CASO CLINICO

EPA por infiltrados bilaterales.

Q pafi tiene? Calcular la PAFI con la formula PaO2/FiO2, como es esa pafi? Baja.
Pafi + infiltrados bilaterales, balance hdrico positivo.
Cul es el motivo de ingreso? La neumona.
Puede tener EPA con neumona? Son patologas q van juntas? La complicacin de la neumona hace EPA? Como
se define EPA? Agua en los pulmones, de q origen? Hay EPA de origen cardiognico y de origen no
cardiognico. Como se llama el de origen NO cardiognico? Distrs, SDRA. Ese distres cual es la diferencia con
uno de origen cardiognico? Tengo q tener manifestaciones hemodinmicas para q sea de origen cardiognico,
tengo q analizar si este distrs es secundario a una neumona. Como s q es neumona? Leucocitosis y PCR, hay
una infeccin. Tiene pafi remala e infiltrados bilaterales.
El edema es de origen cardiognico? No, es un distrs, ese es el diagnostico. Cuando el paciente tiene
compromiso hemodinmico, q ingresa x infarto al miocardio, q no tiene parmetros inflamatorios elevados, lo
nico q tiene es una disfuncin cardiaca y tiene esta pafi comprometida, estos infiltrados bilaterales, podra
hablar de EPA de origen cardiognico, cuando no se habla de origen cardiognico es distrs.
El distrs se diagnostica con 2 cosas: por infiltrados bilaterales difusos normalmente en vidrio esmerilado, no es
tan ala de mariposa q tiene el EPA, pq no es tan concntrico y la pafi < 200.
Paciente tiene distrs.
Ese distrs de origen intrapulmonar, el paciente est manejado medicamente con cortisol q lo importante es q
tiene en altas cantidades, tiene su antibioticoterapia y est sedado con benzodiacepinas y opiceos. Agregaran
algo ms? Diurtico.
Pq tiene balance hdrico positivo? Pq tiene una hipoperfusin, hace insuficiencia renal aguda x hipoperfusin.
Me tengo q defender de la hipoxemia y q hago? Me vasocontraigo y este rin queda menos perfundido, estoy
usando hartas dosis de cortisol entonces este paciente est haciendo insuficiencia renal aguda secundaria a
este distrs, hay q poner diurtico. (y tb considerar la necesidad de broncodilatador)
Hay sibilancia bilateral, se pone broncodilatacin? Pq hay sibilancia? Probablemente x el edema de mucosa. Q
hacemos? Ponemos diurticos pero hacen efecto a los 20, 30 minutos, debiera quedar con un balance ms
negativo y debiramos auscultar, si sigue lo ms probable es q sea x broncoespasmo, de lo contrario es
producto del edema.
En q modalidad ventilatoria se encuentra este paciente? Volumen control. Existe presin control, volumen
control. En el volumen control controlo volumen y flujo y son los parmetros q estn seteados.
Desde el punto de vista del estado de conciencia, q modalidad estar? Cules son las modalidades? A/C, SIMV,
espontaneo (CPAP + PS). En q modalidad estar? En A/C pq est sedado. En q ramsay est el paciente? 6. Es un
paciente q est sedado con A/C por vol control. En los VM antiguos viene IMV, y ahora SIMV.
Q anlisis de gases hicieron? Acidosis respiratoria no compensada.
Q parmetro q ms llama la atencin en los gases? La hipoxemia q es severa, tenemos una pafi de 63.
Cambiaran algo en el manejo? Podra cambiarlo a presin control por el distrs (y los 3 tipos de alveolos). Q
presin mxima podramos llegar? 30 de que? Presin inspiratoria mxima no, pq presin control yo manejo
presin inspiratoria, el tiempo q dura esa presin inspiratoria y el peep. Y en el vol control manejo volumen,
flujo y frecuencia q me da el tiempo q va a durar la presin dentro de la VA.
De q presin estamos hablando? La plateau.
En un paciente con distrs lo puedo ventilar con presin control y lo q voy hacer es limitar la presin plateau,
pq el pulmn se va a romper en el parnquima pulmonar, si esta presin q se ejerce directamente sobre el
espacio alveolar supera los 30 cmH2O vamos a tener ruptura y barotrauma.
Q constituye esta presin plateau? Q conjunto de presin va a determinar esto? Lo q voy a tener es una
presin total q va estar compuesta por un lado por la presin plateau + presin q se ejerce sobre las VA.
Cuando hablo de presin control, estoy controlando peep, presin insp y el tiempo insp, por lo tanto entre el
peep y la presin inspiratoria no debieran subir ms all de 30 cmH2O. Cuanto es un peep alto? Pondremos
alto o bajo? Peep es una presin constante, mantengo esa ctd de aire y con eso van apareciendo nuevos
alveolos a medida q se an vaciando, estos q se vacan rpido se van a ir uniendo con los q estn normales y
semireclutados y van a ir generando igualdad de cte de tiempo y tenemos ganancia de zona de intercambio. Al
ganar ms zonas de intercambio finalmente gano ms oxigenacin, por lo tanto tendr q usar peep altos.
Q es peep alto? 5 es fisiolgico. Se acuerdan de Succin endotraqueal? Decamos q despus de cierto valor
usamos sondas de succin cerradas pq estamos hablado de un peep alto pq es factible q el paciente se
desreclute cuando separe el sistema. Hablamos de peep alto sobre 10 cmH2O, sobre 10 debiera usar sondas de
succin cerrada, el peep prcticamente se dobla al peep fisiolgico y va estamos generando un reclutamiento
importante con un peep sobre 10. Cunto usamos? Siempre y cuando no aumentemos sobre 30 cmH2O.
Y pq no solo ponemos peep? Poner 30 de peep y con eso alcanzamos la presin plateau? Pq no habra
movimiento de volumen, si ya no est reteniendo nos va a retener el doble. Cuanta presin insp vamos a poner
si lo tenemos en presin control?
De q va a depender la presin insp? Cuanta presin insp yo pongo? Si subo la presin insp q pasa? Q mejore
volumen corriente. Cuanto volumen corriente voy a esperar para este paciente? Depende del peso ideal. Si el
peso ideal es de 50 y si lo quiero ventilar tengo q ventilar con un poco ms de lo q es normal pq es restrictiva.
Probablemente lo quiera ventilar con 8 ml/kg. 5 x 8 = 40, 400 ml q es lo q podran haber utilizado, podra
entonces esperar, subir la presin insp hasta q el paciente mueva ms o menos 400.
Cuanto peep voy a utilizar? La presin insp va a determinar cunto volumen mueva y cuanto peep voy a poner?
Va a depender de la oxigenacin q logre, y como ver la oxigenacin? Con saturometria y q mas? Y si paciente
viene con 8 de Hb y viene bien saturado? Entonces no se q paO2 tiene y no puedo estar tomando gases todo el
tiempo. Q puedo observar para ver cmo est el reclutamiento del paciente? Q tanta zona de intercambio
tengo? La compliance. Voy ganando compliance con el peep y gano zonas de intercambio y gano zonas de
oxigenacin y con la presin insp voy mejorando el volumen corriente.
Cul es el problema de esta modalidad? El problema es q esta modalidad funciona en base a presiones y tengo
un pulmn lleno de agua y q tiende a cerrarse. La compliance en pacientes con distrs es de 15,20, no
sobrevive un paciente con una compliance de ingreso menor a 15, si mi compliance es de 100 y mi paciente
tiene compliance de 15 quiere decir q la carga elstica de ese pulmn es tremenda. Q va a pasar cuando ponga
presin insp de 15? Se va a gastar toda la presin en abrir recieb, en meter el aire hacia ese pulmn, q tiene
edema en VA, en el parnquima.
Si bien en PC evita el barotrauma, pq tengo controlada la presin y no va a llegar a ms de 30 cmH2O pq yo asi
le indiqu al ventilador, q va a pasar? Q se va ir desreclutando este paciente. Si necesito peep de 18 para q
tenga buena saturometria, gasometra, pafi relativamente decente, me quedan 10 de PS y esos 10 no van a
mover ni 200, pero no importa, el punto es q con los das si sigue esta inflamacin, este edema pulmonar, se va
ir desrecultando el paciente y va gastando ms presin y moviendo cada vez menos volumen.
Cuando pongo PC cuando tengo riesgo de barotrauma y cuando tengo q usar peep demasiado altos siempre
tratando de hacer maniobras de reclutamientos y etc.
Y q otra forma es utilizada para manejar pacientes con distrs? Usar vol control, aca manejo volumen, flujo,
FiO2, FR y peep (peep y FiO2 son comn en ambas modalidades). Ac tratar de poner peep alto de modo q
sature alto, q tenga buena Crs, q volumen voy a buscar? Ms o menos los mismos, 400 pero q va a pasar? Q
tendr q usar como retroalimentacin? La presin plateau, de modo q subo el peep, aumento los volmenes
corrientes siempre y cuando la plateau no llegue ms all de 30. Q me sirve esta modalidad? Q yo me aseguro
volumen corriente, en la otra no.
Cuanto le pongo de VC? Si necesito para saturar sobre 90, va a tener una pafi relativamente decente necesito
un peep de 20, probablemente los volmenes corrientes sern de 150 o menos. Q va a pasar? Voy a retener
CO2, y eso se llama hipercapnia permisiva, es decir pongo peep alto, si pongo 20 de peep me deja solamente
10 cmH2O, con cuanto consigo con esos 10 cmH2O? Puede q consiga con 200, con 100 o menos, pero siempre
ser ese volumen. Q va implicar? Elevacin de la CO2, cuanto le permito al paciente de hipercapnia, 100, 120,
son hipercapnias bastante altas pero q es lo q mata al paciente es la hipoxemia, no nos morimos x toxicidad por
CO2.
Entonces permito hipercapnias altas, uso peep altos, con eso mantengo reclutamiento y mantengo cierta
ventilacin. Si veo q el paciente mantener una mala ventilacin con este sistema y un alto riesgo de
barotrauma, lo pasamos a PC. Igual se va generar hipercapnia, pero vamos a manejar un poco ms el riesgo del
neumotrax, entonces se pueden usar ambas modalidades.
Esta como proteccin del pulmn y esta como medida de mantencin de volumen.
Q concluimos? Este paciente tiene peep bajo, hay q subirlo, no tenemos q superar los 30 cmH2O de presin
plateau (se puede usar ambas modalidad siempre y cuando no supere los 30 de plateau)
Cuando le vamos a disminuir los parmetros? Cuando le vamos a empezar a disminuir el peep al paciente?
Cuando tengo mejores pafi, yo logr con un peep de 14, con un vol corriente de 300, tena un poco de
hipercapnia pero la pafi de 63 mejoro a 180, no me quedo tranquila con eso, sigo haciendo kinesioterapia,
mejor reclutamiento.
El paciente tiene mejor hipoxemia y cuando supero los 200 de pafi voy empezar a bajar q cosa? Aun no hay PS
estamos sedados. Tengo peep de 14 y tengo 18, y tengo una fio2 de 100% y tengo volumen de 300 y logro una
pafi de 250 en el 2 dia. Q bajo primero? La fio2, pq bajo la fio2 y no el peep? Por la toxicidad del oxgeno. Peep
no genera dao a no ser q sea muy alto. Cul es la cantidad de fio2 segura? 50%. Con menos de 50% puedo
comenzar a disminuir el peep y sigo teniendo 250 con un peep de 10 y despus tengo una fio2 de 30% un peep
de 6 y tengo pafi de 270 q hago ah? Bajo la presin insp o el vol corriente, va a depender de cuanto co2 estoy
manejando.
Supongamos q tengo vol corriente de 400 sin retencin de co2, peep de 8 y una fio2 de 30% q har ah con el
paciente? Van 7 das de conexin a VM. Lo primero q hago es bajar sedacin, se deja solo con analgesia, con los
opioides, en bajas dosis, le digo al mdico q suspenda la benzodiacepina y puedo empezar a bajar la modalidad
y lo dejo a SIMV. Voy a tener q poner frecuencias ms bajas, hasta ese minuto no haba trabajado con las
frecuencias excepto cuanto duraba el tiempo inspiratorio.
Bajo la frecuencia, frecuencia de 14 q es lo q normalmente uno lo deja al paciente, le voy a bajar a 6, a 8, y si el
paciente mantiene las 14 q quiere decir? Q es capaz de gatillar solo, q hago cuando es capaz de gatillar solo? Lo
paso a CPAP y PS, le quito asistencia, lo dejo iniciando todas sus ventilaciones.
Ahora para mantener los volmenes corrientes necesitaba PS de 20 y necesitaba peep de 8 para mantener una
buena oxigenacin a hago ahora? Bajo el soporte hasta llegar a 12 y en seguida puedo hacer PVE, hago PVE
cuando llego a un peep de 6, a una fio2 menor al 50% y un soporte menor o igual a 12, entonces podr hacer
una PVE y pas q paciente no puede ventilar solo hay q agregar mas soporte, se cansa, no da buenos ndices de
tobin, le hacemos nuevamente un EFT (como todos los das) y a pesar de q paciente est despierto,
cooperador, no mueve manos, pies y ventila mal, le resultan mal las PVE.
De q sospechamos? De una polineuropata y en el mejor de los casos una miopata. Q pudo haber generado
polineuropata? Desuso de musculatura, sedacin y uso de corticoide. Usamos bloqueadores neuromusculares,
benzodiacepinas, sedamos al paciente y lo dejamos sin accin muscular y x otro lado estn los corticoides.
Luego despertamos el paciente y pq se afecta el diafragma? Q tiene q ver el diafragma con la polineuropata?
Es un musculo inervado como cualquier otro, asi q paciente no maneja buenos vol corriente, no tiene fuerza
necesaria y como tiene polineuropata no va a salir del VM.
La terapia es medica? Depende de un frmaco? Es nica responsabilidad nuestra sacara el paciente del VM.
Al dia 12 q hago si veo q el paciente no sale de VM? Debo traqueotomizar.
Q exmenes debiera realizar para diagnosticar la polineuropata? Una electromiografa. Como saldrn los
potenciales de accin? Van estar malos, los sensitivos y los motores, si estn solo los motores uno podra
sospechar de miopata, pero normalmente estn los 2 comprometidos y tenemos ms polineuropata q
miopata.
Q me voy a plantear como kinesilogo? Movilizaciones y mejoro, disminuyo con eso el reflejo metablico,
mejorar la circulacin del paciente y por lo tanto va a optimizarse la funcin cardiorrespiratoria a medida q
exijo mas estrs fsico al paciente. Pero como parto? Evalo la capacidad funcional q mas evalo para saber si
mejor o no o para empezar la PVE?
Cul ser el punto de partida para decir ahora puedo hacer PVE? La fuerza. Con pimometria, pero est en VM
aun, podr hacerlo? Con el mismo ventilador hago la maniobra de Pimax, y como la voy hacer. Cual ser la
indicacin q le dar al paciente? Est en VM, traqueotomizado, cooperador. Los ventiladores ms modernos
tienen la modalidad de medir Pimax, lo q tengo q preocuparme de hacer es q el ventilador cierre la vlvula
inspiratoria, lo mismo del pimometro, yo lo presiono y el mismo paciente trata de respirar y lucha contra una
vlvula cerrada. Cual ser mi indicacin? La misma para paciente ambulatorio. Mi paciente bien sentado, le
pongo pinza? Va entrar aire por la nariz de un paciente traqueotomizado? No, pq est con cuff, est cerrada su
VA, el nico lugar por donde va entrar el aire es por el tubo endotraqueal.
Paciente bien sentado, con cuff bien inflado (25cmH2O), y cul ser la indicacin? Q tome aire desde volumen
residual. Bote aire, cierro la vlvula, hay un botn q dice iniciar la maniobra y ahora tome aire todo lo que
pueda y mantenga y eso me marca en el ventilador -16. Me quedo con esa presin, eso es lo q tiene el
paciente? No, pq lo vuelvo a hacer 3 veces.
El paciente hace espiracin mxima, a vol residual y hago una inspiracin mxima q es sostenida, idealmente
durante 3 segundos, tomo 3 veces la maniobra y elijo la mejor de 3. No es el promedio es la mejor de 3.
Asumamos q la mejor de 3 fue 16. Puedo hacer PVE? Con cuanto puedo hacer la PVE? -20. Con -20 recin es
capaz de mover espontneamente el aire, no vivir con buena vida pero con 20 uno puede decir q el paciente
no es requirente de VM.
Cules sern mis objetivos? Entrenamiento. Me propongo sacarlo del VM, mi objetivo especfico va a ser
aumentar la fuerza muscular. Con q plan? Con entrenamiento muscular respiratorio, lo entreno con vlvulas de
carga umbral. Q usamos? Cuando un paciente est en VM y no puede mover ni un poco la vlvula de threshold.
Lo q hacamos es aumentar la sensibilidad. Normalmente hacamos eso de modo q al paciente le costara ms
abrir la vlvula del ventilador (se la ponamos el presin esta sensibilidad) y estimbamos que estbamos
mejorando la resistencia del paciente, era capaz de entrenar todo el da contra esta resistencia y segn
nosotros mejorbamos la resistencia del paciente y podamos sacarlo del VM.
Uso de vlvula threshold mejora la fuerza muscular y no la resistencia, la vlvula usndola en altos porcentajes,
70, 80% como entrenaramos a cualquier paciente durante periodos cortos es mucha mejor q usar la
sensibilidad todo el da y estamos entrenando fuerza, pq el paciente necesita fuerza y no resistencia para salir
del VM.
Tenemos q proponernos sacar al paciente del VM, usar un 70, 80% es decir 12, 14 de resistencia en la vlvula
threshold entrenarlo durante un minuto si no tolera al principio van a ser ms cortas las sesiones y hacer en 3
series y luego reconectar al paciente. En la tarde vuelvo a hacer entrenamiento? No pq el paciente se puede
fatigar, q hago entonces? Le har todos los das este entrenamiento en las maanas y tengo otra forma de
mejorar la funcin? Con movilizaciones, lo siento al borde de la cama, lo saco a caminar durante la tarde, se
puede sacar un paciente traqueotomizado, va optimizar la exigencia al diafragma, disminuye el reflejo, va a
mejorar la irrigacin del diafragma, con la movilizacin temprana voy estar optimizando la fc cardiorespiratoria.
Voy a trabajar la fc o fuerza muscular respiratoria con el entrenamiento, pero y si est lleno de secreciones y
sigue dependiente de oxgeno, tiene un 40% de oxigeno? Eso no va a mejorar siempre con fuerza muscular y
entrenamiento. Hacemos entonces ttkk respiratorias, ventilatorias, de permeabilizacin, de acuerdo a lo q el
paciente necesita.
Todos los das en la maana lleno y examino mi paciente, si tiene secreciones permeabilizo, sigue dependiente
de oxigeno hago ttkk ventilatorias, posicionamientos, en las maanas hago entrenamiento muscular
respiratorio, en la tarde vuelvo a auscultar, sigue con secreciones o con dependencia de oxgeno y vuelvo a
hacer ttkk y despus lo saco a caminar, uso un cicloergometro, uso cicloergometro en la cama, un movilizador
pasivo.
Este paciente sali del VM, despus de 4 das de sacarlo a caminar y hacerle ttkk logr q tuviera pimax de 22,
hice PVE y el paciente anduvo bien, lo saco de VM, hago un intermedio con VNI (un da), bajamos parmetros,
lo dejo as, se termin mi pega? Mejoro la calidad de vida el paciente sigue con traqueotoma, mi objetivo
ahora ser decanularlo y q har para decanularlo? Cuando lo hago? Cuando ya no tenga trastorno deglutorio,
el tuvo estuvo 12 das puesto y hay alteracin de la sensibilidad, lo ms probable es q no ha recibido
alimentacin no ha pasado aire por esas cuerdas vocales (supongamos q sea da 20), pero hace 20 das q no
pasa aire x esas cuerdas vocales y la mayora de las veces hay parlisis de cuerdas vocales, parlisis de laringe.
Tendremos paciente con alta probabilidad cuando saque la cnula no sea capaz de diferenciar entre ingreso de
aire y comida, el paciente puede hacer aspiracin. Como se q paciente es capaz de manejar o no su VA desde el
punto de vista de la deglucin? Q examen se hace? Laringoscopia, se la pido al otorrino. Hay q llamar al
fonoaudilogo, hay q esperar q las cuerdas vocales vuelvan a tener sensibilidad, puedo hacer entrenamiento,
puedo hacer pasar aire debajo del espacio gltico, aspiro bien, hago pasar aire de adentro hacia afuera, las
cuerdas se mueven un rato y eso es una forma de entrenarlo, el tto mas del habito deglutorio lo hacen los
fonos.
Asumamos q se pas el hbito deglutorio, el otorrino ve q se mueven bien las cuerdas y veo q la comida pasa
bien puedo decanularlo? Tiene una pimax de 30, puedo decanularlo? No, hasta q no tenga una buena fuerza
muscular espiratoria, tengo q tener manejo de secreciones, har una pemax y peak flow tosido, con q pemax
puedo sacar la cnula de traqueotoma? Y es capaz de toser y expectorar? Sobre 40 cmH2O y sobre 160 li/min
de peak flow espirado con eso digo q paciente es capaz de remover sus secreciones, si es capaz de mover
secreciones y deglutir bien puedo sacar la cnula de traqueotoma. Se termin mi trabajo? Tengo q seguir
entrenando, hasta cuanto? Lo mas probable es q una vez decanulado y cerrado el estoma se puede ir para su
casa con el estoma un poco abierto y despus vuelve a control, pero ese paciente aun no puede caminar ni
hacer sus cosas, tiene una capacidad funcional remala? En q minuto le doy alta de kinesiologa? Q prueba uso
para decir q mi paciente cardiorespiratoriamente est bien? Test de marcha 6 minutos. Si tiene TM6
relativamente normal para su edad puedo decir q paciente est de alta, no depende q tenga mas fuerza
muscular, q tenga mejor pimax, vef1, lo importante es q tenga buena actividad de la vida diaria y q se pueda
incorporar a sus AVD