ADENOMIOSIS

1. Pendahuluan
Adenomiosis, dikenal pula dengan nama endometriosis interna, merupakan kelainan jinak
uterus yang ditandai oleh adanya komponen epitel dan stroma jaringan endometrium fungsional
di miometrium.1,2 Istilah adenomiosis diperkenalkan pertama kali oleh Frankl (1925) dua tahun
sebelum istilah endometriosis diperkenalkan oleh Sampson (1927).2,3
Gambaran cystosarcoma adenoids uterinum (istilah awal adenomiosis) pertama kali
dilaporkan oleh patolog Carl von Rokitansky (1860).2,3,4 Pada tahun 1896, von Recklinghausen
melaporkan fenomena yang sama dengan istilah adenomyomata dan cystadenomata.2 Pada masa
itu, patomekanisme adenomiosis dan endometriosis masih dianggap berbeda.3 Thomas Stephen
Cullen (1908) menemukan tumor intramiometrial dengan epitel dan stroma endometrial
terdistribusi di dalamnya. Tahun 1921 barulah disadari bahwa adenomiosis dan
endometriosiskeduanya berasal dari jaringan endometriotik serupa.2,3
Tahun 1972, Bird et al. mengemukakan definisi adenomiosis sebagai invasi jinak
jaringan endometrium ke dalam lapisan miometrium yang menyebabkan pembesaran uterus difus
dengan gambaran mikroskopis kelenjar dan stroma endometrium ektopik non neoplastik
dikelilingi oleh jaringan miometrium hipertrofik dan hiperplastik.2,3,4 Belakangan diketahui ada
adenomiosis yang bermanifestasi sebagai lesi fokal terisolasi dalam miometrium.
Pada awal tahun 1988, Honore et al mempublikasikan mempublikasikan kasus
adenomiosis pada tiga wanita muda infertil yang menjalani pembedahan dengan diagnosis awal
leiomioma uteri. Memang telah lama dicurigai adenomiosis berperan sebagai salah satu
penyebab subfertilitas dan infertilitas pada populasi wanita.
Kini, pada wanita muda tanpa gejala sekalipun magnetic resonance imaging (MRI)
memungkinkan identifikasi penebalan junctional zone (JZ), tautan antara endometrium dengan
sisi dalam miometrium. JZ mengalami penebalan signifikan pada adenomiosis.4 Transvaginal
sonography(TVS) memungkinkan identifikasi adenomiosis itu sendiri.4,5,6 Kedua teknik
noninvasif tersebut cukup akurat dalam mendiagnosis adenomiosis preoperatif.4
2. Definisi dan Klasifikasi
Adenomiosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang merupakan
lapisan bagian dalam rahim, ada dan tumbuh di dalam dinding (otot) rahim. Istilah adenomiosis
berasal dari istilah adeno (artinya kelenjar), myo (otot) dan osis (kondisi). Dikenal sebagai
endometriosis rahim adalah adenomiosis jinak dan tidak menyeabbkan kanker. Paling umum
penyakit tersebut mempengaruhi dinding belakang dari rahim. Sel-sel endometrium menembus
jauh ke dalam otot rahim. Ketika ini terjadi biasanya pembesaran rahim dua kali normal dan
sangat keras. Adenomiosis sering disebut sebagai endometriosis interna.
Bird et al. (1972) mengemukakan definisi adenomiosis sebagai invasi jinak jaringan
endometrium ke dalam lapisan miometrium yang menyebabkan pembesaran uterus difus dengan
gambaran mikroskopis kelenjar dan stroma endometrium ektopik non neoplastik dikelilingi oleh
jaringan miometrium hipertrofik dan hiperplastik.2,3,4 Definisi tersebut masih berlaku hingga
sekarang dengan modifikasi. Adenomiosis adalah keberadaan kelenjar dan stroma endometrium
pada sembarang lokasi di kedalaman miometrium. Isu kedalaman menjadi penting sebab batas
JZ seringkali ireguler, dan adenomiosis harus dibedakan dengan invaginasi miometrium basalis
minimal. Ada dua cara membedakannya, pertama apakah ada hipertrofi miometrial di sekitar
fokus adenomiotik bila JZ tidak tampak. Kedua, jarak JZ dengan fokus adenomiotik tidak lebih
dari 25% total ketebalan miometrium.2
Sathyanarayana (1991) membagi adenomiosis kedalam 3 kategori berdasarkan
kedalaman lokasi lesi yaitu lesi terbatas pada lapisan basal, lapisan dalam dan lapisan
permukaan.7 Gordts et al. (2008) mengusulkan sistem klasifikasi adenomiosis sederhana
berdasarkan analisis MRI pada JZ uterus. Pertama, hiperplasia JZ sederhana, ketebalan JZ 8
mm tetapi 12 mm pada wanita berusia 35 tahun. Kedua, adenomiosis parsial atau difus,
ketebalan JZ 12 mm, fokus miometrial berintensitas sangat tinggi dan melibatkan komponen
diluar miometrium <1/3, <2/3 atau >2/3. Dan ketiga adenomioma, massa miometrial berbatas
tidak jelas dengan intensitas rendah pada semua sekuen MRI.
3. Gambaran Klinis
Tidak ada gejala yang patognomonis untuk adenomiosis sehingga menyebabkan
rendahnya tingkat akurasi diagnosisi preoperatif. Dalam sebuah studi dimana telah ditegakkan
diagnosis patologis adenomiosis yang dibuat dari spesimen histerektomi, 35% penderitanya tidak
memiliki gejala yang khas. Gejala adenomiosis yang umum yaitu menorragia, dismenorea dan
pembesaran uterus. Gejala seperti ini juga umum terjadi pada kelainan ginekologis yang lain.
Gejala lain yang jarang terjadi yaitu dispareunia & nyeri pelvis yang kronis atau terus-menerus.
Presentasi klinis adenomiosis :
1. Asimtomatis : Ditemukan tidak sengaja (pemeriksaan abdomen atau pelvis; USG
transvaginal atau MRI; bersama dengan patologi yg lain)
2. Perdarahan uterus abnormal : Dikeluhkan perdarahan banyak, berhubungan dengan
beratnya proses adenomiosis (pada 23-82% wanita dengan penyakit ringan berat).
Perdarahan ireguler relatif jarang, hanya terjadi pada 10% wanita dengan adenomiosis.
3. Dismenorea pada >50% wanita dengan adenomiosis
4. Gejala penekanan pada vesica urinaria & usus dari uterus bulky (jarang)
5. Komplikasi infertilitas, keguguran, hamil (jarang)

4. Patofisiologi
Mekanisme yang memicu invasi jaringan endometrium ke dalam miometrium masih
belum jelas. Lapisan fungsional endometrium secara fisiologis berproliferasi secara lebih aktif
dibandingkan lapisan basalis. Hal ini memungkinkan lapisan fungsional menjadi tempat
implantasi blastokista sedangkan lapisan basalis berperan dalam proses regenerasi setelah
degenerasi lapisan fungsional selama menstruasi. Selama periode regenerasi kelenjar pada
lapisan basalis mengadakan hubungan langsung dengan sel-sel berbentuk gelondong pada stroma
endometrium.4
Adenomiosis berkembang dari pertumbuhan ke bawah dan invaginasi dari stratum basalis
endometrium ke dalam miometrium sehingga bisa dilihat adanya hubungan langsung antara
stratum basalis endometrium dengan adenomiosis di dalam miometrium. Di daerah ekstra-uteri
misalnya pada plika rektovagina, adenomiosis dapat berkembang secara embriologis dari sisa
duktus Muller.4
Mekanisme terjadinya invasi endometrium ke dalam miometrium pada masih harus
dipelajari lebih lanjut. Perubahan proliferasi seperti aktivitas mitosis menyebabkan peningkatan
secara signifikan dari sintesis DNA & siliogenesis di lapisan fungsional endometrium daripada di
lapisan basalis. Lapisan fungsional sebagai tempat implantasi blastocyst, sedangkan lapisan
basalis sebagai sumber produksi untuk regenerasi endometrium akibat degenerasi dari lapisan
fungsional saat menstruasi. Pada saat proses regenerasi, sel-sel epitel dari kelenjar basalis
berhubungan langsung dengan sel-sel stroma endometrium yang membentuk sistem
mikrofilamentosa/trabekula intraselular dan gambaran sitoplasma pseudopodia. Beberapa
perubahan morfologi pada epitel kelenjar endometrium adenomiosis tidak dapat digambarkan.
Namun dalam studi invitro menunjukkan sel-sel endometrium memiliki potensial invasif dimana
potensial invasif ini bisa memfasilitasi perluasan lapisan basalis endometrium ke dalam
miometrium.4,9
Dalam studi yang menggunakan hibridisasi & imunohistokimia insitu menunjukkan
kelenjar-kelenjar endometrium pada adenomiosis lebih mengekspresikan reseptor mRNA
hCG/LH secara selektif. Pada endometrium yang normal, kelenjar-kelenjar ini tidak dapat
mengekspresikan reseptor hCG/LH. Hal ini mungkin meskipun belum terbukti bahwa
peningkatan ekspresi reseptor epitel endometrium berkaitan dengan kemampuan untuk
menembus miometrium dan membentuk fokal adenomiosis. Menjadi menarik dimana
peningkatan ekspresi reseptor hCG/LH ditemukan pada karsinoma endometrii dibandingkan
kelenjar endometrium yang normal seperti halnya yang ditemukan pada trofoblas invasif
dibandingkan yang non-invasif pada koriokarsinoma.4
Studi tentang reseptor steroid menggunakan Cytosol, menunjukkan hasil yang tidak
konsisten. Beberapa menunjukkan tidak ada ekspresi reseptor progesteron pada 40% kasus
adenomiosis, sedangkan yang lain menunjukkan ekspresi reseptor progesterone yang lebih tinggi
dibandingkan estrogen. Dengan menggunakan tehnik pelacak imunohistokimia, ditemukan
konsentrasi yang tinggi baik reseptor estrogen dan progesteron pada lapisan basalis endometrium
maupun adenomiosis.4
Reseptor estrogen merupakan syarat untuk pertumbuhan endometrium yang
menggunakan mediator estrogen. Meskipun masih belum jelas evidensnya, hiperestrogenemia
memiliki peranan dalam proses invaginasi semenjak ditemukan banyaknya hiperplasia
endometrium pada wanita dengan adenomiosis. Konsentrasi estrogen yang tinggi diperlukan
dalam perkembangan adenomiosis sebagaimana halnya endometriosis. Hal ini didukung bahwa
penekanan terhadap lingkungan estrogen dengan pemberian Danazol menyebabkan involusi dari
endometrium ektopik yang dikaitkan dengan gejala menoragia & dismenorea.4
Pada penyakit uterus yang estrogen-dependent seperti karsinoma endometri,
endometriosis, adenomiosis & leiomioma, tidak hanya terdapat reseptor Estrogen, namun juga
aromatase, enzim yang mengkatalisasi konversi androgen menjadi estrogen. Prekursor utama
androgen, Andronostenedione, dikonversi oleh aromatase menjadi Estrone. Sumber estrogen
yang lain yaitu Estrogen-3-Sulfat yang dikonversi oleh enzim Estrogen sulfatase menjadi
Estrone, yang hanya terdapat dalam jaringan adenomiosis. Nantinya Estrone akan dikonversi
lagi menjadi 17-estradiol yang meningkatkan tingkat aktivitas estrogen. Bersama dengan
Estrogen dalam sirkulasi, akan menstimulasi pertumbuhan jaringan yang menggunakan mediator
estrogen. mRNA sitokrom P450 aromatase (P450arom) merupakan komponen utama aromatase
yang terdapat pada jaringan adenomiosis. Protein P450arom terlokalisir secara imunologis dalam
sel-sel kelenjar jaringan adenomiosis.4
5. Diagnosis
Adanya riwayat menorragia & dismenorea pada wanita multipara dengan pembesaran
uterus yang difus seperti hamil dengan usia kehamilan 12 minggu dapat dicurigai sebagai
adenomiosis. Dalam kenyataannya, diagnosis klinis adenomiosis seringkali tidak ditegakkan
(75%) atau overdiagnosis. Sehingga adanya kecurigaan klinis akan adenomiosis dapat
dilanjutkan dengan pemeriksaan pencitraan berupa USG transvaginal dan MRI.4
Diagnosis adenomiosis secara klinis sulit dan seringkali tidak akurat. Hal ini disebabkan
gejala adenomiosis yang tidak khas, dimana gejala tersebut juga ditemukan pada fibroid uterus,
perdarahan uterus disfungsional (PUD) maupun endometriosis. Dulu, diagnosis adenomiosis
hanya dapat ditegakkan secara histologis setelah dilakukan histerektomi. Dengan kemajuan
dalam tehnik pencitraan, diagnosis prehisterektomi bisa ditegakkan dengan tingkat akurasi yang
tinggi.4
Pencitraan mempunyai 3 peran utama dalam mengelola pasien yang dicurigai
adenomiosis secara klinis. Pertama, untuk menegakkan diagnosis dan diagnosis diferensial
adenomiosis dari keadaan lain yang mirip seperti leiomioma. Kedua, beratnya penyakit dapat
disesuaikan dengan gejala klinisnya. Ketiga, pencitraan dapat digunakan untuk monitoring
penyakit pada pasien dengan pengobatan konservatif. Beberapa pencitraan yang digunakan pada
pasien yang dicurigai adenomiosis yaitu Histerosalpingografi (HSG), USG transabdominal, USG
transvaginal dan MRI.4 Gambaran karakteristik utama pada HSG berupa daerah yang sakit
dengan kontras intravasasi, meluas dari cavum uteri ke dalam miometrium. HSG memiliki
sensitivitas yang rendah.4
Kriteria diagnostik dengan USG transabdominal yaitu uterus yang membesar berbentuk
globuler, uterus normal tanpa adanya fibroid, daerah kistik di miometrium dan echogenik yang
menurun di miometrium. Bazot dkk pada 2001 melaporkan bahwa USG transabdominal
memiliki spesifisitas 95%, sensitivitas 32,5% dan akurasi 74,1% untuk mendiagnosis
adenomiosis. USG transabdominal memiliki kapasitas diagnostik yang terbatas untuk
adenomiosis terutama pada wanita yang terdapat fibroid.4
Biasanya USG transabdominal dikombinasikan dengan USG transvaginal yang
menghasilkan kemampuan diagnostik yang lebih baik. Kriteria diagnostik dengan USG
transvaginal untuk adenomiosis yaitu tekstur miometrium yang heterogen/distorsi, echotekstur
miometrium yang abnormal dengan batas yang tidak tegas, stria linier miometrium dan kista
miometrium. Bazot dkk melaporkan sensitivitas 65%, spesifisitas 97,5% dan tingkat akurasi
86,6% dengan USG transvaginal dalam mendiagnosis adenomiosis dimana kriteria yang paling
sensitif & spesifik untuk adenomiosis adalah adanya kista miometrium. MRI merupakan
modalitas pencitraan yang paling akurat untuk evaluasi berbagai keadaan uterus. Hal ini karena
kemampuannya dalam diferensiasi jaringan lunak. MRI dapat melihat anatomi internal uterus
yang normal dan monitoring berbagai perubahan fisiologis. Menurut Bazot dkk, kriteria MRI
yang paling spesifik untuk adenomiosis yaitu adanya daerah miometrium dengan intensitas yang
tinggi dan penebalan junctional zone >12 mm.4
Beberapa studi telah membandingkan akurasi pemeriksaan MRI dengan USG
transvaginal dalam mendiagnosis adenomiosis. Dalam studi-studi terdahulu menunjukkan tingkat
akurasi yang lebih tinggi pada MRI dibandingkan USG transvaginal. Namun dalam studi-studi
terakhir dikatakan tidak ada perbedaan tingkat akurasinya.4