1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktik
perawatan. Sepanjang waktu, format dan kualitas dokumentasi telah
berkembang, tetapi fokusnya terus berdampak pisitif terhadap
perawwatan klien. Sekarang ini salah satu isu yang paling menantang
dalam keperawatan adalah bagaimana mendokumentasikan kualitas
keperawatan klien dalam keterbatasan yang diakibatkan oleh regulasi,
sumber-sumber, dan finansial. Sistem dokumentasi yang ideal harus
memberikan klien yang kompherensif, menunjukkan hasil dan
standart klien,serta sebagai dokumen legal (Twardon dan Gartner,
1993)
1.2 Masalah
Persaingan banyak institusi kesehatan memberikan dampak
positif bagi pengguna jasa kesehatan, karena semua institusi akan
memberikan yang terbaik agar jasa kesehatannya laku di pasaran.
Hal ini tentunya memacu institusi kesehatan maupun pendidikan
kesehatan agar dapat bersaing secara global. Salah satu hal yang
dipacu peningkatannya adalah dokumentasi keperawatannya yang
makin hari makin berkembang.
Kesalahan dalam dokumentasi tidak dapat ditolerir karena
akan berdampak langsung pada klien atau pengguna jasa kesehatan
tersebut. Salah satu kesalahan yang sering dilakukan perawat adalah
tidak mendokumentasikan proses keperawatannya. Sehingga perlu
perhatian khusus agar tidak terjadi atau paling tidak meminimalisir
kesalahan dalam dokumentasi keperawatan tersebut.
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Mahasiswa dapat mengetahui kesalahan dalam dokumentasi
keperawatan.

2

1.3.2 Tujuan Khusus
Agar mahasiswa maupun pembaca dapat mengerti akan
pentingnya perhatian pada kesalahan dalam dokumentasi
keperawatan, khususnya kesalahan perawat karena tidak
mendokumentasikan atau terlambat mendokumentasikan proses
keperawatannya.




















3

BAB II
KESALAHAN dalan DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2.1 Dokumentasi
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini.
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatau yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan
tentang status dan kebutuhan klien yang kompherensif, juga layanan
yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik
mencerminkan tidak hanya kulaitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan
dalam memberikan perawatan. Beberapa tipe pencatatan yang
digunakaan untuk mengkomunikasikan informasi tentang klien
catatan secara mendasar mengandung informsi berikut:
1. Identifikasi klien dan data demografi klien
2. Surat izin untuk pengobatan dan prosedur
3. Riwayat keperawatan saat masuk
4. Diagnosa keperawatn atau masalah keperawatan
5. Rencana asuhan keperawatan atau multidisiplin
6. Catatan tentang tindkan asuhan keperawatan dan evaluasi
keperawatan
7. Riwayat medis
8. Diagnosis medis
9. Pesanan terapeutik
10. Catatan perkembangan medis dan disiplin kesehatan
11. Laporan tentang pemeriksaan fisik
12. Laporan tentang pemerikasaan diagnostik
13. Ringkasan tentang prsedur operatif
14. Rencana pemulangan dan ringkasan tentang pemulangan

2.2 Tujuan Pencatatan
Catatan merupakan sumber data yang bermanfaat yang
digunkakan oleh semua anggota tim perawatan kesehatan. Tujuannya
4

mencakup komunikasi, tagihan finansial, edukasi, pengkajian, riset,
audit, dan dokumentasi legal.

2.3 Pedoman untuk dokumentasi dan pelaporan kualitas
Dokumentasi dan pelaporan kualitas penting untuk
meningkatkan efisiensi, perawatan klien secara individual. Ada enam
pedoman penting yang harus diikuti dalam dokumentasi
keperawatan, yaitu:
1. Dasar faktual
2. Keakuratan
3. Kelengkapan
4. Keterkinian
5. Organisasi
6. Kerahasiaan

2.4 Dokumentasi yang tidak terkini
Dalam dokumentasi keperawatan, salah satu hal yang perlu
diperhatikan adalah keterkinian, hal ini bertentangan dengan keadaan
dilapangan yang mana sering kali perawat membuat dokumentasi
keperawatan terlambat, bahkan tidak sedikit yang tidak membuat
dokumentasi ini. Hal ini paling banyak disebabkan oleh waktu kerja
mereka yang terbatas pada banyaknya pasien yang harus ditangani.
Padahal dokumentasi keperawatan yang terkini atau terbaru
sangat diperlukan sebagai panduan pengambilan tindakan, lebih lagi
saat pergantian giliran kerja perawat atau shift. Perawat yang baru
datang akan melakukan tindakan yang mengacu pada dokumentasi
perawat sebelumnya. Sehingga tindakan yang diambil oleh perawat
dapat menjadi bencana bagi klien jika tindakannya tidak didasari
keadaan terbaru klien. Ini dapat menimbulkan masalah bagi klien
maupun bagi perawat tersebut.
Memang tidak harus atau bahkan memang tidak mungkin bagi
perawat mendokumentasikan semua aspek keperawatan ketika hal
itu terjadi dalam catatan klien. Oleh karena itu akan sangat membantu
jika perawat menyiapkan lembar kerja atau notepad ketika sedang
5

merawat beberapa klien. Menuliskan catatan segera setelah
perawatan akan menjamin bahwa data yang dimasukkan dalam
catatan akan menjadi akurat. Ini juga dapat membantu perawat saat
menangani banyak klien sekaligus, sehingga perawat tidak lupa pada
tindakan yang telah dilakukan pada klien dan tidak salah saat
mendokumentasikannya.
Aktivitas rutin seperti memandikan atau memberikan higinie
oral tidak harus segera dicatatkan. Informasi ini sering tercakup
dalam lembar catatan. Ketika mendeskripsikan tentang aspek
keperawatan, perawat harus mengacu pada masalah klien, intervensi
keperawatan, dan respons klien. Revisi atau perbubahan dari rencana
perawatan harus dilakukan ketika kondisi klien berubah.
Mengentri data secara tepat waktu penting dalam perawatan
bersama klien (JCAHO,1995). Penundaan dalam pencatatan atau
pelaporan omisi serius dan penundaan tidak tepat waktu bagi
keperawatan yang diperlukan. Contohnya, ketidakberhasilan untuk
melaporkan turunnya tekanan darah dapat menunda pemberian
medikasi yang sangat diperlukan. Dan dalam hukum, pemasukan data
yang terlambat dalam catatan dapat diinterpretasikan sebagai
kelalaian. Keputusan berkelanjutan dalam keperawatan harus
didasarkan pada informasi terbaru yang dilaporkan. Aktivitas atau
temuan yang didokumentasikan pada waktu terjadinya mencakup hal-
hal berikut:
1. Tanda-tanda vital
2. Pemberian medikasi atau pengobatan
3. Persiapan untuk pemeriksaan diagnostik atau pembedahan
4. Perubahan status
5. Penerimaan, pemindahan, pemulangan, atau kematian klien
6. Pengobatan untuk perubahan mendadak dalam status
kesehatan
Hal-hal diatas akan menyebabkan hal serius jika tidak segera di
dokumentasikan, misalnya saja pemberian medikasi yang tidak
didokumentasikan oleh perawat lalu ia pulang karena shiftnya sudah
selesai, lalu perawat yang baru datang akan membaca catatan klien
dan tidak menemukan catatan pemberian obat sehingga ia
memberikan obat lagi kepada klien, hal ini akan sangat berbahaya
6

bagi klien terlebih lagi jika obat yang diberikan itu dapat meracuni
klien jika berlebih dari dosis semestinya.























7

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi sangat penting dalam keperawatan, sehingga
seharusnya tidak ada celah bagi kesalahan. Tetapi sebagai manusia,
kesalahan itu wajar, sebagai bagian dalam pelajaran dan perjalanan
hidup manusia selagi tidak dijadikan kebiasaan.
Kesalahan karena terlambat atau tidak mendokumentasikan
proses keperawatan merupakan salah satu yang tertinggi, kesalahan
ini dapat menghancurkan karir perawat, sehingga tidak seharusnya
terjadi.

3.2 Saran
Perawat harusnya lebih memperhatikan dokumentasi proses
keperawatan yang dilakukannya agar tidak menjadi masalah
dikemudian hari. Hal ini bisa dicapai dengan membawa catatan saat
melakukan tindakan pada klien dan mencatat semua tindakan secara
langsung agar tidak lupa pada tindakan yang telah dilakukan.








8

DAFTAR PUSTAKA
1. Potter, Patricia A, (2005), Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4
volume 1, EGC, Jakarta
2. Hidayat A. Aziz A, 2002, Pengantar Konsep Dasar Keperawatan Edisi 2,
Salemba Medika, Jakarta.