PERSYARATAN SUMPAH DOKTER

Nama NIM: /KU/

No. Berkas yang harus diserahkan ( dieri !anda "on!reng #
1. Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 X 4 = 6 helai I!a"ah #okter $
Pas photo ber%arna terbaru ukuran 3 X 4 = & helai 'ooklet lulusan ( #ata )lumni $
Pas photo ber%arna terbaru ukuran * X 3 = * helai Kartu K)+)M) $
*. Kartu mahasis%a / +ama ,ar- .1 ( pro/esi ka$au %asih &unya !aungan agar di!u!u& $
3. .urat bebas pin!am buku -ari Perpustakaan 0akultas1 Uni2ersitas -an 3ila4ah #I5
4. .urat bebas pin!am status -ari 'a6ian Ilmu Kesehatan )nak 0K7U+M
&. K%itansi bia4a Pelantikan #okter bisa kolekti/ -ari Panitia Pelantikan $
6. .urat bebas pin!am uan6 kasbon $ -ari Urusan Keuan6an 0K7U+M bisa kolekti/ $
8. #ata 'ooklet 9ulusan #okter $angko disediakan $
:. #ata )lumni $angko disediakan $
;. .urat Keteran6an -ari 'i-an6 #iklit <.UP #r. .ar-!ito -an rekam me-is
1=. 0otokopi I!a"ah .ar!ana Ke-okteran bolak balik ukuran 0olio 1 lembar
sea$iknya ada no%or seri i'a(ahnya $
KETERANGAN :
1. 'erkas supa4a -iurutkan -ari butir 1 s/- butir 1=
*. Pas photo -iberi nama -an -imasukkan -alam amplop -an -iberi nama pakai pensil *'
3. Ketentuan pas photo :
7 >erbaru 'UK)N P). P?@>@ IA)B)? .)<A)N) $
7 Pria memakai .telan Aas len6kap %arna bebas $ photo te6ak1 ke-ua telin6a nampak
7 3anita memakai blouse blasser %arna bebas $ ti-ak berkaCamata hitam -an tanpa
penutup kepala.
4. Pers4aratan sumpah -okter selambat D lambatn4a -ikumpulkan pa-a tan66al
5an6 menerima1
)ORM DATA A*UMN+ )K U,M

MOHON D++S+ DEN,AN HURU) -ETAK
Da!a Priadi .
Nama 9en6kap
>empat / >an66al 9ahir
Aenis Kelamin
Nomor In-uk Mahasis%a
>an66al 9ulus
No. )lumni
Nama @ran6 >ua
)lamat )sal
No. >elp. )lamat )sal
No. ?P E$
F7Mail / 5ahoo Messen6er
In/ormasi >ambahan
Da!a Ke$uarga .
Nama .uami / Istri
Nama )nak
1.
*.
)lamat
No. >elp.
E$ )pabila a-a perubahan mohon -apat memberitahukan melalui F7mail atau >elpon ke Ka6ama Komisariat
Ke-okteran.
Kaga%a Ko%isaria! Kedok!eran
+e-un6 Parasitolo6i 9ama1 0K U+M1 .ekip 5o64akarta
>elp : =*84 D 6:6868&1 &6=3== eGt 4=6 0aGs. =*84 D &6=116
F7mail : komka6ama 4o6H4ahoo.Com : alumni/kHu6m.aC.i-
3eb )lumni http :// alumni.me-76mu.or6
Pas/oto
3 X 4
ber%arna
DATA BOOK*ET *U*USAN DOKTER
Na%a : -r. IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII......
No. In-uk Mahasis%a : II./IIIII /KU/IIII. )n6katan tahun : II.. / IIII
) 6 a m a : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...
>empat / >an66al 9ahir : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...
Nama @ran6 >ua / 3ali : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...
#osen Pemb. )ka-emik : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...
)lamat @ran6 >ua / 3ali : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...
============ =========

No. )lumni : IIIIIIIIII. /# -iisi 0akultas
N a m a : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
>empat / >an66al 9ahir : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Aenis Kelamin : Pria / 3anita
No. In-uk Mahasis%a : III / IIIIII. /KU/ III )6ama : IIIIIIIII.
)lamat len6kap : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
F7mail / ?an-phone : IIIIIIIIIIIIII.. ?P : IIIIIIIIIIII
.tatus Mahasis%a : 'iasa / Ikatan #inas1 bila Ikatan #inas !elaskan
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
9ulus #okter tan66al : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Ka%in / 'elum ka%in : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Nama .uami / Istri : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Nama -an umur anak : 1. IIIIIIIIIIIIIII Umur : IIIIIIII.
*. IIIIIIIIIIIIIII Umur : IIIIIIII.
3. IIIIIIIIIIIIIII Umur : IIIIIIII.
Nama @ran6 >ua / 3ali : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...
Peker!aan len6kap $ : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...
)lamat len6kap : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...
Penulis #ata
IIIIIIIIIIII.

Pas /oto
ber%arna
3 X 4
)ORMU*+R PENDA)TARAN AN,,OTA
KE*UAR,A A*UMN+ UN+0ERS+TAS ,AD1AH MADA ( KA,AMA #
Nama )lumnus : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
>empat / >an66al 9ahir : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
No. In-uk Mahasis%a : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
No. )lumni : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
9ulus -okter / P.IK / +i"i Kesehatan / PP#. I
tan66al : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Nama ( )lamat @ran6 >ua / 3ali : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
harap memberitahu apabila pin-ah alamat $
#en6an memba4ar bia4a iuran / Pen-a/taran )n66ota 'aru Ka6ama R&. 23.44456
( Tiga &u$uh $i%a riu ru&iah # -en6an perinCian seba6ai berikut :
7. Uang &angka$ . R&. 73.44456
8. Uang %a'a$ah . R&. 78.34456
2. Uang $en"ana . R&. 3.44456
9. Uang kar!u Kaga%a . R&. 8.34456
Men4erahkan pas photo ber%arna ukuran * X 3 seban4ak * lembar
)lamat peker!aan : IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII....

5o64akarta1
Men6etahui : Pemohon
a.n #ekan
3akil #ekan
'i-an6 )ka-emik1 Kemahasis%aan -an )lumni IIIIIIIIIII
-r. @2a Fmilia1 M.Me-.F-1 .p.@+K$1 Ph.#
NIP. 1;64=*1; 1;;==3 * ==1