PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA MODELOS COGNITIVOS

1. Resea histrica
Los orgenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas
escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis, Lungwitz (1926), Horney (1950). Desde la psicologa
individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatologa y la psicoterapia.

Sin duda Albert Bandura, quien es considerado uno de los primeros Psiclogos cognitivos conductuales, con
sus aportes del aprendizaje social o por imitacin. De los fundadores modernos de esta psicoterapia tenemos
a Albert Ellis y Aarn Beck.

Ellis (1913- ) fue modificando gradualmente su modelo teraputico desde una perspectiva psicoanaltica ms
clsica hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observ que iba aumentando el porcentaje
de xito en su tratamiento. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En este modelo
afirmaba que los trastornos emocionales (C) no derivaban directamente de los acontecimientos (A), sino de
determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto haba adquirido y en las que se "auto
adoctrinaba" (B). Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".

Beck parte de su trabajo sobre la depresin. Observa que la estructura de las experiencias de los individuos
determina sus sentimientos y conducta. Estos supuestos son adquiridos en etapas tempranas de la vida,
permanecen a nivel no consciente, activndose posteriormente por diversos eventos y generando
determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos generando a su vez problemas emocionales,
conductuales y relacionales. Todo esto constituye la terapia cognitiva propuesta por Beck.

Existen nuevos modelos que se denominan "Constructivistas". Bsicamente se diferencian de los anteriores
en varios aspectos:
1) No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada"
2) No se puede afirmar siempre la primaca de la cognicin sobre la emocin o la accin
3) La terapia es una reconstruccin de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Lneas
teraputicas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo- Evolutiva" (1991), la "Terapia Cognitiva-
Estructural" (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa (1992)

2. Conceptos fundamentales
Los principales conceptos de estos modelos:

Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de
significados personales referentes a s mismo, los eventos las personas y las cosas Los esquemas son el
ncleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (Ellis, Beck) y otros
significados de desarrollo ms tempranos de tipo pre-verbal.
Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta
actividad "procesa la informacin" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando
es patolgica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento"
(Pensamiento polarizado, sobre generalizacin, abstraccin selectiva, inferencia arbitraria, entre otras).
Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las operaciones cognitivas automticas o
inconscientes. Conforman los pensamientos, imgenes, atribuciones, etc.

En este enfoque lo ms relevante no es la conducta, la emocin, la motivacin o la mera cognicin, sino el
significado.

3. Mtodo teraputico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualizacin a la
Intervencin en el caso concreto. La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnstico, primero general,
utilizando la historia clnica y el anlisis funcional (revisar clase del modelo conductual), y posteriormente, de
manera ms individualizada, generando las primeras hiptesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la
presentacin sintomtica o patrn conductual problemtico.

El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones
cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica, y el terapeuta "constructivista" al rango de incoherencia
en la estructura subjetiva de significados.

Una vez realizado este diagnstico de la estructura cognitiva el terapeuta disea la intervencin teraputica.
Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas teraputicas La finalidad
de los mismos es producir una modificacin de los significados personales. Una agrupacin general, aunque
incompleta, de esos procedimientos:

A) Tcnicas cognitivas:

1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autor registro en la
deteccin de los pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales
2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se ensea al sujeto las
distorsiones del pensamiento que utiliza
3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos: Bsicamente se trata de comprobar el grado de
validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales.
4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automticos
siguiendo una especie de asociacin a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipotetizan
los esquemas que los sustentan
5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o
interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacin
6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de
validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia
7) Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de cmo se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere
un personaje alternativo
8) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas
9) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajacin y ensayo
imaginativo

B) Tcnicas experienciales o emocionales:
1) Auto observacin con la tcnica de la moviola: Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas
de afecto desde una doble perspectiva, el cmo es vivenciada emocionalmente y el cmo es explicada.
2) Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades.

C) Tcnicas conductuales:
1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para modificar las expectativas de auto
eficacia en situaciones sociales
2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los
pacientes y sus expectativas de dominio
3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias, y
sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar
4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es mantenida por la relacin familiar

Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al manejo de la relacin teraputica
y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a travs de la misma

PSICOTERAPEUTICA
Psicoterapia cognitiva: Psicoterapia cognitiva interpersonal de Sufran y Segal (1991).
El enfoque cognitivo en psicologa y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques actuales ms
aceptados y populares. Algunos terapeutas cognitivos estn insatisfechos con el estado actual de
conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos tericos ampliamente aceptados.Podramos esbozar
algunas de las nuevas reas:
1) Un mayor inters por experimentar con nuevas ideas y tcnicas de otras tradiciones psicoteraputicas
2) Un creciente inters por los procesos inconscientes
3) Una crtica a los planteamientos filosficos objetivistas
4) La importancia central de la relacin teraputica como va de cambio teraputico.

Es precisamente desde el ltimo punto reseado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Sufran y
Segal (1991). El supuesto central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe
ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que est participando. Lo esencial aqu es hacer
hincapi en el proceso subyacente a travs del cual se produce el cambio.

La TCI se centra en tres mecanismos especficos de cambio:
1. El descentramiento: Experimentar el propio papel en la construccin de la realidad.
2. El desmentido experiencia: Rebatir creencias disfuncionales acerca de s mismo y de otros, mediante
nuevas experiencias.
3. El acceso a la informacin sobre disposiciones a la accin: Descubrir aspectos de la propia experiencia
interna.

Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A) La exploracin de acontecimientos de la vida del
paciente o bien (B) La exploracin de eventos de la misma relacin teraputica misma. De modo sucinto, la
disfuncin se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculacin afectiva con las figuras de apego
de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal" que vendra a ser una estructura de representacin
mental que contiene informacin sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los dems, como se valora
a s-mismo y a otros en las interacciones.

El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema
interpersonal. Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. El terapeuta utiliza la
interaccin teraputica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la posicin de "observador
participante". Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la
accin mientras participa en la interaccin con el paciente. En todo este proceso lo ms destacable es cmo el
terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluacin.

En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura en la alianza
teraputica o problemas en esta se encuentran las siguientes
1) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del
terapeuta/terapia.
2) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia.
3) El paciente no responde a una intervencin o tarea teraputica
4) El paciente activa dispositivos de seguridad ("defensas" o "resistencias").

La TCI trabaja con tres focos teraputicos:
A) El foco fuera de la sesin:
Las intervenciones teraputicas, son bsicamente verbales. Cuando el paciente presenta un problema
focalizado fuera de la sesin el terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas.
Por un lado si el paciente est relatando una experiencia extra sesin y presenta un "marcador de inmersin
plena" el terapeuta utiliza una intervencin de tipo "cuestionadora" (plantendole preguntas sobre su
evidencia, otras posibles explicaciones, etc. Al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el
paciente relata una experiencia extra sesin y presenta un "marcador de conciencia dividida" (plantea
pensamientos automticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticndolos al mismo
tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrtica y continuar con la cadena de
significados hasta llegar a supuestos o creencias ms centrales (mtodo de la flecha descendente), de modo
que el significado salga a la luz sin ser protegido por la autocrtica. En esa fase no se emplea ningn
cuestionamiento cognitivo (sera ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto). Ms adelante cuando emergen los
significados ms profundos, pueden ser cuestionados (quizs tras varias sesiones).

Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situacin problemtica es importante que el terapeuta
intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de vergenza, culpa o ansiedad. Si se da
este caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten
en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos automticos, es
mucho ms productivo en estas fases inciales fomentar la toma de conciencia de los pensamientos
automticos y los sentimientos asociados.

Los sondeos de exploracin cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez emocional", cuando el paciente
presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas emocionales se codifican,
al menos parcialmente en indicadores no verbales-motrices, el terapeuta har bien en estar atento al lenguaje
postural-corporal y a signos sensomotrices (p.e. sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-
pensamientos automticos asociados (p.e. el paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos
delante de su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no aparecen signos ms visibles de
emocin).

B) El foco en la sesin:
El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas estn siendo complementarias al
esquema interpersonal del paciente. El proceso de deteccin y percatacin de los propios sentimientos y
tendencias a la accin resulta esencial en este aspecto

Sin embargo, este trabajo no est exento de importantes obstculos. El propio terapeuta puede tener
creencias rgidas sobre qu sentimientos son aceptables experimentar en la relacin teraputica (p.e. un
terapeuta que crea que experimentar atraccin hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente
sentimientos de atraccin en la relacin, tendr problemas con los mismos si aparecen en la interaccin).
Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesin, o
supervisndose con otro terapeuta supervisor en TCI.

Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar a "meta comunicarse " con el
paciente: Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la relacin de modo que pueda ayudarle a advertir el
papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y cmo se pueden desmentir por la nueva experiencia
emergente.

La TCI propone 4 tipos de comunicacin:
1. El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente a tomar conciencia de sus efectos
sobre otras personas: "En este momento siento tal cosa".
2. El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto: "En este momento
siento tal cosa, Se corresponde esto con algo que usted est sintiendo?".
3. El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta del
paciente: "En este momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresin que esto
tiene que ver con su conducta tal".
4. El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del estado
de aquel: "Tengo la impresin de tal, cuando observo en usted tal, Qu siente usted por dentro al respecto
de esto?".

La meta comunicacin se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando el terapeuta/ paciente
estn experimentando en el aqu-ahora de la sesin determinados sentimientos y/o sus marcadores
interpersonales (as como en momentos de ruptura de la alianza teraputica). Sin embargo la meta
comunicacin tambin est sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente.

C) La exploracin de las disposiciones inconscientes a la accin:
Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar sentimientos y
disposiciones a la accin de su experiencia interior. Un terapeuta emptico conectar con tales expresiones,
evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto.
El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas actitudes
bloquean su expresin. Los nuevos enfoques psicoteraputicos giran en torno al anlisis de la relacin
teraputica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.




7. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS
Psicoterapia cognitiva y psicofrmacos
Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicofarmacolgico:
1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguimiento de las
prescripciones mdicas-farmacolgicas
2) la prioridad, efectividad o contribucin conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen

A) Contribucin de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones mdicas:
Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del mdico. En
enfermedades crnicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el
terreno psicopatolgico el cumplimiento de la prescripcin psicofarmacolgica puede ser un factor importante
en la buena evolucin de algunos trastornos. Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado
especial atencin a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. Adems, se han
explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones psicofarmacolgicas.

Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de
observancia de las prescripciones psicofarmacolgicas
1. Cogniciones acerca de la medicacin antes de empezar a tomarla: "Crea adiccin". "Soy ms fuerte si no
necesito las medicinas". "Si no tomo la medicacin significa que no estoy loco". "Solo necesito tomar las
medicinas en los das malos"
2. Cogniciones acerca de la medicacin mientras se est tomando: "Despus de varios das (o semanas) no
he mejorado, las medicinas no sirven". "Las medicinas resolvern todos mis problemas". "Me hace sentir
como un autmata"

Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los frmacos, con el efecto consiguiente de acelerar los
procesos de recada.
Igualmente, Beck (1979) da una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de
los frmacos:
1. Proporcione al paciente informacin sobre los efectos de los frmacos, incluidos los efectos secundarios y
su posible manejo.

2. Utilice tcnicas cognitivas para:
A) Detectar o evocar las cogniciones sobre los frmacos
B) Proporcionar informacin para modificar las cogniciones

3. Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas: "Ha tomado
anteriormente esta medicacin?". "Qu cree que suceder al tomar esta medicacin?. "Cmo ha llegado a
pensar eso?"

4. Utilice autos registros como forma de detectar problemas asociados.

Tambin Meichenbaum y Turk (1991) utilizan mtodos de exploracin cognitiva para aumentar el grado de
seguimiento de las prescripciones. Incluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas
exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento.

El proceso de exploracin indicado pasara por la siguiente secuencia:
1. Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El
terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las
preocupaciones y temores

2. El terapeuta sondea ms detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad.
Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo: "A qu atribuye usted este problema?" o "Cmo
empez?"

3. Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad: "Qu le preocupa sobre esta enfermedad (o
problema)?
4. Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento: "Ha seguido usted otros tratamientos para
este problema?". "Qu resultados obtuvo con esos tratamiento?". "Qu opina de ellos?"

En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva pueden ser descritos de forma breve en torno a cuatro
preguntas claves:
a) "Qu problema le trae aqu?" (Definicin)
b) "A qu atribuye este problema?" (Atribucin)
c) "Qu le preocupa ms de este problema?" (Evaluacin del problema)
d) "Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluacin del tratamiento)

B) Tratamiento psicofarmacolgico versus tratamiento cognitivo
Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacolgico produce modificaciones cognitivas
en los sujetos depresivos (Polaina, Barcel y Maldonado, 1991): se produce mejoras en las atribuciones de
indefensin y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles ptimos) pero suelen persistir las distorsiones
cognitivas y los sntomas cognitivos.

Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacolgico por s solo, sea efectivo en el
tratamiento de las depresiones no psicticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con
frmacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores. Adems, a pesar que
algunos investigadores encuentran que la terapia cognitiva a solas es ms eficaz, en general, en el
tratamiento de las depresiones no psicticas, que los psicofrmacos, e incluso igual de efectiva cuando ambas
intervenciones se combinan.

Con respecto a los trastornos de ansiedad (Contraes, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en
casos de pacientes agorafbicos deprimidos y en casos de ataque de pnico persistentes e intensos
En las fobias sociales el tratamiento psicoteraputico es ms eficaz que el farmacolgico, pero en algunos
pacientes resistentes a la exposicin, puede ser til, en una primera fase, la utilizacin de antidepresivos. Con
respecto a los ataques de pnico no est suficientemente demostrada la superioridad de los psicofrmacos
sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el ms eficaz.

En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilizacin de los neurolpticos. El
abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mnimo de contacto con la realidad para ser posible y
que el paciente est libre de sintomatologa aguda el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologa
positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolpticos; y la esquizofrenia tipo II (sintomatologa
negativa) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador.

En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofrmacos, excepto las benzodiacepinas a
dosis bajas en algunas ocasiones. En el caso de los trastornos psicosomticos, en general, es preferible evitar
los psicofrmacos. El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los
frmacos son tiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos
pacientes, a veces, puede ser til implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar egodistnico (p.e
ansiedad o depresin asociada) con frmacos.

Los trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimia) suelen ser abordados con un enfoque multimodal que
combina psicofrmacos, tcnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regmenes de
internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) ,
tratamiento mdico diettico y terapia familiar. En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele
recomendar un uso mnimo generalizado de los psicofrmacos, ya que la mayora de los trastornos responden
a planteamientos psicoteraputicos de tipo familiar ms que individual.

En resumen, los psicofrmacos suelen ser ms tiles para el abordaje de sntomas agudos e incapacitantes
que la psicoterapia cognitiva o cognitiva-conductual; mientras que esta se propone para abordar los factores
de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga.