Oleh : Nama : Ovilia Mutiara Santika NIM : 09711113 Kelompok : 19 Tutor : dr. Siwi
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia Yogyakarta 2010
2
3
BAB I PENDAHULUAN
Penugasan ini membahas mengenai suatu penyakit keturunan yang disebakan karena gagalnya pembentukan salah satu dari empat rantai asam amino yang membentuk hemoglobin. Penyakit ini cukup berbahaya jika tidak dicegah sejak awal. Sosialisasinya masih sangat terbatas, hingga saat ini belum banyak yang tahu tentang thalassemia, sehingga mekanisme pencegahan belum berjalan. Akibat minimnya sosialisasi informasi mengenai talasemia dan faktor risikonya, jumlah kasus talasemia di Indonesia terus bertambah dari tahun ke tahun. Talasemia merupakan penyakit kelainan darah yang banyak diderita orang Asia, termasuk Indonesia. Namun, hanya sedikit masyarakat yang memiliki pengetahuan tentang penyakit ini. Banyak ibu terlambat mengetahui anaknya menderita talasemia meskipun gejala sudah terlihat sebelumnya seperti pucat, kuning, pertumbuhan tidak normal, sering sakit,dan perut buncit. Artinya, orangtua masih belum sadar bahwa anaknya kemungkinan terkena talasemia. Maka dari itu, diharapkan dari penulisan ini bermanfaat bagi para pembacanya agar setidaknya mengetahui apa itu thalassemia dan apa yang harus dilakukan untuk mencegah terjadinya thalassemia pada keluarga kita sendiri khususnya.
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI Thalassemia adalah sekelompok gejala atau penyakit keturunan yang diakibatkan karena kegagalan pembentukan salah satu dari empat rantai asam amino yang membentuk hemoglobin, sebagai bahan utama darah (Tamam, 2009). Thalassemia merupakan kelompok kelainan genetik heterogen, yang timbul akibat berkurangnya kecepatan sintesis rantai atau (Hoffbrand, 2005) Thalassemia adalah penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal resesif menurut hukum mendel dari orang tua kepada anak-anaknya. Penyakit thalassemia meliputi suati keadaan penyakit dari gejala klinis yang paling ringan (bentuk heterozigot) yang disebut thalassemia minor atau thalassemia trait (carrier = pembawa sifat). Bentuk heterozigot diturunkan oleh salah satu orang tuanya yang mengidap penyakit thalassemia (Akbari, 2005). Berdasarkan jenis rantai globin yang terpengaruh, ada dua jenis thalassemia, yaitu thalassemia dan thalassemia . Kedua jenis thalassemia ini dibagi lagi menjadi thalassemia mayor dan minor tergantung derajat keparahan gejala yang diderita pasien oleh karena tidak adanya rantai globin tersebut (Anonim A, 2009).
B. ETIOLOGI Thalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut. Yang dimaksud dengan laut adalahLaut Tengah, oleh karean itu penyakit ini dikenal di daerah sekitar Laut Tengah. Penyakit ini ditemukan oleh seorang dokter di Detroit USA yang bernama Thomas B. Cooley pada tahun 1925. Thalassemia bukan penyakit menular melainkan penyakit yang diturunkan secara genetik dan resesif. Penyakit ini diturunkan melalui gen yang disebut sebagai gen globin beta yang terletak pada kromosom 11. Pada manusia kromosom selalu ditemukan berpasangan. Gen globin beta ini yang mengatur pembentukan salah satu 5
komponen pembentuk hemoglobin. Bila hanya sebelah gen globin beta yang mengalami kelainan disebut pembawa sifat thalassemia-beta. Seorang pembawa sifat thalassemia tampak normal/sehat, sebab masih mempunyai 1 belah gen dalam keadaan normal (dapat berfungsi dengan baik). Seorang pembawa sifat thalassemia jarang memerlukan pengobatan. Pada proses pembuahan, anak hanya mendapat sebelah gen globin beta dari ibunya dan sebelah lagi dari ayahnya. Bila kedua orang tuanya masing-masing pembawa sifat thalassemia maka pada setiap pembuahan akan terdapat beberapa kemungkinan. Kemungkinan pertama si anak mendapatkan gen globin beta yang berubah (gen thalassemia) dari bapak dan ibunya maka anak akan menderita thalassemia. Sedangkan bila anak hanya mendapat sebelah gen thalassemia dari ibu atau ayah maka anak hanya membawa penyakit ini. Kemungkinan lain adalah anak mendapatkan gen globin beta normal dari kedua orang tuanya (Tamam, 2009). 1. Thalassemia- (gangguan pembentukan rantai ) Sindrom thalassemia- disebabkan oleh delesi pada gen globin pada kromosom 16 (terdapat 2 gen globin pada tiap kromosom 16) dan nondelesi seperti gangguan mRNA pada penyambungan gen yang menyebabkan rantai menjadi lebih panjang dari kondisi normal. Faktor delesi terhadap empat gen globin dapat dibagi menjadi empat, yaitu: a. Delesi pada satu rantai (Silent Carrier/ -Thalassemia Trait 2) Gangguan pada satu rantai globin sedangkan tiga lokus globin yang ada masih bisa menjalankan fungsi normal sehingga tidak terlihat gejala-gejala bila ia terkena thalassemia. b. Delesi pada dua rantai (-Thalassemia Trait 1) Pada tingkatan ini terjadi penurunan dari HbA2 dan peningkatan dari HbH dan terjadi manifestasi klinis ringan seperti anemia kronis yang ringan dengan eritrosit hipokromik mikrositer dan MCV 60-75 fl. c. Delesi pada tiga rantai (HbH disease) Delesi pada tiga rantai ini disebut juga sebagai HbH disease (4) yang disertai anemia hipokromik mikrositer, basophylic stippling, heinz bodies, dan retikulositosis. HbH terbentuk dalam jumlah banyak karena tidak 6
terbentuknya rantai sehingga rantai tidak memiliki pasangan dan kemudian membentuk tetramer dari rantai sendiri (4). Dengan banyak terbentuk HbH, maka HbH dapat mengalami presipitasi dalam eritrosit sehingga dengan mudah eritrosit dapat dihancurkan. Penderita dapat tumbuh sampai dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10 g/dl) dan MCV 60-70 fl. d. Delesi pada empat rantai (Hidrops fetalis/Thalassemia major) Delesi pada empat rantai ini dikenal juga sebagai hydrops fetalis. Biasanya terdapat banyak Hb Barts (4) yang disebabkan juga karena tidak terbentuknya rantai sehingga rantai membentuk tetramer sendiri menjadi 4. Manifestasi klinis dapat berupa ikterus, hepatosplenomegali, dan janin yang sangat anemis. Kadar Hb hanya 6 g/dl dan pada elektroforesis Hb menunjukkan 80-90% Hb Barts, sedikit HbH, dan tidak dijumpai HbA atau HbF. Biasanya bayi yang mengalami kelainan ini akan mati beberapa jam setelah kelahirannya. 2. Thalassemia- (gangguan pembentukan rantai ) Thalassemia- disebabkan oleh mutasi pada gen globin pada sisi pendek kromosom 11. a. Thalassemia o Pada thalassemia o, tidak ada mRNA yang mengkode rantai sehingga tidak dihasilkan rantai yang berfungsi dalam pembentukan HbA. Bayi baru lahir dengan thalasemia mayor tidak anemis. Gejala awal pucat mulanya tidak jelas, biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan dan pada kasus yang berat terjadi dalam beberapa minggu setelah lahir. Bila penyakit ini tidak segera ditangani dengan baik, tumbuh kembang anak akan terhambat. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan demam berulang akibat infeksi (Hoffbrand,2005). b. Thalasemia minor/trait Gejala yang muncul pada penderita Thalasemia minor bersifat ringan, biasanya hanya sebagai pembawa sifat. Istilah Thalasemia trait digunakan untuk orang normal namun dapat mewariskan gen thalassemia pada anak-anaknya (Hoffbrand, 2005). 7
C. EPIDEMIOLOGI Saat ini thalassemia merupakan penyakit keturunan yang paling banyak di dunia, termasuk Indonesia. Di Indonesia, diperkirakan jumlah pembawa sifat thalassemia sekitar 5-6 persen dari jumlah populasi. Jumlah pembawa sifat ini berbeda-beda dari satu propinsi ke propinsi lain. Yang tertinggi, Palembang; 10 persen. Menyusul kemudian, Ujung Pandang; 7,8 persen, Ambon; 5,8 persen, Jawa; 3-4 persen, Sumatera Utara; 1-1,5 persen (Tamam, 2009). Laporan terakhir menunjukkan peningkatan kejadian semua subtipe Thalassemia alpha di Amerika Serikat sekunder dengan imigrasi individu dari daerah endemik (A, Samer, 2009). Diperkirakan bahwa sekitar 15% dari kulit hitam Amerika adalah pembawa diam-Thalassemia . Selain itu, sifat Thalassemia -(kecil) terjadi pada 3% dari kulit hitam Amerika dan di 1-15% dari orang yang berasal dari Mediterania (A, Samer, 2009). Alpha Thalassemia umum di seluruh bagian dunia di mana malaria endemik. Beberapa studi telah menyarankan bahwa kehadiran gen- globin tunggal ganda dan penghapusan kedua memberi efek perlindungan dari malaria. Tercantum di bawah ini adalah perkiraan persentase berbagai populasi dengan beberapa bentuk Thalassemia alpha: Eropa - 4-12% Timur Tengah dan Asia Barat - 12-55% Asia Tenggara 6-75% Afrika - 11-50% Amerika Selatan dan Karibia - 7% (A, Samer, 2009). Bagi sebagian besar orang tua, mempunyai anak yang menderita thalassemia merupakan beban yang sangat berat, baik moral maupun material. Sebab, selain harus terus memonitor tumbuh kembang si anak, biaya yang dibutuhkan untuk transfusi darah juga tergolong mahal, bisa menghabiskan jutaan rupiah tiap bulannya (Tamam,2009).
8
D. PATOGENESIS Patogenesis thalassemia secara umum dimulai dengan adanya mutasi yang menyebabkan HbF tidak dapat berubah menjadi HbA, adanya ineffective eritropoiesis, dan anemia hemolitik. Tingginya kadar HbF yang memiliki afinitas O2 yang tinggi tidak dapat melepaskan O2 ke dalam jaringan, sehingga jaringan mengalami hipoksia. Tingginya kadar rantai -globin, menyebabkan rantai tersebut membentuk suatu himpunan yang tak larut dan mengendap di dalam eritrosit. Hal tersebut merusak selaput sel, mengurangi kelenturannya, dan menyebabkan sel darah merah yang peka terhadap fagositosis melalui system fagosit mononuclear. Tidak hanya eritrosit, tetapi juga sebagian besar eritroblas dalam sumsum dirusak, akibat terdapatnya inklusi (eritropioesis tak efektif). Eritropoiesis tak efektif dapat menyebabkan adanya hepatospleinomegali, karena eritrosit pecah dalam waktu yang sangat singkat dan harus digantikan oleh eritrosit yang baru (dimana waktunya lebih lama), sehingga tempat pembentukan eritrosit (pada tulang-tulang pipa, hati dan limfe) harus bekerja lebih keras. Hal tersebut menyebabkan adanya pembengkakan pada tulang (dapat menimbulkan kerapuhan), hati, dan limfe (Febrian, 2009). a. Thalasemia- Pada homozigot thalassemia yaitu hydrop fetalis, rantai sama sekali tidak diproduksi sehingga terjadi peningkatan Hb Barts dan Hb embrionik. Meskipun kadar Hb-nya cukup, karena hampir semua merupakan Hb Barts, fetus tersebut sangat hipoksik. Sebagian besar pasien lahir mati dengan tanda-tanda hipoksia intrauterin. Sedangkan pada thalassemia heterozigot yaitu o dan + menghasilkan ketidakseimbangan jumlah rantai tetapi pasiennya mampu bertahan dengan penyakit HbH. Kelainan ini ditandai dengan adanya anemia hemolitik karena HbH tidak bisa berfungsi sebagai pembawa oksigen (Febrian, 2009). b. Thalasemia- Tidak dihasilkannya rantai karena mutasi kedua alel globin pada thalassemia menyebabkan kelebihan rantai . Rantai tersebut tidak dapat membentuk tetramer sehingga kadar HbA menjadi turun, sedangkan produksi HbA2 9
dan HbF tidak terganggu karena tidak membutuhkan rantai dan justru sebaliknya memproduksi lebih banyak lagi sebagai usaha kompensasi. Kelebihan rantai tersebut akhirnya mengendap pada prekursor eritrosit. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies/heinz bodies yang menyebabkan pengrusakan di lien dan oksidasi membran sel, akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Sehingga anemia pada thalassemia disebabkan oleh berkurangnya produksi dan pemendekan umur eritrosit. Pada hapusan darah, eritrosit terlihat hipokromik, mikrositik, anisositosis, RBC terfragmentasi, polikromasia, RBC bernukleus, dan kadang-kadang leukosit imatur (Febrian, 2009).
Jika kedua orang tua tidak menderita Thalassemia trait/bawaan, maka tidak mungkin mereka menurunkan Thalassemia trait/bawaan atau Thalassemia mayor kepada anak-anak meraka. Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah yang normal.
Apabila salah seorang dari orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan, sedangkan yang lainnya tidak maka satu dibanding dua (50%) kemungkinannya bahwa setiap anak-anak mereka akan menderita Thalassemia trait/bawaan, tetapi tidak seseorang diantara anak-anak mereka Thalassemia mayor.
10
Apabila kedua orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan, maka anak-anak mereka mungkin akan menderita thalassemia trait/bawaan atau mungkin juga memiliki darah yang normal, atau mereka mungkin menderita Thalassemia mayor .
E. GEJALA KLINIS Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi, tergantung jenis rantai asam amino yang hilang dan jumlah kehilangannya (mayor atau minor). Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan, khususnya anemia hemolitik ( Tamam, 2009 ). Thalassemia Minor Penderita yang menderita thalasemia minor, hanya sebagai carrier dan hanya menunjukkan gejala-gejala yang ringan seperti anemia ringan (Febrian, 2009).
F. DIAGNOSIS Diagnosis thalassemia dibuat berdasarkan anamnesis mengenai gejala klinis, riwayat keluarga/pola herediter, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah untuk analisa hemoglobin yaitu hematologi rutin, apusan darah tepi, dan elektroforesis (Tamam, 2009). Thalassemia TRAIT (minor) dapat berupa bentuk homozigot + atau heterozigot 0 . Sindrom ini menunjukkan tampilan klinis normal, anemia ringan 11
dengan peningkatan eritosit yang mikrositik hipokrom. Pada saat dilahirkan, Hb Barts dalam rentangan 2-10%. Biasanya pada penderita dewasa tidak ditemukan HbH ( 4 ) (Sudoyo, et.al, 2009). Pada thalassemia minor, HbH disease dan thalassemia pembaw sifat tersembunyi tes pewarnaan brilliant cresyl blue untuk HbH inclusions dapat digunakan untuk merangsang prespitasi HbH yang secara intrinsik tidak stabil. Bila tidak ditemukan HbH inclusions tidak berarti menghilangkan kemungkinan diagnosis thalassemia minor atau pembawa sifat tersembunyi (Sudoyo, et.al, 2009). Peningkatan HbA 2 dengan elektroforesis hemoglobin dapat dilakukan pada uji tapis thalassemia minor dengan menggunakan mikrohematografi (Sudoyo, et.al, 2009). Trait thalassemia terjadi delesi 2 gen alfa, dijumpai anemia ringan dengan mikrositosis, MCV 60-75 fl, HbH meningkat, tetapi tidak dapat dideteksi dengan elektroforesis hemoglobin dan diagnosis lebih banyak dilakukan dengan menyingkirkan penyebab lain (Bakta, 2007).
G. PENGOBATAN Sampai saat ini belum ada obat yang menyembuhkan penyakit thalassemia secara total. Pada dasarnya pengobatan yang diberikan pada penderita thalassemia bersifat simptomatik dan suportif. Secara garis besar, pengobatan thalassemia terdiri dari pengobatan terhadap penyakitnya dan pengobatan terhadap komplikasi. Pengobatan terhadap komplikasi meliputi mencegah kelebihan dan penimbunan besi, pemberian kalsium, asam folat, imunisasi dan pengobatan terhadap komplikasi lainnya. Pada penyakit HbH diberikan asam folat 5mg/hari dan menghindari pemakaian obat oksidan.
12
H. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN Karena penyakit ini belum ada obatnya, maka pencegahan dini menjadi hal yang lebih penting dibanding pengobatan. Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yakni (1) penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia, (2) konsultasi genetik (genetic counseling), dan (3) diagnosis prenatal. Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak. Diagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalassemia, dan sekarang yang sedang hamil. Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis DNA. Dalam rangka pencegahan penyakit thalassemia, ada beberapa masalah pokok yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah : (1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidak merupakan masalah baginya; (2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak mediko-sosial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian; (3) kelahiran bayi thalassemia dapat dihindarkan. Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita thalassemia ini. Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa 13
kemungkinan membawa sifat thalassemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat : (1) terdapat saudara sedarah yang menderita thalassemia, (2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, (3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.
Jadi cegahlah thalassemia dengan pemeriksaan kesehatan pranikah.
Hoffbrand V et al.,2005. Kapita Selekta Hematologi edisi 4. Jakarta : EGC Lanzkowsky, P. 2005. Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 4 th ed. Elsevier Academic Press: London. Provan, D, et.al. 2004. Oxford Handbook of Hematology, 2 nd ed. Oxford University Press: United States. Sudoyo, A., 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 4. Pustaka IPD FKUI
14
BAB III PENUTUP
A. Simpulan Berdasarkan tanda, gejala klinis, dan hasil pemeriksaan laboratorium pasien, pasien kemungkinan menderita thalassemia walaupun penegakan diagnosis secara pasti masih perlu dilakukan dikarenakan data hasil pemeriksaan penunjang yang mengarah ke thalasemia kurang lengkap. Diagnosis banding pasien, yaitu : anemia hemolitik akibat infeksi, dan hemoglobinopati lainnya. Pasien juga mengalami infeksi yang kemungkinan disebabkan oleh penurunan imunitas tubuh pada hepatosplenomegali pada pasien.Untuk melakukan diagnosis secara pasti thalassemia diperlukan pemeriksaan penunjang, seperti: elektroforesis Hb., gambaran darh tepi, analisis DNA, dll.
B. Saran 1. Sebaiknya orang tua pasien senantiasa memperhatikan anaknya tersebut selain mengurus kehamilan anak keduanya. 2. Perlu dilakukannya penelusuran pedigree/garis keturunan untuk mengetahui adanya sifat pembawa thalassemia pada keluarga pasien. 3. Sebaiknya calon pasutri sebelum nikah melakukan konsultasi untuk menghindari adanya penyakit keturunan.herediter, seperti pada thalassemia. 4. Perlu dilakukannya upaya promotif dan preventif terhadap thalassemia kepada masyarakat luas yang dilakukan oleh pelayan kesehatan.
15
DAFTAR PUSTAKA
Samer, 2009. Thalassemia Alpha. http://emedicine.medscape.com/article/206397-overview. 15 Mei 2010 Akbari, Ratna, 2005. Thalassemia : Permasalahan dan Penanganannya. http://library.usu.ac.id/download/e-book/Pidato%20Ratna%20Akbari.pdf. 18 Mei 2010. Anonim A, 2009. Thalassemia. http://www.scribd.com/doc19291871/Thalassemia#about. 15 Mei 2010. Bakta, I, M., 2007. Hematologi Klinik Ringkas, EGC, Jakarta. Febrian, 2009. Thalassemia. http://kedokteran febrian.blogspot.com/2009/02/thalassemia.html. 15 Mei 2010. Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005, Kapita Selekta Hematologi, edisi 4, EGC, Jakarta. Sudoyo, A, et.al, 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Interna Publishing, Jakarta. Tamam, Moedrik, 2009. Bagaimana mencegah penyakit Thalassemia pada keturunan kita?.http://www.rotary-cegah- thalassaemia.com/index.php?option=com_content&view=article&id=15:bagai mana-mencegah-penyakit-thalassemia-pada-keturunan- kita&catid=4:artikel&Itemid=7 . 18 Mei 2010.