisán tapadnak. Az arról leszoruló rostok pedig kétoldalt a retinaculum

patellaeban folytatódnak, majd a patella ín közvetítésével végül a tuberositas tibiaen
és attól kétoldalt a tibia elülső felszínén tapadnak. Így eredése és tapadása miatt az
izom a térd extenzora. A musculus gastrocnemius a femur laterális és mediális
epicondylusáról és a térdízület hátsó tokjáról ered. Működése alapján a térd
flexorának tekinthető, főleg már elindított flexiós fázisban. A tibia proximális,
14
mediális felszínén tapad részben a musculus semimembranosus és a pes anserinus,

mely három izom; a musculus sartorius, gracilis és semitendinosus közös ina. Az itt
felsorolt izmok fontos flexorai a térdnek (a medialis flexorokat alkotják), de emellett
a térd hajlított helyzetében befelé rotálják a tibiát, és lényeges a szerepük a térd
rotációs stabilizálásában. Ezen kívül a musculus semimembranosus kiterjedt
tapadása miatt (a popliteus ín haránt rostjain, a hátsó tokon, a mediális meniscus
hátsó szarván, a tibia mediális condylus hátsó felszínén lévő tuberculumon és a
ligamentum collaterale mediale superficiale és profunda között lefutva a tibia
proximális és mediális felszínén, de a pes anserinustól hátrébb és proximálisabban)
jelentősen stabilizálja a térd hátsó és mediális oldalát. A musculus biceps femoris a
térd laterális oldalán, a fibula fején tapad. Leglényegesebb funkciója, hogy a térd
laterális flexióra, továbbá behajlított helyzetben a lábszárat kifelé rotálja. Szintén a
térd laterális stabilitásában játszik szerepet a tractus iliotibialis, mely a fascia lata 1-2
cm-es megerősödése és a tibia laterális condylusáig húzódik, ahol a patella laterális
felszínétől kezdődően hátrafelé az úgynevezett Gerdy tuberculumig szélesen
elterülve tapad. A musculus popliteus legkötegesebb ina a laterális
femurcondylusról, ezenkívül a fibula fejéről és a laterális meniscus hátsó szarváról
ered (3. ábra). Basmajian és Lovejoy szerint az izom szerepe jelentős a tibia
berotációjában, különösen a flexió kezdetén és hasonlóan fontos a laterális meniscust
hátrahúzó funkciója flexió során5. Ezenkívül stabilizálja a femurt, hasonlóan a hátsó
keresztszalaghoz, nehogy előre csússzon a tibián.
Amíg az izmok az ízület és a végtag mozgatásán kívül tartófunkciót is
betöltenek, addig a tok és a szalagok statikus stabilizáló szerepet játszanak.
Lényeges az ízület helyzetének kontrollálásában, a szalagokban és a tokban
elhelyezkedő proprioceptív reflexkör receptorai. A térdízület első felszínén a
stabilitás kialakításában a ligamentum patellae, a musculus quadriceps ina és az erről
mediál és laterál felé leágazódó retinaculum, illetve a csontos szerkezeteknél már
említett patella játszik szerepet. A ligamentum collaterale mediale a femur mediális
15
epicondylusán ered és 7-10 cm-rel az ízületi vonaltól disztálisan, de az ízületi tokkal

és a mediális meniscus-szal összenőve a pes anserinus alatt a tibia metaphysisének
3. ábra: Sémás rajz a m. popliteus hármas eredéséről5.
mediális oldalán, kissé hátul tapad. A szalag az epicondylus mediálison extenzió

során előre-, flexió során hátrafelé mozdul el. A Warren és Marshall által javasolt
három réteg koncepciót91 egyre elterjedtebben használják a klinikai és sebészi
anatómiában. Eszerint a legfelületesebb réteg a lábszár mély fasciája, a második
réteg a ligamentum collaterale mediale superficiale és a harmadik az ízületi tokkal
összenőve a ligamentum collaterale mediale profunda. A szalag biztosítja az ízület
stabilitását valgus stresszben és kirotációban. Ez utóbbi funkcióban a hosszú rostok
lényegesebb szerepet játszanak. A ligamentum collaterale mediale elülső rostjai
flexióban, hátsó rostjai extenzióban feszülnek meg91, így az ennek megfelelő helyen
végzett felszabadítással a térdízületi protézisnél, az alsó végtag tengelyének
16
beállítását, illetve a mediális és laterális kompartmentek különböző feszülésének

kiegyensúlyozását korrigálhatjuk (4. ábra).
A ligamentum collaterale laterale inkább egy inas, mint szalagos kötegre
hasonlít és a laterális epicondylusról a fibula fejéig húzódik. Elsődleges szerepe
extenzióban a térd varus stresszel szembeni stabilitása. Flexiós helyzetben az eredési
és tapadási pontok közeledése miatt az ilyen irányú stabilizációs funkciója kevésbé
jelentős. A fenti szalagon kívül, mint már korábban is említettem, a laterális oldalon
lényeges a tractus iliotibialis, a musculus biceps femoris és a popliteus ín stabilizáló
4. ábra: A ligamentum collaterale mediale egyes rostjainak eltérő feszülése

különböző flexiós helyzetekben91.
szerepe. A tractus iliotibialis extenzióban előrefelé, flexióban hátrafelé csúszik,

ellentétben a ligamentum collaterale lateráléval feszes marad a térd minden
helyzetében. A térd flexiója során további stabilitást biztosít az a tény, hogy a
ligamentum collaterale laterale, a tractus iliotibialis és a popliteus ín ebben a
17
5. ábra: A térd stabilitásában szerepet játszó ín, izom képletek laterál felől
tekintve46.
helyzetben keresztezik egymást. Ezt még körbeöleli a biceps ina, amivel tovább
erősíti a fenti funkciót. A térd laterális stabilitásában szerepet játszó anatómiai
képletek lefutását mutatja az 5. ábra46.
A popliteus ín a femur laterális condylusáról eredve enyhén mediálfelé, hátra-
lefelé húrszerűen feszül végig a laterális kompartment hátsó részén, míg a hiatus
popliteuson ki nem lép. Ezért különösen a meniscus elvű protéziseknél a laterális
kompartmentben a protézis felépítésétől függően az ín diszlokálhatja a rendszerint
polyethilen alapanyagú "meniscust"25. A popliteus ín fent említett része az ízületet
alkotó szerkezetek felsorolásában gyakorlatilag az intraartikuláris elemek közé
tartozik, elhelyezkedése révén.
3) Szokványosan a mediális és laterális meniscusok, az első és hátsó
keresztszalagok a lényeges ízületen belüli alkotóelemek (6, 8. ábra). A mediális
18
meniscus félhold alakú, a laterális meniscusnál nagyobb sugarú rostos

porcképződmény. A mediális meniscus elülső szarva előlről az eminentia
intercondylarishoz, míg a szélesebb hátsó szarva a hátsó keresztszalag tapadása és az
eminentia intercondylaris között rögzül. Teljes külső felszíne a mediális ízületi
tokhoz tapad. A laterális meniscus majdnem zárt gyűrűt képez és a tibiaplató
laterális felének közel kétharmadát befedi. Elülső szarva az eminentia
Hátsó keresztszalag
Adductor
tuberculum Első keresztszalag
Hátsó menisco-
femorális szalag
Mediális
femur Laterális
condylus femur
condylus
Mediális
Popliteus ín
meniscus
Laterális
oldalszalag
Mediális
oldalszalag Laterális
meniscus
Mediális tibia Fibula fej

condylus
6. ábra: A térdízület intraartikuláris alkotóelemei hátulnézetben62.
19
intercondylaris előtt ered, hátsó szarva pedig mögötte tapad, de a mediális meniscus
hátsó szarva előtt, illetve fascia kettőzet köti a musculus popliteushoz.. A laterális
meniscus hátsó szarva a femurhoz is rögzül a Wrisberg vagy a Humphry szalagok
egyikével (amelyik jelen van). A meniscusoknak több funkciót tulajdonítunk,
melyeknek egy része bizonyított, más része hipotetikus. Kihangsúlyozzák szerepét
az ízületi nedv áramlásában, a szövetek táplálásában, a hirtelen ható erők
tompításában, az ízület stabilizálásában és újabban a súly- és erőátvitelben,
elosztásban.
Az első keresztszalag funkcionális anatómiáját mások mellett Norwood és Cross
tanulmányozták67 és arra a megállapításra jutottak, hogy a synovialis hártyát
eltávolítva három különböző rostköteget figyelhetünk meg: az anteromediális, az
intermediális és a poszterolaterális részeket.
A femorális eredés és a tibián való tapadás térbeli elhelyezkedése biztosítja a
különböző rostok reciprok, váltott feszülését a mozgáspálya teljes terjedelmében17
(7. Ábra).
7. ábra: Az első keresztszalag rostok térbeli változásai flexió során17.
20
Hátsó keresztszalag
Első keresztszalag
Laterális
femur
condylus
Mediális
Popliteus ín femur
condylus
Laterális
oldalszalag Mediális
meniscus
Laterális
meniscus
Mediális
Ligamentum oldalszalag
transversum
Fibula fej Mediális tibia
condylus
Tuberositas
tibiae
8. ábra: A térdízület intraartikuláris alkotóelemei előlnézetben62.
21
3.2. A TÉRDÍZÜLET BIOMECHANIKÁJA
Több mint 160 éve anatómusokat és sebészeket nyűgöz le a térdízület

anatómiája és mozgása.. Egyesek a Weber testvérket 1836-ból33, 66, 92 , mások francia
szerzőt (Edouard Bugnion 1845-1939)53 tartanak az elsőnek aki a térdízület
anatómiáját és mozgását mai nézeteinkhez hasonló szemlélettel írták le. 1917-ben
Strasser már részletesebben foglalkozott a térdízület csúszó-gördülő mozgásával80.
Az 1970-es években Menschik és Kapandji munkái határozták meg szemléletünket a
térdízület biomechanikájáról66. Ezt követően Goodfellow és Freeman
munkacsoportjai alakították nézetünket testünk talán legbonyolultabb ízületének
biomechanikájáról15, 18, 32. Ez utóbbi megállapítások a mai napig megállják helyüket
és jelenleg is ezen tanulmányok, munkák határozzák meg a mai korszerűnek mondott
protézisek felépítését.
A térd funkcionális anatómiájának leírása közben célszerűbbnek tűnt néhány
alapvető biomechanikai következtetést helyben az anatómia kapcsán megemlíteni.
Ebben a fejezetben azonban tisztán csak a biomechanikára szeretnék összpontosítani,
hiszen mint már korábban is említettem a térdízület mechanizmusa látszólag
egyszerű, valójában roppant bonyolult. Az anatómiai leírást azzal kezdtem, hogy az
ízület mechanizmusa szerint trochogynglimus, ebből következően az anatómiai
szemlélet szerint az ízület mozgási lehetőségei a flexió-extenzió és a lábszár tengelye
körüli rotáció. Ez első megközelítésben egyszerűnek látszik. Valójában ez a mozgás
sokkal bonyolultabb a femur ízfelszínének már korábban említett állandóan változó
sugarú íveltsége, a flexió csúszó-gördülő és újabb kutatások szerint folyamatos
rotációs mozgása miatt16, 32, 66, 87. A térdízület azért sem helyettesíthető egy egyszerű
zsanérral, mert mozgása a teljes járási ciklus során három dimenzióban, állandóan
változó tengelyek körül történik14.
Mind a mozgás, mind a térdprotetizálás szempontjából alapvető az ízület
mechanikai tengelyeinek ismerete. Az alsó végtag mechanikai tengelye
22
fiziológiásan a combcsont fejének középpontjától a bokavilla középpontjáig vetített

egyenes, mely rendszerint a térd középpontján vagy annak közvetlen közelében
húzódik keresztül. Ez az egyenes 3 fokos valgus állásban helyezkedik el a test
vertikális tengelyétől, a sagittalis síktól. A femur anatómiai tengelye további 6
fokkal tér el a mechanikai tengelytõl valgus irányba, tehát a test vertikális
tengelyéhez képest összesen 9 fokos szögben. A tibia anatómiai tengelye 2-3 fokos
varus irányú eltérést mutat a test vertikális tengelyétől61 (9. Ábra).
9. ábra: Az alsó végtag mechanikai, a femur anatómiai tengelye, és a test

vertikális tengelye között bezárt szögek61.
23
Johnson 1980-ban írta le36, hogy a mechanikai tengelyeltérései, hogyan

befolyásolják a mediális, illetve laterális kompartment teherviselését. Fiziológiás
körülmények között, tehát a 6 fokos valgus helyzetű femur anatómiai tengely esetén
az alsó végtag mechanikai tengelyéhez képest is már a végtagra eső súly 60 %-a a
mediális, míg csak 40 %-a esik a laterális kompartmentre. Ettől 6 fokos varus eltérés
esetén 80 % kerül már a mediális condylusokra, míg 6 fokos valgus deformáció
esetén fordítva a laterális kompartmentre jut 80 % terhelés36 (1. ábra ).
A tengelyek, illetve tengelydeformitások lényege és jelentősége a még
porckárosodásban nem szenvedő, de egyértelmű tengelyeltérést (5-7 fokkal a
fiziológiástól eltérő) mutató betegek megfelelő indikációs feltételek mellett történő
korrekciójában van. Ezzel az egészséges térd biomechanikáját, tehermegoszlást
állítjuk helyre, mellyel a betegek panaszmentessé tehetőek, illetve ezen a módon az
esetleges későbbi protézisműtét megelőzhető11, 12, 13, 45, 87.
A térdízület szerepe a femur és a tibia között oly módon létrehozni a súly- és
erőátvitelét, hogy közben kontrollált, de mégis szabad mozgás is létrejöhessen. A
legtöbb ízületben, de elsősorban az alsó végtagon a stabilitás nagyobb jelentőséggel
bír, mint a mobilitás18. Mechanikai vizsgálatok alapján a térdízületnél kissé
leegyszerűsítve az ízületi felszínek egyik szerepe a csontok egymástól távoltartása18.
A térdízület arthrosisának kezdeti stádiumában az érintkező porcfelszíneken csak
olyan mértékű a károsodás, hogy a mozgásukat irányító lágyrészeket még nem érte
sérülés. Erre az állapotra egy példa az anteromediális arthrosis, melyet Goodfellow
írt le20. Ilyen helyzetben egy protézis "felszínt pótló" jelentősége biomechanikai
szempontból egyrészt annyi, hogy a csontokat megfelelő távolságban távol tartsa, de
emellett a mozgást lehetővé tegye az ép lágyrészek optimális feszülése mellett.
A flexió-extenzió a legtöbb szerző szerint nem egy fix haránttengely körül
történik, hanem a mozgás egy állandóan változó policentrikus rotáció. A középpont
flexió során leírt útját egy a femur anatómiai tengelyétől hátrébb elhelyezkedő,
24
állóhelyzetű hátrafelé tekintő "nagy" J betűvel lehet modellezni Gunston szerint22

(10. Ábra).
10. ábra: A flexió során változó polycentrikus tengelyállások és a femur

hátragördülése a tibiaplatón flexió közben22.
A 10. és 11. ábrákon szemléltetem a flexió-extenzió összetett csúszó-gördülő

mozgását. Ehhez még hozzájárul az ab-adductio és a ki-berotáció, melyek szintén
részei a flexió-extenzió mozgáspályájának. Járás-laboratóriumban mért speciális
vizsgálatok azt mutatják, hogy a járás lengő fázisában átlagosan 70 fokos, míg a láb
talajjal való érintkezése közben 20 fokos flexiót, a teljes ciklus során kb. 10 fokos
ab-adductiot, és 10-15 fokos ki-berotációt végzünk14.
Ma a térd flexióját egy olyan csúszó-gördülő mozgásnak tekinthetjük, amely
során a flexió véghelyzetéig a femur a tibiaplatón hátra-, illetve extenzió közben
előrefelé elmozdul32. Ezt a mozgást a keresztszalagok irányítják, mégpedig
femorális eredésükkel és tibián való tapadásukkal alkotott négypontú
kapcsolószerkezettel (four bar linkage)80, 68. Flexio és extenzió közben ez a négy
25
pont (tehát a két keresztszalag femuron való eredési pontja és a tibián történt
tapadása) egymáshoz képest elmozdul, aminek három helyzetét mutatja a 11. ábra.
11. ábra: Flexió-extenzió közben az ACL és PCL helyzete egymáshoz képest

kétdimenziós ábrázolásban68. A,B,C és D a keresztszalagok eredése és
tapadása, R a tuberositas tibiae és T a trochlea forgáspontja.
A négypontú kapcsolószerkezet modelljének egy fontos jellemzője, hogy a mozgás

pillanatnyi középpontja a keresztszalagok kereszteződése (a 11. ábrán ennek
elmozdulását jelöltem X1-X2-X3-mal). A számítógépes elemzés a fenti ábrán a
keresztszalagok 140 fokos flexió közbeni helyzetváltoztatásán kívül arányosan
ábrázolja a femur gördülését a tibián X1 pontból X3 pontig. Ennek következtében a
keresztszalagok flexió-extenzió során eredésük és tapadásuk körül forognak,
miközben néhány rostjuk izometrikus állapotban marad. Mivel a mozgás
középpontja, illetve az ín-izom képletek iránya folyamatosan változik, így az izmok
erőkarja is pontról pontra eltér. Ennek megfelelően, ha a flexió során az izmok
pillanatnyi erővektorát a tibiaplató síkjára vetítjük, antero-poszterior irányban
26
instabilitást (folyamatosan változó vektor egyenlőtlenséget) tapasztalunk68. Ennek

az antero-poszterior instabilitásnak a kiegyenlítése az első és hátsó keresztszalagok
feladata. A vektor eltérésnek megfelelően az első keresztszalag közel teljes
extenzióban, míg a hátsó flexió során feszes. Ebből az is következik, hogy flexióban
a femurcondylusok tibiaplatón történő hátragördülését a hátsó keresztszalag, míg
extenzió közben előrefelé elmozdulását az első keresztszalag biztosítja. Ezért a fenti
szalagok hiányában ez a mozgás elmarad, de mindenképpen jelentősen lerövidül68.
A csúszó-gördülő mozgás lényege legjobban a 12. ábrán érthető meg. Ezen
jól látszik, hogy amennyiben a térden tisztán gördülés következne be, akkor a femur
legördülne a tibiáról. Amennyiben tisztán csúszás, tehát a tibia szempontjából egy
pontban való érintkezés valósulna meg, akkor a femur meta-diaphysealis része
beleütközne a tibiacondylus hátsó élébe, gyakorlatilag nem jöhetne létre a teljes
mozgáspálya.
12. ábra: Térdízület csúszó-gördülő mozgásának magyarázata. a, tisztán

gördülés, b, tisztán csúszás, c, csúszó-gördülő mozgás66.
27
A 12/c ábrán az is nagyon jól látszik, hogy a tibián a flexió-extenzió során a megtett
út (tehát a gördülés) rövidebb, mint a femuron, ahol ez lényegesen hosszabb. Ebből
következik, hogy a tibián jelentősebb a csúszás a femurhoz képest.
A fent említett csúszás-gördülés arányairól megoszlanak a vélemények. Müller
véleménye alapján a flexió kezdetén 2:1, míg később, nagyobb flexió esetében már
4:1 az arány minden esetben a femur javára, tehát a femurcondylus tesz meg
hosszabb utat, míg a tibián nagyobb a csúszás mértéke66. Goodfellow véleménye
alapján a flexió teljes hosszában ez az arány 2:1-hez18.
Összefoglalva tehát a legtöbb irodalmi leírás szerint a térdízület bonyolult
csúszó-gördülő mozgását legjobban a polycentrikus „forgással” és a négypontú
kapcsolószerkezet irányításával tudjuk modellezni.
Goodfellow és munkatársai modellkísérletekben flexió során kijelölték azokat
a pontpárokat (a femuron és a tibián), melyek a flexió minden egyes helyzetében,
azonos rotáció mellett pontosan ugyanúgy érintkeznek egymással és csak egymással.
Ezeket nevezték el identikus femur-tibia pontpároknak. Amint ez a 2. ábrán is
látható ezek a pontpárok a flexió egy adott szögénél, azonos rotációs helyzetben azok
az állandó pontok, ahol a tibia, illetve femur egymással érintkezik.
A fentiekből következően extenzióban az érintkező pontok elől vannak, míg a flexió
növekedésével ezek a pontok egyre hátrébb kerülnek. Ennek a bemutatására a 13.
ábrán egy bal térd felülnézeti sémás ábráját láthatjuk és a fentieknek megfelelően a
csúszó-gördülő mozgás eredményeként extenziónál elől, míg flexiónál hátrébb,
találhatók az érintkező pontok a femurral a tibián.
Ennek jelentősége az arthrosis kialakulásában, helyében is hangsúlyozott, mivel
feltételezhetően a legnagyobb terhelést a térd a flexió kezdeti stádiumában, a járás
során a sarokra érkezéskor szenvedi el. Mivel egészséges térdben, illetve az
28
13. ábra: Bal tibia felülnézeti képe; a tibia identikus, tehát a flexió során
a femurral érintkező felszíneinek bemutatására18.
arthrosis kezdődő stádiumaiban az első keresztszalag jól funkcionál, így az érintkező

pontokat a mozgást irányító első keresztszalag 20-30 fokos flexiónál elől tartja a
legnagyobb és leggyakoribb terhelés stádiumában. Így alakul ki a kezdődő,
pontosabban anteromediális arthrosis, melyet Goodfellow írt le az identikus pontok
segítségével18. A fent említett anteromediális arthrosis ép keresztszalag esetében jön
létre. Abban az esetben, ha progrediál a kopás, a deformitás, úgy részben a notchban
kialakuló centrális osteophyták hatására az első keresztszalag eredése körül
fokozatosan elszakad, illetve a kopás következtében fellépő relatív első keresztszalag
lazaság hatására együttesen gyengül a szalag extenzió során történő előrehúzó
szerepe41, 28, 90, 93
. Ennek hatására fokozatosan hátrébb helyeződik a mozgás és így a
tibiaplatón hátul kialakul egy vályúszerű képződmény. Ez tovább fokozza a mozgás
ezen a hátsó helyen történő rövidebb csúszását és gördülését.
29
Hollister 1993-ban megjelent közleménye az eddig leírtaknak alapvetően

ellentmond29. Hat friss anatómiai térdkészítményen mechanikus műszerrel mérték a
flexió-extenzió és a longitudinális rotáció tengelyét. Ezen vizsgálatok alapján a
szerző cáfolja, hogy a flexió-extenzió tengelye állandóan változó lenne, továbbá
hogy ez a tengely merőlegesen állna a szagittális síkra és a hosszanti rotációs
tengelyre. A saját mozgástani (kinematikai) és Freeman egy korábbi anatómiai
vizsgálatára15 alapozva megállapítják, hogy a flexió és extenzió mégis a collaterális
és keresztszalagokkal kapcsolatban álló fix tengely körül történik. Vizsgálataik
szerint ez a tengely mediál, anterior és proximál felől laterális, poszterior és disztális
irányba mutat és mind a horizontális, mind a frontális síkkal 3-3 fokos szöget zár be.
Mivel a laterális condylus sugara kisebb a mediáliséhoz képest, valójában a femur
disztális vége egy kúppalást szegmentumával illeszkedik a tibiához. Ennek
megfelelően Hollister leírása is körívszerűnek tekinti a mediális és a laterális
condylusok flexió során a tibiával érintkező részét. A szerzők szerint a
longitudinális rotációs tengely az előbb említetthez képest előrébb és arra nem
merőlegesen helyezkedik el. Ez a tengely az első keresztszalag tibián való
tapadásától proximális, poszterior és mediális irányba haladva a hátsó keresztszalag
fossa intercondylarisában való eredésének elülső részén halad keresztül. A szerzők
szerint a térdízület leegyszerűsíthető két fix, nem ortogonális tengely körüli
mozgásra. Ezzel a modellel megérthető, hogy a flexio során kb. 45 foknál a
legnagyobb a tibia berotációja és varus helyzete. A lábszár 90 fokos flexiónál 0
fokos rotációban és varus-valgus középhelyzetben áll. Ezentúli hajlításnál a tibia
kirotációba és valgus helyzetbe kerül. Tulajdonképpen ez a tengelylefutás és
mechanizmus is szerepet játszik abban, hogy guggolás során 90 foknál nagyobb
flexiónál a térdeink "eltávolodnak egymástól", a csípő pedig kirotálódik.
A fentiek alapján jól látható, hogy további mozgástani vizsgálatok
szükségesek ahhoz, hogy eldöntsék, melyik elmélet igaz. Bármelyik szemléletet is
vesszük alapul az ízületek általános szerkezete hasonlít a jól kifeszített sátor
30
felépítésére. Így tehát a sátorra ható erők feszítő részének a lehorgonyzó kötelek,
míg a kompressziós komponensnek a rudazat áll ellen. Ugyanígy az ízületi felszínek
biztosítják a csontok egymástól távol tartását, míg a lágyrészek "tartják a két csontot
össze". Így az ízületekben a kompressziós erők az ízületi felszíneken, illetve a
juxtaartikuláris csontszakaszokon jelentkeznek, melyeknek az a szerepük, hogy ezen
erőknek ellenálljanak18.
A synoviális ízületek különböznek egymástól abból a szempontból, hogy
milyen arányban szolgálják a lágyrészek, illetve a csontok a stabilitást. A térdízület
biomechanikájának sajátossága véleményem szerint a felépítésében rejlik. Ennek az
összetett mozgásnak a szabadságát a csúszás-gördülés szempontjából a csontos
elemek biztosítják és az összetettségét a szalagok, inak, izmok, tehát a lágyrészek
irányítják. Antero-poszterior irányból, viszont a térdízület biomechanikai
tengelyeiért, helyzetéért elsősorban a csontos elemek, a condylusok formái, a
diaphysissel bezárt szögei a felelősek.
31
4. A TÉRDPROTÉZISEKRŐL
Bár az utóbbi évtizedben jelentős számú térdízületi implantátum jelent meg,

az ideális térdprotézist eddig még nem sikerült megalkotni. Talán éppen ez
magyarázza a nagy kínálat és a szemléletek, ideológiák váltakozását. Így minden
gyártócég és kutatóközpont igyekszik az ízület anatómiájáról, biomechanikájáról
szerzett újabb ismereteiket, az újabb és újabb protézisek tervezésében,
kifejlesztésében hasznosítani.
A térdprotéziseket sokféleképpen oszthatjuk fel, a számomra legcélszerűbbnek a
következő csoportosítások tűnnek:
1) szerkezetük szerint, tehát mechanikailag a mozgása, mozgásszabadsága
mennyire meghatározott (constrained, semiconstrained és unconstrained),
2) az ízületből biztosított új felszínük alapján (unikompartmentális,
bikompartmentális és trikompartmentális),
3) a rögzítés módja szerint (cementes-e vagy cement nélküli).
Constrainednek mondjuk azt a típust, amelynek a mozgása egy vagy több
irányban, síkban korlátozott. Térdprotézisek esetében mindegyik típus az ab-
adductiot gátolja. Figyelembe véve a térdízület összetett mozgását egy kizárólag
flexiót és extenziót vagy bizonyos protéziseknél némi rotációt is megengedő
implantátum ennek megfelelően jelentős korlátozottságot ad. Ebbe a típusba tartozó
lényeges fajták: a zsanér felépítésű, a rotációs-zsanér szerkezetű és a nem zsanér, de
egymáshoz kapcsolt szerkezetű protézisek. Indikációs területük leszűkült a kizárólag
nagyfokú deformitással, instabilitással járó térdízületi elváltozások, a komplikáltabb
revíziók eseteire és a tumorexcíziót követő rekonstrukciókra. Hátrányuk, hogy a
mozgáspálya korlátozottságából adódóan az idő előtti lazulás veszélye fokozott.
A semiconstrained protézisek jelenleg a legelterjedtebbek. Ezek a
minimálistól a szinte nagyfokú korlátozottságot adóig (majdnem constrained) széles
skálán mozognak. Ennek a csoportnak a további felosztása: a hátsó keresztszalag
32
megtartó, illetve feláldozó és helyreállító típusokból áll. Az első keresztszalag

megtartó a legkevésbé constrained, az első keresztszalag feláldozó, de hátsó
megkímélő protézisben több constrained elem és a hátsó keresztszalag feláldozó,
vagy helyettesítő a leginkább határozza meg a mozgáspályát. A ma elterjedten
használt moduláris rendszereknek az a nagy előnyük, hogy kis részegység
hozzáadásával, cseréjével ugyanazon rendszeren belül a beragasztást követően vagy
a revíziók során az esetleges szalaglazulást, instabilitást és kopást a polyethilén plató
cseréjével korrigálhatjuk.
Az unconstrained szerkezet lenne ideális esetben az a típus, aminél a térd
mozgása legjobban megközelíthetné a fiziológiásat, mivel az implantátum felszínei
legkevésbé határozzák meg mechanikai szempontból a mozgás lefutását. Ez esetben
a protézis mozgása teljesen az érintetlen lágyrészektől, szalag, ín, izom apparátustól
függ. Ezzel az elvvel megfelelő biomechanikai funkción kívül lehetőség van a
protézis formájától függő minimális csontreszekcióra való törekvésre (3. kép példa
az unconstrained protézisre). Jelen ismereteink szerint jelentősebb reszekció után ma
nem tudjuk a fiziológiás működést helyreállítani és felmerül a kérdés, hogy olyan
súlyos károsodás esetén, amelyikben nagyobb reszekcióra van szükség, marad-e
elegendő szalagrendszer a mozgás irányítására és így az unconstrained elv
megtartására. Trikompartmentális típusban tulajdonképpen csak megközelíteni
tudták eddig az unconstrained elvet, melynek főleg az unikompartmentális
térdprotézis-típusok felelnek meg. Többéves utánvizsgálatok alapján kiderült, hogy
az unikompartmentális, unconstrained típus hátránya, hogy a kezdeti optimista
becsléseknél lényegesen szűkebb a megfelelő indikációs terület. Ma már
alkalmazásuk nem javasolt progrediáló betegségekben: mint például rheumatoid
arthritis vagy haemophilia esetében, továbbá 10-15° varus, vagy valgus eltérés felett.
A legújabb irodalmi adatok szerint kontraindikált ezenkívül az első és a hátsó
keresztszalag akár részleges rostszakadásánál, illetve már kisfokú flexiós
térdkontraktúránál8, 20, 81. Az indikációs kritériumok81, 89 a fentiek mellett a kisfokú
33
aktivitási igény, 82 kg alatti testsúly, nehéz fizikai munka kerülése. Ideális a 90 fok
flexió és maximum 5-10 fok flexiós kontraktúra, illetve 15 fok alatti varus vagy
valgus deformitás esetén jön szóba az unicondylaris térdprotézis. Ez utóbbi
deformitást a műtét közben az osteophyták eltávolítását követően passzívan
korrigálni kell tudni. A végleges döntést minden esetben a műtét közben hozzuk. A
műtétet megelőzően klinikai vizsgálat alapján megállapítható patello-femorális
fájdalom relatív kontraindikációt jelent, de a panaszmentes patella chondromalatia
nem. Az ellenoldali kompartment nem teherviselő felszínén minimális porckárosdás
mellett még elvégezhető a műtét, de a teherviselő felszíneknek épnek kell lennie.
Mindkét keresztszalagnak teljes értékűen kell működnie a pontos indikációs
kritériumokhoz. Egy kompartmentre kiterjedő osteonecrosis esetében az irodalmi
tapasztalatok alapján biztonsággal alkalmazható81, 89
. Nagyfokú csonthiány,
műtéttechnikai szempontok és biomechanikai okok (megfelelő alátámasztás)
kontraindikációt jelentenek81.
A kezdeti csoportosításnál említettem, de a fenti leírásból szándékosan
kimaradt a bikompartmentális, tehát a tibia és a femur két condylusára korlátozott
felszínpótlás. Főleg a kezdeti típusok között fordult elő és részben az ez okból is
származó magas revíziós arány miatt ma nem használjuk gyakran. Ezenkívül a mai
ismereteink szerint nem célszerű a patello-femorális ízületet érintetlenül hagyni
olyan fokú elváltozásban, ahol unikompartmentális típus nem elegendő. Ilyenkor
minimálisan a patello-femorális ízület femorális felszínét is célszerű pótolni és ez a
már fent említett trikompartmentális típus.
Mindenképpen kell néhány szót ejteni a patella protézisekről. A
térdprotézisek felhasználása során e pont körül is nagyon nagy
véleménykülönbségek húzódnak. A patella felszínének műtét során történő
kezelésével éveken keresztül nem foglalkoztak. Az irodalmi adatok alapján ma is
számos megoldás mutatkozik; a patellectomia, a porcplasztika, a denerválás, a
patella változatlan formában hagyása, a patella protetizálása és a spongializáció.
34
Osztályunk gyakorlatában a porcplasztikát alkalmazzuk és az operatőr személyétől

függően denerválással egészítjük ki. Véleményem szerint a patella protézis
használati indikációja nagyon szűk primér műtétek során, csak súlyosan károsodott,
másképpen nem megoldható esetekre korlátozódik. Az általunk használt módszerrel
jó tapasztalataink vannak, illetve más hazai intézetből a spongializációról számoltak
be jó eredményekről84. Véleményem szerint a primér térdprotézis beültetése során
alkalmazott patella protézis egy végleges állapot, mely az irodalmi adatok alapján
nem okvetlenül eredményez kevesebb panaszt39, 50
, viszont szövődmények
lehetőségét magában hordozza (pl.: patellatörés, lazulás, stb.).
Újabb irodalmi adatok szerint a korábban felsorolt szerkezeti szempontokon
kívül számos más tényező is befolyásolja a protézis élettartamát, működési elvét68.
Így totál térdízületi protézisek esetében a nagyobb kongruencia és a fix plató
nagyobb nyíróerőt okoz, így a korai lazuláshoz vezet. Ezzel szemben a nagyobb
érintkező felszín mobil platóval kisebb nyíróerőt eredményez és így biztosítja a
hosszabb élettartamot. Ez a protézis az LCS (vagyis low contact stress) elvű
térdprotézis, ami a legjobban tudta megközelíteni az unconstrained elvet a totál
condyler típusok között.
Egy másik fontos elméleti kérdés a totál térdprotéziseknél, szintén a
négypontú kapcsolószerkezet elmélete alapján, hogy amennyiben eltávolítjuk az első
keresztszalagot, a flexióban hátracsúszó-gördülő femurt extenzióban mi "húzza"
előre68? Vajon ezen elmélet szerint célszerű lenne a trikompartmentális
térdprotézisnél helyreállítani vagy helyettesíteni az első keresztszalagot?
Kérdésünkre a választ az elkövetkezendő évek vizsgálatai, felmérései fogják
megadni.
A protézisrögzítés módja szerint is feloszthatjuk az implantátumokat;
cementes, cementnélküli illetve hibrid típusokra. A cementnélküli beültetés
lehetősége a protézis indikációs koron belül fiatal, aktív embereknél jön szóba,
akiknél megfelelő biológiai szituációra számíthatunk. Így a műtétet követően a
35
protézis porózus felszínébe az érintkező spongiosus csontfelszín felől növekedő,

megfelelő rögzítést biztosító, csontújraképződésre számíthatunk. Az irodalmi
közlemények alapján elsősorban hatvan év alatt is csak a femuron és a patellán
célszerű cementnélküli rögzítést alkalmazni, míg a tibián jobbak az eredmények a
cementes beültetéssel. Így u.n. hibrid protézist alkalmazunk14, 32. Ezzel szemben
idősebb korban, ülő foglalkozásúaknál és olyan betegeknél, akik kevesebbet
mozognak, továbbá rendszerbetegségben szenvedőknél, ahol szintén kérdéses a csont
regenerációs képessége, célszerűbbnek látszik cementes rögzítést alkalmazni.
Az anyagösszetételben a femorális részen a cobalt-chrom, vagy más fémötvözet, az
ezzel érintkező tibián a nagy denzitású polyethylen alkalmazása teszi lehetővé mai
ismereteink szerint az alacsony súrlódást (low friction). A polyethylen alá épített
fém "tálca" kivédi a műanyag vetemedését, deformációját és a tibiához is jobb
rögzítést tesz lehetővé. Amennyiben patella komponenst is használunk, célszerű ott
is a nagy denzitású polyethylent alkalmazni, adott esetben a már említett összetételű
fémötvözettel a reszekált csontfelszín felől stabilizálva.
36
5. BETEGANYAG ÉS MÓDSZER
A térdízület összetett csúszó-gördülő mozgásának leírásával számos könyv és

munka foglalkozik, elsősorban fiziológiás körülmények között. Lényegesen
kevesebb tanulmány jelent meg patológiás, tehát arthroticus vagy protetizált térdek
biomechanikai vizsgálatáról.
A térdízület komplex csúszó-gördülő mozgásának vizsgálatát korábban már
leírták az u.n. identikus vagy kontakt pontok segítségével (2. ábra). A flexió
különböző helyzeteiben mindig adott és kizárólagosan azonos femur és tibia pontok
érintkeznek egymással azonos rotációs helyzetben. Ezeket nevezzük identikus, vagy
kontakt pontoknak. A protézisbeültetés előtt megjelölve a flexió bizonyos
helyzeteiben ezeket az érintkező pontokat, a műtétet követően össze lehet
hasonlítani, az esetleges változásokat meg lehet mérni. Véleményem szerint ezzel a
módszerrel vizsgálható a mozgás során egymással érintkező felszínek hossza, ezek
esetleges változása is, így a térdízület biomechanikája a csúszó-gördülő mozgás
szemszögéből. Ezzel a módszerrel egyrészt kadáver térdeken másrészt oldalhelyzetű
röntgenfelvételeken végeztem méréseket (5.1. fejezet).
Az unconstrained térdprotézis feltételezhetően legkevésbé befolyásolja a
térdízület biomechanikáját. A protézis felépítéséből, típusából adódóan az épen
maradt lágyrészek, elsősorban a szalagok irányításával teszi lehetővé a mozgást.
Korábban hazánkban a nemzetközi gyakorlatnál nagyobb arányban történtek
unicondylaris térdprotézis-beültetések a totál condyler térdprotézisekhez képest. A
semiconstrained térdprotézisek elterjedésével és minőségi javulásával, egyre
szélesebb körű és hosszabb utánkövetési vizsgálatok után az unicondyláris
térdprotézisek indikációs kritériumai szűkültek az elmúlt években az irodalmi
tapasztalatok alapján. Ez utóbbi okok miatt láttam célszerűnek a hazánkban
legelterjedtebben használt unicondylaris térdprotézis-beültetés funkcionális
eredményeit összevetni a tengelykorrekciók mértékével (5.2. fejezet).
37
Az eredmények értékelését Microsoft Windows '98 operációs rendszer Excel

táblázat kezelő segítségével végeztem. A statisztikai programok során
egy-, illetve kétmintás t-próbával hasonlítottam össze az eredményeket. Az
egymintás t-próbát azonos térdek beavatkozás előtti és utáni méréseinek
ellenőrzésére, míg a kétmintás t-próbát két csoport közti különbség statisztikai
elemzésére használtam. A vizsgált csoportoknak normális eloszlásúnak (harang-,
vagy más néven Gauss görbe szerint) és egymástól függetlennek is kell lenniük.
Feltételezésünk szerint a két csoport mért értékei egymástól különböznek. Így a
nullhipotézis szerint a vizsgált változók egyformák. Emiatt ha a nullhipotézist
elvethetjük akkor kijelenthetjük, hogy a két csoport között statisztikailag különbséget
sikerült kimutatni. Ez a különbség azonban valószínűség alapján mondható ki (nem
100 %), ezért függ az előre megállapított szignifikancia szintjétől. Ez gyakorlatilag
azt a hibaszázalékot tartalmazza, amilyen esélye van annak, hogy a megállapításunk
hibás. Az általánosan elfogadott statisztikai számítások alapján szignifikánsnak
tekintettük két vizsgálati csoport közötti különbséget p<0.05 esetén. Ez a normál
eloszlás alapján a Gauss görbe két oldalán 2.5-2.5%-ot jelent.
38
5.1. A CSÚSZÓ GÖRDÜLŐ MOZGÁS VIZSGÁLATA
Két módszerrel vizsgáltam a térdízület csúszó-gördülő mozgását az

unicondylaris protézisbeültetés előtt és után.
A) Az egyik csoportban kadáver térdeken végeztem méréseket. 12 elhunyt 23
térdén hasonlítottam össze a flexió egyes helyzeteiben egymással érintkező femur-
tibia kontakt pontokat 0, 45 és 90 fokos helyzetekben a mediális felszínpótlás előtti
majd utáni állapotban. A feltáráshoz az osztályunk gyakorlatában bevált
behatolásból végeztem a beavatkozást: egyenes bőrmetszés, mediális parapatelláris
behatolás a tokon, és a patella kiforgatása. A beavatkozás elején eltávolítottam az
összes biomechanikai szempontból véleményem szerint minimálisan befolyásoló
struktúrát (zsírszövet, tok)(2. kép). Ennek jelentősége
2. kép: Kadáver térd a mediális felszínpótlás után: a gombostűk a

protézisbeültetés előtti identikus pontokat jelzik, melyekhez viszonyítva mértük
az elmozdulást.
39
számomra az volt, hogy a protézis beültetése előtt tiszta anatómiai képletek (csont,
izom és szalagok) maradjanak, melyeken meg tudom jelölni az egymással érintkező
csontfelszíneket, a kontakt pontokat.
Az implantációhoz az oszcillációs fűrészt kivéve ugyanolyan műszereket
használtam, mint a műtéteink során, a protézis pedig az osztályunk gyakorlatában is
használt Protetim felszínpótló implantátum volt. Mint ismeretes ez a protézis
héjszerű fém femorális komponensből és sík polyethylen tibiaplatóból áll (3. kép).
Ez a szerkezet biztosítja az unconstrained elvet. A feltárást követően
3.kép: A Protetim felszínpótló térdprotézise.
színesfejű gombostűk segítségével megjelöltem az identikus, tehát egymással

érintkező pontokat külön a femuron, külön a tibián 0, 45 és 90 fokos helyzetben. Ezt
követően a műtéti körülményekhez hasonlóan elvégeztem a mediális felszínpótlást és
a megjelölt helyekhez viszonyítva lemértem az esetleges elmozdulás mértékét
40
milliméterekben (2. kép). Az elmozdulásokat mindig az adott szögben a beültetés

előtti helyzethez (melyet a gombostű jelzett) viszonyítva mértem. Így az
elmozdulások nem a 0, 45 és 90 fokos szögeknek megfelelően egymáshoz képest
mért távolságok, hanem minden esetben az adott szög kiindulási helyzetéhez
viszonyított hátra- vagy előrecsúszás. Ezért a különböző mért értékek ellenére
fennmaradt a csúszó-gördülő mozgás hátrafelé történő tendenciája (tulajdonképpen a
gördülés hátrafelé irányultsága), melyet az irodalomban is több helyen leírnak a
protézisbeültetés előtt és után egyaránt. A beállított szögeket szögmérővel
ellenőriztem, és a mozgás során állandó rotációs helyzetet biztosítottam.
Az elülső keresztszalag hiányának hatását - a beültetést és ennek változásának
mérését követően - a szalag teljes vastagságában történő kimetszésével vizsgáltam és
mértem újra 0, 45 és 90 fokos helyzetekben.
B) A másik vizsgálati csoportot a röntgenfilmeken történt mérések képezték olyan
betegeken, akiknek megfelelő indikációs kritériumok mellett unicondylaris
térdprotézist ültettünk be. Ezen betegeken a műtét előtti állapothoz képest mértem a
mediális felszínpótlást követő helyzetet standard körülmények között, oldalirányú
röntgenfilmen. Standard körülmények megteremtése során ugyanabban a röntgen
helyiségben, ugyanazon az asztalon, állandó röntgencső-film távolságot használva
készítettük a filmeket (4. kép).
A betegek pozicionálását ugyanaz a személy végezte, és a filmek előhívását
követően ellenőriztük a femurcondylusok egymásra vetülését, illetve a tibia fibula
távolságot. Amennyiben nem egyezett ez utóbbi két egymásra-vetülés a korábban
készült filmekkel, megismételtük, illetve reprodukálhatatlan helyzetben a beteget
kihagytam a vizsgálati sorból (5., 6. kép). Az így véleményem alapján állandónak
tartott körülményeket két módszerrel ellenőriztük. Az egyik esetben nyolc beteg
ellenoldali, panaszmentes, korához képest negatív térdeinek kétszer történt
röntgenezésével és külön mérésével végeztem. A másik módszer a filmek másik
vizsgáló segítségével történt újramérésével valósult meg.
41
Értelemszerűen szintén kimaradtak azok a betegek a felmérésből, akiknél a műtét

előtti fizikális status, illetve állóhelyzetű röntgenfelvétel alapján unicondylaris
térdprotézisre készültünk, de a műtét során a feltárás során látott kép alapján totál
condylaris térdprotézist kellett beültetnünk.
4. kép: Standard körülmények során ugyanabban a röntgen helyiségben,

ugyanazon az asztalon, állandó röntgencső-film távolságot használva készítettük
a filmeket
42
A gyakorlati kivitelezés során a betegeket osztályunk anyagából válogattam, az 1999

március-április folyamán az osztályunkon dolgozó kollégák betegeiből, akik
unikompartmentális gonarthrosissal, unicondylaris térdprotézis-beültetésre
5. kép: Oldalirányú 0-45-90 fokos röntgenfelvétel sorozat a protézisbeültetés

előtt. Jól látható a femurcondylusok egyforma egymásra vetülése és a fibula
tibia távolságok állandósága.
kerültek felvételre. Így az osztályunkon dolgozó összes kolléga betege bevonásra

került, azonban az indikációs kritériumok és az operációs technika egységes volt. A
felmérésbe a mediális unicondylaris felszínpótlások eseteit vontam be. Ezen
betegeknél a műtét előtt a fenti módon oldalhelyzetben készítettünk 0, 45 és 90 fokos
helyzetben röntgenképet. A műtétet követően a hazamenetel előtt, a posztoperatív 7-
8. napon megismételtük a felvétel sorozatot. Ezeken a filmeken, belekalkulálva a
43
röntgen nagyítását végeztem el a méréseket, melyet a fém femorális komponens

vetülése miatt csak a tibián tudtam kivitelezni. A fenti eredményeket Microsoft
Excel táblázatban kezeltem és F, illetve kétmintás t próbával értékeltem,
ellenőriztem.
6. kép: 0-45-90 fokos röntgenfelvétel sorozat a protézisbeültetés után.
44
5.2. A TENGELYKORREKCIÓK FUNKCIONÁLIS EREDMÉNYEINEK

VIZSGÁLATA
Túlélési analízisek vizsgálata során az elsődleges cél a minél hosszabb és

több beteget nyomonkövető felmérés. Ezekben az esetekben az indikációs
röntgenképek, a közvetlen műtétet követően készült felvételek nehezen elérhetőek,
így csak kis százalékban lehet ezen filmeket minden szempontra kiterjedően
értékelni. Abban az esetben, ha a műtét során elért tengelykorrekció és a műtét
következtében kialakult funkcionális állapot összevetése az elsődleges célja a
vizsgálatnak célszerűbb egy u.n. rövidtávú utánkövetéssel felmérni a betegeket. Ezt
támasztja alá az a klinikai és irodalmi tapasztalat is, hogy néhány évvel a műtétet
követően fokozatosan előfordulhatnak a korai lazulások, melyek befolyásolják az
eredmények kiértékelését. Ezzel szemben a térdízület esetében a korai posztoperatív
hónapokban a beteg egyéni motivációja, fájdalomtűrő küszöbe szintén negatív
irányba változtatja az értékelést. Véleményem szerint a posztoperatív egy-két évben
a funkcionális eredményekre negatívan ható tényezők minimálisak, a műtétet
követően elért tengelykorrekciót még érdemi változás nélkül lehet mérni.
A vizsgálat alapját az osztályunkon 1999-ben unicondylaris térdprotézissel
operált betegek képezték. Így az osztályunkon dolgozó összes kolléga betege
bevonásra került, azonban az indikációs kritériumok és az operációs technika
egységes volt. Ebbe a felmérésbe bevontam mind a mediális mind a laterális
unicondylaris felszínpótlásokat. A műtétek során a Protetim felszínpótló
térdprotézisét használtuk (3. kép), sík polyethilen platóval.
A funkcionális eredmények objektív értékeléséhez a kontrollvizsgálat során a New
Jersey térdpontrendszer66, 89
(1. táblázat) alapján mértem fel a betegeket, illetve
elkészítettem a kontroll álló/terheléses AP térd felvételt (7, 8. kép).
A röntgenfelvételeknél ki szeretném hangsúlyozni, hogy mind a preoperatív, mind a
posztoperatív felvételek álló, tehát terheléses felvételek voltak, 35x43 cm-es filmre
45
készültek, mely a kb. a femur diaphysisének közepétől a tibia diaphyisis közepéig

ért. A röntgen asszisztensek külön kiemelt figyelmének köszönhetően ilyen
felvételeknél a betegeket párhuzamosan előrefelé tekintő lábbal röntgenezik, abból a
célból, hogy a rotáció, és így a tibia retroverziója ne befolyásolja a varus-valgus
tengelyállás megítélhetőségét. Mindezek mellett vannak ennél még precízebben
beállított technikák: pl.: a betegnél első felvétel alkalmával körberajzolják a lábat
előretekintő ll-es ujjal, és ezen a papíron állva készülnek a későbbi felvételek.
Tekintettel a számunkra elérhető lehetőségekre és irodalmi tapasztalatokra, mely
szerint a 10 fokos rotáción belül a radiológiai mérés megbízható, eltekintettünk a
fentinél is precízebb beállítástól.
Az anatómiai tengely és az alsó végtag mechanikai tengelyei úgy érzem ismertek (9.
ábra). Tekintettel az intézetünkben elkészíthető röntgenfilmek hosszára, illetve
rövidségére és a beteg sugár-terhelhetőségére a jelen felmérésben a femur illetve a
tibia hossztengelyeknek az ízülettel bezárt szögeit (vagyis az anatómiai tengelyeket
9. ábra) volt lehetőségem korrektül megmérni. Így a femur esetében az 5-7,
átlagosan 6 fokos valgust, illetve a tibia esetében az irodalomban legtöbb helyen
elfogadott 3 fokos varust tekintettem normál értéknek.
A mérés során az első vonal amit meghúztam az ízület vonala volt (7. és 8. kép). Az
érintett kompartmentben a tibia és femurcondylus érintkezése, legmélyebb helye adta
az egyik pontot. Az ép oldalon a két condylus között középen, a porcvastagság
"megfelezését" tekintettem az ízület vonalát biztosító másik pontnak. Erre a két
pontra fektetett egyenes adta meg az ízület vonalát. Ehhez képest mértem a femur és
a tibia diaphysis hossztengelyével bezárt szögeket mediálisan.
A mediális és a laterális felszínpótlások során kiindulási, elért és korrigált
szögértékeket külön elemeztem. A kontrollvizsgálat során felmért New Jersey
térdpontrendszerrel vetettem össze a korrigált és az elért tengelyállásokat több
csoportban vizsgálva. A New Jersey térdpontrendszerben maximum 100 pontot
lehet elérni (1. táblázat). A felmérő lap sajátossága, hogy több szempontból értékeli
46
a betegek állapotát, így komplex képet kapunk a statusukról. Így tehát külön
vizsgálhatjuk a fájdalom (maximum 30), a funkció (25), a mozgástartomány (15), a
deformitás (12), a stabilitás (10) és az izomerő (8) kategóriáit. A fájdalom önálló
kategóriát jelent, mint a betegség állapotát jelentősen meghatározó szempont. A
funkció esetében öt-öt pontot jelenthet a járásmód, állás, járás, lépcsőzés és
támaszkodás. A mozgástartomány, mint objektíven mérhető, lényeges statusjelző
egyedül érhet maximum 15 pontot (bár protézisműtét után ritkán lehet elérni 121 fok
feletti flexiót). A deformitás kategóriája maximum két-két pontos eredményekkel
kiterjed a flexiós kontraktúra, hyperextenzió, varus-valgus helyzet patella
elhelyezkedés, duzzanat és végtaghossz különbség szempontjaira. A stabilitás
felmérése esetén maximum hét pontot jelent az oldalszalagok állapota, két pontot az
asztalfiók tünet negativitása és egy pontot a rotációs stabilitás. Az izomerőn belül a
quadriceps tökéletes működése öt, a flexoroké három pontot jelent. Az összesített
eredmények egybevetése mellett lényegesnek tartom a különböző alcsoport
összehasonlításait is az értékelés során.
A fenti eredményeket Microsoft Excel táblázat kezelőprogram segítségével
értékeltem, a statisztikai számításokat kétmintás t-próbával ellenőriztem és a
szignifikancia szintet p<0.05 re állítva vizsgáltam.
A következő oldalon az 1. táblázat: A New Jersey térdvizsgáló lap.
47
48
6. EREDMÉNYEK
A bevezetőben, illetve az anyag és módszer fejezetekben már említettem, hogy a

térdízület biomechanikáját két oldalról vizsgáltam. Egyrészt a csúszó-gördülő
mozgást, mely oldalhelyzetből tekintve a femur elmozdulását jelenti a tibiaplatón.
Ennek a felmérésnek az eredményeit mutatom be az 6.1. fejezetben.
A térdízület biomechanikájának másik oldalról történő vizsgálatában a preoperatív
állóhelyzetű röntgenfilmeken kimért anatómiai szögeltérésekhez képest hasonlítom
össze a hasonló körülmények közt készült posztoperatív felvételeket, miközben
értékelem a funkcionális eredményeket a New Jersey térdpontrendszer alapján.
Ennek a felmérésnek az eredményeit az 6.2. fejezetben foglaltam össze.
49
6.1. A CSÚSZÓ-GÖRDÜLŐ MOZGÁS VIZSGÁLATI EREDMÉNYEI
Az anyag és módszer fejezetben bemutattam, hogy a térdízület csúszó-gördülő

mozgásának vizsgálatát két csoportban végeztem. Az egyik csoport a kadáver térdek
vizsgálata, a másik az osztályunkon történt műtétek előtt illetve után végzett
oldalhelyzetű röntgenfelvételek összehasonlítása, mérése.
A) A kadáver kísérlet során 12 elhunyt 23 térdét vizsgáltam. Az elhunytak
átlagéletkora 72 év, a nemek szerinti megoszlás 5 nő és 7 férfi volt. Mind a femuron,
mind a tibián sikerült értékelhető eredményt mérnem (2. táblázat). Ennek
jelentősége a többi vizsgálat során volt, mivel a későbbiekben bebizonyosodott, hogy
más vizsgálati módszerrel technikai okok miatt nem volt lehetőség méréseket
végezni a femuron a műtétet követően.
A femuron az átlagos hátramozdulás mértéke (23 mérés átlagában) extenzióban 7.3
milliméter volt, 45 fokos flexiós helyzetben változatlannak bizonyult, míg 90 fok
flexió során 0.13 mm átlagos előremozdulást mértem, mely miatt a táblázatban ezt
negatív előjellel kellett kiegészíteni, mivel ott hátramozdulást tüntettem fel. A
hátramozdulás pozitív előjel használatának elsősorban praktikai okai voltak.
Egyrészt ez volt az átlagos elmozdulás iránya, másrészt az egész mozgáspálya is
hátrébb helyeződött, így ezt az irányt volt célszerű pozitívnak beállítani.
n=23 az átl. hátramoz- az átl. hátramoz- az átl. hátramoz-

dulás extenzióban dulás 45O flexiónál dulás 90O flexiónál
femur 7.3 mm 0 mm -0.13 mm
tibia 3.91 mm 0 mm -0.65 mm
2. táblázat: Kadáver térdeken a femuron és a tibián az átlagos elmozdulások

mértéke milliméterekben a mediális unicondylaris protézisbeültetés előtti
állapotot kiindulásnak tekintve (23 mérés átlagában).
50
A tibián az átlagos hátramozdulás (szintén 23 mérés átlagában) a mediális

unicondylaris térdprotézis-beültetés előtti állapothoz képest extenzióban 3.91 mm,
45 fokos flexiós helyzetben változatlan, míg 90 fokos flexió során -0.65 mm-esnek
mértem. Ez utóbbi értéknél is előrecsúszás volt a változás, ezért jelöltem negatív
előjellel a hátramozdulást.
A fenti mérések alapján a tibián a mozgáspálya hossza átlagosan 4.6 mm-rel
rövidült.
A kadáver kísérlet további értékelését jelenti a keresztszalag jelentősége, melynek
megléte a mai ismereteink alapján a tudományos munkám tárgyát képező
unicondylaris térdprotézis indikációs kritériumát is jelenti81. Így a felszínpótlás
beültetését követően a keresztszalag hiányát teljes vastagságában történő
átmetszésével modelleztem. Ebben a helyzetben a beültetés helyzetéhez viszonyítva
mértem az elmozdulásokat. Így tehát LCA átvágását követően a tibián további
hátracsúszást mértem, mely extenzióban 1.7 mm, 45 és 90 fokos flexiós helyzetben
1-1 mm volt. A femorális komponensen nem tapasztaltam változást. Így
összességében a tibián a beavatkozás előttihez képest az átlagos hátramozdulás a
protézisbeültetés és a keresztszalag átvágását követően összesen extenzióban 5.61
mm, 45 fokos flexiós helyzetben 1 mm, illetve 90 fokos flexiós helyzetben 0.35 mm
(23 mérés átlagában) (3. táblázat).
A 3. táblázatból egyértelmű, hogy a protézisbeültetés után a mozgáspálya a tibián
úgy rövidült, hogy jelentősen hátrébb került extenzióban, és kissé előbbre került 90
fokos flexiós helyzetben. A tibiaplatón az érintkező felszín, vagy a teljes
mozgáspálya súlypontja ennek ellenére hátrébb került, mivel a 90 fokos flexiós
helyzet előremozdulása elhanyagolható az extenziós változáshoz képest. Ezzel
szemben első keresztszalag hiánya és mediális unicondylaris protézisbeültetés után
ugyan az extenziós helyzetben szintén jelentős (sőt 1.7 mm-rel nagyobb)
hátrahelyeződést mértem, de ebben az állapotban 90 fokos flexiónál is
51
hátramozdulást tapasztaltam a tibiaplatón. Az extenziós helyzet hátrahelyeződése

lényegesen nagyobb volt, mint a 90 fokos flexiós helyzeté keresztszalag hiánya
n=23 az átlagos hátramoz- az átlagos hátramoz- az átlagos hátramoz-

a tibián mért hát-
ramozdulás a protézis- 3.91 mm 0 mm -0.65 mm
beültetés után
hátramozdulás a tibián
a protézisbeültetés és 5.61 mm 1 mm 0.35 mm
az LCA. átvágása után
3. táblázat: Kadáver térdeken a tibián az átlagos elmozdulások mértéke LCA

átvágás előtt és után milliméterekben a mediális unicondylaris protézisbeültetés
előtti állapotot kiindulásnak véve (23 mérés átlagában).
esetében, így ennél az állapotnál is a mozgáspálya lényegében hátrafelé tolódott el.

B) A térdízület csúszó-gördülő mozgás vizsgálatának másik oldalról történő
megközelítését jelenti a műtét előtt és után oldalhelyzetben készült röntgenfilmeken
történő mérések. Ezen felmérés során 24 beteg térdét vizsgáltam, a műtét
időpontjában az átlagéletkor 69 év volt, a nemek megoszlása 19 nő és 5 férfi. A
röntgenfilmeken technikai okok (egymásra vetülés, érintkező palástfelszínek
sugarának változása, stb.) miatt csak a tibián tudtam értékelhető eredményt mérni.
Hasonló problémák más vizsgálóknál is felléphettek, mivel nem ugyanilyen
módszerrel mérve de hasonló mozgáspálya-vizsgálatról beszámolva más munkák is
csak a tibia felszínéről tudtak közölni adatokat28, 33. A 20%-os röntgen nagyítást
belekalkulálva, extenzióban 4.43 mm volt az átlagos (24 térd) hátramozdulás, 45 fok
flexióban átlagosan 0.77 mm-es előremozdulást, illetve 90 fokos flexióban átlagosan
52
0.97 mm-es szintén előremozdulást mértem(4. táblázat). Ezeket a

hátramozdulásokat is a kadáver térdekhez hasonlóan a beavatkozás előtti helyzethez
viszonyítva mértem. Tehát a nagyobb előremozdulás 90 fokos flexiónál mint 45 fok
esetében nem jelenti a mozgáspálya irányának megfordulását. Ennek következtében
a viszonyítási alaphoz képest hátramozdulást regisztráltam, ami mellett még
fennmaradt a műtét után is a flexió során a csúszó-gördülő mozgás hátrafelé
irányultsága. Így a röntgenfilmeken történt mérések alapján a mozgáspálya hossza a
tibián az átlagos 9.43 mm-ről (11.79*0.8) 4.03 mm-re (5.04*0.8) csökkent, ami
átlagosan 5.4 mm-es rövidülést jelent.
az átlagos hátramoz- az átlagos hátramoz- az átlagos hátramoz-

ramozdulás: kadáver 3.91 mm 0 mm -0.65 mm
térdeken n=23
ramozdulás: rönt- 4.43mm -0.77 mm -0.97mm
genfilmeken n=24
4. táblázat: Kadáver térdeken és röntgenfilmen (20% nagyítás korrigálva) a

tibián az átlagos elmozdulások mértéke a protézisbeültetés előtti állapothoz
képest.
A mozgáspálya hosszainak rövidülése nem jelentett szimmetrikus (egyenlő arányban

történő rövidülést előlről és hátulról) csökkenést. Mind a kadáver kísérletnél, mind a
röntgenfilmen történt mérések alapján nagyobb volt a hátrahelyeződés az extenzió
esetében (kadávereken 3.91 mm, röntgenfilmen 4.43 mm), mint a 90 fokos flexiós
véghelyzetben, melynél az előrehelyeződés kisebb mértékű volt, kadávereken 0.65
53
mm, illetve röntgenfilmen 0.97 mm. Így ezen mérések alapján mind a két
csoportban a mozgáspálya hossza az extenzióban került nagyobb mértékben hátra és
90 fokos flexióban kisebb mértékben előre. Mivel a változás 45 fokos flexió során
szintén minimális volt, így összességében a mozgáspálya hossza mindkét mérésnél
elsősorban a 0-45 fokos szakaszon rövidült, került hátrébb. A fenti mérési
eredményeket a statisztikai számítások is alátámasztották. Az extenziós pontok
helyzetei egymintás t-próbával szignifikánsan különböztek a műtét előtt és után
(p<0.001). Ezzel szemben statisztikai számítások alapján nem változott
szignifikánsan a 45 és a 90 fokos flexió során az érintkező pontok helyzete a
mediális felszínpótlás előtt és után (p>0.4 és p>0.3).
A fentiekből következően, mint ahogy a kadáver eredményekből is láttuk az
egymással érintkező felszínek hossza, tehát a csúszka pálya lerövidült 9.43 mm-ről
4.03 mm-re, ami 5.4 mm-es csökkenést jelent. Statisztikailag vizsgálva a 2 csúszka-
pályahossz csoport (tehát a protézisbeültetés előtti és az implantatio utáni helyzet)
közötti különbséget, ez szignifikánsnak bizonyult (p<0.000026).
Az eredmények értékelésénél felmerül a kérdés, hogy a mérések mennyire
reprodukálhatóak, illetve mennyire pontos a mérés kivitelezése. A mérési
körülmények standardizáltságát úgy igazoltam, hogy 8 ellenoldali (nem operált),
térden két különböző alkalommal elvégeztem az oldalfelvétel sorozatot. Tehát az
anyag és módszer fejezetben leírt ugyanolyan körülmények között 0, 45 és 90 fokos
helyzetekben készítettük a röntgenképet. Ezt követően elvégeztem a méréseket és a
tibia hátuljától mérve extenzióban 36.25, illetve 36.5 mm; 45 fok flexió esetén 26.75
illetve 27.13 mm és 90 fok flexióban pedig 24.75 illetve 24.85 mm-nek mértem (5.
táblázat). A mérések 8 elemszám mellett történtek és egyik esetben sem bizonyult a
különbségük szignifikánsnak kétmintás t-próbával. A fentiek alapján kijelenthetjük,
hogy bár alacsony esetszámmal, de a méréseink standard körülmények között
történtek.
54
A másik ellenőrzés a röntgenfilmek mérésének kontrollálása, vagyis az

"interobserver error". Ennek során méréseimet megismételtük, egy független, de
azonos módszerrel mérő kolléga segítségével.
Az ismételt mérések során a különböző pontok méréseit Excel táblázat kezelővel, F
és kétmintás t-próbával ellenőriztem. Ezen analízisek során azt vizsgáltuk, hogy a
2x24 mérés (egy-egy pont tekintetében) külön-külön csoportot képezve
szignifikánsan különbözik-e. Először F próbával ellenőriztem, hogy a szórások
különböznek-e egymástól, nevezetesen a két vizsgáló által lemért eredmény
összevethető-e. Semelyik csoportpárban nem találtam szignifikáns eltérést (p>20%),
tehát ezek után a kétmintás t-próbát levezethettem. A két mérés csoportjai
szignifikánsan nem különböztek egymástól (p>0.4). Ez bizonyítja számunkra, hogy
a két mérés közti különbség az elfogadható hibahatáron belül van.
A fenti mozgáspálya változást tovább vizsgálva, a kadáver kísérletek során LCA
átvágásával kiegészítve vált egyértelművé, hogy a tibián a keresztszalag eltávolítását
követően az amúgy is megrövidült és hátrébb helyeződött mozgáspálya még jobban
hátrafelé tolódik.
n=8 a kontakt pont a kontakt pont a kontakt pont

átlagos helyzete átlagos helyzete átlagos helyzete
extenzióban 450 flexiónál 900 flexiónál
a tibián a kontakt pont
az első rtg.-nél 36.25 mm 26.75 mm 24.75 mm
a tibián a kontakt pont
a második rtg.-nél 36.5 mm 27.13mm 24.85 mm
5. táblázat: 8 beteg ellenoldali, ép térdének ismételt röntgenfilmeken történt

mérései a beállítás standard helyzetének bizonyítására.
55
6.2. A TENGELYKORREKCIÓK FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATÁNAK

EREDMÉNYEI
Összességében 114 beteg 123 térdén mediális és 9 beteg 9 térdén laterális

felszínpótlás eredményeit volt lehetőségem kiértékelni, és összesíteni. A nők és a
férfiak aránya mediális felszínpótlás során 92/31 illetve laterális felszínpótlás
esetében 8/1 volt. A műtét idején az átlagéletkor 67 év, az utánkövetési idő egy és
két év között volt.
A mediális felszínpótlás során a femuron a műtét előtti átlagosan 93.2 (89-98) fokról
97.5 (94-102) fokra korrigáltunk, a tibián 82.2 (71-89) fokról 86.6 (80-92) fokra. Így
az átlagos korrekció a varus gonarthrosis esetében a femuron 4.3, és a tibián 4.4 fok
volt (7. kép). Az alsó végtag varus helyzetének a korrekciója a két utóbbi korrekciós
szögérték összege volt, tehát összességében 8.7 fok.
A New Jersey térdpontrendszer értékelése során elért eredmény átlagosan 87.9 (51-
100) pontot adott.
Abban az esetben ha a különböző kategóriákat külön vesszük a fájdalom
szempontjából 30-ból átlagosan 26.7, funkció oldaláról 25-ből 20.4, mozgás
tekintetében 15-ből 12.8, a deformitást vizsgálva 12-ből 11.6, stabilitásban 10-ből
8.8-at, és az izomerőt mérve 8 pontból 7.7-es átlag eredményt mértünk.
A mediális unicondylaris térdprotézis-beültetésen átesett betegek csoportját (123
térd) az értékelés során ketté osztottam. Így külön vizsgáltam azokat a betegeket,
akiknél a műtét során elért teljes korrekció (tehát a tibia és a femur oldalán
együttvéve) 10 fok és ez alatti, illetve másik csoportba kerültek azok a betegek,
akiknél 10 foknál nagyobb korrekció történt (praktikusan nézve mivel
fokpontosságával mértünk 11 fok vagy annál nagyobb korrekció). Így a két
csoportnál összehasonlítva a funkcionális eredményeket a New Jersey
térdpontrendszer értékelése alapján nem kaptam szignifikáns különbséget, mivel a
kisebb korrekciós csoportban 88.1 és a nagyobb mértékben korrigált csoportban
56
7. kép: Állóhelyzetű röntgenkép a mediális unicondylaris protézisbeültetés előtt

és után kimérve a preoperatív és a posztoperatív anatómiai szögekkel.
87.3-as átlagot mértem 96 és 27 vizsgált térdet tartalmazó esetszámnál (6. táblázat).

A vizsgált csoportokat részletesebben értékelve azonban kiderül, hogy csak 2 esetben
korrigáltunk többet, mint 15 fok (17 és 18), mely esetekben a New Jersey skála
alapján számított átlageredmény 71.5. Ez utóbbi eredmény már
57
med. uni. térdprot.</=100 med. uni. térdprot.>100

n=96 n=27
átlagos tengelykorrekció 7.4 (2-10) 12.8 (11-18)
fájdalom (30) 26.4 27.6
funkció (25) 20.6 19.8
mozgás (15) 12.9 12.1
deformitás (12) 11.6 11.4
stabilitás (10) 8.8 8.9
izomerő (8) 7.8 7.5
Összesített N.J. (100) 88.1 87.3
6. táblázat: A posztoperatív New Jersey (N.J.) térdpontrendszer részletes

összehasonlítása a mediális unikompartmentális térdprotézis eseteiben a 10 fok
és az alatti korrekció esetén, illetve a 10 foknál nagyobb korrekciónál
szignifikáns különbséget mutat a 15 fok alatt korrigált betegek átlagától 88.3 (7.
táblázat).
A valgus gonarthrosis esetében a femuron az átlagos 101.7 (100-106) kiindulási
fokról 96.2 (94-98) fokra korrigáltunk és ezzel az átlagos korrekció a femorális
komponens beültetése következményeképpen 5.5 (3-9) fok volt. Ugyanezen
deformitás esetében a tibia oldalán a kiindulási 91.4 (88-95) fokos valgus helyzetű
plató a műtétet követően 87.6 (84-89) fokra csökkent. Így az átlagos korrekció a
tibiális komponens oldalán 3.8 (0-11) fok volt.
A valgus térdek esetében az átlagos korrekció 9.3 fok volt és csak egy esetben történt
10 foknál nagyobb korrekció, pontosan 20 fok, amelyik betegnél azonban a legjobb
New Jersey átlageredményt mértem, 98 pontot (8. kép).
58
A New Jersey térdpontrendszer átlagát tekintve 86.9 pontot értünk el a laterális

felszínpótlás eredményeképpen. Abban az esetben ha a különböző kategóriákat
külön vesszük a fájdalom szempontjából 30-ból átlagosan 26, funkció oldaláról 25-
ből 18.3, mozgás tekintetében 15-ből 13.7, a deformitást vizsgálva 12-ből 11.6,
stabilitásban 10-ből 9.4-et, és az izomerőt mérve 8 pontból 7.9-es átlag eredményt
mértem (7.táblázat).
med. uni. térdprot. med. uni. térdprot. lat. unikompartment.

korrekciója </=150 korrekciója >150 térdprotézis
átlagos 8.4 (2-14) 17.5 (17-18) 9.3 (5-20)
tengelykorrekció
fájdalom (30) 26.7 24 26
funkció (25) 20.5 12 18.3
mozgás (15) 12.8 12 13.7
deformitás (12) 11.6 11 11.6
stabilitás (10) 8.9 6 9.4
izomerő (8) 7.8 6.5 7.9
Összesített
N.J. (100) 88.3 71.5 86.9
7. táblázat: A posztoperatív New Jersey (N. J.) térdpontrendszer részletes

összehasonlítása a mediális unikompartmentális térdprotézis eseteiben a 15 fok
és az alatti korrekció esetén, a 15 foknál nagyobb korrekciónál és a laterális
unikompartmentális térdprotézis-beültetés betegeinek eredményével.
59
8. kép: Állóhelyzetű röntgenkép a laterális unicondylaris protézisbeültetés előtt

és után kimérve a preoperatív és a posztoperatív anatómiai szögekkel.
60
7. MEGBESZÉLÉS
Több mint egy évtizeddel ezelőtt műtéti tevékenységeinket, a különböző

protézistípusok sikerességét túlélési analízisekkel mértük fel. Kb. egy évtizeddel
ezelőtt a figyelem az életminőség felé kezdett fordulni, mely teljesen elfogadott
kiegészítése lett a túlélési analíziseknek65. Ezt azzal is magyarázták, hogy a
sikerességhez nem elegendő az, hogy a protézis nem került eltávolításra, hanem az is
lényeges, hogy milyen funkcióval tudja a beteg még használni, esetleg csak általános
állapota miatt nem került revízióra. Ezek a körülmények és az életminőség javítását
célzó szemlélet, protézisek esetében fokozottan irányította rá a figyelmet az ízületek
biomechanikájára. E gondolatmenet mellett az is lényeges, hogy a térdízület
biomechanikájáról pontosabb ismeretekkel még jobban tudjuk kezelni az ízület
betegségeit. Így napjainkban egyre nagyobb figyelem irányul a biomechanikai
28, 33, 63
vizsgálatokra , aminek különös szerepet és jelentőséget ad a térd esetében,
hogy egy bonyolult, összetett kinematikájú ízület pótlását jelenti ebben az esetben a
degenerálódott ízület protetizálása1, 2, 62
. A biomechanikai fejezetben bemutattam,
hogy a femurcondylus, a tibiaplató formái szorosan összefüggenek a keresztszalagok
funkciójával a térdízület kinematikája szempontjából. Néhány évvel ezelőttig az
ízületek tanulmányozásánál virágzását élte az elméleti modellek felállítása. Mint
más ízületeknél, a térd esetében is fokozatosan fejlődtek ezek a modellek szolid rigid
testekből a számítógépek segítségével kétdimenziós, majd háromdimenziós állapotig,
illetve az elmúlt években a véges elemes metódusig32, 68
. Azonban ezeknél a
modelleknél nehéz pontosan rekonstruálni a csontok formáit, és lokalizálni a
szalagok és izmok eredését, tapadását, főleg a térbeli kiterjedés miatt, szemben a
pontszerű elhelyezkedéssel. Így a kísérletek fejlődése, alakulása során évek alatt
bebizonyosodott, hogy a modellkísérleteknek korlátai vannak, a vitathatatlan
előnyeik mellett. Így az utóbbi évek figyelmének középpontjába a biomechanikai
kutatások szempontjából az in vivo kísérletek kerültek53. A manapság
61
leggyakrabban használt módszer az optikai-elektronikai szenzorok felhelyezése a

végtag külső felszínére. Ezen módszerekkel történt mérések bizonyítják, hogy a
mérés módja hajlamos a hibára függetlenül az érzékelők típusától és a felülethez való
rögzítésüktől21. Ezek a pontatlanságok jórészt a bőr csonthoz történt elmozdulásai
miatt jelentkeznek. A csontváz mozgását röntgen stereophotogrammetriával (RSA)
és flouroszkópiával is sikerült az előzőeknél pontosabban mérni24, 38, 42
. Az RSA
fenti előnyein kívül hátránya a mérések kiindulásához szükséges jelzőgolyók
behelyezése, tehát invazívitása24, 42
. A fentieken kívül az MRI fejlődésével,
szélesebb körű elterjedésével megjelentek tanulmányok ennek a noninvazív modern
képalkotó eljárásnak a segítségével28, 53.
A fenti gondolatmenet alapján azonban nem hiszem, hogy a számítógépes
modellezések kitérőt jelentenének a térdízület biomechanikájának megismerése
szempontjából. Tapasztalataim alapján, a modellkísérleteknek a szerepük az in vivo
vizsgálatok előkészítése, alkalmanként fordítva, összességében egymás kölcsönös
kiegészítése.
Vizsgálataim során a térdízület biomechanikájával foglalkoztam. Didaktikai
szempontból a kadáver és a röntgenfilmek mérési eredményeit összevonva, egy
témakörnek tartom, mivel mindegyik a térdízület csúszó-gördülő mozgásának
vizsgálatára terjed ki, így dolgozatomban is együtt tárgyalom (7.1.). Más típusú
biomechanikai vizsgálatnak vélem a pre- és posztoperatív varus illetve valgus állás
kapcsolatát a korai funkcionális eredményekkel, így az alfejezetekben külön
választottam az előzőektől (7.2.). Ezt egyrészt a vizsgálat és a kiértékelés módja,
másrészt a biomechanikai szemlélet indokolta.
62
7.1. A CSÚSZÓ-GÖRDÜLŐ MOZGÁS VIZSGÁLATÁNAK ELEMZÉSE
Hazánkban éveken keresztül a Protetim unicondylaris térdprotézise volt a

legnagyobb számban beültetett térdízületi implantátum, bár már akkor is előfordultak
más típusok. A finanszírozási feltételek megteremtésével a 90-es évek elejétől más
protézisek beültetésére is lehetőség nyílt. Nagyobb számban ekkortól használunk
semiconstrained, total condyler térdimplantátumokat, bár ezen protézisek indikációs
kritériumai nem azonosak a felszínpótlás betegkörével. A korábban kiterjesztett
indikáció során beültetett unicondylaris protézisek kisebb sikeressége82, 85, 89
miatt
érdemtelenül kérdőjelezhetik meg a felszínpótlások szerepét a gonarthrosis
kezelésében.
Napjaink "evidence based" gyakorlata alapján sok más mellett egyre nagyobb
figyelem irányul a biomechanikai vizsgálatokra is28, 33, 63
. A térd esetében talán
testünk legösszetettebb kinematikájú ízületéről van szó, melynek destruált eseteiben
pótlása, protetizálása nagy szakmai kihívás. Sokan sokféleképpen foglalkoznak
ennek vizsgálatával, melyet részletesen kifejtettem a megbeszélés bevezetőjében.
Így jelentek meg tanulmányok kadáver térdek vizsgálatával, illetve a lehetőségek
függvényében MRI segítségével történt mérésekkel28, 33, 53.
Jelen munkámban a fém implantátumok miatt nem tartottam kivitelezhetőnek az
MRI használatát. Ezért először kadáver térdeken, majd ezt követően röntgenképeken
vizsgáltam a csúszó-gördülő mozgás és a mozgáspálya jellegét, hosszát mediális
unicondylaris térdprotézis-beültetés előtt és után.
A térdízület biomechanikájának kadáver térdeken történő vizsgálatának több előnye
és hátránya is ismeretes26, 53
. Egy vizsgálati sor kezdeti fázisában, a lépések
felállítására, a mérési folyamatok begyakorlására mindenképpen alkalmasabb, mint a
műtét sikerességét veszélyeztető intraoperatív mérések. Megfelelő standard
körülmények megteremtésével, amennyiben a kinematikai eredményekre
korlátozódunk, méréseink más módon vizsgált eredményekkel összevethetők33, 63
.
63
Ezekben a vizsgálatokban azonban figyelmen kívül hagyjuk az izmok mozgást

irányító szerepét. Abban az esetben amennyiben olyan mozgáselemzéseket mérünk,
melyeknél a mozgáspályát elsősorban csontos elemek formája és a szalagrendszer
határozza meg, a fenti befolyásoló tényező mértéke elhanyagolható. Ez utóbbi
állításomat a kadáver és röntgen tanulmány összevetése, a mérési eredmények
statisztikailag nem szignifikáns eltérése is bizonyítja (4. táblázat).
A kadáver és röntgenmérések során nehézséget jelent a távolságok pontos
regisztrálása. Az én vizsgálatom során kadáver térdeken még mérhetőnek találtam a
femorális komponens beültetése utáni érintkező pontok regisztrálását, de a
röntgenvizsgálat során erre objektíven ellenőrizhető módszert kidolgozni nem
sikerült. Hasonló nehézségek más ilyen típusú mérések során is felléptek, melyek
szintén korlátozták a kontakt pontok detektálását a tibiaplató felszíné- re28, 33, 63.
Ki kell hangsúlyozni, hogy a röntgenmérések során a beteg pontos beállítására
alapozva, statisztikai számításokkal bizonyíthatóan sikerült megteremteni a standard
körülményeket, melyet az ellenőrző mérések is bizonyítottak (5. táblázat).
A kadáver kísérletnél ismételt mérést, vagy másik vizsgáló által végzett
kontrollmérést nem sikerült megoldani, ezért itt a közvetett bizonyítást, vagy
ellenőrzés módszerét használtam. Amennyiben a röntgenméréseknél elfogadjuk
hogy az ott mért eredmények statisztikailag bizonyítottak, abban az esetben, mivel
ugyanúgy az egymással érintkező felszínek hosszát mértem a tibián, e két
adatcsoport kétmintás t-próbával történő összehasonlítása bizonyíthatja a kadáver
mérések pontosságát. Kétmintás t-próbával összevetve a fenti 2 csoportot,
statisztikailag nem volt a két mérés csoporteredményei között szignifikáns különbség
(p>0.6).
A fenti számításokkal úgy érzem, hogy a két különböző módszerrel mért
eredmények összevethetősége és egybeesése miatt az általam mért protézistípus
mediális beültetése során az egymással érintkező felszínek mozgáspályájának a
64
hossza bizonyíthatóan lerövidült, a mozgáspálya a beavatkozás előttihez képest a

tibián hátrahelyeződött.
Ezt a lerövidülést és hátrahelyeződést fokozza az elülső keresztszalag átvágása a
kadáver térdeken. Extenzióban átlagosan 1.7, míg 45 és 90 fokos flexiós
helyzetekben 1-1 mm-rel került még hátrébb a tibián a kontakt, tehát identikus pont a
protézisbeültetés utáni, de keresztszalag átvágása előtti helyzethez képest.
Ez bizonyítja a biomechanika fejezetben a keresztszalagnak a csúszó-gördülő
mozgást irányító szerepét. Így flexióban a femur hátragördülését a tibiaplatón a
hátsó keresztszalag, míg extenzió közben a femurcondylus előrefelé elmozdulását az
első keresztszalag biztosítja. Ezért ezen szalagok hiányában az általuk irányított
mozgás elmarad, de mindenképpen jelentősen lerövidül68. Tehát kísérletemmel ezt a
korábban leírt állítást sikerült bizonyítanom.
65
9. kép: Revízió során eltávolított tibiaplató, a hátsó rész kifejezett kivájtságával,

ami a kép alján látható.
A fenti adatokat támasztja alá a revíziók során látható tibiaplató kifejezett kivájtsága
a hátsó részen (9. kép). Ez következménye a mozgáspálya hátrahelyeződésének és
lerövidülésének. Hasonló a tapasztalat az unicondylaris térdprotézis-beültetés után
az első keresztszalag hiánya esetén revízióra kerülő betegeknél. Ezekben az
esetekben gyakran az oldalirányú röntgenfilmeken is látható a femur hátrafelé
subluxált, vagy luxált helyzete a tibiaplatón. A műtét során rendszerint már a
tibiaplató kilazulása is felfedezhető.
A fenti mérésekből merül fel, milyen módon lehet közelíteni a mediális
unikompartmentális térdprotézis-beültetésen átesett ízület kinematikáját az ép térd
mozgásához. A kérdésre a választ két részre bonthatjuk:
A) Melyek azok a műtéttechnikai lépések, melyek elősegítik a műtét
standardizálhatóságát, így az érintkező felszínek előrefelé történő
megnyújtását.
B) Milyen protézis tervezési szempontokat célszerű figyelembe venni,
abban az esetben, amennyiben a forma megváltoztatásával
próbáljuk a mozgáspályát az ép térdhez közelíteni.
A) A műtéttechnika oldaláról nézve a problémát mindenképpen célszerűnek tűnik a
femorális komponenst minél előbbre helyezni a femurcondyluson. A szánkó hátsó,
hajlítottabb íveltsége alatt, ahol a kisebb sugarú körívszakasz (3. kép) van "bővebben
kell reszekálni" a csontból. Így véleményem szerint biomechanikai szempontból
nem megfelelő a femorális komponens puszta ráültetése a femurcondylusra. Ilyen
módon beültetve a szánkót a protézis növeli a flexió során a femur tibia távolságot és
így elszakíthatja például az első keresztszalagot a használat során (7. ábra).
Ugyanakkor a túl nagy hátsó reszekció nem teszi lehetővé a szalagrendszer reciprok
megfeszülését, mely miatt instabilitás alakul ki (4. és 7. ábra). Az osztályunk és saját
66
gyakorlatom alapján a reszekció során minimum a femorális komponens vastagságát

próbálom eltávolítani hátul, tehát az 50-90 fokos flexiós helyzetű érintkezés
területéről a femuron. Hat mm-nél nagyobb csontreszekció véleményem szerint már
az instabilitásra hajlamosít.
Az implantátum elhelyezése során a femorális komponens elülső végének megfelelő
elsüllyesztése is segíthet a fenti reciprok szalag feszülések beállításán. Ezzel a
lépéssel lehetővé válik az extenzió során a femur szabadabb előregördülése a
tibiaplatón. Ez utóbbi állítás egyben felhívja a figyelmet egy következő szempontra,
nevezetesen a flexiós kontraktúra esetleges megszűntetésére vagy kivédésére.
Amennyiben a térd nem tud teljes extenziót végezni, értelemszerűen az 2. ábrán és a
12/c ábrán bemutatott csúszó-gördülő mozgás miatt nem tud az extenzióhoz
közelítve előre gördülni a femur a tibián. Így ennek a műtéttechnikai lépésnek a
jelentősége a biomechanikai szemponton túl a teljes extenzióra való törekvés is. A
fenti gondolatmenettel ez a felmérés is sok más tanulmánnyal egyetértve kiemeli a
flexiós kontraktúra hátrányát18, 32, 87, 89. A femorális komponens formáját vizsgálva
ennek állandóan változó forgáspontjainak előrébb helyezése szintén a műtét során
dől el, attól függően, hogy hova helyezzük a "szánkót". Ennek a problémának
szellemes megoldása az Oxford unikompartmentális térdprotézis, melynél egy
szabadon mozgó, meniscus-szerű polyethilén plató teszi meg ezt a szabadabb előbbre
jutást18, 19. Ugyanakkor ennek a plusz szabadon mozgó résznek relatív hátrányai is
vannak az eredményesség szempontjából, mivel így az indikációs terület szűkül20, és
irodalmi adatok alapján is csak gyakorlott operáló kezében sikeres a műtét8, 26, 51, 86.
B) Protézis tervezési szempontoknál a femorális komponens oldalán az ív, tehát a
szánkó előre történő nyújtottabb kivezetésével hozzájárulhatna az érintkező pontok
főleg 0-45 fok közötti előbbre kerülésében. A szánkó hátsó szakaszán, a hajlítottabb
íveltségnek megfelelően, ahol a kisebb sugarú körívszakasz van (3. kép), célszerű
lenne ezen a hajlítottabb szakaszon csökkenteni, ennek a körív szakasznak a sugarán
növelni. Az előző műtéttechnikai bekezdésben ugyanennek a problémának a
67
részleges műtéttechnikai kivédésére tértem ki. Az egymással érintkező felszínek

másik oldala a tibiaplató. A plató reszekciójának magassága, iránya és síkja
jelentősen meghatározza az egymással érintkező pontok hosszát, a kontakt
pontokban fellépő feszülést32, 81
. A fenti feszülésen, a varus helyzet oldásán
lehetőségünk van korrigálni az esetleges osteophyták eltávolításával, megfelelő
lágyrészek felszabadításával32, 81
. Azonban csak az optimális feszülés és a plató
pontos beállítása legtöbb esetben nem oldja meg az egymással érintkező pontok,
tehát a csúszka-pálya fiziológiáshoz hasonló helyre kerülését extenzió során. Első
megközelítésben a plató hátralejtésének megszüntetésével, például horizontális síkba
hozásával szintén a femorális komponens szabadabb előregördülését hozhatnánk
létre. Így azonban, mivel egy körívszerű femurhoz nem egy megemelt elülső végű
egyenest hanem a vízszinteshez közelítő síkot helyezünk, úgy az érintkező pontokat
továbbra is hátrébb hagyjuk. Ha mélyebben belegondolunk az ép tibiacondylus,
csontos platójának felépítése nem síkszerű képződmény, és a probléma részben ebből
a formából is eredhet. Tehát ha a mediális tibiaplató kivájtságát modellálná a
protézis, szemben a laterális plató konvexitásával, abban az esetben lényegesen
előbbre lehetne juttatni az extenzió kontakt pontjait. Azonban ez csak az egyik
szempont a térdprotetizálás komplex problémakörében. Egy ilyen konkáv tibiaplató
legmélyebb pontjának pontos biomechanikai beállítása a műtét során nem
megoldható. Emiatt flexió-extenzió során a femorális komponens mozgáspályája
esetlegessé válhatna a tibián, a kialakuló ugrálás, zöttyenés a plató fokozott
kopásához, kilazulásához vezethetne. A tibiaplató konkavitásának kopást és
kilazulást okozó hatását egyes irodalmi adatok is alátámasztják32, 62.
Az első keresztszalag biomechanikai jelentőségére már a térdízület anatómiája és
biomechanikája című fejezetekben kitértem. Az első keresztszalag hiánya
következtében a femur hátrébb helyeződésére más kadáver tanulmány is felhívja a
figyelmet63. Kísérletünk ilyen formán történő kiegészítése, továbbfejlesztése
alátámasztja a keresztszalagról ismert biomechanikai elvek fontosságát. Ugyanakkor
68
be is bizonyítja, hogy hiányzó első keresztszalag esetében unconstrained, tehát

mozgásszerkezetet, mozgáspályát nem meghatározó protézist beültetni nem szabad,
mivel nincs olyan eleme az implantátumnak, ami a hiányzó funkciót pótolni tudja.
A fenti szempontokon kívül a hazánkban használt unicondylaris térdprotézisnek
egyértelműen, de tulajdonképpen valamilyen szinten a legtöbb unicondylaris
térdprotézisnek a nehézsége a beültető készletek hiányából, legalábbis korlátozott
felszereltségéből ered. Sebészeti szempontból a műtét szépségét adja ez a szabadság
és improvizatív lehetőség, megfelelően megoldott feladat után. Ennek ellenére el
kell gondolkozni azon is, hogy így a standardizálhatósága a műtétnek nehézkes.
Emiatt a műtét menetét elősegítő és a reprodukálhatóságot biztosító műszereket
lenne célszerű kifejleszteni, mint például az ellenoldali tibiaplatóhoz történő
implantátum sík beállítását szolgáló reszekciós sablon88.
69
7.2. A TENGELYKORREKCIÓK FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATÁNAK

ELEMZÉSE
Az anatómiai és mechanikai tengelyek jelentőségével már több tanulmány

foglalkozott36, 62, én a bevezetésben és a biomechanika fejezetekben foglaltam össze
mai ismereteinket erről a témáról részletesen. Ezen tengelyek fiziológiástól történő
eltérése jelentős teherviselési változásokat okoz a különböző kompartmentekben36, 62
és így több felmérés bizonyítja a túlélési eredmények kisebb sikerességét32, 36, 40
.
Ezen felmérések elsősorban a túlélési eredményekre koncentrálnak, ami valóban
fontos célja egy ortopéd sebészeti műtétnek, különösen egy protézis implantációnak.
A hazai és a külföldi irodalomban nem találtam olyan közleményt, amelyik azt
vizsgálná, hogy a tengelykorrekció foka, hogyan befolyásolja a funkcionális
eredményeket, tehát a beteg egy deformált térd korrekciójával, kis mértékben alul,
vagy felül korrigálásával érzi, és tudja jobban használni a végtagját.
Hazánkban éveken keresztül a Protetim unicondylaris térdprotézise volt a
legnagyobb számban beültetett térdízületi implantátum. Ezekben az években olyan
esetekben is ez a protézis került/kerülhetett beültetésre, más implantátum híján, vagy
szűkös lehetősége miatt, mely esetekben mai tudásunk és lehetőségeink alapján totál
térdízületi protézist használnánk. Később a 90-es évek elejétől részben a
finanszírozási feltételek megteremtésével, más protézis-típusok is beültetésre
kerültek. Ezek közül főleg a semiconstrained, total condyler térdimplantátumok
csoportja jelentős. Bár ennek a protézistípusnak az indikációs kritériumai nem
azonosak a felszínpótlás betegkörével, ennek ellenére a korábbi kiterjesztett
indikáció során beültetett unicondylaris protézisek kisebb sikeressége70, 85, 89
miatt
érdemtelenül kérdőjelezhetik meg ennek az implantátumnak a szerepét a
gonarthrosis kezelésében20, 81.
Vannak szemléletek, irányzatok, melyek megfelelő indikációs kritériumok mellett
törekednek a patológiásan nem érintett ízületi struktúrák megtartására, így a lehető
70
legkisebb idegen anyag behelyezésére, lehetőség szerint unconstrained

protézisbeültetésére20, 81, 89.
Összehasonlító vizsgálatok alapján, szigorú szelekciós kritériumok mellett,
válogatott beteganyagon az unikompartmentális térdprotézissel jobb eredményeket
lehet elérni a beteg elégedettségét és mozgáspályáját vizsgálva, mint totál condyler
térdprotézissel10, 49, 52, 79
. Ugyanakkor a túlélési analízisek során a felszínpótlások
rövidebb idő után kerülnek revízióra, így kisebb sikerességet mutatnak52, 74. Ezek a
szerzők azonban arról is beszámolnak, hogy ezekben a felmérésekben is felmerül az
indikáció kérdése. Így korábban más országokban is a mainál szélesebb indikációs
kritériumok alapján ültettek be unicondylaris térdprotézist52, 74, 75
. Amennyiben
pontosítjuk az indikációt és így vizsgáljuk a túlélési eredményeket, akkor az
unicondylaris térdprotézisek sikeressége közelíti a totál condyler térdprotézisekét. A
nagyobb beteg megelégedettség és jobb mozgáspálya elérésénél azonban azt is be
kell vallanunk, hogy egy kevésbé beteg ízületrész3 indokolt és indikált pótlását
jelenti ez a műtét, így valószínűleg a műtét előtt is jobb funkcióval rendelkezett. A
fentiekkel azonban nem azt szeretném bizonyítani, hogy mindenáron az
unicondylaris protézisbeültetés mellett foglalok állást. Csupán arra szeretném
felhívni a figyelmet, hogy a megfelelő indikációs lehetőségek mellett ne tolódjon el
feleslegesen a totál térdízületi protézisek irányába a műtétek aránya6, 9, 27, 31, 34, 35.
Ezen körülmények között felmerül, hogy a tengelykorrekció foka hogyan
befolyásolja a műtét funkcionális eredményeit, mennyire érdemes, kell és lehet
törekedni a tengelykorrekcióra.
A korai posztoperatív hónapokban a beteg egyéni motivációja, fájdalomtűrő küszöbe
is különösen befolyásolhatja az eredményeket. Néhány évvel a műtétet követően
fokozatosan előfordulhatnak a korai lazulások, melyek szintén csökkentik az
eredményességet. A posztoperatív 1-2 évben véleményem szerint a funkcionális
állapotra negatívan ható tényezők minimálisak, a műtétet követően elért
tengelykorrekció még érdemi változás nélkül értékelhető.
71
Tekintettel az intézetünkben elkészíthető röntgenfilmek méretére és a beteg sugár-

terhelhetőségére a jelen felmérésben a femur illetve a tibia hossztengelyeknek az
ízülettel bezárt szögeit (vagyis az anatómiai tengelyeket) volt lehetőségem korrektül
megmérni. Így a femur esetében átlagosan 6 fokos valgust, illetve a tibia esetében az
irodalomban legtöbb helyen elfogadott 3 fokos varust tekintettem normál értéknek32,
36, 66
.
Így mind a preoperatív, mind a posztoperatív röntgenfelvételek álló, tehát terheléses
felvételek voltak, 35x43cm-es filmre készültek, mely a kb. a femur diaphysisének
közepétől a tibia diaphysis közepéig tartott. A röntgen asszisztensek külön kiemelt
figyelmének köszönhetően ilyen felvételeknél a betegeket párhuzamosan előrefelé
tekintő lábbal röntgenezik, abból a célból, hogy a rotáció, és így a tibia retroverziója
ne befolyásolja a varus-valgus tengely-állás megítélhetőségét. Tekintettel a
számunkra elérhető lehetőségekre és Wright tapasztalataira, mely szerint a 10 fokos
rotáción belül a filmeken mérhető hiba minimális94, eltekintettünk a fentinél is
precízebb beállításra való törekvéstől. Ugyanerre a konklúzióra jutott Prakash is, és
ezért az ő röntgen beállításuknál is csak a patella előretekintésére figyeltek72.
Az irodalomban előfordul, hogy egyes esetekben teljes alsó végtagról készített
röntgenfilmet értékelnek7, 61, 73
, de a mindennapi gyakorlatban és tudományos
feldolgozásokban is alkalmazzák csak az anatómiai szögek mérését és a mi
eljárásunkhoz hasonló femur diaphysis közepétől tibia diaphysis közepéig terjedő
felvételt69, 72.
A mérések módjáról is megoszlik a vélemény. Lonner és mtsai rövid filmeken
végeztek méréseket különböző rotációs és flexiós állások mellett és hét
ortopédsebész mérései között a különbséget elhanyagolhatónak véleményezték54.
Ezzel szemben Laskin hét fokig terjedő "interobserver", tehát különböző mérők
közötti különbségről számol be48. Ezek a mérések azonban nem standardizált
körülmények között készültek, így én is Prakash-sal értek egyet, hogy hibák
elkerülése érdekében az ilyen feldolgozásokat mellőzni kell a túlélési statisztikák
72
kiértékeléséből. Bár Lonner tanulsága sem elhanyagolható, amikor hét ortopéd

sebész között vizsgálta a mérőszemélyek közötti hibát. Kihangsúlyozza, hogy ebben
az esetben a méréstechnika megegyezett, tulajdonképpen standard volt, így jöhetett
ki az elhanyagolható különbség.
A fenti mérések azonban egyszerű röntgenfilmen történt kézi mérések voltak. A mai
technikai lehetőségek mellett már jelentek meg publikációk digitalizált számítógépes
mérésekről is72. Ebben a közleményben azonban Prakash arról is beszámol, hogy a
kézi és a digitalizált mérések között statisztikailag kimutatható különbséget
felfedezni nem tudtak. Ebben saját leírásuk szerint is a zavaró fém árnyékok (pl.:
kapcsok), illetve a protézisek vonalainak nem egyértelmű volta játszott szerepet72.
A bevezetésben Johnson tanulmányára alapozva számokkal bizonyíthatóan
bemutattam, hogy a varus-valgus tengelyeltérésnek mekkora jelentősége van a
térdízületen keresztülhaladó tehermegoszlásának36. Így fiziológiás tengelyállások
esetén is már 60%-a a súlynak esik mediálisan és csak 40%-a jut a laterális oldalra.
Amikor a tengelydeformitással rendelkező térddestrukciót megpróbáljuk az
egészséges térdhez közelíteni, nem lehet akkor sem több a célunk, minthogy a
fiziológiás helyzethez közelítsük a térd biomechanikáját, mely magában foglalja a
tehermegoszlást is. Így a műtétet követően normál tengelyállás esetén is a súly
nagyobbik része célszerűen a mediális oldalra fog jutni, mellyel más szerzők is
egyetértenek52, 55.
Más vizsgálat, mely az unikompartmentális térdprotézis-beültetés során korrigált
szögértékeket vizsgálták 6.1 fok átlagos korrekcióról számol be 0-15 fokig terjedő
skálán55. Ugyanezen vizsgálat azt is megállapítja, hogy a sebészek műtéti beállításuk
során vagy normál vagy enyhe valgus tendenciára állítják be a térdeket55. Ahhoz
hogy már az átlagnál jelentősen nagyobb fokú valgust hozzunk létre térdeken, varus
gonarthrosis esetén unikompartmentális protézisbeültetéssel, Kennedy szerint
túlméretezett lágyrész felszabadításra lenne szükség40.
73
Saját felmérésemben az eredmények értékelésénél külön vizsgáltam a mediális és

laterális felszínpótlás eredményeit. Szembetűnő a nemek megoszlását vizsgálva,
hogy a mediális felszínpótlásnál 3:1 az arány (92/31) a nők javára, addig a laterális
felszínpótlás esetében ugyanez 8:1-hez. Általánosan elfogadott, hogy nőknél az
alacsonyabb testalkat és a szélesebb medence anatómiai felépítése miatt nagyobb
arányban fordul elő valgus deformitás és így valgus gonarthrosis, melyet más
felmérések is bizonyítanak8, 25.
A korrigált szögeket vizsgálva, 123 térd mérésének átlagában mediális felszínpótlás
során a femur anatómiai valgus helyzetét az átlagos 93.2 fokról 97.5 fokra
korrigáltuk. A tibia esetében az átlagos 82.2 fokról 86.6 fokra történt az átlagos
korrekció. Ez a 6 fokos anatómiai valgus tengelyt és a 3 fokos tibia varus
tengelyekhez32, 36, 62
viszonyítva a femur esetében enyhe, 1.5 fokos túlkorrekciót,
illetve a tibia esetében minimális, fél fok alatti alulkorrekciót jelent. Az anatómiai
szögektől való eltérések minimálisak, de véleményem szerint mégis le lehet vonni
belőlük műtéttechnikai következtetést, mivel relatíve nagy számú felmérés
eredménye. A femorális komponens szempontjából lényegesnek érzem a "szánkó"
vastagságának a beszámítását a korrekcióba. Ha a kiindulási femur valgus szög a
fiziológiáshoz közeli, vagy eleve nagyobb, érdemes az oszcillációs fűrésszel
megfelelő mélységű "vályút" készíteni a komponensnek, ami ennek az
elsüllyesztését lehetővé teszi. Így a varus-valgus korrekció szögét kevésbé
befolyásolja a femurcondylus kiindulási szögértéke. Ebből a szempontból ismét fel
szeretném hívni a figyelmet a műtéti megtervezés fontosságára, a deformált térd
szögeinek műtét előtti kimérésére.
A tibia oldalán ugyan elhanyagolható az alulkorrekció. Éppen ezért hangsúlyozott a
megfelelő műtéttechnika; a mediális oldalszalag megfelelő felszabadítása a tibián,
illetve az esetleges osteophyták eltávolítása az érintett kompartmentben az
oldalszalag könnyebb és megfelelő ellazulása és így a fiziológiás szögállás
érdekében. Abban az esetben, ha eltekintünk az osteophyták eltávolításától és
74
szükség esetén az oldalszalag és a lágyrészek megfelelő felszabadításától,

erősíthetjük az alulkorrekcióra való hajlamot, mivel a kisebb ellenállás irányában
haladva alacsonyabb polyethilen platót helyezünk be, vagy ismételt mélyebb
reszekciót végezhetünk. Ezzel szemben gondos műtéti előkészítés, tervezés esetén
pontosabban felkészülhetünk az adott kompartmentben a tibia megfelelő szintű
reszekciójára, platóvastagságának kialakítására.
Ha a mediális kompartmentben elért femorális és a tibián mért tengelykorrekciókat
összeadjuk, akkor az összegzett korrekció szögét kapjuk meg. Ez saját
tanulmányunkban 8.7 fok volt, mely Kennedy 6.1 fokjához képest szignifikáns
különbség.
A mediális felszínpótlást követően saját anyagomban átlagosan femorális oldalon
97.5 és a tibián 86.6 fokos eredményeket mértem. Ezen eredmény a femurnál a
fiziológiás 6 fokos valgus helyzethez képest 1.5 fokos túlkorrekció, és a tibia
esetében az általánosan elfogadott 87 fokos varus helyzethez képest fél fok alatti
alulkorrekció. Így az összesített eredményünk 0.9 fok túlkorrekció, mely ebből a
szempontból is hasonlít Kennedy méréseire, mely normál vagy enyhe valgus
helyzetű beállításról számol be40.
Szintén a fenti tanulmány említi, hogy a hibás esetek alacsony száma számukra is
statisztikailag nehezen értékelhetővé tette a kiértékelést40.
A laterális unikompartmentális felszínpótlások esetében a 9 térd átlagában mért
101.7 fok kiindulási femorális valgus helyzetből 96.2 fokra, a tibia esetében pedig
91.4 fokról 87.6 fokra történt a korrekció. Kiemelném ennél a csoportnál az elért
átlagos szögérték fiziológiáshoz közeli eredményét, ugyanakkor szembetűnő, hogy a
femuron lényegesen nagyobb korrekció történt, mint a tibián (5.5, illetve 3.8 fok).
Ez részben magyarázható a femorális oldalon szintén a "szánkó" egyszerűen a
szklerotikus csontra történő "ráépítésével", mindamellett, hogy az elért szögérték
fiziológiásnak, tehát jónak mondható.
75
A mediális felszínpótlás csoportját többféleképpen csoportosíthatjuk. Az egyik

felosztásnál külön vizsgálom a 10 fok és ez alatti összesített korrekciókat (tehát a
tibia és a femur oldalán együttvéve), illetve a 10 foknál nagyobb korrekciókat a New
Jersey térdpontrendszer értékelése alapján. Ebben a csoportosításban nem kapunk
szignifikáns különbséget, mivel a kisebb korrekciós csoportban 88.1 és a nagyobb
korrekció esetén 87.3-as átlagot kaptunk 96 és 27 vizsgált térdet tartalmazó
csoportokban (6. táblázat). A 10 fok feletti korrigált csoportot részletesebben
vizsgálva azonban kiderül, hogy a 27 betegből csak 2 esetben korrigáltunk többet
mint 15 fok (17 és 18), mely esetekben a New Jersey skála alapján számított
átlageredmény 71.5. Ez utóbbi eredmény már szignifikáns különbséget mutat a többi
121 beteg (tehát a 15 fok alatt korrigáltak) 88.3-es átlagától (7. táblázat). Bár az
esetszám alacsony, így messzemenő statisztikai következtetést levonni nehéz, de a
kettő nagy korrekció egybevágó alacsony funkcionális eredménye véleményem
szerint alátámasztja, hogy megfelelő indikációs kritériumok alapján81 a 15 fok alatt
nem a korrekció szögétől függ a műtét korai funkcionális eredménye és így a beteg
elégedettség sem. Érdekes képet mutat, hogy e két betegnél mely vizsgálati
alcsoportok mutatnak eltérést, különbséget (7. táblázat). A fájdalom kategóriájában
a kettő 15 fok felett korrigált betegnél 24 pontot regisztráltunk a 26.7-es 121 térd
átlagához képest. A funkció szempontjából 12 pontot mértünk a 20.5-hez képest. A
mozgás szempontjából 12 volt az eredmény a 12.8-hez képest. A deformitás
kategóriájában 11 pont volt a vizsgálat eredménye a 11.6-hez képest. A stabilitást
nézve 6 pont volt a 8.9-hez hasonlítva és az izomerő tekintetében 6.5 pontot
rögzítettünk a 7.8-es átlaghoz képest. Így egyenként nézve a különböző kategóriákat
nem találtam szignifikáns különbséget a mozgás, a deformitás tekintetében,
szignifikáns volt a különbség a funkció, a stabilitás és az izomerő kategóriájában,
míg a fájdalom szempontjából minimálisan volt a 15 fok feletti korrekción átesett
betegek és az ez alatti korrekción átesett betegek közötti eltérés (7. táblázat).
76
Első pillanatban elgondolkoztató a méréseink alapján a fájdalom kategóriájában elért

közel azonos eredmény a 15 fok alatt és 15 fok felett korrigált esetekben.
Véleményünk szerint, melyet a 7. táblázat adatai is bizonyítanak a fájdalom
csökkenése nem a tengelykorrekciótól, vagy annak fokától függ, hanem a fájdalmat
kiváltó, egymással érintkező felszínek a műtét eredményeképpen egymáson történő
csúszásának megszűnése miatt jön létre. Hasonlóan a mozgás kategóriájában is a
fenti ok miatt érheti el a 15 fok felett korrigált esetek, a 15 fok alatti csoport
eredményét. A deformitás kategóriájának hasonlóan nem szignifikáns eltérése
szintén a műtét, adott esetben a jelentős és megfelelő korrekció következménye.
Ezzel ellentétben a funkció és a stabilitás kategóriáinak szignifikáns elmaradása
mindenképpen az implantátum korlátjait jelzik, és fokozottan felhívják a megfelelő
indikációs kritériumokra a figyel-met32, 81, 87.
A mediális unikompartmentális térdprotézis-beültetésen átesett betegek csoportját
csoportosíthatjuk úgy is, hogy a 96 fokos femorális valgus és 87 fokos tibia varus
anatómiai tengelyeket 2-2 fok +/- eltéréssel vesszük normál csoportnak (tehát a
femurnál 94-980 és a tibián 85-890 között). Így az egyik csoportnál mind a két
helyen a fenti tartományon belüli eredményt mértünk, a másodiknál csak az egyik
anatómiai szög volt a fenti tűrésen belül, míg a harmadik csoportnál semelyik szöget
nem sikerült a műtéttel 2-2 fokos tűrésen belülre korrigálni (8. táblázat).
A posztop. femorális Csak az egyik posztop. A posztop. femorális

szög 94-980, illetve a tengelyállás esik a 2-20- szög 94-980-on, illetve a
tibián 85-890 közötti os tűrésen kívülre tibián 85-890-on kívüli
n=81 n=38 n=4
N. J. pont-
eredmények 88.8 86.2 86.8
77
8. táblázat: A posztoperatív tengelyállások és a New Jersey (N.J.)

ponteredmények.
Ezekben a csoportokban nem kaptam szignifikáns különbséget, mivel az elért New

Jersey eredmények a fenti sorrendben 88.8, 86.2 és 86.8-nek jöttek ki. Ez az
eredmény véleményem szerint bizonyítja, hogy a protézis, a műtét során beállított
szögek szempontjából kis mértékeken belül megbocsátóan ültethető be, mivel nem
függ a kisfokú anatómiai tengelyeltéréstől a korai funkcionális eredmény.
A valgus térdek esetében az alacsony esetszám miatt nehéz külön csoportokat
vizsgálni, és így statisztikai számításokat adni. Mégis kiemelném hogy az átlagos
korrekció 9.33 fok volt és csak egy esetben történt 10 foknál nagyobb korrekció,
pontosan 20 fok, amelyik betegnél a legjobb New Jersey átlageredményt mértem, 98
pontot.
A New Jersey térdpontrendszer eredményeit a mediális és a laterális unicondylaris
térdprotézis-beültetésen átesett betegeknél összehasonlítva hasonló sikerességi rátát
értünk el, jelzett alcsoport variációkkal (7. táblázat első és harmadik oszlopának
összehasonlítása). Így a funkció szempontjából a laterális csoportnál alacsonyabb
eredményt mutattak, míg a mozgás és a stabilitás szempontjából magasabb értékeket
mértünk a laterális unicondylaris térdprotézis-beültetést követően. Ezek az
eredmények véleményem szerint jelentős részben a különböző anatómiai
felépítettségből adódhatnak25, 32.
Összefoglalva kiemelhetjük, hogy a laterális unicondylaris protézisbeültetéssel a
mediális felszínpótláshoz hasonló jó eredmény érhető el32, 62, 81 megfelelő indikációs
kritérium és műtéti technika mellett25, 32, 58, 81.
78
8. KÖVETKEZTETÉSEK
A célkitűzésben az unikompartmentális térdprotézis-beültetés térdízület

biomechanikájára kifejtett hatásának vizsgálatát jelöltem meg. Ez a felmérés
egyrészt a csúszó-gördülő mozgás vizsgálatára, másrészt a tengelykorrekciók
funkcionális eredményeinek felmérésére terjedt ki.
1) A csúszó-gördülő mozgás vizsgálata során két módszert dolgoztam ki (kadáver és
röntgenfilm), melyekben azonos értékűen tudtam mérni a mediális
unikompartmentális térdprotézis beültetésének hatását a mediális kompartmentre,
különös tekintettel a tibiaplatóra. Megállapítottam, hogy mérési módszereim más
hasonló mérésekkel összevethetőek. Méréseim alapján megállapítottam, hogy a
mediális unikompartmentális térdprotézis-beültetését követően a csúszó-gördülő
mozgás hátrébb helyeződik, és a mozgáspálya hossza lerövidül. Vizsgálataim és
ellenőrzéseim során statisztikailag bizonyítottam, hogy a röntgenfilmeken történt
mérések során sikerült standard mérési helyzeteket teremtenünk.
2) Külön kitértem a kadáver térdeken az első keresztszalag szerepére és
megállapítottam, hogy más mérésekkel egybehangzóan az LCA szerepe jelentős,
mérhető módon segíti elő a femur előregördülését a tibiaplatón extenzió során. LCA
hiányában a mozgáspálya még jobban hátrahelyeződik a tibiaplatón, mediális
unicondylaris térdprotézis beültetését követően.
3) A tengelykorrekciók korai funkcionális eredményeinek értékelésekor
megállapítottam, hogy az általam vizsgált protézistípussal a mediális és a laterális
unikompartmentális térdprotézis-beültetés során nincs szignifikáns különbség. A
mediális unikompartmentális térdprotéziseknél preoperatív 15 fok
tengelydeformitásig a korai funkcionális eredmények tükrében megbízhatóan
alkalmazható implantátum és műtéti megoldás. Nem találtam szignifikáns
különbséget a korai funkcionális eredmények vizsgálatának tükrében 10 fok és az
alatt korrigált esetek összehasonlítása során a 10 foknál nagyobb korrekciókhoz
79
képest a saját beteganyagunkban. Ez azonban véleményem szerint nem jelenti azt

hogy bármilyen 10 fok feletti tengelykorrekcióra alkalmas a fenti implantátum, csak
azt, hogy szigorúan válogatott beteganyagban, tehát a protézisekről általában című
fejezetben is leírt egyéb indikációs feltételek mellett, gondos műtéti technikával akár
10-15 fok tengelyeltérés közötti esetben is alkalmazható az implantátum.
4) Műtéttechnikai szempontból:
-Lényeges a komponensek megfelelő beállítása. Itt egyrészt a femorális
komponens elülső végének megfelelő elsüllyesztése, a femurcondylus
hátsó részének elégséges reszekciója és a tibiaplató optimális (5-7 fokos)
hátralejtése a lényeges a csúszó-gördülő mozgás szempontjából.
-A fenti műtéttechnikai lépésekre nem csak a csúszó-gördülő mozgásnak
a helyreállítása érdekében célszerű törekedni, hanem a flexiós kontraktúra
megszűntetése, adott esetben kivédése érdekében is, illetve a lágyrészek
feszülésének optimális beállítása céljából.
-Felhívom a figyelmet arra, hogy a műtét során nem csak az összesített
tengelykorrekció értéke lényeges, hanem külön, külön kell ezeknek a
szögeknek egyezniük a femur illetve a tibia oldalán található deformitás
mértékével annak érdekében, hogy a műtétet követően az ízület vonala a
horizontális síkban álljon.
-Kiemelem, hogy a femorális komponens esetében lényeges lehet a fém
"szánkó" belekalkulálása a korrekció szögébe, tehát a fiziológiáshoz
közeli femur valgus szög esetében, gondolni kell az implantátum
megfelelő elsüllyesztésére a femurcondyluson (mértem több esetben 96
fokról 100 fok fölé korrigált anatómiai tengelyt).
-Fontosnak tartom továbbá a tibiaplató reszekciójának a síkját, mely
befolyásolja a tengelyeket. Meghatározni azonban a fenti síknak nem a
varus/valgus iránya fogja, hanem a reszekció magassága és a plató
vastagságának mérete. Befolyásolja továbbá a lágyrészek felszabadítása,
80
illetve az osteophyták eltávolítása is.
5) Protézis tervezési szempontból a femorális komponens előre történő nyújtottabb

kivezetése és a hátsó, erősebben ívelt szakasz nagyobb sugarú körívvel történő
helyettesítése segítheti elő a fiziológiáshoz hasonlóbb mozgáspályát.
6) Klinikai tapasztalatokkal összevetve: a csúszó-gördülő mozgás mérési
eredményeit támasztja alá a revíziók során látható tibiaplató kifejezett kivájtsága a
hátsó részen. Ez következménye a mozgáspálya hátrahelyeződésének és
lerövidülésének. Hasonló a tapasztalat az unicondylaris térdprotézis-beültetés után
az első keresztszalag hiánya esetén revízióra kerülő betegeknél. Ezekben az
esetekben gyakran az oldalirányú röntgenfilmeken is látható a femur hátrafelé
subluxált, vagy luxált helyzete a tibiaplatón. A műtét során rendszerint már a
tibiaplató kilazulása is felfedezhető.
7) Összefoglalva megállapítom, hogy az unicondylaris térdprotézis-beültetésnek
megvan a helye a gonarthrosis adott stádiumának kezelésében. Az eredményeken
javítani egyrészt a megfelelő indikációs kritériumok szigorú megtartásával lehet,
továbbá jelentős az implantációs technika szerepe is. Az unicondylaris térdprotézis
beültetésének jelentőségét a beteg megelégedettségi adatok, a megfelelő indikációs
kritériumok mellett a sikeres hosszútávú eredmények, gazdaságossági tapasztalatok,
csak az érintett struktúrák minimális eltávolításának gyakorlata, így fiziológiás
biomechanikára való törekvés elmélete, továbbá szükség esetén a könnyebb revízió
lehetősége adja.
81
9. ÖSSZEFOGLALÁS
9.1. ÖSSZEFOGLALÁS
Dolgozatomban az unicondylaris térdprotézis-beültetés hatását vizsgálom a térdízület

biomechanikájának változása szempontjából. A vizsgálat első felében az ízület
csúszó-gördülő mozgásának kinematikáját mérem fel mediális unikompartmentális
térdprotézis beültetése során, kadáver térdeken és röntgenfilmeken. Bemutatom az
identikus-kontakt pontokat, melyek elmozdulásának változását vizsgálom két
különböző módszerrel. Mérési eredményeimet statisztikai módszerekkel ellenőrzöm
és megállapítom, hogy az unicondylaris térdprotézis beültetését követően a
mozgáspálya hossza lerövidül, és hátrébb helyeződik. Mérési eredményeimet
klinikai tapasztalatokkal is alátámasztom.
A másik vizsgálat során a mediális és laterális unikompartmentális térdprotézis-
beültetés korai funkcionális eredményeit mérem fel a műtét során korrigált varus-
valgus tengelyállás tekintetében. Felhívom a figyelmet a mechanikai tengely
változásainak és a tehermegoszlás arányainak kapcsolatára. Felmérésemben 123
mediális és 9 laterális unicondylaris térdprotézis-beültetés eredményeit mutatom be.
Kiemelem, hogy az unicondylaris térdprotézis-beültetés során lényeges az
implantátum hatására mind a femuron, mind a tibián létrejövő tengelyváltozás az
optimális tehermegoszlás érdekében.
Megállapítom, hogy az unicondylaris térdprotézis biztonsággal alkalmazható 15 fok
alatti kiindulási varus-valgus tengelyeltérés esetén. Felhívom azonban a figyelmet a
megfelelő műtéttechnikára és a protéziskomponensek pontos pozicionálására, nem
figyelmen kívül hagyva az egyéb indikációs szempontokat. Végül javaslatot teszek
protézis tervezési szempontokra annak érdekében, hogy az implantációt követően a
fiziológiáshoz hasonlóbb mozgás alakulhasson ki a térdben.
82
9.2 SUMMARY
In my thesis I examine the changing of the knee biomechanics following
unicompartmental knee arthroplasty. In the first part of my work, I analyse the
gliding-rolling movement of the knee following medial unicompartmental
arthroplasty in cadaver knees and X-ray films. I demonstrate the identical points,
which movement changes are measured by two different techniques. I check my
measurements with statistical analyses and summarise that following medial
unicompartmental knee arthroplasty the path of the gliding-rolling movement is
shortened and placed backwards. I prove my measurements by clinical results.
In the second part I report about the early functional results following medial and
lateral unicompartmental knee arthroplasty focusing on the varus-valgus correction
of the limb. I emphasize the importance of the connection between the ratio of the
mechanical axis and the load distribution. In my study I present the results of 123
medial and 9 lateral unicompartmental knee arthroplasties. I demonstrate from the
correction point of view following unicompartmental knee arthroplasty, the
importance of both the femoral and the tibial site of changes in the axis as a result of
unicompartmental knee arthroplasty. As a conclusion I suggest the
unicompartmental knee prosthesis for the correction of upto 15 degree of varus or
valgus deformity of the knee. However I emphasize the importance of the careful
operating technique, the proper positioning of the implant, and also considering the
other indication criterias.
Finally I propose viewpoints in prosthesis design to achieve a more physiological
movement following a medial unicompartmental knee arthroplasty.
83
10.KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
Szeretnék köszönetet mondani programvezetőmnek, Dr. Barabás Anikó
docensnőnek, aki jelentősen közrejátszott abban, hogy PhD munkámat
befejezhessem és e dolgozat formájában megvalósulhasson.
Köszönettel tartozom Prof Dr. Udvarhelyi Iván, tanszékvezető egyetemi tanár
munkahelyi vezetőmnek, hogy támogatta ezen PhD munka létrejöttét.
Hálásan köszönöm Dr. Lakatos Tamás egyetemi docensnek, hogy szakmai
tanácsaival és ösztönző gondolataival segített egyrészt e munka megírásában
másrészt a mindennapi klinikai munka elvégzésében.
Ezúton is szeretnék köszönetet mondani Prof. David Murray M.D.-nek, aki
Oxfordban eltöltött tanulmányi útjaimon támogatásáról biztosított és számtalan
formában segítette klinikai és tudományos tevékenységemet.
Őszinte köszönettel tartozom néhai Dr. Lénárt György egyetemi docens
Úrnak, aki egyetemi éveim alatt TDK-s tevékenységemet irányította és ránevelt az
igényes tudományos munkára.
Köszönöm Dr. Csorba Ernő Főorvos Úrnak, első munkahelyi vezetőmnek,
aki a pályámon elindított.
Szeretnék köszönetet mondani Dr. Csaba Tibor Főorvos Úrnak, aki pályám
kezdetén a Győrben eltöltött éveim alatt segítette klinikai munkám fejlődését.
Köszönettel tartozom a Budai Irgalmasrendi Kórház Ortopédiai Tanszékén
dolgozó kollégáimnak, nővéreknek, a Radiológiai osztály asszisztenseinek és a
Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Pathológiai Tanszékén dolgozóknak,
hogy a napi munka mellett lehetővé tették számomra ennek a disszertációnak az
előkészítését és megírását.
Végül, de semmiképpen sem utolsó sorban hálás köszönettel tartozom
feleségemnek, szüleimnek, családomnak, akik az évekig tartó munka mellett
biztosították számomra a nyugodt családi hátteret és gyakran többet is magukra
vállaltak, mint amit megérdemeltem volna.
84
11. IRODALOMJEGYZÉK
1. Ahlbach S.: Osteoarthritis of the knee: A radiological investigation. Acta
Radiol. (Diagn.) (Stockh.) Suppl. 227. 1968.
2. Aichroth P., Freeman M. A. R., Smillie I. S., Souter W. A.: A knee function
assessment chart. J. Bone Joint Surg. 60-B: 308. 1978.
3. Altman R. D., Fries J. F. and Bloch D. A.: Radiographic assessment of
progression in osteoarthritis. Arthritis Rheum. 30:1214. 1987.
4. Barrett W.P., Scott R.D.: Revision of Failed Unicondylar Unicompartmental
Knee Arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 69-A 1328-35. 1987.
5. Basmajian J. V., Lovejoy J. F.: Functions of the popliteus muscle in man. J.
Bone Joint Surg. 53-A:557. 1971.
6. Broughton N. S., Newman J. H. and Bailey R. A. J.: Unicompartmental
replacement and high tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee, a
comparative study after 5-10 years. J. Bone Joint Surg. 68-B:447. 1986.
7. Bryan R. S., Rand J. A.: Alignment and Design in Unicompartmental Knee
Arthrpolasty. in Dorr L. D.: The Knee. Papers of the First Scientific
Meeting of the Knee Society. University Park Press. Baltimore. 1985.
8. Carr A., Keyes G., Miller R., O’Connor J., Goodfellow J.: Medial
unicompartmental arthroplasty. A survival study of the Oxford meniscal
knee. Clin. Orthop. 295:205. 1993.
9. Cartier P.:Unicompartmental knee arthroplasty: 2 to 12 years follow up. J.
Bone Joint Surg. 72-B:941. 1990.
10. Cobb A. G., Kozinn S. C. and Scott R. D.: Unicondylar or total knee
replacement: The patient preference. J. Bone Joint Surg. 72-B:166. 1990.
11. Conrad E. U., Soudry M. and Insall J. N.: Supracondylar femoral
osteotomy for valgus knee deformities. Orthop. Trans. 9:25. 1985.
12. Coventry M. B.: Osteotomy about the knee for degenerative and
rheumatoid arthritis. Indications, operative technique and results. J. Bone
85
Joint Surg. 55-A:23. 1973.

13. Coventry M. B.: Proximal tibial varus osteotomy for osteoarthritis of the
lateral compartment of the knee. J. Bone Joint Surg. 69-A:32. 1987.
14. Crenshaw A. H.: Campbell's operative orthopaedics, Eighth edition, 1992.
15. Freeman M. A. R.: Knee flexion: The cruciate ligaments and posterior
stability in the flexed knee. Chapter 1. Total Arthroplasty of the Knee,
Proceedings of the Knee Society, Aspen Publication. 1985-1986.
16. Gáspár L.: A térdinstabilitás műszeres meghatározása, műtéti kezelése és
az eredmények komplex értékelése. Kandidátusi értekezés Debrecen,
1992.
17. Girgis F. G., Marshall J. L., Al Monajem A. R. S.: The cruciate ligaments
of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin.
Orthop.106:216. 1975.
18. Goodfellow J., O’Connor J.: The mechanics of the knee and prosthesis
design. J. Bone Joint Surg. 60-B:358-69. 1978
19. Goodfellow J. W., Kershaw C. J., Benson M. K. D., O’Connor J. J.: The
Oxford meniscal knee in unicompartmental osteoarthritis. J.Bone Joint
Surg.: 70-B:692. 1988.
20. Goodfellow J. W., O’Connor J. J.: The anterior cruciate ligament in knee
arthroplasty. A risk-factor with unconstrained meniscal prostheses. Clin.
Orthop. 276:245. 1992.
21. Grood E. S., Suntay W. J.: A joint coordinate system for the clinical
description of three-dimensional motions: application to the knee. J.
Biomech. Eng. 105:136-44. 1983.
22. Gunston F.H.: Polycentric knee arthroplasty. Prosthetic simulation of
normal knee movement. J. Bone Joint Surg. 53-B: 272. 1971.
23. Gunther T, Murray D., Carr A. and Wallace D.: Lateral
Unicompartmental Arthroplasty with the Oxford Meniscal Knee. Oral
86
presentation on the British Orthopaedic association 1994. Abstract: J.

Bone Joint Surg. (BR) 77-B, Suppl. 1. 1995.
24. Gunther T.: Csípőízületi protézisszárak röntgen stereophotogrammetriás
vizsgálata a fájdalom alapján Zinner Nándor pályamunka 2. díj 1996.
25. Gunther T. V, Murray D. W., Miller R., Wallace D. A., Carr A. J.,
O`Connor J. J., McLardy-Smith P., Goodfellow J. W.: Lateral
Unicompartmental Arthroplasty with the Oxford Meniscal Knee. The
Knee 3: 33-9. 1996.
26. Gunther T.: Changing of the Knee Biomechanics Following Medial
Unicompartmental Knee Arthroplasty. Cadaver Study and X-Ray Study
on 2nd International Conference of PhD Students, Abstract book.
pp. 5-8. 1999.
27. Healy W. L., Anglen J. O., Wasilewski S. A. and Krackow K. A.: Distal
femoral varus osteotomy. J. Bone Joint Surg. 70-A:102. 1988.
28. Hill P. F., Vedi V., Williams A., Iwaki H., Pinskerova V., Freeman M. A.
R.: Tibiofemoral movement 2: the loaded and unloaded living knee
studied by MRI. J. Bone Joint Surg., 82-B, 1196-98. 2000.
29. Hollister A. M., Jatana S., Singh A. K., Sullivan W. W., Lupichu, A. G.:
The axis of rotation of the knee, Clin. Orthop. 290:259. 1993.
30. Hsu H. P., Garg A., Walker P. S., Spector M., Ewald F. C.: Effect of knee
components alignment on tibial load distribution with clinical correlation.
Clin. Orthop. 248: 135-44. 1989.
31. Insall J. and Walker P.: Unicondylar knee replacement. Clin. Orthop.
120:83. 1976.
32. Insall J.: Surgery of the Knee, Churchill Livingstone, New York 1993.
33. Iwaki H., Pinskerova V., Freeman M. A. R.: Tibiofemoral movement 1:
the shapes and relative movements of the femur and tibia in unloaded
cadaver knee. J. Bone Joint Surg., 2000. 82-B, 1189-95.
87
34 Jefferson R. J., Wittle M. W.: Functional biomechanical results of

unicompartmental knee arthroplasty compared with total condylar
arthroplasty and tibial osteotomy. J. Bone Joint Surg. 72-B:161. 1990.
35. Johnson E. W. and Bodell L. S.: Corrective supracondylar osteotomy for
painful genu valgum. Mayo Clin. Proc. 56:87. 1981.
36. Johnson F.: The distribution of load across the knee J. Bone Joint Surg.
62B 346:, 1980.
37. Jonsson G. T.: Compartmental arthroplasty for gonarthrosis. ACTA
Orthop. Scand. 52:448. 1981.
38. Karrholm J., Brandsson S., Freeman M. A. R.: Tibiofemoral movement 4:
changes of axial tibial rotation caused by forced rotation at the weight-
bearing knee studied by RSA. J. Bone Joint Surg. 82-B:1201-3. 2000.
39. Keblish P. A., Varma A. K., Greenwald A. S.: Patellar resurfacing or
retention in total knee arthroplasty. A prospective study of patients with
bilateral replacement. J. Bone Joint Surg. 76-B: 930-7. 1994.
40. Kennedy W. R., White R. P.: Unicompartmental Arthroplasty of the
Knee. Postoperative alignment and its influence on overall results. Clin.
Orthop. Rel. Res. 221:278-85. 1987.
41. Keyes G. W., Carr A. J., Miller R. K. and Goodfellow J. W.: The
radiographic classification of medial gonarthrosis. Correlation with
operation methods in 200 knees. Acta Orthop. Scand. 63 (5):497. 1992.
42. Kiss J., Murray D. W., Gunther T.: A csípőizületi protézisszár
migrációjának néhány variációja. Röntgen-stereophotogrammetriás
vizsgálat. Magyar Traumatológia, Ortopédia 38: 281-9. 1995.
43. Kiss J., Bucsi L., Szendrői M.: Unicondylaris felszínpótló térdprotézisek
eredményei középtávú utánkövetéssel. Magy. Traumat. Orthop. 41: 230-8.
1998.
44. Kozinn S. C., and Scott R. D.: Unicompartmental knee arthroplasty. J.
88

45. Lakatos T., Pröhle T., Rácz D, és mtsai: Az ú.n. magas tibia osteotomia
rögzítése ú.n. "kompressziós ácskapoccsal". Előadás a MOT 42.
kongresszusán Kaposvárott. Absztrakt könyv 42-43. o. 1999.
46. Larson R. L.: Dislocations and ligamentous injuries of the knee. In
Rockwood, C. A., Green, D. P. editors: Fractures, vol 2, JB Lippincott Co.
Philadelphia, 1975.
47. Laskin R. S.: Unicompartmental tibiofemoral resurfacing arthroplasty. J.
48. Laskin L.S.: Alignment in total knee components. Orthopaedics 7: 62-72.
1984.
49. Laurencin C. T., Zelicof S. B., Scott R. D., Ewald F. C.:
Unicompartmental versus total knee arthroplasty in the same patient. A
comparative study. Clin. Orthop. 273:151. 1991.
50. Levitsky K. A., Harris W., McManus J., Scott R. D.: Total knee
arthroplasty without patellar resurfacing. Clinical outcomes and long term
follow-up evaluation. Clin. Orthop 286:116-21. 1993.
51. Lewold S., Goodman S., Knutson K., Robertsson O., Lidgren L.: Oxford
meniscal knee versus the Marmor knee in Unicompartmental arthroplasty
for arthrosis. J. Arthroplasty 10-6:722-31. 1995.
52. Lewold S., Robertsson O., Knutson K., Lidgren L.: Revision of
unicompartmental knee arthroplasty. Outcome in 1,135 cases from the
Swedish Knee arthroplasty study. Acta Orthop. Scand. 69 (5), 469-74.
1998.
53. Leyvraz P. F., Rakotamanana L.: The anatomy and function of the knee -
The quest for the holy grail? J. Bone Joint Surg. 82-B, 1093-4. 2000.
54 Lonner J. H., Laird M. T., Stuchin S. A.: Effect of rotation and knee
flexion on radiographic alignment in total knee arthroplasties. Clin.
89
Orthop. 331: 102-6. 1996.

55. MacMahon E. B., Coombs F. K.: Varus/valgus deformities of knee, their
etiology and clinical significance. Orthop. rev. 14:57. 1984.
56. Mancuso C. A., Sculco T. P., Wickiewicz T. L., Jones E. C., Robbins L.,
Warren R. F., Williems-Russo P: Patient's expectation of knee surgery. J.
Bone Joint Surg. 83-A: 1005-12. 2001.
57. Maquet P.: The treatment of choice in osteoarthritis of the knee. Clin.
Orthop. 192:108. 1985.
58. Marmor L.: Lateral compartment arthroplasty of the knee. Clin. Orthop.
186:115. 1984.
59. Marmor L.: Unicompartmental knee arthroplasty. Ten to thirteen year
follow up study. Clin. Orthop. 226:14. 1988.
60. McDermott A. G. P., Finklestein J. A., Farine I., Boynton E. L.,
MacIntosh D.L. and Gross A.: Distal femoral varus osteotomy for valgus
deformity of the knee. J. Bone Joint Surg. 70-A:110. 1988.
61. Moreland J. R., Hanker G. J.: Lower extremity axial alignment of normal
males. The knee, papers of the First Scientific Meeting of the Knee
Society edited by Dorr, L.D. University Park Press Baltimore. 1985.
62. Morrey B. F.: Reconstructive surgery of the Joints. Churchill Livingstone,
New York 1996.
63. Möller J. T., Weeth R. E., Keller J. Ö., Nielsen S.: Unicompartmental
arthroplasty of the knee. Cadaver study of the importance of the anterior
cruciate ligament. Acta Orthop Scand. 56. 120-3. 1985.
64. Möller M., Albrektsson B. E., Sward L., Lansinger O.: The Repicci ll.
prosthesis - a new operative technique with the use of minor arthrotomy
for unicompartmental gonarthrosis. Acta orthop. Scand. (Suppl). 274: 3-
99. 1997.
65. Murray D. W., Carr A. J., Bulstrode J.: Survival analysis of joint
90
replacements. J. Bone Joint Surg. 75-B:697. 1993.

66. Müller W.: The Knee, Springer-Verlag, Berlin, 1983.
67. Norwood L. A., Cross M. J.: Anterior cruciate ligament: Functional
anatomy of its bundles in rotatory instabilities Am J Sports Med 7:23.
1979.
68. O'Connor J. J., Goodfellow J. W.:The role of meniscal bearing vs. fixed
interface in unicondylar and bicondylar arthroplasty, Controversies of
total knee arthroplasty, edited by Goldberg, V. M., 1991.
69. Oswald M. H., Jacob R. P., Schneider E., Hoogerwood H. M.:
Radiological analysis of normal axial alignment of femur and tibia in view
of total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 8:419-26. 1993.
70. Padget D. E., Stern S. H., Insall J. N.: Revision Total Knee Arthroplasty
for failed Unicompartmental Replacement. J. Bone Joint Surg. 73-A 186-
90. 1991.
71. Palmer S. H., Morrison P. J. M., Ross A. C.: Early catastrophic tibial
component wear after unicompartmental knee arthroplasty. Clin. Orthop
Rel Res. 350: 143-8. 1998.
72. Prakash U., Wigderowitz C. A., McGurty D. W., Rowley D. I.:
Computerised measurement of tibiofemoral alignment. J. Bone Joint Surg.
83-B: 819-824. 2001.
73. Rand J. A., Bryan R. S.: Alignment in Porous Coated Anatomic Total
Knee Arthoplasty. in Dorr L. D.: The Knee. Papers of the First Scientific
Meeting of the Knee Society. University Park Press. Baltimore. 1985.
74. Robertson O., Borgquist L., Knutson K., Lewold S., Lidgren L.: Use of
unicompartmental instead of tricompartmental prostheses for
unicompartmental arthrosis in the knee is a cost-effective alternative. Acta
Orthop. Scand 70 (2):170-175. 1999.
75. Robertsson O.: Unicompartmental arthroplasty. Results in Sweden 1986-
91
1995. Orthopede Suppl 1:S6-8. 2000.

76. Scott R. D. and Santore R. F.: Unicondylar unicompartmental
replacement for osteoarthritis of the knee. J. Bone Joint Surg. 63-A:536.
1981.
77. Scott R. D., Cobb A. G., McQueary F. G. and Thornhill T. S.:
Unicompartmental knee arthroplasty. Eight to 12 years follow-up
evaluation with survivorship analysis. Clin. Orthop. 271:96. 1991.
78. Shoji, H. and Insall, J.: High tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee
with valgus deformity. J. Bone Joint Surg. 55-A:963. 1973.
79. Stern S. H., Becker M. W. and Insall J. N.: Unicondylar knee arthroplasty.
An evaluation of selection criteria. Clin. Orthop. 286:143. 1993.
80. Strasser H.: Lehrbuch der Muskel und Gelenkmechanik, vol 3. Berlin:
Springer, 1917.
81. Stuart C.: Current Concepts Review Unicondylar Knee Arthroplasty. J.
Joint Bone Surg. 71-A 145-50. 1989.
82. Swank M., Stulberg D., Jiganti J., Machairas S.: The Natural History of
Unicompartmental Arthroplasty. Clinical Orth. 286.130-42. 1993.
83. Szentágothai J., Réthelyi M.: Funkcionális anatómia, Medicina
Könyvkiadó, Budapest, 1985.
84. Than P.:A gonarthrosis modern endoprotetikai kezelése, különös
tekintettel a patellofemorális ízületre és a szövődményekre. Doktori (PhD)
értekezés. Pécs 2000.
85. Than P., Kránicz J., Illés T.: Térdízületi unicondylaris protézis cseréje
totál condylaris protézissel. Magyar Traum. Orthop. 44. 48-56. 2001.
86. Tibrewal S. B., Grant K. A., Goodfellow J. W.: The radiolucent line
beneath the tibial components of the Oxford meniscal knee. J. Bone Joint
Surg. 66-B:523. 1984.
87. Udvarhelyi I.: Fejezetek a felnőttkori ortopédia gyakorlatából. Medicina,
92
Budapest 1997
88. Udvarhelyi I. JR., Hangody L., Klára T., Tácsik B.: Modified resection of
the tibia at severe varus deformity of the knee using hemiarthroplasty or
TKR. Efort Congress Rhodes, Abstract book, p. 87: O477. 2001.
89. Váczi G., Udvarhelyi I., Sarungi M.: Térdízületi arthroplastica-
eredményeink. Magy. Traumatol. Orthop. 39. 281-9. 1996.
90. Wang C. and Walker P.: Rotary laxity of the human knee joint. J. Bone
Joint Surg. 56-A:161. 1974.
91. Warren L. F., Marshall J. L., Girgis F.: The prime static stabilizer of the
medial side of the knee. J. Bone Joint Surg. 56-A:665. 1974.
92. Weber W., Weber E.: Mechanik der menschlichen Gehwerkzeuge.
Gottingen, 1836.
93. White S. H., Ludkowski P. F., Goodfellow J. W.: Anteromedial
osteoarthritis of the knee, J. Bone Joint Surg. 73-B:582. 1991.
94. Wright J. G., Treble A., Feinstein A. R.: The reliability of measurment of
lower limb alignment in three-foot radiograms. J. Bone Joint Surg. 73-
B:721-3. 1991.
93
12. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK ÉS ELŐADÁSOK
12.1 SAJÁT PUBLIKÁCIÓK
TANULMÁNYOK:
magyar nyelven:
Kiss J., D. W. Murray, Gunther T.: A csípőizületi protézisszár
migrációjának néhány variációja. Röntgen-stereophotogrammetriás
vizsgálat. Magyar Traumatológia, Ortopédia 38: 281-9. 1995.
Lakatos T., Korányi Á., Gunther T., Rácz D., Udvarhelyi I.: A csípőízület
érintettsége rheumatoid arthritisben, Lege artis medicine 11.(1), 38-40.
2001.
Gunther T., Lakatos T.: A térdízület biomechanikájának változása mediális
unicondylaris térdprotézis-beültetés során (kadáver és röntgen
tanulmány). Magyar Traumatológia, Ortopédia.(közlésre elfogadva)
Gunther T., Rácz D., Lakatos T.: Az unikompartmentális térdprotézis-beültetés
során a pre- és posztoperatív tengelyállás és a funkcionális eredmény
kapcsolata. Magyar Traumatológia, Ortopédia.(közlésre elfogadva)
idegen nyelven:
T. Gunther, D. W. Murray, R. Miller, D. A. Wallace, A. J. Carr, J. J. O`Connor,
P. McLardy-Smith, J. W. Goodfellow: Lateral Unicompartmental
Arthroplasty with the Oxford Meniscal Knee. The Knee 3: 33-9. 1996.
T. Gunther: Changing of the Knee Biomechanics Following Medial
Unicompartmental Knee Arthroplasty. Cadaver Study and X-Ray Study
on 2nd International Conference of PhD Students, Miskolc pp. 5-8. 1999.
94
PÁLYAMUNKÁK:
Bátai Á., Gunther T.: Transzplantációs vesebiopsziák morfológiai elemzése és a
Cy-A nephrotoxicitás. Genersich Antal pályázat lll. díj 1991.
Gunther T.: Mesomeliás anomaliák. Szakdolgozat ortopédiából jeles
eredménnyel 1991.
Gunther T.: Az Oxford unikompartmentális térdprotézis laterális beültetésének
utánvizsgálata. Zinner Nándor pályamunka 2. díj 1994.
Gunther T.: Csípőízületi protézisszárak röntgen stereophotogrammetriás
vizsgálata a fájdalom alapján Zinner Nándor pályamunka 2. díj 1996.
95
12.2 ELŐADÁSOK
IDÉZHETŐ ELŐADÁSOK:
magyar nyelven:
Gunther T., D. Murray: Az Oxford unikompartmentális térdprotézis laterális
beültetésének utánvizsgálata. Poszter a Magyar Ortopéd Társaság
Kongresszusán, Szegeden 1995. p. 236. Absztrakt könyv 56. o.
Gunther T.: A térd biomechanikájának változása a térdprotézis-beültetés során.
Kadáverkísérlet. Előadás a Magyar Ortopéd Társaság fiatal ortopéd
orvosok fórumán, Tatán 1998., 1.díj, Absztrakt könyv 38. o.
Gunther T., Udvarhelyi I., Rácz D., Lakatos T.: Biomechanikai okai az
unicondylaris térdprotézis-beültetés egyes szövődményeinek. Előadás a
Magyar Ortopéd Társaság 1999. évi Kongresszusán Kaposvárott.
Absztrakt könyv 27. o.
Gunther T.: A mediális felszínpótlás hatása a térdízület csúszó-gördülő
mozgására. Kadáver és röntgen tanulmány. Előadás absztrakt a Magyar
Ortopéd Társaság fiatal ortopéd orvosok fórumán Békéscsabán 1999.
Absztrakt könyv 40.
Gunther T., Udvarhelyi I., Lakatos T.: Unicondylaris térdprotézissel szerzett
hosszú távú eredményeink Előadás a Magyar Ortopéd Társaság 2000. évi
Kongresszusán Debrecenben
idegen nyelven:
T. Gunther, D. Murray, A. Carr and D. Wallace: Lateral Unicompartmental
Arthroplasty with the Oxford Meniscal Knee. Oral presentation on the
British Orthopaedic association 1994. Abstract: J. Bone Joint Surg. (BR)
77-B, Suppl. 1. 1995.
96
J. Alfaro, D. W. Murray, M. A. O.'Neill, T. Gunther, C. Bulstrode: Cement

Mantle Migration after Hip Replacement, a Roentgen
Stereophotogrammetric Study. J. Bone Joint Surg. (Br) 79-B:Supp-lll.
1997.
T. Gunther, I. Udvarhelyi, T. Lakatos: Changing of the Knee Biomechanics
Following Medial Unicompartmental Knee Arthroplasty. Cadaver Study.
Előadás angol nyelven a European Orthopaedic Research Society 1999.
évi Brüsszeli Kongresszusán Abstarct O19
T. Gunther, Udvarhelyi I., Lakatos T.: Changing of the Knee Biomechanics
Following Unicompartmental Knee Arthroplasty. Cadaver & X-ray
Study. Előadás angol nyelven a European Federation of National
Associations of Orthopaedics and Traumatology 2001. évi Rhodosi
Kongresszusán, Abstract O478, pp 87.
Lakatos T, Gunther T., Hegedűs Zs., Rácz D., Pröhle T.: Experiences in
Revision THR Surgery. Poszter angol nyelven a European Federation of
National Associations of Orthopaedics and Traumatology 2001. évi
Rhodosi Kongresszusán, Abstract P525, pp 83.
Lakatos T, Gunther T., Rácz D., Pröhle T.: Results of Arthroscopy Assisted High
Tibial Osteotomy of Knee in the Treatment of Ostetoarthritis. Poszter
angol nyelven a European Federation of National Associations of
Orthopaedics and Traumatology 2001. évi Rhodosi Kongresszusán,
Abstract P629, pp 99.
ELHANGZOTT TOVÁBBI ELŐADÁSOK:

magyar nyelven:
Gunther T.: Myositis ossificans progressiva. Előadás a Magyar Ortopéd Társaság
fiatal ortopéd orvosok fórumán 1992.
97
Gunther T.: Korai tapasztalataink a spondylolisthesises betegek hátsó

stabilizálásával Előadás a Magyar Ortopéd Társaság fiatal ortopéd
orvosok fórumán Győr, 1995.
Gunther T.: Az arthrosis és az unikompartmentális térdprotézis beületetés hatása
a térdízület csúszó-gördükő mozgására. PhD munkám bemutatása a
Magyar Ortopéd Társaság 1999. novemberi ülésén
Gunther T., Udvarhelyi I., Rácz D., Lakatos T.: Az unikompartmentális
térdprotézisbeültetés során a pre- és posztoperatív tengelyállás és a
funkcionális eredmény kapcsolata Előadás a Magyar Ortopéd Társaság
2001. évi Kongresszusán Zalakaroson
idegen nyelven:
T. Gunther: Epiphyses Malformations TDK konferencia előadás ortopédiából
angol nyelven 1. díj,1990.
98
13. ÁBRÁK, KÉPEK és TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE

ÁBRÁK:
1. ábra: A mechanikai tengely és a tehermegoszlás kapcsolata.................. 5.
2. ábra: Az egymással érintkező, identikus pontok a térdízületben a
flexió különböző szögei esetén....................................................... 7.
3. ábra: Sémás rajz a m. popliteus hármas eredéséről................................. 16.
4. ábra: A ligamentum collaterale mediale egyes rostjainak eltérő
feszülése különböző flexiós helyzetekben....................................... 17.
5. ábra: A térd stabilitásában szerepet játszó ín, izom képletek
laterál felől tekintve......................................................................... 18.
6. ábra: A térdízület intraartikuláris alkotóelemei hátulnézetben................ 19.
7. ábra: Az első keresztszalag rostok térbeli változásai flexió során........... 20.
8. ábra: A térdízület intraartikuláris alkotóelemei előlnézetben.................. 21.
9. ábra: Az alsó végtag mechanikai, a femur anatómiai tengelye, és a
test vertikális tengelye között bezárt szögek................................... 23.
10. ábra: A flexió során változó polycentrikus tengelyállások és a femur
hátragördülése a tibiaplatón flexió közben...................................... 25.
11. ábra: Flexió-extenzió közben az ACL és PCL helyzete
egymáshoz képest kétdimenziós ábrázolásban. A,B,C és
D a keresztszalagok eredése és tapadása, R a tuberositas
tibiae és T a trochlea forgáspontja................................................... 26.
12. ábra: Térdízület csúszó-gördülő mozgásának magyarázata.
a, tisztán gördülés, b, tisztán csúszás,
c, csúszó-gördülő mozgás................................................................ 27.
13. ábra: Bal tibia felülnézeti képe; a tibia identikus, tehát a
flexió során a femurral érintkező felszíneinek bemutatására........... 29.
99
KÉPEK:
1. kép: Oldalhelyzetben készült röntgenkép a térdről, a femurcondylus
sugarának hátrafelé, tehát flexió során bekövetkező fokozatos
rövidülésének demonstrálására. Jól látszik a tibiaplató és a
femurcondylusok inkongruenciája, továbbá a retroverzió és
retropositio....................................................................................... 14.
2. kép: Kadáver térd a mediális felszínpótlás után: a gombostűk a
protézisbeültetés előtti identikus pontokat jelzik, melyekhez
viszonyítva mértük az elmozdulást.................................................. 39.
3. kép: A Protetim felszínpótló térdprotézise.............................................. 40.
4. kép: Standard körülmények során ugyanabban a röntgen
helyiségben, ugyanazon az asztalon, állandó röntgencső-film
távolságot használva készítettük a filmeket..................................... 42.
5. kép: Oldalirányú 0-45-90 fokos röntgenfelvétel sorozat a protézis-
beültetés előtt. Jól látható a femurcondylusok egyforma
egymásra vetülése és a fibula tibia távolságok állandósága.............43.
6. kép: 0-45-90 fokos röntgenfelvétel sorozat a protézisbeültetés után....... 44.
7. kép: Állóhelyzetű röntgenkép a mediális unicondylaris protézis
beültetés előtt és után kimérve a preoperatív és a posztoperatív
anatómiai szögekkel......................................................................... 57.
8. kép: Állóhelyzetű röntgenkép a laterális unicondylaris protézis-
beültetés előtt és után kimérve a preoperatív és a posztoperatív
anatómiai szögekkel......................................................................... 60.
9. kép: Revízió során eltávolított tibiaplató, a hátsó rész kifejezett
kivájtságával, ami a kép alján látható.............................................. 65.
100
TÁBLÁZATOK:
1. táblázat: A New Jersey térdvizsgáló lap.................................................. 48.
2. táblázat: Kadáver térdeken a femuron és a tibián az átlagos
elmozdulások mértéke milliméterekben a mediális
unicondylaris protézisbeültetés előtti állapotot kiindulásnak
tekintve (23 mérés átlagában).......................................................... 50.
3. táblázat: Kadáver térdeken a tibián az átlagos elmozdulások
mértéke LCA átvágás előtt és után milliméterekben
a mediális unicondylaris protézisbeültetés előtti állapotot
kiindulásnak véve (23 mérés átlagában).......................................... 52.
4. táblázat: Kadáver térdeken és röntgenfilmen (20% nagyítás
korrigálva) a tibián az átlagos elmozdulások mértéke a protézis-
beültetés előtti állapothoz képest.................................................... 53.
5. táblázat: 8 beteg ellenoldali, ép térdének ismételt röntgenfilmeken
történt mérései a beállítás standard helyzetének bizonyítására....... 55.
6. táblázat: A posztoperatív New Jersey térdpontrendszer
részletes összehasonlítása a mediális unikompartmentális
térdprotézis eseteiben a 10 fok és az alatti korrekció esetén,
illetve a 10 foknál nagyobb korrekciónál......................................... 58.
7. táblázat: A posztoperatív New Jersey térdpontrendszer részletes
összehasonlítása a mediális unikompartmentális térdprotézis
eseteiben a 15 fok és az alatti korrekció esetén, a 15 foknál
nagyobb korrekciónál és a laterális unikompartmentális
térdprotézisbeültetés betegeinek eredményével............................... 59.
8. táblázat: A posztoperatív tengelyállások és a New Jersey
ponteredmények.............................................................................. 77.
101

Terd

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Terd

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Doktori Ph. D.

Dr. Gunther Tibor

Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola

Semmelweis Egyetem, Testnevelési és Sporttudományi kar

Neveléstudományi (Sporttudományi) Doktori Iskola

Témavezető: Dr. Barabás Anikó a biológiai tudományok kandidátusa,

Napjainkban az endoprotetizálás az ortopédia egyik legjelentősebb részterületévé

legtöbb ízületben, de különösen az alsó végtagon a stabilitás nagyobb jelentőséggel

biomechanikai tengelyeiért, helyzetéért elsősorban a csontos elemek, a condylusok

1. ábra: A mechanikai tengely és a tehermegoszlás kapcsolata32, 36.

Johnson tanulmányából kiindulva hangsúlyozottan szerepe van a

Az általam elérhető hazai és a nemzetközi irodalomban nem találtam

biomechanikáját csak mindkét helyzet, nézet elemzésével lehet tanulmányozni, tehát

2. ábra: Az egymással érintkező, identikus pontok a térdízületben a flexió

Kadáver vizsgálatokról több közlemény számol be18, 33, 63

Részben a fenti ok, részben a korlátozott pénzügyi kereteink miatt legelőször

méréseimet más hasonló tudományos munkákkal vetem össze, és kiemelem

Dolgozatom célja, hogy részletesen vizsgáljam a térdízület biomechanikájának

érdemes, kell, lehet törekedni a tengelykorrekcióra abból a szempontból, hogy a

Az unikompartmentális térdprotézisek általában u.n. unconstrained típusú

3.1. A TÉRD FUNKCIONÁLIS ANATÓMIÁJA

A térdízület az emberi test legnagyobb méretű és talán legbonyolultabb ízülete.

csúcsban végződik. A hátrafelé tekintő felszínét, mely az ízület alkotásában

1. kép: Oldalhelyzetben készült röntgenkép a térdről, a femurcondylus

patella bázisán tapadnak. Az arról leszoruló rostok pedig kétoldalt a retinaculum

mediális felszínén tapad részben a musculus semimembranosus és a pes anserinus,

epicondylusán ered és 7-10 cm-rel az ízületi vonaltól disztálisan, de az ízületi tokkal

3. ábra: Sémás rajz a m. popliteus hármas eredéséről5.

mediális oldalán, kissé hátul tapad. A szalag az epicondylus mediálison extenzió

beállítását, illetve a mediális és laterális kompartmentek különböző feszülésének

4. ábra: A ligamentum collaterale mediale egyes rostjainak eltérő feszülése

szerepe. A tractus iliotibialis extenzióban előrefelé, flexióban hátrafelé csúszik,

meniscus félhold alakú, a laterális meniscusnál nagyobb sugarú rostos

Mediális tibia Fibula fej

6. ábra: A térdízület intraartikuláris alkotóelemei hátulnézetben62.

7. ábra: Az első keresztszalag rostok térbeli változásai flexió során17.

8. ábra: A térdízület intraartikuláris alkotóelemei előlnézetben62.

3.2. A TÉRDÍZÜLET BIOMECHANIKÁJA

Több mint 160 éve anatómusokat és sebészeket nyűgöz le a térdízület

fiziológiásan a combcsont fejének középpontjától a bokavilla középpontjáig vetített

9. ábra: Az alsó végtag mechanikai, a femur anatómiai tengelye, és a test

Johnson 1980-ban írta le36, hogy a mechanikai tengelyeltérései, hogyan

állóhelyzetű hátrafelé tekintő "nagy" J betűvel lehet modellezni Gunston szerint22

10. ábra: A flexió során változó polycentrikus tengelyállások és a femur

A 10. és 11. ábrákon szemléltetem a flexió-extenzió összetett csúszó-gördülő

11. ábra: Flexió-extenzió közben az ACL és PCL helyzete egymáshoz képest

A négypontú kapcsolószerkezet modelljének egy fontos jellemzője, hogy a mozgás

instabilitást (folyamatosan változó vektor egyenlőtlenséget) tapasztalunk68. Ennek

12. ábra: Térdízület csúszó-gördülő mozgásának magyarázata. a, tisztán

arthrosis kezdődő stádiumaiban az első keresztszalag jól funkcionál, így az érintkező

Hollister 1993-ban megjelent közleménye az eddig leírtaknak alapvetően

Bár az utóbbi évtizedben jelentős számú térdízületi implantátum jelent meg,

megtartó, illetve feláldozó és helyreállító típusokból áll. Az első keresztszalag

Osztályunk gyakorlatában a porcplasztikát alkalmazzuk és az operatőr személyétől

protézis porózus felszínébe az érintkező spongiosus csontfelszín felől növekedő,

A térdízület összetett csúszó-gördülő mozgásának leírásával számos könyv és

Az eredmények értékelését Microsoft Windows '98 operációs rendszer Excel

5.1. A CSÚSZÓ GÖRDÜLŐ MOZGÁS VIZSGÁLATA

Két módszerrel vizsgáltam a térdízület csúszó-gördülő mozgását az

2. kép: Kadáver térd a mediális felszínpótlás után: a gombostűk a

3.kép: A Protetim felszínpótló térdprotézise.

színesfejű gombostűk segítségével megjelöltem az identikus, tehát egymással

milliméterekben (2. kép). Az elmozdulásokat mindig az adott szögben a beültetés