2013-2014

LAMPIRAN
FORM PELAKSANAAN MAGANG

P R O G R A M S T U D I K E S E H A T A N MA S Y A R A K A T
F A K U L T A S K E D O K T E R A N D A N I L MU K E S E H A T A N
FORM PEMANTAUAN 1-2-3

Nama Mahasiswa
NIM
Nama Institusi Tempat Magang
Nama Pembimbing Lapangan
(Pembimbing magang yang ditunjuk
Instansi)

Nomor Telepon
Nama Pembimbing Fakultas
(Dosen PSKM FKIK UIN Syahid
yang ditunjuk oleh panitia magang)

Nomor Telepon
Kegiatan pemantauan yang
dilakukan





Saran Pembimbing Lapangan





Persetujuan Pembimbing
Lapangan
Pembimbing Lapangan



TTD ( ____________________________________ )
Pembimbing Fakultas



TTD ( ____________________________________ )
FORM PEMANTAUAN 1-2-3

Nama Mahasiswa
NIM
Nama Institusi Tempat Magang
Nama Pembimbing Lapangan
(Pembimbing magang yang ditunjuk
Instansi)

Nomor Telepon
Nama Pembimbing Fakultas
(Dosen PSKM FKIK UIN Syahid
yang ditunjuk oleh panitia magang)

Nomor Telepon
Kegiatan pemantauan yang
dilakukan





Saran Pembimbing Lapangan





Persetujuan Pembimbing
Lapangan
Pembimbing Lapangan



TTD ( ____________________________________ )
Pembimbing Fakultas



TTD ( ____________________________________ )
FORM PEMANTAUAN 1-2-3

Nama Mahasiswa
NIM
Nama Institusi Tempat Magang
Nama Pembimbing Lapangan
(Pembimbing magang yang ditunjuk
Instansi)

Nomor Telepon
Nama Pembimbing Fakultas
(Dosen PSKM FKIK UIN Syahid
yang ditunjuk oleh panitia magang)

Nomor Telepon
Kegiatan pemantauan yang
dilakukan





Saran Pembimbing Lapangan





Persetujuan Pembimbing
Lapangan
Pembimbing Lapangan



TTD ( ____________________________________ )
Pembimbing Fakultas



TTD ( ____________________________________ )
FORM 2
No. Hari Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Paraf PL Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
FORM 3
PENILAIAN
PENAMPILAN PERILAKU PROFESIONAL



Nama : _______________________________________________
NIM : _______________________________________________

ASPEK PENILAIAN NILAI BOBOT NILAI X BOBOT
A. Kehadiran dan disiplin 20%
B. Tanggung jawab dan kemandirian 15%
C. Penampilan diri 10%
D. Kerja sama 15%
E. Komunikasi interpersonal 10%
F. Motivasi 10%
G. Inisiatif / kreatifitas 20%
TOTAL



Pembimbing Lapangan *)



( _______________________ )
*) Tanda Tangan Pembimbing Lapangan disertai Cap Institusi Tempat Magang
FORM 4
PENILAIAN KOMPETENSI PEMINATAN

Nama : _______________________________________________
NIM : _______________________________________________

No. Uraian Kompetensi Nilai
1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah Nilai
Rata-Rata Nilai = Jumlah Nilai / Jumlah Kompetensi yang Dinilai



Pembimbing Lapangan *)



( _______________________ )
*) Tanda Tangan Pembimbing Lapangan disertai Cap Institusi Tempat Magang, diberikan setelah memeriksa
laporan kerja pada form KP
FORM KP
Format Laporan Kegiatan Kompetensi Peminatan (Diperbanyak sesuai kebutuhan)

Nama :
NIM :
Jenis Kegiatan :
Kompetensi yang Dinilai :
Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun) :

No. Uraian Kegiatan Keterangan


Nilai : _______________________
Pemeriksa
Pembimbing Lapangan


( _______________________ )