LAPORAN RESUME

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA

A. Informasi Umum
Nama Pasien : Ny. V (78 th)
Keluhan masuk IGD : Klien tiba-tiba tidak sadarkan diri ketika sedang berbinang-
binang! kemudian mulut "el# (a$asia). Klien tidak sadarkan diri selama % &am! kemudian
segera diba'a ke IGD ()*D Pasar (eb#
Diagn#sa +edis : ,VD Iskemik! NIDD+
B. Analisa Sin!sa
Pasien datang dengan "enurunan kesadaran! -emas (.)! a$asia (.)! kelemahan di satu siisi
(.)! demam (.) nyeri ke"ala (-)! trauma ke"ala (-). /indakan yang dilakukan adalah:
+#nit#r tanda-tanda 0ital "asien /D 71231 mm4g! N %1152menit! (( 6152menit!
)uhu 67!78,
+emberikan #ksigen 6 9 : -2menit
+enga'asi status kesadaran! G,)
+elakukan "emasangan in$use (IV;D) dengan airan Na,l 1!<=! l#ading 611
+em"ertahankan tirah baring dengan "#sisi ke"ala datar
+emantau status neur#l#gis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan
n#rmalnya
+emantau "erna"asan! atat "#la dan irama "erna$asanae"erti adanya "eri#de a"nea
setelah hi"er0entilasi (heyne st#kes breathing)
+engka&i adanya regiditas nukal! gemetar! kegelisahan yang meningkat"eka rangsang
dan adanya serangan ke&ang
Pemeriksaan hemat#l#gi lengka"! kimia klinik! dan analisa gas darah
+#nit#r >GD
+elakukan "emeriksaan ?KG %@ lead
+elakukan ,/ )an
+emasang kateter untuk memantau seara ketatintake dan #ut"ut airan
+emasang NG/ untuk memenuhi intake nutrisi
+emberikan in&eksi iti#lin @5311 mg
". Tin#a$an #an Rasional
Aenis /indakan : Pemasangan kateter intra0ena (in$use)
/u&uan : untuk menyediakan airan "arenteral! elektr#lit! atau kal#ri ketika
klien tidak mam"u meng#nsumsi 0#lume yang adekuat seara #lal. )erta untuk
"emberian medikasi yang melalui akses intra0ena
>lat dan bahan :
)arung tangan bersih atau steril
/urniket atau manset tekanan darah
Ka"as dengan antise"ti se"erti %1= atau "#0id#ne-i#dine kl#rheksidin @=
Kateter2&arum intra0ena (ukuran disesuaikan dengan "asien)
Balutan kassa steril atau balutan #kslusi$ trans"aran
Belat lengan! &ika "erlu
Bengk#k
Pemasangan kateter intrra0ena (in$use)
/indakan (asi#nal
+em0alidasi instrksi yang diberikan /anyakan dan ##kkan nama dan n#.(+
"asien agar tidak ter&adi kesalahan dalam
melakukan tindakan
+enyia"kan alat dan bahan >GD +em"ersia"kan alat dan bahan dengan
sebaik mungkin akan membuat ker&a
membuat ker&a men&adi e$ekti$ dan e$isien
+en&elaskan tu&uan dilakukannya
"emasangan in$us
+emberikan in$#rmasi ke"ada "asien dan
keluarga sebagai bentuk "endidikan
kesehatan yang diberikan "era'at. 4al ini
"enting untuk membina hubungan saling
"eraya antara "era'at dan "asien.
-etakkan ekstremitas "ada "#sisi de"enden
(lebih rendah dari ketinggian &antung)!
"asang turniket dengan kuat
Gaya gra0itasi melambatkan aliran balik
0ena dan mendistensi 0ena sehingga &arum
lebih mudah masuk
Pasang sarung tangan ! dan bersihkan
l#kasi 0ena
)arung tangan melindungi "era'at dari
k#ntaminasi darah klien
+asukkan kateter intra0ena dan mulai
in$us. 4ubungkan dengan Na,l! mulai
alirkan in$use! lihat a"akah ter&adi edema
Pada k#ndisi in$lamasi atau in$iltrasi! &arum
IV harus dile"as untuk menghindari trauma
&aringan lebih lan&ut
;iksasi kateter dengan met#de yang benar +enghindari ter&adinya gerakan kateter
yang menyebabkan keluar dari 0ena
+emasang balutan dan beri# label tanggal
"emasangan sesuai kebi&akan institusi
4al ini memungkinkan "engka&ian keadaan
kateter0 IV dan ka"an harus diganti
D. P!n%$a&ian
Primary )ur0ey
> : Aalan na$as bebas! tidak ada #bstrksi2sumbatan &alan na$as! s"utum (-)
B : (( @152menit! regular! suara na$as 0esikuler! adanya "ergerakan dinding dada!
ter"asang sim"le mask 8 lilter
, : /D %312%11 mm4g! N <@52menit! lemah! dangkal! regular! suhu 68!@8,! sian#sis (.)!
,(/: @ detik
D : Kesadaran a"atis! G,) ?@+7Va$asia! "u"il is#k#r! re$le5 ahaya (.)
)e#ndary )ur0ey
Ke"ala : Bersih! kulit ke"ala lembab
+ata : K#n&unti0a anemis .2.! slera ikterik (-)
4idung : "#li" (-)! sekret (-)! hambatan &alan na$as (-)!ter"asang selang NG/
+ulut : karies (.)! muk#sa lembab! lesi (-)
/elinga : )imetris! serumen berlebihan (-)
?kstremitas : >kral kaki dingin (-)! m#t#rik lemah! edema (-)! suhu 68!@8,!
hemi"arese sinistra! sian#sis! t#nus #t#t lemah! kekuatan #t#t @@66 1111
%%@6 1111
-eher : Pembesaran KGB (-)! AVP 3-@ m4@C
Aantung : BA I 9 II N#rmal! murmur (-)! gall#" (-)
Paru : 0esikuler! r#nhi -2-! 'heeDing -2-
>bd#men : datar! lemas! B* (.) "ada em"at kuadran! nyeri (-)! he"ar tidak teraba
Genitalia : ter"asang D, atheter
Pemeriksaan Penun&ang
4asil -ab#rat#rium &am 18.11 4b %@ E -euk#sit %7.:11 E /r#mb#sit @66 E *reum @6 E
,reatinin %!3E >lbumin 6 E GD) @%1 E Na <7 E K 6!:
E. Dia%nosa K!'!ra(aan
a) Primer
%. Gangguan "er$usi &aringan serebral b.d. "enurunan kesadaran! "enurunan aliran
darah erebral karena tr#mbus! emb#lus
D) : -
DC:
- Klien dengan "enurunan kesadaran (a"atis)
- G,) ?@+7Va$asia
- /anda 0ital: /D %312%11 mm4g! N <@52menit! ) 68!@8,
- +ulut men#ng! a$asia
b) )ekunder
%. 4ambatan m#bilitas $isik b.d hemi"arase! kelemahan
D) : -
DC:
- 4emi"arase sinistra
- /#nus #t#t lemah
- Kekuatan #t#t @@66 1111
%%@6 1111
- Penurunan kesadaran G,) ?@+7Va$asia
@. (esik# Kerusakan integritas kulit b.d im#bilitas
D) : -
DC:
- /irah baring lama
- Im#bilitas
- Penurunan kesadaran G,) ?@+7Va$asia
F. Prinsi' Prinsi' Tin#a$an
Pemberian #ksigen
(asi#nal: mem"ertahankan "er$usi ke #tak "enting untuk keberlangsungan ker&a
metab#lism sel-sel di #tak
>kses 0ena
(asi#nal: "emberian airan IV da"at diberikan Na,l 1!<= atau"un D3 dalam n#rmal
salin. Pengambilan darah 0ena di"erlukan untuk "emeriksaan diagn#sti a'al
+#nit#ring #ksimetri nadi! tekanan darah! "erekaman ?KG! dan res"#n neur#l#gi
(asi#nal: m#nit#ring dengan m#nit#r memungkinkan untuk memantau klien dengan
e"at. ?0aluasi res"#n neur#l#gi di"erlukan untuk melihat e$ekti0itas tera"i terhada"
keluhan utama yaitu "enurunan kesadaran
G. )asil monior #an '!n%$a&ian *!r$!lan&uan $li!n
A+ tidak ada sumbatan &alan na$as! s"utm (-)
B+ )im"le mask 8 liter! (( @@ 52menit
": /D <1271 mm4g! Nadi: %1@ 52menit! ,(/ F 6detik! akral dingin
D+ G,) ?
@
+
3
V
a$asia
! "arese "ada ekstremitas kiri
). E,aluasi
)aya "erlu mem"ela&ari kembali "enatalaksanaan kega'atdaruratan "ada "asien str#ke
iskemik dengan "enurunan kesadaran. )aya &uga "erlu mem"ela&ari kembali bagaimana
menentukan tingkat kesadaran "asien seara kualitati$ dan kuantitati$.