FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

I Data Umum
1.
2.
3.
4.
5.
No

Nama Kepala Keluarga

Alamat
Pendidikan KK
Pekerjaan KK
Komposisi Keluarga
Nama

L/ P

Hub.
KK

:
:
:
:
:
Tgl
lahir

Pendi
dikan

Status Imunisasi
BCG

Polio

DPT

Ket
HEV

Camp

01
02
03
04
05
06
07
08

Genogram Keluarga :

6. Type Keluarga
:
7.
Suku Bangsa
:
8.
Agama
:
9. Status Sosial Ekonomi : ,
.................................................................
10. Aktivitas Rekreasi Klg : .....
.

II Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
..
..
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
..
..
13. Riwayat kesehatan keluarga inti
..
..
14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
..

..

III Data lingkungan

15. Karekteristik rumah
..
..
Denah rumah

16. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

..
..
17. Mobilitas geografis keluarga
..
..
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
..
..
19. Sistem pendukung keluarga
..
..

IV Struktur keluarga
20. Struktur peran
Menjelaskan peran masing-masing anggota keluarga scr formal/inf di klg/masy
21. Nilai atau norma keluarga
Norma/nilai yang dipelajari atau dianut o/ keluarga berhubungan dengan
kesehatan
22. Pola komunikasi keluarga
Cara klg berkomunikasi, pengambil keputusan, hal yg mempengaruhi kom klg.
23. Struktur kekuatan keluarga
Kemampuan keluarga u/ mempengaruhi anggota keluarga u/ mengubah perilaku
yang berhubungan dengan kesehatan.

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi ekonomi
Upaya keluarga dalam memenuhi kebutuhan sandang, pangan, papan termasuk
peningkatan dan pemanfaatannya
25. Fungsi mendaptkan status social
Upaya u/ mendpatkan status social di klg dan masy

26. Fungsi pendidikan

Upaya yg dilakukan oleh klg dalam pendidikan
27. Fungsi sosialisasi
Menjelaskan ttg hub anggota klg, belajar disiplin, nilai/norma, budaya dan
perilaku di klg dan masy.
28. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
Mengkaji sejauh mana klg mengatahu ttg fakta dari masalah kes ;
pengertian, tanda, gejala, Fktor penyebab dan factor yang
mempengaruhi
serta persepsi thdp maslah kes.
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
- kemampuan keluarga memahami sifat dan luasnya masalah
- apakah masalah dirasakan oleh keluarga
- Apakah keluarga menyerah thdp masalah yg dialami
- Merasa takut terhadap akibat dari masalah kes
- Ada sikap yg tidak mendukung (negatif) thdp upaya kes
- Apakah klg mempunyai kemampuan u/ menjangkau fas yankes
- Apakah klg memp kepercayaan thdp tenaga kes
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yg sakit
- Pengetahuan klg ttg penyakit (sifat, penyebaran, komplikasi dan cara
perawatan)
- Pengetahuan ttg peralatan, cara dan fas u/ merawat
- Pengetahuan ttg sumber yg dimiliki klg (org, dana, fas, dukungan
psikososial)
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
- Pengetahuan ttg sumber disekitar lingk rumah
- Kemampuan melihat Keuntungan dan manfaat pemeliharaan lingk
- Pengetahuan klg ttg pentingnya dan sikap klg thdp sanitasi lingk yg
higienis
e. Kemampuan menggunakan fasilitas kesehatan
- Pengetahuan klg ttg keberadaa fas yankes yg terjangkau
- Pemahaman ttg keuntungan dari fas yankes
- Tk Kepercayaan thd yankes dan petugas
- Adanya pengalaman yg tdk menyenangkan thdp petugas dan yankes
- Apakah dapat menjangkau fas yankes
29. Fungsi religius
Keg keagaam yg dipelajari dan dijalankan yg berkaitan dengan kesehatan..
30. Fungsi rekreasi
Keg. Keluarga dalam rekreasi yg dilakukan bersama
31. Fungsi reproduksi
Rencana keluarga, pengendalian jumlah, termasuk pendidikan seks yg dini
32. Fungsi afeksi

Gambaran diri anggota klg, perasaan meiliki dan dimiliki, dukungan klg, hub
psikososial dan pengembangan sikap saling menghargai

VI Stres dan koping keluarga

33. Stresor jangka pendek dan panjang
Apakah ada stressor jangka panjang ( penyelesaian > 6 bln)
..
..
34. Kemampuan keluarga merespon terhadap stress
Kemampuan keluarga merespon terhadap stressor
..
..
35. Strategi koping yang digunakan
Strategi koping yang digunakan
..
..
36. Strategi adaptasi disfungsional
Strategi yang tidak adaptif ketika mempunyai masalah
..
..

VII Pemeriksaan keseehatan tiap individu keluarga

..
..
..
..
..
..

VIII Harapan keluarga

Harapan keluarga terhadap petugas kesehatan untuk membantu penyelesaian
masalah kes yang dihadapi
..
..