OLEH

Muh Elyas H, S.Ked

K1A1 09 029

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO
RSU BAHTERAMAS PROV. SULAWESI TENGGARA
KENDARI
2014
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. N
Umur : 20 Tahun
DPJP : dr. Tedjo Arianto, Sp.B
Tgl Masuk : 19 Juni 2014
ANAMNESIS
KU : Nyeri pada kepala
AT : Pasien rujukan PKM Tinanggea masuk
dengan keluhan nyeri pada kepala dialami 4
jam SMRS. Awalnya pasien mengalami KLL
saat mengendarai motor. Pasien kecelakaan
tunggal, saat itu kepala pasien terbentur
dipagar besi. Pingsan (+) 1 jam. Mual (+),
muntah (+) berwarna merah kehitaman 3x.
Pasien mengeluh kepalanya pusing.
Pasien merasa nyeri bila menggerakkan lengan
kanannya.
BAB dan BAK belum selama pasien MRS.
PRIMARY SURVEY
Airway : tidak ada gargling, stridor, dan snoring
Breathing : bernafas spontan, tidak ada ketinggalan
gerak nafas, Frekuensi 24x/menit reguler, tipe
Torachoabdominal. BP : Vesikuler.
Circulation: TD : 120/70 mmHg, N : 100 x/menit
reguler kuat angkat
Disability : GCS E4M6V5. Pupil isokor, ukuran
3mm kiri/3mm kanan, RCL+/+, RCTL+/+
Exposure : Suhu : 36,8 C
SECONDARY SURVEY
Kepala : Mesosefal, tampak vulnus laceratum pada
r.frontotemporal dekstra (sudah dijahit ukuran
4cm), tampak vulnus laceratum pada
r.orbitalis superior dekstra (sudah dijahit
3cm), tampak vulnus laceratum pada
r.nasalis 1/3 proksimal.
Mata : Conjungtiva anemis (-), tampak hematom
pada palpebra dekstra dan sinistra.
Telinga : Tidak ada darah yang keluar
Hidung : Tampak darah keluar dari hidung (+)
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan

Thoraks :
I : dada simetris, tampak jejas, tampak vulnus ekskoriatum
pada regio sternalis. Ketinggalan gerak nafas (-).
Pa : Nyeri tekan regio sternalis (+), massa tumor (-)
Pe : sonor kedua lapang paru,
A : BP : Vesikuler, BT : (-)
Abdomen :
I : Tampak vulnus contusum pada regio inguinalis sinistra.
A : Peristaltik (+) kesan menurun.
Pa : Nyeri tekan regio umbilikus sinistra, teraba massa (-)
Pe : Tymphani (+), nyeri ketuk (+) regio inguinalis sinistra.
Ekstremitas :
Superior Sinistra : Tidak ada kelainan
Superior Dekstra : Nyeri saat digerakkan (+)
I : Tampak deformitas r. antebrachii dekstra 1/3
proksimal
Pa : Nyeri tekan (+)
Inferior : Tidak ada kelainan

DIAGNOSIS

TRAUMA MAKSILOFACIAL + TRAUMA TUMPUL
ABDOMEN + SUSP. FRAKTUR ANTEBRACHII
DEKSTRA
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Kepala AP/Lat
2. Foto antebrachii dekstra AP/Lat
3. USG Abdomen
4. Darah Rutin
RENCANA TERAPI

O2 2-5 Lpm
Rawat Luka
Pasang kateter
Terapi cairan
Pasang bidai
Inj. ATS
Inj. Antibiotik/12 jam
Inj. Analgetik
Inj. H2 Reseptor Antagonis