Kepada :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kulon Progo

Di WATES
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini saya (pemilik penanggung !awab" :
#ama : $$$$$$$$$$$$$$$%
Alamat Telp% : $$$$$$$$$$$$$$$%%
Peker!aan : %%%%%%%%%%%$$$$$$$$$$$$%%
Dengan ini menga!ukan permohonan untuk memperoleh #omor Serti&ikat Produk
Pangan 'ndustri (umah Tangga dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo%
)enis industri makanan minuman yang kami da&tarkan sebagai berikut :
*$$$$$$$$$$$$%%
+$$$$$$$$$$$$%%
,$$$$$$$$$$$$%%
-ersama ini kami lampirkan :
*% .oto /opy KTP%
+% Data Perusahaan 0akanan 0inuman 'ndustri (umah Tangga
,% Data Produk 0akanan
1% /ontoh 2abel%
3% -ukti telah mengikuti penyuluhan yang dilaksanakan pada tanggal :
$$$$$$$$%% bertempat di $$$$$$$$$$$$$%%%
4% Denah 2okasi%
Demikian permohonan kami5 atas perhatian dan terkabulnya kami haturkan terima
kasih%
Kulon Progo5
6ormat kami
$%$$$$$$$$$$