Anestesi Pada Bedah Rawat Jalan

Pendahuluan
Teknik bedah rawat jalan dilakukan secara terpisah pertama kali tahun 1970 di Amerika Serikat.
Dengan berkembangnya bidang anestesi dan pembedahan maka bedah rawat jalan juga
mengalami kemajuan yang pesat, termasuk bedah rawat jalan pasien dewasa. umlah !perasi
yang dilakukan dengan teknik bedah rawat jalan juga terus meningkat. "ada tahun 199#, sekitar
$$% !perasi elekti& di Amerika Serikat dilakukan dengan bedah rawat jalan. Saat ini, Sekitar
70% pembedahan di Amerika Serikat telah dilakukan dengan bedah rawat jalan.
Tujuan utama bedah rawat jalan adalah terlaksananya pr!sedur pembedahan yang lebih e&ekti&
dan lebih ek!n!mis sehingga memberi keuntungan terhadap pasien, rumah sakit serta pihak yang
membayar (third party payrs'. (akt!r utama pemilihan teknik bedah rawat jalan adalah
penekanan biaya tetapi tetap mempertahankan kualitas peng!batan, sehingga m!rbiditas akibat
pr!sedur pembedahan ataupun karena penyakit sebelumnya tidak lebih besar dibandingkan
dengan pasien rawat inap.

)euntungan bagi pasien dengan teknik bedah rawat jalan ini adalah mengurangi biaya,
mengurangi waktu rawat sehingga waktu berpisah dengan keluarga dan lingkungan menjadi
lebih singkat, mengurangi waktu tunggu untuk pembedahan, mengurangi resik! in&eksi
n!s!k!mial rumah sakit, tidak bergantung pada jumlah tempat tidur yang tersedia di rumah sakit
sehingga pasien lebih &leksibel dalam memilih jadwal !perasi. Dibandingkan dengan pasien
rawat inap, pemeriksaan lab!rat!rium berkurang serta mengurangi kebutuhan !bat pascabedah.
Hasil yang diharapkan pada penatalaksanaan anestesi (Value-based anesthesia
care)
*eningkatnya keinginan untuk mewujudkan peningkatan outcome pasien, e&ekti&itas biaya, dan
pembatasan sumberdaya memaksa ahli anestesi untuk terus melakukan penilaian dan e+aluasi
terhadap cost-to-benefit rati! pada setiap pr!ses dalam tindakan anestesi. *enurut ,rkin, para
k!nsumen layanan kesehatan mencari pelayanan yang berdasarkan nilai, dimana !utc!me pasien
yang terbaik dapat dicapai dengan biaya yang rasi!nal. -+aluasi yang !bjekti& pada setiap pr!ses
dalam anestesi .e+aluasi prabedah, skrining lab!rat!rium, pemilihan teknik dan agen anestesi,
e&ek pada outcome pasien, e&ek pada perawatan pascabedah, dan pengaruh secara keseluruhan
terhadap pelayanan kesehatan' harus selalu dilakukan secara terintegrasi bila penyedia jasa
kesehatan tetap ingin mempertahankan nilai ek!n!mis dalam pelayanannya.
Pemilihan pasien
)eputusan untuk menentukan apakah pasien layak untuk menjalani bedah rawat jalan harus
berdasarkan penilaian indi+idual masing/masing pasien, yang ditentukan !leh k!mbinasi dari
beberapa &akt!r termasuk patient consideration, pr!sedur pembedahan, teknik anestesi, dan
tingkat kemampuan dan kenyamanan ahli anestesi.

0amanya !perasi bukan suatu kriteria untuk bedah rawat jalan, sebab hanya ada sedikit
hubungan antara lamanya anestesi dengan cepatnya pemulihan. "enyelesaiannya adalah !perasi
yang lama harus diacarakan untuk !perasi yang paling pagi.

"enekanan pada pertimbangan biaya dalam pembedahan menyebabkan peralihan dari bedah
rawat inap menjadi bedah rawat jalan meningkat tajam. 1al ini juga berdampak pada perubahan
dalam kriteria seleksi pasien bedah rawat jalan dan dimasukkannya pasien dengan k!ndisi medis
yang k!mpleks, dimana pada masa lalu dinyatakan tidak &it untuk bedah rawat jalan. 2su
mengenai seleksi pasien makin membesar karena hanya sedikit data dan penelitian mengenai
kriteria dalam seleksi pasien ini. "ada awal diperkenalkannya bedah rawat jalan hanya pasien
dengan status ASA 2 dan ASA 22 yang dipilih untuk pr!sedur bedah rawat jalan. Saat ini, pasien
yang dig!l!ngkan pada status ASA 222 dan ASA 23 juga merupakan cal!n !perasi bedah rawat
jalan asalkan penyakit sistemiknya dalam keadaan stabil.

"enelitian yang dilakukan (riedman tahun 400# untuk menilai met!de pemilihan pasien pada
bedah rawat jalan terkini serta mengidenti&ikasi kriteria pemilihan pasien untuk bedah rawat
jalan menunjukkan bahwa tingkat keparahan k!ndisi medis masih berhubungan dengan !pini
ahli anestesi untuk menerima atau men!lak pr!sedur bedah rawat jalan. Dalam penelitian
tersebut tidak ditentukan jenis !perasi khusus yang akan dilakukan.

"ada kasus dimana terdapat gangguan jantung bedah rawat jalan dapat dilakukan pada pasien
dengan angina pect!ris class 22, 51( class 2 dan in&ark mi!kard yang lebih dari $ bulan, dengan
catatan dalam keadaan gejala ringan atau terk!ntr!l. 6egitu juga dengan kelainan katup yang
asimt!matis, dapat dilakukan bedah rawat jalan. 2DD* dan Morbidly Obesity .*,' tanpa
penyakit sistemik bukan k!ntraindikasi untuk bedah rawat jalan. Dalam sur+ey ini juga
didapatkan &akta bahwa sebagian besar ahli anestesi setuju untuk melakukan bedah rawat jalan
pada kasus suspek *alignant 1yperthermia.

)asus yang dit!lak !leh ahli anestesi untuk bedah rawat jalan dalam sur+ey tersebut termasuk
Angina "ekt!ris class 23, 51( class 23 dan se+ere *, dengan co-morbidities. "asien dengan
*i!kard 2n&ark dalam 1/$ bulan sebelum !perasi, 51( class 222, *, dengan 6*2 78/## kg per
meter persegi dengan penyakit sistemik tidak termasuk kriteria pasien bedah rawat jalan. Sleep
apneu dengan anestesi regi!nal serta sleep apneu dengan anestesi umum tanpa pemberian
nark!tik pascabedah dapat diterima sebagai cal!n bedah rawat jalan, kecuali sleep apneu dengan
anestesi regi!nal dan anestesi umum yang disertai dengan pemberian nark!tik pascabedah.
"asien yang tidak ditemani !rang dewasa yang mendampingi tidak disetujui untuk bedah rawat
jalan.

9ni+ersity !& 5hicag! 1!spitals telah memisahkan beberapa kel!mp!k pasien yang tidak dapat
dijadikan cal!n untuk bedah rawat jalan:
"asien dengan status &isik ASA 222 dan ASA 23 yang unstable. "asien dengan k!ndisi ini
diskrining pada saat e+aluasi prabedah !leh ahli anestesi, kemudian dirujuk kepada
k!nsultan medis terkait dan bersama dengan penatalaksanaan !leh ahli bedah, setelah itu
baru direncanakan untuk !perasi setelah k!ndisinya stabil.
Malignant Hyperpyrexia. Termasuk pasien dengan riwayat malignant hyperpyrexia
ataupun suspek malignant hyperpyrexia. Tetapi sebagian rumah sakit tetap melakukan
bedah rawat jalan pada k!ndisi ini.
Terapi Monoamine Oxidase Inhibitors .*A,'. )arena instabilitas hem!dinamik yang
berhubungan dengan tatalaksana anestesi pada pasien yang sedang dalam terapi *A,,
!bat tersebut dihentikan minimal 4 minggu sebelum !perasi.
,besitas *!rbid k!mpleks ; Sleep Apneu k!mpleks. <alaupun pasien dengan riwayat
sleep apneu atau dengan m!rbidly !bese tanpa penyakit sistemik merupakan cal!n bedah
rawat jalan, rawat inap dan !bser+asi pascabedah dilakukan pada pasien m!rbidly !bese
dengan disertai gangguan jantung, paru/paru, hepar, atau ginjal serta pasien dengan
riwayat sleep apneu k!mpleks.
)etagihan !bat/!batan akut. )arena peningkatan resp!n kardi!+askular ketika agen
anestetik diberikan pada sese!rang yang ketergantungan !bat/!batan.
)esulitan psik!s!sial. "asien yang men!lak untuk dilakukan !perasi dengan teknik bedah
rawat jalan tidak dapat dipaksa. "asien yang telah menjalani pembedahan rawat jalan
harus dalam pengawasan !rang dewasa yang bertanggung jawab terhadapnya.
Evaluasi prabedah
Setiap &asilitas bedah rawat jalan harus mengembangkan met!de skrining prabedah sebelum hari
!perasi. Dalam bedah rawat jalan ahli anestesi adalah !rang yang terlibat langsung pada
perawatan dan tatalaksana pasien, meyakinkan pasien diskrining dan die+aluasi secara tepat.
uga harus mengingatkan pasien tentang jadwal datang ke rumah sakit, restriksi makanan
.puasa', pakaian yang harus dipakai, transp!rtasi ke rumah sakit, maupun kebutuhan perawatan
angg!ta keluarga lain yang ditinggalkan serta harus ada !rang dewasa yang mengantar pulang ke
rumah dari rumah sakit setelah selesai !perasi.

Disamping untuk mengurangi rasa cemas pasien, e+aluasi prabedah yang dilakukan ahli anestesi
juga bertujuan untuk mengidenti&ikasi p!tensi masalah medis, mencari eti!l!ginya, dan bila
perlu melakukan k!reksi yang tepat. Dengan demikian dapat mengurangi pembatalan serta
k!mplikasi bedah rawat jalan.
1
Saat ini terdapat berbagai cara untuk melakukan e+aluasi dan skrining pasien bedah rawat jalan,
seperti:
1. "asien datang ke &asilitas bedah rawat jalan sebelum hari !perasi.
4. "asien datang ke kant!r ahli anestesi sebelum hari !perasi
7. <awancara melalui telep!n.
#. *eneliti hasil pemeriksaan medis;data medis pasien
8. 3isite dan pemeriksaan prabedah pada pagi hari sebelum pembedahan
$. "engumpulan in&!rmasi pasien dengan bantuan k!mputer .computer assisted information
gathering'.
"asien yang diskrining secara adekuat serta dengan persiapan prabedah yang baik akan lebih
e&isien dalam biaya pada bedah rawat jalan.
Computer Assisted Information Gathering
Saat ini telah banyak tersedia tools dan media k!mputer yang berman&aat untuk e+aluasi
prabedah yang sangat membantu ahli anestesi dalam melakukan e+aluasi prabedah.

1ealth=ui> "lus 4 adalah sebuah pr!gram k!mputer yang simpel dengan k!neksi internet atau
telep!n untuk e+aluasi prabedah. "r!gram ini dikembangkan !leh *ichael (. ?!i>en, *D di
9ni+ersity !& 5hicag!. "r!gram ini hanya terdiri # pilihan .yes, no, not sure, dan next question'.
"ertanyaan/pertanyaan dalam pr!gram 1elath=ui> "lus 4 ditampilkan dalam &!rmat yang
sederhana dan mudah dimengerti. "asien diberikan sebuah n!m!r rahasia ."2@' yang hanya
diketahui !leh d!kter dan pasien bersangkutan. Data yang telah disimpan hanya dapat diakses
!leh d!kter yang telah memiliki "2@ khusus, dan dapat ditrans&er langsung ke k!mputer utama,
di &aA atau email ke k!mputer bagian penjadwalan kamar !perasi atau ke ahli bedah. Dengan
demikian kebutuhan kertas untuk menyimpan data tidak lagi dibutuhkan. Dan jika d!kter telah
menggunakan sistem k!mputerisasi dalam penyimpanan data maka kebutuhan sekretaris untuk
menginput data dapat ditiadakan.

Sistem ini dapat dihubungkan dengan printer. 9ntuk keperluan tertentu d!kter dapat mencetak
data yang penting seperti alergi terhadap bahan tertentu, kesulitan atau permasalahan pada
tindakan anestesi sebelumnya, gejala/gejala pasien, serta saran untuk pemeriksaan lab!rat!rium
prabedah. ?ek!mendasi untuk pemeriksaan prabedah tersedia setelah semua pertanyaan dalam
1ealth=ui> "lus 4 dijawab !leh pasien.

)euntungan lain adalah pasien dapat menerima sistem ini, pasien lebih antusias berpartisipasi
dalam menilai kesehatannya, dan hasil dapat dicetak serta dipegang !leh pasien bersangkutan
sebagai bahan in&!rmasi bagi mereka. "r!gram 1ealth=ui> "lus 4 dapat diakses melalui internet
dengan sistem small pay per use, atau melalui jaringan telep!n, atau dengan lisensi pada &asilitas
rumah sakit.

-+aluasi prabedah pada Th!mas e&&ers!n 9ni+ersity 1!spital di "hiladelphia saat ini juga telah
dilakukan dengan sistem k!mputer. Sistem yang dikembangkan disini bernama e&&Sprint.
Dalam sistem ini bebas dipilih cara drop-don list, chec! boxes, dan mouse-clic!. "emakaian
tekn!l!gi ini telah meningkatkan e&isiensi penggunaan sumberdaya rumah sakit, sehingga lebih
banyak pasien yang bisa dikel!la tiap harinya.

<alter *aurer dan ?aym!nd 6!rk!wski dari 5le+eland 5linic telah merintis penggunaan
Health"uest System pada 5le+eland 5linic dan beberapa &asilitas jaringannya. Sistem skrining
dan e+aluasi prabedah ini dapat digunakan diberbagai tempat, termasuk rumah sakit, pusat bedah
rawat jalan, dan juga kant!r ahli bedah. 2mplementasi serta penerimaan yang luas dari sistem ini
telah meningkatkan e&isiensi e+aluasi prabedah serta kepuasan pasien secara dramatis. Selama
peri!de 7 tahun hampir sebagian pasien tidak perlu mengunjungi klinik sebelum tindakan
pembedahan. "r!sedur yang tidak perlu dalam e+aluasi dan skrining prabedah juga dapat
dihilangkan. 1al ini dapat mengurangi biaya yang harus dikeluarkan pasien.
Persiapan pasien
"ersiapan pasien yang matang dalam bedah rawat jalan perlu dilakukan agar tercapai k!ndisi
yang !ptimal bagi pasien yang akan menjalani !perasi. ?estriksi makanan dan minuman sebelum
!perasi bedah rawat jalan:
1. 9ntuk menurunkan risik! pneum!nitis dan !bstruksi jalan napas akibat aspirasi isi
lambung, pasien secara rutin diminta tidak makan makanan padat $/B jam sebelum
!perasi. Atau puasa setelah tengah malam .bila !perasi dilakukan pagi hari' yang harus
disampaikan secara lisan dan tertulis.
4. )ebutuhan untuk melarang minum cairan pada peri!de prabedah .sampai 4 jam sebelum
induksi anestesi' masih die+aluasi, karena:
a. *inum cairan jernih tidak meningkatkan +!lume cairan lambung pada saat induksi anestesi.
b. Aman minum air sampai 180 ml pada saat minum !bat.
c. Salah satu keuntungan mengi>inkan minum k!pi pada peminum k!pi adalah menurunnya
kejadian sakit kepala setelah !perasi.
"emberian !bat/!batan yang biasa dipakai pasien sebelum !perasi:
,bat/!bat anti hipertensi tetap diminum sampai hari !perasi. ,bat/!bat untuk merubah
perasaan seperti &lu!Aetin, trisiklik anti depresan, mono-amine oxidase inhibitor, dan
lithium dapat terus diberikan tetapi harus diwaspadai untuk kemungkinan terjadinya
interaksi !bat/!batan. "emberian aspirin dapat terus dilakukan terutama bila resik!
perdarahan pada !perasi minimal. "ada !perasi besar;risik! perdarahan besar aspirin
dihentikan mulai 7 hari prabedah.
"emeriksaan -)C perlu dilakukan pada pasien umur lebih dari #0 tahun atau bila ada
indikasi.
6ila pada pemeriksaan ditemukan masalah medis, sebaiknya !perasi ditangguhkan dan
pasien die+aluasi kembali.
Persiapan pada hari operasi
"asien harus diperiksa ulang !leh ahli anestesi karena bisa terjadi perubahan/perubahan yang
mendadak misalnya in&eksi saluran napas bagian atas atau apakah pasien melaksanakan semua
instruksi untuk puasa, adanya teman yang mengantar dan menerangkan pr!sedur anestesi serta
penandatanganan surat i>in !perasi. )anula intra+ena dipasang untuk pemberian !bat anestesi
nantinya serta pemberian cairan bila diperlukan.

"remedikasi pasien bedah rawat jalan tidak jauh berbeda dengan pasien yang dirawat sehingga
tetap diberikan !bat/!bat premedikasi untuk anti cemas, nyeri pascabedah, mual muntah serta
untuk menurunkan risik! pneum!nitis bila terjadi aspirasi isi lambung selama pembedahan.
)ebanyakan !bat premedikasi tidak memperlambat pemulihan bila diberikan dalam d!sis yang
tepat. 6en>!dia>epin adalah !bat yang paling sering digunakan untuk menurunkan kecemasan
dan memberikan sedasi untuk pasien bedah rawat jalan. Adanya amnesia setelah premedikasi
dengan ben>!dia>epin harus diperhatikan walaupun tidak ada penelitian yang melap!rkan
adanya amnesia retr!grad.

,pi!id mungkin digunakan prabedah untuk menimbulkan e&ek sedasi, mengendalikan hipertensi
selama intubasi, dan untuk menurunkan nyeri setelah !perasi. )ee&ekti&an !pi!id dalam
menghilangkan kecemasan masih k!ntr!+ersi. *asalah yang dihubungkan dengan penggunaan
!pi!id adalah hip!+entilasi, gatal/gatal, mual dan muntah, yang sangat tidak diinginkan pada
pasien bedah rawat jalan. "r!p!&!l kadang/kadang digunakan untuk sedasi sebelum induksi
anestesi dengan d!sis 0,7 mg;kgbb intra+ena.

)ehilangan cairan akibat puasa $/B jam tidak menjadi masalah, sehingga tidak perlu dilakukan
k!reksi cairan yang hilang akibat puasa. "emasangan kateter intra+ena hanya untuk pemberian
!bat/!batan saja. )ebutuhan untuk pemberian cairan !perasi pasien bedah rawat jalan masih
k!ntr!+esial. 9ntuk !perasi yang sangat singkat seperti miring!t!mi mungkin tidak diperlukan
pemberian cairan dengan pengecualian bila puasanya lama atau tidak mampu minum segera
setelah !perasi selesai dan bangun penuh.

"asien yang akan menjalani bedah rawat jalan mungkin mempunyai risik! aspirasi isi lambung,
walaupun risik! ini tidak lebih besar daripada pasien yang dirawat. 6isa dipertimbangkan
pemberian !bat/!bat pr!&ilaksis untuk pasien/pasien tertentu misalnya dengan hiatus hernia,
!besitas, atau parturien. ,bat/!bat pr!&ilaksis untuk mencegah aspirasi adalah:
H# receptor antagonist: cimetidin, ranitidin, &am!tidin, ni>atidin
Substitusi ben>imida>!l: !mepra>!l
Antasida n!n partikel: s!dium sitrat
,bat/!bat gastr!kinetik: met!cl!pramid
Pemeriksaan laboratorium sebagai skrining
)epercayaan yang salah sebelumnya mengenai pemeriksaan lab!rat!rium untuk skrining
prabedah adalah Dshotgun labs$ merupakan yang terbaik untuk pasien dan d!kter. @amun saat
ini pr!gram bedah rawat jalan secara k!ntinyu memperbaiki substansi pemeriksaan lab!rat!rium
untuk skrining pasien. )ebanyakan pemeriksaan lab!rat!rium yang dilakukan tidak memberikan
k!ntribusi yang menguntungkan terhadap tatalaksana peri!perati& pasien. <alaupun pemeriksaan
lab!rat!rium dapat membantu !ptimalisasi k!ndisi prabedah pasien ketika suatu penyakit
terdeteksi, tetapi terdapat beberapa hal yang yang merupakan kekurangannya, yaitu:
1. "emeriksaan/pemeriksaan tersebut sering kali tidak bisa mengungkap k!ndisi pat!l!gi
penyakit
4. @ilai abn!rmal yang kadang terungkap tidak penting dalam memperbaiki pengel!laan
serta outcome pasien.
7. Tidak e&isien untuk skrining suatu penyakit yang tidak terdeteksi pada anamnesa dan
pemeriksaan &isik yang telah dilakukan baik dan tepat.
#. @ilai abn!rmal yang didapatkan melalui pemeriksaan lab!rat!rium sering tidak di follo
up dengan tepat
8. @ilai &alse p!siti& pemeriksaan lab!rat!rium akan meningkatkan kecemasan pasien,
meningkatkan penundaan !perasi serta biaya, dilakukannya pemeriksaan/pemeriksaan
serta terapi yang lebih in+asi+ yang bersi&at traumatik pada pasien.

%lue &ross'%lue Shield memperkirakan sekitar 70 triliun d!lar telah dikeluarkan untuk
pemeriksaan prabedah di Amerika Serikat tahun 19B#, mereka yakin sekitar 14/1B triliun d!lar
tiap tahun dapat disimpan bila hanya pemeriksaan prabedah yang tepat yang dilakukan.

6anyak &asilitas saat ini membatasi pemeriksaan/pemeriksaan prabedah berdasarkan tindakan
!perasi dan usia pasien, terdapatnya penyakit penyerta, serta riwayat peng!batan. ?!i>en
menyarankan untuk dilakukan seminimal mungkin pemeriksaan lab!rat!rium skrining prabedah
pada pasien sehat, tetapi pada pasien dengan baseline disease yang signi&ikan .hipertensi, 5AD,
diabetes' memerlukan pemeriksaan lanjutan .-)C, elektr!lit, r!ntgen t!rak'. "ertimbangan usia
tidak mengharuskan dilakukan pemeriksaan tambahan lanjutan. 1asil penelitian Schein dan
kawan/kawan pada pasien geriatri yang akan dilakukan !perasi katarak dengan l!kal anestesi dan
sedasi tidak didapatkan perbedaan yang signi&ikan terhadap safety pembedahan antara kel!mp!k
yang dilakukan pemeriksaan prabedah rutin geriatri .-)C, elektr!lit, 69@, kreatinin, gluk!sa'
dan kel!mp!k yang tidak dilakukan pemeriksaan/pemeriksaan tersebut.

Sampai saat ini, 2llin!is Ambulat!ry Surgical Treatment Act menyarankan pemeriksaan standar
hem!gl!bin atau hemat!krit dan urinalisis pada semua pasien yang akan dilakukan bedah rawat
jalan.
Pemilihan teknik anestesi
"emilihan suatu teknik anestesi didasarkan pada k!ndisi kesehatan pasien, pr!sedur pembedahan
serta keinginan dan permintaan pasien, bila memungkinkan. Dalam bedah rawat jalan terdapat
beberapa teknik anestesi yang dapat dipilih:
1. Anestesi umum
4. Anestesi regi!nal, dengan atau tanpa sedasi
7. Monitored (nestesi &are .*A5', anestesi l!kal yang disertai dengan sedasi, ahli anestesi
mem!nit!r tanda +ital serta &ungsi tubuh pasien
#. Anestesi l!kal, mungkin tidak disertai !leh ahli anestesi dalam tim pembedahan
Ahli anestesi akan mendiskusikan resik! dan keuntungan masing/masing teknik dengan pasien,
dan berdasarkan in&!rmasi yang dikumpulkan ahli anestesi pada waktu skrining dan e+aluasi
prabedah pilihan anestesi yang terbaik akan didiskusikan dengan pasien. Teknik anestesi yang
!ptimal pada bedah rawat jalan harus memenuhi kriteria:
1. *enciptakan k!ndisi pembedahan yang prima.
4. "emulihan yang cepat .rapid rec!+ery'.
7. Tidak ada e&ek samping pascabedah.
#. )epuasan pasien.
Disamping itu, teknik anestesi yang dipakai harus mengambil peran dalam peningkatan kualitas
serta penurunan biaya, meningkatkan e&isiensi penggunaan kamar !perasi, serta pemulangan
pasien yang lebih cepat tanpa e&ek samping.
6elakangan, penggunaan Monitored (nesthesia &are .*A5' lebih dipilih !leh banyak ahli
anestesi sebagai alternati& dari anestesi umum dan anestesi regi!nal pada bedah rawat jalan.

Dikenalkannya !bat/!bat anestesi yang lebih rapid dan shorter-acting seperti )olatile anestesi
.des&luran dan se+!&luran', analgetik !pi!id .remi&entanil' dan pelemas !t!t .rapacur!nium'
memberi peluang bagi ahli anestesi untuk lebih k!nsisten mencapai k!ndisi pemulihan yang
lebih ideal setelah tindakan anestesi umum.

2nduksi anestesi sering dilakukan dengan pr!p!&!l. "r!p!&!l menjadi drug of choice pada
anestesi bedah rawat jalan. Setelah b!lus saat induksi k!nsentrasi pr!p!&!l menurun secara cepat
dalam plasma. "r!p!&!l juga memiliki klirens metab!lik yang cepat, sekitar 10A lebih cepat
dibanding thi!pental. ?asa sakit akibat suntikan dapat dikurangi dengan pemakaian +ena besar
atau didahului maupun dicampur pemberiannya dengan lid!kain. "r!p!&!l juga sering dipakai
untuk maintenance anestesi. "emakaian pr!p!&!l sebagai maintenance mengurangi insidensi
",@3 bila dibandingkan dengan maintenance anestesi dengan inhalasi. -t!midat juga sering
dipakai pada induksi bedah rawat jalan dengan d!sis 0,7 mg;kgbb. *asalah nyeri akibat et!midat
sekarang dapat dikurangi dengan mengganti pelarut et!midat dengan trigliserida rantai sedang,
sedangkan masalah mi!kl!nus dapat diatasi dengan pemberian &entanil, su&entanil sebelum
induksi anestesi.

Se+!&luran dengan si&at tidak iritati& terhadap saluran napas dan solubility yang rendah dapat
digunakan sebagai induksi inhalasi yang cepat dan aman. 2nsidensi kejadian k!mplikasi respirasi
sangat rendah sedangkan kualitas induksinya sama baik bahkan lebih dibandingkan hal!tan.
$

Se+!&luran dan des&luran merupakan 4 !bat anestesi inhalasi yang baru diperkenalkan dan sangat
berguna pada anestesi bedah rawat jalan. )edua !bat ini dieliminasi dengan cepat dan
menghasilkan reco)ery yang cepat dari anestesi. )edalaman anestesi dengan kedua !bat ini lebih
terkendali. )ekurangannya, !bat ini lebih mahal dibanding !bat anestesi inhalasi lainnya. Tidak
seperti se+!&luran, des&luran tidak dapat dipergunakan untuk induksi inhalasi karena bersi&at
iritati& terhadap saluran napas.

"emberian pelemas !t!t yang bersi&at intermediate atau short acting non-depolari*ing lebih
disukai daripada suksinil k!lin karena kemungkinan adanya mialgia, malignant hipertermi, dan
hiperkalemia. <alau demikian, suksinil k!lin memberikan !nset yang paling cepat dan terutama
digunakan bila ada risik! aspirasi isi lambung. ?e+ersal pelemas !t!t n!n/dep!larisasi harus
diberikan bila ada keraguan bahwa masih ada e&ek relaksasi !t!t. Tetapi harus diingat bahwa
pemberian pr!stigmin dapat meningkatkan kejadian muntah.

,pi!id yang sering digunakan adalah &entanil untuk tambahan analgesi selama anestesi. 6ila
tersedia lebih baik remi&entanil karena memiliki lama kerja yang lebih singkat dibanding &entanil
dan tidak memiliki e&ek kumulati&.

<alaupun pertimbangan pada anestesi bedah rawat jalan harus dicapai rapid reco)ery dan cost
effecti)eness menyebabkan penggunaan !bat anestesi dibatasi, kejadian aareness dan recall
pada bedah rawat jalan dengan anestesi umum tidak meningkat dibanding bedah rawat inap,
dengan d!sis dan tatalaksana anestesi yang sama.

Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa anestesi regi!nal lebih aman daripada anestesi umum.
Anestesi regi!nal yang biasa dipakai untuk bedah rawat jalan adalah spinal anestesi, epidural
anestesi, caudal anestesi, bl!k sara& tepi, regi!nal anestesi intra+ena dan in&iltrasi.

(akt!r utama yang menyebabkan keterlambatan pemindahan pasien .discharge' dengan anestesi
spinal sebelumnya adalah pemulihan dari residual bl!kade m!t!rik, e&ek simpat!litik dari bl!k
subarakhn!id, berperan dalam delayed ambulation serta )oid inability. -&ek samping ini dapat
diminimalisasi dengan pemakaian teknik spinal anestesi mini-dose lidocaine fentanyl, lid!kain
d!sis lebih kecil .18/70 mg' atau bupi+akain .7/$ mg' dik!mbinasi dengan !pi!id .&entanil 14,8/
48 Eg atau su&entanil 8/10 Eg' menghasilkan e&ek pemulihan m!t!rik dan bladder function lebih
cepat dibanding d!sis k!n+ensi!nal anestesi l!kal tunggal. Teknik ini mampu meningkatkan
cost-effecti)eness pada bedah rawat jalan. Tetapi, e&ek samping seperti pruritus dan nausea akan
meningkat dengan penggunaan &entanil walaupun dalam d!sis kecil pada bl!k subarakhn!id.
"ermasalahan lain dari spinal anestesi termasuk bac! pain, "D"1, dan transient radicular
irritation karena lid!kain.

)!mbinasi antara lo cost dan kepuasan pasien yang menggambarkan kualitas terbaik dari
pr!sedur anestesi mungkin dapat dicapai dengan teknik Monitored (nesthesia &are .*A5'
dengan syarat anestesi pada pr!sedur pembedahan tersebut dapat dicapai dengan teknik ini
.seperti bedah super&icial dan pr!sedur end!sk!pi'. "erkembangan dalam teknik sedasi dan
analgesi untuk melengkapi anestesi l!kal in&iltrasi telah meningkatkan penggunaan teknik *A5
dalam pembedahan. )epuasan pasien dengan teknik *A5 juga berhubungan dengan e&ekti&itas
terhadap pengendalian nyeri dan tidak adanya e&ek samping pascabedah yang umum terjadi pada
teknik anestesi spinal atau anestesi umum. )eberhasilan teknik *A5 bukan hanya tergantung
dari ahli anestesi tetapi juga kemampuan ahli bedah dalam melakukan in&iltrasi l!kal yang e&ekti&
serta gentle handling terhadap jaringan tubuh selama intr!perati&. 6anyak penelitian yang
menyebutkan bahwa teknik *A5 lebih cost-effecti)e daripada anestesi spinal atau anestesi
umum.
Konsep Fast-track anesthesia
)!nsep &ast/track dalam pembedahan pertama kali diperkenalkan pada awal tahun 1990. Dengan
k!nsep ini maka pasien dapat pulang lebih cepat dari rumah sakit dan melakukan akti&itas
n!rmalnya setelah menjalani !perasi. "rinsip utama pada fast-trac! anesthesia adalah pasien
tidak melewati "A59 .&ase 2 rec!+ery', pasien langsung dipindahkan dari kamar !perasi menuju
ruang pemulihan &ase 4 .&ase 22 rec!+ery'. +ast-trac! anesthesia tumbuh karena kebutuhan untuk
pengendalian biaya kesehatan, tetapi keuntungan paradigma ini lebih besar daripada hanya
pengurangan biaya perawatan, termasuk juga outcome dan kepuasan pasien. *eningkatnya
penggunaan teknik bedah minimally in)asi)e, perkembangan !bat/!bat baru termasuk yang mula
kerjanya cepat, durasi kerja lebih cepat, !bat/!batan analgesik dan pelemas !t!t merupakan
bagian dalam perkembangan fast-trac! anesthesia.

)euntungan fast-trac! anesthesia:
"emulihan cepat
*engurangi lama tinggal di rumah sakit
*engurangi kebutuhan m!nit!ring dan lembar !bser+asi
*engi>inkan pasien kembali dengan cepat ke lingkungan yang lebih menyenangkan
*engurangi biaya perawatan di ruang pemulihan
)erugian fast-trac! anesthesia:
)ehilangan pendapatan rumah sakit
*eningkatnya risik! k!mplikasi pascabedah
Diperlukan training perawat
*eningkatnya kerja perawat di ruang pemulihan &ase 4
*emerlukan pemulihan yang tepat dari anestesi.

Sebuah kriteria untuk menentukan apakah pasien layak untuk fast-trac! anesthesia telah dibuat,
karena penggunaan Modified (ldrete Score yang biasa digunakan sebagai kriteria discharge
pasien dari "A59 tidak adekuat digunakan pada pasien bedah rawat jalan terutama dengan
anestesi umum karena tidak mencakup k!mplikasi yang biasa terjadi di "A59 .seperti: nyeri,
mual, dan muntah'. Didalam sistem sk!ring tersebut pasien yang layak untuk fast-trac! adalah
pasien dengan nilai dari semua kriteria F14 dan tidak ada nilai 0. +ast-trac! scoring system baru
ini memiliki kelebihan dibanding m!di&ied AldreteGs sc!ring system dalam penilaian kelayakan
pasien bedah rawat jalan untuk bypassing "A59 setelah menjalani bedah rawat jalan dengan
anestesi umum.
Tabel 1. Fast Track Criteria yang diusulkan untuk menentukan pasien dapat ditransfer
langsung dari kamar bedah ke ruang pemulihan fase II.
Kesadaran @ilai
Sadar penuh 4
?esp!n terhadap rangsang minimal 1
?esp!n hanya bila dirangsang &isik 0
Aktifitas fisik
*ampu menggerakan semua angg!ta gerak sesuai perintah 4
Ada kelemahan pada bagian angg!ta gerak 1
Tidak mampu menggerakkan semua angg!ta gerak 0
Stabilitas hemodinamik
Tekanan darah, H 18% dari nilai *A" awal 4
Tekanan darah, 18%I70% dari nilai *A" awal 1
Tekanan darah, F 70% dari nilai *A" awal 0
Stabilitas respirasi
*ampu berna&as dalam 4
Takipneu tapi mampu batuk 1
Dispneu dan tidak mampu batuk 0
Saturasi oksigen
Saturasi F 90% dengan udara bebas 4
Saturasi F 90% dengan bantuan !ksigen +ia nasal canul 1
Saturasi J 90% dengan !ksigen tambahan 0
Nyeri pascabedah
Tidak ada atau minimal 4
@yeri sedang sampai berat dengan tambahan analgetik 23 1
@yeri berat yang menetap 0
Muntah pascabedah
Tidak ada atau mual minimal tanpa muntah 4
*untah kadang/kadang 1
*untah sering dengan derajat sedang sampai berat 0
Nilai total 14

"enggunaan teknik anestesi yang berhubungan dengan rapid rec!+ery akan menghasilkan lebih
sedikit pasien yang tetap tersedasi dalam pada &ase awal pascabedah, mengurangi resik!
!bstruksi jalan napas dan gangguan kardi!respirat!ri, dan menurunkan inter+ensi perawat.
Dengan menurunnya inter+ensi dari perawat pada &ase awal pascabedah ini maka tenaga perawat
dapat dikurangi pada ruang pemulihan, sehingga penghematan biaya dapat dilakukan.

"enggunaan analgetik n!n !pi!id .anestesi l!kal, ketamin, @SA2D, 5,K/4 inhibitor,
asetamin!&en' serta anti emetik .dr!perid!l, met!cl!pramid, ,-H-. antagonist, deAametas!n'
secara preempti& akan mengurangi e&ek samping pascabedah dan mempercepat kedua &ase
pemulihan setelah bedah rawat jalan.
Ahli anestesi memiliki peran penting dalam k!nsep fast-trac! dengan pendekatan perioperati)e
medical care. "eranan ahli anestesi tersebut yaitu melalui tindakan dalam pemilihan peng!batan
prabedah, !bat dan teknik anestesi, penggunaan !bat pr!&ilaksis untuk meminimalisasi e&ek
samping, serta pemberian !bat/!batan untuk memelihara &ungsi !rgan selama dan setelah
!perasi. )eputusan ahli anestesi sebagai se!rang pengel!la peri!perati& sangat penting bagi tim
pembedahan untuk mencapai kesuksesan pr!gram fast-trac! dalam pembedahan.
Pemulihan (Recovery)
"emulihan adalah suatu pr!ses yang secara tradisi!nal dibagi atas 7 bagian yang saling tumpang
tindih yaitu early reco)ery, intermediate reco)ery, dan late reco)ery. /arly reco)ery dimulai dari
dihentikannya !bat anestesi supaya pasien bangun, kembalinya re&leks pr!teksi jalan napas, dan
dimulainya akti&itas m!t!rik. Intermediate reco)ery bila sudah mencapai kriteria untuk dapat
dipulangkan ke rumah. 0ate reco)ery mulai dari dipulangkan sampai pulihnya &ungsi &isi!l!gis
ke keadaan seperti sebelum pembedahan.

Aldrete merancang suatu sistem sk!ring untuk menentukan kapan pasien &it untuk keluar
dari "A59. @ilai sk!ring 0, 1, atau 4 ditujukan untuk akti&itas m!t!rik, respirasi,
sirkulasi, kesadaran, dan warna kulit. T!tal sk!r maksimalnya 10. "enggunaan pulse
!ksimetri dapat men!l!ng lebih akuratnya indikat!r !ksigenasi, dan diusulkanlah suatu
m!di&ikasi sk!ring aldrete yang mengganti kriteria warna pada Aldrete sk!r dengan
Sp,4 pada m!di&ikasi sistem sk!ring Aldrete.
Table 2. Modified (ldrete Scoring System
Aktifitas mampu menggerakkan ekstremitas
# ekstremitas 4
4 ekstremitias 1
0 ekstremitias 0
Respirasi
*ampu na&as dalam dan batuk 4
Dispneu atau na&as terbats 1
Apneu 0
Sirkulasi
6" $ H 40 mm1g dari nilai sebelum anestesi 4
6" $ H 40I80 mm1g dari nilai sebelum anestesi 1
6" $ H 80 mm1g dari nilai sebelum anestesi 0
Kesadaran
Sadar penuh 4
?esp!n bila dipanggil 1
Tidak ada resp!n 0
Saturasi oksigen
Saturasi !ksigen F 94% dengan udara bebas 4
Saturasi !ksigen F 90% dengan bantuan !ksigen tambahan 1
Saturasi !ksigen J 90% walaupun dengan !ksigen tambahan 0

Tersediannya !bat/!batan anestesi yang lebih cepat !nset serta lebih pendek durasinya .seperti
pr!p!&!l, se+!&luran, des&luran, dan remi&entanil' membuka jalan untuk pemulihan yang lebih
cepat setelah anestesi umum, penggunaan analgetik preemti& n!n !pi!id .seperti anestesi l!kal,
ketamin, @SA2D, 5,K/4 inhibitors, ibupr!&en, dan parasetam!l' serta antiemetik .seperti
dr!perid!l, met!kl!pramid, ,-H-. antagonist, dan deksametas!n' akan mengurangi e&ek
samping pascabedah serta akan mempercepat pemulihan pada early dan late reco)ery pada
bedah rawat jalan.

)emajuan teknik bedah rawat jalan telah melahirkan suatu k!nsep baru yaitu fast-trac! yang
menyebabkan pasien tidak harus melewati "A59 untuk menjalani &ase 2 reco)ery. Dengan
teknik fast-trac! pasien dari kamar bedah langsung di pindahkan ke ruang pemulihan &ase 22
tanpa melalui "A59, sehingga biaya di "A59 tidak ada, yang berarti akan menekan biaya
sehingga akan menguntungkan pasien. )riteria yang dipakai untuk fast-trac! ini berbeda dengan
m!di&ikasi sistem Aldrete .tabel 1'. Sistem sk!ring ini mempertimbangkan &akt!r nyeri dan
muntah, suatu e&ek samping yang sering terjadi di "A59.
Pemulangan (ischarge)
"r!gram bedah rawat jalan yang sukses tergantung pada pemulangan pasien yang tepat waktu
setelah anestesi. 6eberapa kriteria yang telah dibuat untuk menentukan kesiapan pasien untuk
dipulangkan seperti 1uidelines for Safe 2ischarge (fter (mbulatory Surgery dan "ADSS .3ost
(nesthesia 2isharge Scoring System'. "ADSS merupakan suatu sistem sk!ring yang secara
!bjekti& menilai k!ndisi pasien untuk dipulangkan. *!di&ikasi "ADSS dibuat karena dalam
kriteria "ADSS terdapat ketentuan mampu minum pascabedah, dimana ketentuan minum
pascabedah tidak lagi dimasukkan kedalam pr!t!k!l kriteria pemulangan pasien dan hanya
diperlukan pada pasien tertentu. *!di&ikasi "ADSS berdasarkan 8 kriteria, yaitu:
1. Tanda +ital .tekanan darah, denyut nadi, &rekuensi napas, temperature'
4. Ambulasi
7. *ual;muntah
#. @yeri
8. "erdarahan akibat pembedahan
6ila sk!r mencapai L 9, pasien cukup aman untuk dipulangkan ke rumah.
Tabel 3. !odified PA!!
!" #anda $ital
4 M sekitar 40% dari nilai prabedah
1 M 40 I #0% dari nilai prabedah
0 M #0% dari nilai prabedah
%" Pergerakan
4 M mampu berdiri;tidak ada pusing
1 M dengan bantuan
0 M tidak ada pergerakan;pusing
&" Mual'muntah
4 M minimal
1 M sedang
0 M berat
(" Nyeri
4 M minimal
1 M sedang
0 M berat
)" Perdarahan
4 M minimal
1 M sedang
0 M berat
-otal nilai 45. %ila nilai 6 7 pasien dinyata!an bisa dipulang!an

Tuntutan bahwa pasien harus kencing;)oiding memperlambat pemulangan pasien. "asien bedah
rawat jalan yang tidak berisik! terhadap retensi urin aman untuk dipulangkan sebelum mereka
mampu untuk kencing. (akt!r resik! terjadinya retensi urin pascabedah termasuk:
?iwayat retensi urin pascabedah
Anestesi spinal;epidural
"embedahan pel+is;ur!l!gi
)ateterisasi peri!perati&
?etensi urin pascabedah dapat disebabkan inhibisi re&leks kencing akibat manipulasi bedah,
pemberian cairan yang berlebihan sehingga menyebabkan distensi kandung kemih, nyeri,
kecemasan, e&ek sisa dari anestesi spinal atau epidural.

*enunggu pasien untuk bisa minum tanpa terjadi muntah juga memperlambat pemulangan
pasien. "enelitian mengenai masalah ini membuktikan bahwa tidak terdapat pengaruh yang
signi&ikan terhadap kejadian ",@3 pada pasien yang telah memiliki t!leransi untuk minum
dengan yang tidak sebelum pasien dipulangkan.
Pemulangan pasien setelah anestesi regional
Sejumlah teknik anestesi regi!nal dapat dipakai untuk bedah rawat jalan, mulai dari anestesi
spinal sampai ke bl!k ekstremitas. "asien yang dilakukan anestesi regi!nal mempunyai kriteria
pemulangan yang sama dengan pasien yang di anestesi umum.

Anestesi regi!nal memiliki keuntungan dan masalah pada bedah rawat jalan. "emulangan pasien
dengan regi!nal anestesi lebih cepat daripada anestesi umum. )ejadian ",@3, di**iness, dan
nyeri yang biasa terjadi pada anestesi umum lebih rendah pada anestesi regi!nal.

Anestesi spinal merupakan teknik yang simpel dan reliable dipergunakan secara luas saat ini.
)arena short-acting lid!kain sering dipakai pada bedah rawat jalan untuk anestesi spinal.
*asalahnya lid!kain yang dipakai untuk spinal anestesi dapat menyebabkan kejadian T?2
.-ransient 8adicular Irritation'. @amun masalah ini dapat dikurangi dengan met!de spinal mini-
dose, yaitu mencampur lid!kain d!sis kecil dengan !pi!id .c!nt!hnya lid!kain 18/70 mg dengan
&entanil 14,8/48 Eg'. )ejadian "D"1 ."!st Dural "unctre 1eadache' akibat spinal juga menjadi
masalah pada bedah rawat jalan. "enggunaan jarum spinal yang lebih kecil .n!. 49' dan jenis
pencil point akan mengurangi kejadian tersebut.

Sebelum pemulangan pasien bedah rawat jalan dengan anestesi spinal harus yakin bahwa bl!k
sens!rik, m!t!rik, dan simpatik telah mengalami regresi. )riteria yang dapat dipakai untuk
menilai hal tersebut termasuk: sensasi n!rmal perianal .S#/8', &leksi plantar, pr!pri!sepsi pada
ibu jari kaki.
"aktor yang memperlambat pemulangan pasien
6eberapa &akt!r dapat menjadi penyebab lambatnya waktu pemulangan pasien. *eningkatnya
umur dihubungkan dengan lambatnya pemulihan, suatu perbedaan umur 10 tahun dihubungkan
dengan 4% perubahan lama tinggal. ,perasi T1T, strabismus, congesti)e heart failure
merupakan predikt!r prabedah yang penting untuk lambatnya pemulangan.
Sebuah studi menunjukkan bahwa &akt!r/&akt!r yang mempengaruhi pemulangan pasien dewasa
pada bedah rawat jalan adalah:
"erawat pada ruang pemulihan &ase 22, merupakan &akt!r paling penting dalam
menentukan waktu pemulangan setelah bedah rawat jalan dengan anestesi umum.
"elatihan perawat yang adekuat, standarisasi tugas perawat, umpan balik yang p!siti&,
insenti& untuk meningkatkan e&isiensi, akan membawa pengaruh besar dalam
menurunkan waktu pemulangan pasien.
,rang dewasa pendamping pasien.
"engaruh anestesi termasuk pengel!laan nyeri, mual dan muntah serta drosiness.
"emilihan teknik dan !bat/!batan anestesi juga mempunyai pengaruh besar dalam
menurunkan waktu pemulangan yang disesuaikan dengan jenis !perasi dan jenis kelamin
pasien.
Penanganan komplikasi pas#abedah
Pengelolaan nyeri
"enanganan yang tidak adekuat terhadap k!mplikasi pascabedah seperti nyeri dan ",@3 akan
memperlambat waktu pemulangan pasien pada bedah rawat jalan. )emajuan dalam pengendalian
nyeri pascabedah akan mempercepat n!rmalisasi kualitas dan &ungsi kehidupan yang biasanya
didapatkan setelah berminggu/minggu setelah !perasi elekti&. (akt!r/&akt!r yang mempengaruhi
tingkatan nyeri pada bedah rawat jalan antara lain jenis pembedahan dan anestesi, analgetik yang
diberikan saat anestesi, &akt!r dem!gra&i pasien, riwayat analgetik .t!leransi analgetik', serta
resp!n em!si!nal dan &isi!l!gi terhadap nyeri itu sendiri. "engel!laan nyeri pascabedah harus
dimulai intra!perati& atau idealnya saat prabedah untuk menjamin pemulihan yang bebas nyeri.

"enggunaan analgetik !pi!id pada peri!perati& berhubungan dengan kejadian t!leransi !pi!id
akut dan hiperalgesia, hip!+entilasi, sedasi, mual dan muntah, retensi urin, dan ileus yang akan
memperlambat waktu kepulangan pasien dari rumah sakit serta menambah biaya peng!batan.
Analgesi multim!dal yang dikembangkan sekarang ini melibatkan penggunaan lebih dari satu
macam penanganan nyeri guna mendapatkan e&ek sinergis analgetik dalam upaya menurunkan
e&ek samping yang berhubungan dengan penggunaan !pi!id. Teknik multim!dal analgesi ini
terbukti mampu meningkatkan pemulihan serta outcome pasien setelah bedah rawat jalan dan
telah menjadi standar dalam pelaksanaan pr!sedur fast-trac!.

*engingat banyaknya e&ek samping yang berhubungan dengan penggunaan !pi!id sebagai
analgetik maka ketertarikan terhadap penggunaan @SA2D yang p!ten .seperti dikl!&enak,
ket!r!lak' menjadi meningkat, yang terbukti e&ekti& menurunkan kebutuhan !bat analgetik !ral
opioid-containing pada bedah rawat jalan. ,bat analgetik n!n ster!id !ral yang lebih murah
.seperti ibupr!&en, napr!Aen' dapat diterima sebagai alternati& pengganti &entanil dan !bat
@SA2D n!n selekti& parenteral jika diberikan sebagai preemti&. "enambahan ketamin d!sis
rendah .78/180 Eg;kgbb' pada analgetik multim!dal akan meningkatkan kerja analgetik
pascabedah serta functional outcome setelah !perasi !rth!pedi. "ada bedah rawat jalan nyeri
sudah harus terk!ntr!l dengan analgetik !ral .seperti parasetam!l, ibupr!&en, parasetam!l dengan
c!dein' sebelum pasien dipulangkan. 2bupr!&en B00 mg menghasilkan e&ek analgetik yang lebih
baik dibanding parasetam!l B00 mg dengan c!dein $0 mg bila diberikan setiap B jam selama 7
hari setelah bedah rawat jalan. "enggunaan ibupr!&en secara signi&ikan juga jarang menyebabkan
k!nstipasi, yang biasa terjadi setelah pemberian c!dein.

)arena penggunaan @SA2D yang n!n selekti& .seperti ket!r!lak' berpengaruh terhadap
perdarahan karena mengganggu aggregasi platelet, premedikasi dengan 5,K/4 inhibit!r .seperti
celec!Aib, r!&ec!Aib, +aldec!Aib, parec!Aib' menjadi makin p!pular karena tidak berpengaruh
terhadap &ungsi aggregasi platelet. "ada penggunaan rutin, premedikasi !ral dengan r!&ec!Aib 80
mg, celec!Aib #00 mg, atau +aldec!Aib #0 mg merupakan pendekatan yang sederhana dan c!st/
e&&ecti+e dalam meningkatkan pengendalian nyeri serta mempersingkat waktu pemulangan
pasien pada bedah rawat jalan.

2dealnya, analgetik n!n !pi!id multiple .seperti @SA2D, parasetam!l, 5,K/4 inhibit!r' dapat
dik!mbinasikan untuk mencapai pengel!laan nyeri yang !ptimal, serta mungkin tanpa
penggunaan !pi!id.
"emakaian anestesi l!kal sebagai analgetik intra!perati& pada *A5 juga pada anestesi umum
dan anestesi spinal memberikan e&ek analgesi yang yang sangat baik pada awal pemulihan serta
pemulangan pasien. 6ahkan in&iltrasi l!kal pada luka;bekas jahitan meningkatkan analgesi
pascabedah setelah !perasi abd!minal bawah, ektremitas, dan pembedahan lapar!sk!pi.

Teknik analgesi n!n &armak!l!gi seperti elektr!analgesia .transcutaneus electrical ner+e
stimulati!n;T-@S', akupunktur, serta percutaneus neur!m!dulati!n therapy juga dapat
dipergunakan sebagai tambahan dalam pengel!laan nyeri pada bedah rawat jalan.

,ptimalisasi pengel!laan nyeri sangat diperlukan untuk memaksimalkan keuntungan bedah
rawat jalan bagi pasien serta penyedia jasa kesehatan. ,bat analgetik serta teknik pengel!laan
nyeri n!n &armak!l!gi yang aman, simpel, serta lebih murah sangat diperlukan dalam
pengendalian nyeri yang cost-effecti)e pada bedah rawat jalan.
Pengelolaan P*N+
3ost Operati)e 9ausea and :omiting .",@3' masih merupakan masalah yang umum pada
bedah rawat jalan, dan kejadiannya 40/70% setelah pemberian anestesi umum dan dilap!rkan
masih terjadi pada 78% pasien setelah dipulangkan kerumah, sehingga mencegah ",@3
merupakan pri!ritas bagi pasien.
Society for (mbulatory (nesthesia;SA*6A mengeluarkan ped!man pengel!laan ",@3. (akt!r
resik! kejadian ",@3 pada dewasa termasuk:
(akt!r resik! yang berasal dari pasien: wanita, tidak mer!k!k, riwayat ",@3
sebelumnya, dan mabuk perjalanan.
(akt!r resik! anestesi: penggunaan +!latile anestesi, pemakaian @4,, penggunaan !pi!id
intra!perati& serta pascabedah.
(akt!r pembedahan: lamanya pembedahan .setiap penambahan 70 menit durasi
pembedahan akan meningkatkan resik! ",@3 $0%, sehingga resik! ",@3 10% akan
meningkat menjadi 1$% setelah 70 menit', jenis pembedahan .lapar!sk!pi, lapar!t!mi,
!perasi payudara, strabismus, bedah plastic, maAill!&acial, !perasi ginek!l!gi, abd!men,
neur!l!gy, !perasi mata, serta !perasi ur!l!gi'.
Ap&el dkk. *enyederhanakan &akt!r resik! ",@3 pada pasien dewasa dengan membuat suatu
sistem sk!ring yang terdiri dari # kateg!ri yaitu: wanita, tidak mer!k!k, riwayat ",@3 dan
penggunaan !pi!id pascabedah. 6ila 0, 1, 4, 7, atau # &akt!r tersebut ada maka kejadian ",@3
adalah sekitar 10%, 40%, #0%, $0%, atau B0%. Strategi untuk mengurangi resik! ",@3 adalah:
*enghindari pemakaian anestesi umum, dengan menggunakan anestesi regi!nal.
"enggunaan pr!p!&!l untuk induksi serta rumatan anestesi.
*enghindari pemakaian @4,.
*enghindari pemakaian !bat anestesi +!latil
*eminimalkan pemakaian !pi!id intra!perati& dan pascabedah.
*eminimalkan pemakaian pr!stigmin
"emberian cairan yang adekuat.
Antiemetik yang digunakan sebagai pr!&ilaksis ",@3 pada pasien dewasa termasuk :
,-hydroxytryptamine .8/1T7' antagonist .seperti !ndansetr!n, d!lasetr!n, granisetr!n,
dan tr!pisetr!n'
Ster!id .seperti deksametas!n'
"hen!thia>ines .pr!meta>in dan pr!kl!rpera>in'
"enylethylamine .e&edrin'
6utyr!phen!nes .dr!perid!l, hal!perid!l'
Antihistamin .dimenhidrinat'
Antik!linergik .sk!p!lamin transdermal'
,bat/!bat antiemetik ini direk!mendasikan pada pasien dengan tingkat resik! m!derat sampai
resik! tinggi terhadap ",@3.
Tabel $. osis serta %aktu pemberian obat antiemetik pro&ilaksis
*bat dosis waktu
DeAamethas!ne #I8 mg 23 At inducti!n
Dimenhydrinate 1 mg;kg 23 -nd !& surgery
D!lasetr!n 14.8 mg 23 -nd !& surgery
Dr!perid!l 0.$48I1.48 mg 23 -nd !& surgery
-phedrine 0.8 mg;kg 2* -nd !& surgery
Cranisetr!n 0.78I1.8 mg 23 -nd !& surgery
1al!perid!l 0.8I4 mg 2*;23 -nd !& surgery
"r!chl!rpera>ine 8I10 mg 2*;23 -nd !& surgery
"r!metha>ineb $.48I48 mg 23 At inducti!n
,ndansetr!n # mg 23 -nd !& surgery
Sc!p!lamine Transdermal patch "ri!r e+ening !r # h
be&!re surgery
Tr!pisetr!n 4 mg 23 -nd !& surgery

)!mbinasi lebih dari satu jenis pr!&ilaksis .multim!dal' direk!mendasikan pada pasien yang
beresik! sedang sampai tinggi terjadinya ",@3, dimana terdapat 4 atau lebih &akt!r resik!.
Dalam k!mbinasi tersebut harus terdiri dari !bat dengan mekanisme kerja yang berbeda/beda.
Strategi multim!dal juga termasuk penggunaan pr!p!&!l dan teknik analgesi berbasis anestesi
l!kal, pemberian cairan yang adekuat, serta meminimalkan penggunaan !pi!id selama
peri!perati&.

"enggunaan antiemetik pr!&ilaksis n!n &armak!l!gi .akupunktur, transcutaneous electrical
ner)e stimulation, acupoint stimulation, dan acupressure' juga memperlihatkan hasil yang
e&ekti& dalam pengel!laan ",@3.

ika ",@3 terjadi pascabedah, antiemetik yang diberikan sebagai terapi harus dengan
&armak!l!gi yang berbeda dari antiemetik pr!&ilaksis yang telah diberikan, antiemetik yang
direk!mendasikan adalah antag!nis 8/1T7, terbukti adekuat pada terapi ",@3. D!sis antag!nis
8/1T7 yang digunakan untuk terapi lebih kecil dibanding d!sis pr!&ilaksis: !ndansetr!n 1,0 mg,
d!lasetr!n 14,8 mg, granisetr!n 0,1 mg, dan tr!pisetr!n 0,8 mg. Alternati& terapi lain adalah
deAametas!n 4/# mg, dr!perid!l 0,$48 mg 23, atau pr!meta>in $,48/14,8 mg 23. "r!p!&!l 40 mg
dapat juga dipakai sebagai rescue therapy ",@3 pada pasien yang masih berada di "A59, sama
e&ekti&nya dengan !ndansetr!n.

)ejadian mual muntah setelah pasien dipulangkan juga cukup tinggi, 17% mengalami mual dan
B% mengalami muntah setelah pasien dipulangkan pada bedah rawat jalan. 9ntuk pr!&ilaksis
kejadian ini dapat diberikan !ndansetr!n # mg atau deksametas!n #/10 mg. Sebuah penelitian
memperlihatkan bahwa pencegahan mual muntah setelah pemulangan cukup e&ekti& dengan
pemberian !ndansetr!n disintegrating tablet; ,DT, acupoint stimulation, dan sk!p!lamin
transdermal. ,ndansetr!n ,DT terbukti secara signi&ikan mengurangi kejadian mual muntah
setelah pemulangan pasien dan meningkatkan kepuasan pasien terhadap pengel!laan ",@3 pada
bedah rawat jalan. D!sis !ndasetr!n ,DT yang digunakan sama dengan !ndansetr!n tablet !ral
biasa, B mg.
Penatalaksanaan setelah pasien pulang dari rumah sakit
"asien bedah rawat jalan harus disertai !rang dewasa yang bertanggung jawab membawanya
pulang dan menjaganya dirumah karena akan mengurangi kejadian adanya e&ek yang tidak
diinginkan, meningkatkan kenyamanan pasien. Dianjurkan pasien harus diberikan instruksi
tertulis tentang pr!sedur diet, !bat, akti&itas, dan n!m!r telep!n bila ada kejadian emergensi.
"asien secara rutin diminta untuk tidak minum alk!h!l, menyetir, membuat keputusan penting
dalam 4# jam.

)!mplikasi pascabedah harus sudah tertangani sebelum pasien dipulangkan. "engel!laan nyeri
harus !ptimal dan analgetik per!ral idealnya mampu memberikan analgesi yang adekuat setelah
pasien dipulangkan. Strategi multim!dal dalam pengel!laan nyeri memberikan hasil yang e&ekti&
dalam meningkatkan outcome pasien. *ual dan muntah setelah pasien dipulangkan dapat
dicegah dengan pemberian !ndansetr!n ,DT. 9ntuk hasil maksimal dalam penanganan mual
dan muntah setelah pemulangan pasien, pencegahan mual muntah dengan !bat antiemetik
pr!&ilaksis sebelumnya harus e&ekti& untuk mencegah kejadian ",@3 termasuk penerapan
multim!dal antiemetik khususnya pada pasien yang mempunyai resik! cukup tinggi terjadinya
",@3. (akt!r kenyamanan pasien merupakan salah satu tujuan utama bedah rawat jalan. (akt!r
yang menentukan kenyamanan pasien adalah keramahan pers!nil kamar bedah, diskusi ahli
bedah dengan pasien tentang apa yang ditemukan saat pembedahan, pengel!laan ",@3 dan
nyeri pascabedah, pemasangan jalur +ena yang adekuat, dan menghindari keterlambatan.
Kesimpulan
)emajuan dalam bidang anestesi dan teknik pembedahan menyebabkan teknik bedah
rawat jalan berkembang pesat, jumlah pasien bedah rawat jalan juga terus mengalami
peningkatan.
"eranan ahli anestesi dalam pengel!laan peri!perati& sangat penting dalam tim bedah
rawat jalan dalam mencapai keberhasilan teknik bedah rawat jalan.
-+aluasi pada setiap pr!ses dalam anestesi pada bedah rawat jalan .e+aluasi prabedah,
skrining lab!rat!rium, pemilihan !bat dan teknik anestesi, e&ek pada outcome pasien,
e&ek pada perawatan pascabedah, serta pengaruh secara keseluruhan terhadap pelayanan'
melahirkan k!ntr!+ersi/k!ntr!+ersi dalam rangka mencari strategi terbaik untuk
meningkatkan kualitas bedah rawat jalan agar lebih c!st/e&&ecti+eness, aman, serta tetap
menjaga kualitas pelayanan sehingga menjamin kepuasan pasien.
"endekatan multim!dal serta penggunaan !bat/!bat dan teknik n!n &armak!l!gi yang
lebih aman, sederhana, dan lebih cost effecti)e dalam pengel!laan k!mplikasi pascabedah
.nyeri dan mual muntah' akan memaksimalkan keuntungan teknik bedah rawat jalan serta
!utc!me pasien yang lebih baik.
'E"E'E(!)
1. Ap&elbaum 0. 5urrent c!ntr!+ersies in adult !utpatient anesthesia. ASA, 4008.
4. 6isri T. Seri 6uku 0iterasi Anestesi!l!gi: Ambulat!ry anesthesia. 4007.
7. (riedman N, 5hung (, <!ng DT. Ambulat!ry surgery adult patient selecti!n criteria/a
sur+ey !& canadian anesthesi!l!gists. 5an Anesth 400#O 81.8': #77/#7.
#. <hite "(. 9pdate !n ambulat!ry anesthesia. 5an Anesth 4008O 84.$': 1/10.
8. <hite "(. Ambulat!ry anesthesia ad+ances int! the new millenium. Anesth Analg 4000O
90: 147#/78.
$. *c5arthy D-. ,utpatient anesthesia. aA/*edicine !urnal 199B.
7. Cupta A, Stierer T, Nuckerman ?, Sakima @, "arker SD, (leisher 0A. 5!mparis!n !&
rec!+ery pr!&ile a&ter ambulat!ry anesthesia with pr!p!&!l, is!&lurane, se+!&lurane and
des&lurane:a systematic re+iew. Anesth Analg 400#O 9B: $74/#1.
B. <enner+irta , ?anta S,, 1ynynen *. Awareness and recall in !utpatient anesthesia.
Anesth Analg 4004O 98: 74/77.
9. <hite "(, )ehlet 1, @eal *, Schricker T, 5arr D6, 5arli (, et al. The r!le !& the
anesthesi!l!gist in &ast/track surgery: &r!m multim!dal analgesia t! peri!perati+e medical
care. Anesth Analg 4007O 10#: 17B0/9$.
10. <hite "(, S!ng D. @ew criteria &!r &ast/tracking a&ter !utpatient anesthesia: A
c!mparis!n with the m!di&ied aldreteGs sc!ring system. Anesth Analg 1999O BB: 10$9/74.
11. *arshall S2, 5hung (. Discharge criteria and c!mplicati!ns a&ter ambulat!ry surgery.
Anesth Analg 1999O BB: 80B/17.
14. "a+lin D, ?app S-, "!lissar @0, *almgren A, )!erschgen *, )eyes A. (act!rs
a&&ecting discharge time in adult !utpatient. Anesth Analg 199BO B7: B1$/4$.
17. "a+lin D, 5hen 5, "enal!>a DA, "!lissar @0, 6uckley (". "ain as a &act!r c!mplicating
rec!+ery and discharge a&ter ambulat!ry surgery. Anesth Analg 4004O 98: $47/7#.
1#. ?aeder 5, Steine S, 3atsgar TT. ,ral ibupr!&en +ersus paracetam!l plus c!deine &!r
analgesia a&ter ambulat!ry surgery. Anesth analg 4001O 94: 1#70/74.
18. <hite "(. The r!le !& n!n/!pi!id analgesic techniPues in the management !& pain a&ter
ambulat!ry surgery. Anesth Analg 4004O 9#: 877/B8.
1$. Can T, *eyer TA, Ap&el 55, 5hung (, Da+is ", 1abib AS, et al. S!ciety &!r
ambulat!ry anesthesia guidelines &!r the management !& p!st!perati+e nausea and
+!miting. Anesth Analg 4007O 108: 1$18I4B.
17. Can T, (raniak ?, ?ee+es . ,ndansetr!n !rally disintegrating tablet +ersus placeb! &!r
the pre+enti!n !& p!stdischarge nausea and +!miting a&ter ambulat!ry surgery. Anesth
Analg 4004O 9#: 1199I1400.