Pencegahan kehamilan prematur

Point Utama
Penentuan usia kehamilan memegang peranan penting dalam pencegahan kehamilan prematur
dan penangang kehamilannya.
Kehamilan prematur didefinisikan sebagai persalinan antara 20 36 minggu dari usia kehamilan.
Hal ini merupakan penyebab nomor satu morbiditas dan mortalitas perinatal pada Negara-
negara berkembang.
Riwayat penyakit harus didapatkan secara akurat berdasarkan factor resiko dari kehamilan
prematur, terutama riwayat obstetric-gynecologi, maternal lifestyle, dan berat badan sebelum
hamil.
Pencegahan primer untuk kehamilan primer yang ditujukan pada populasi umum kurang begitu
diperhatikan. Hal ini termasuk perencanaan keluarga, pencegahan dari gaya hidup dan nutrisi
yang cukup.
Managemen dari pencegahan kehamilan prematur kebanyakan berdasarkan identifikasi dan
penanangan dari factor resiko (pencegahan sekunder) atau terapi simtomatik pada ibu yang
hamil premature atau ketuban pecah dini premature (pencegahan tersier).
Pencegahan sekunder kehamilan premature sudah efektif pada beberapa golongan dengan intervensi
seperti:
Wanita yang merokok aktif atau pasif
Wanita dengan 1 sebelumnya mengalami kehamiloan premature, sedang hamil dengan janin
tunggal, dengan intervensi:
o 17 hydroxyprogesterone caproate 250mg IM sertiap minggu dimulai pada minggu 16-
20 sampai 36 minggu.
o Cerclage jika panjang cervix <25 mm antara 14-23 minggu
o Asam lemak omega 3
Wanita dengan 3 hamil premature sebelumnya atau kehilangan pada trimester 2, riwayat
adanya cerclage.
Wanita dengan asimtomatik bakteriuria >100.000 bacteria/ml, membutuhkan antibiotic
Wanita deangan asimtomatik grup B streptokokus bakteriuria, memerlukan antibiotic (biasanya
penicillin)
Semua skrening dan penanganan intervensi pada pencegahan sekunder kehamilan premature
yang tidak didukung dengan bukti yang cukup untuk direkomendasikan secara klinis,
Lahir prematur
Wanita dengan lahir premature, tapi dengan fetal fibronectin negative (fFN) dan USG
transvaginal denganpanjang cervick 30mm memiliki kemungkinan 2% lahir dalam 1 minggu,
dan memiliki kemungkinan 95% melahirkan pada 35 minggu tanpa terapi.
Kortikosteroid (betamethasone 12mg Im setiap 24 jam x 2 antara 24 dan 33 minggu) yang
diberikan kepada ibu dengan riwayat hamil preamatur lebih efektif mencegah respiratory
distress syndrome, perdarahan intraventricullar, dan mortalitas neonatal.
Tokolitik sebaiknya tidak diberikan tanpa seiring pemberian kortikosteroid untuk pematangan
janin.
Tak ada tokolitik yang berhubungan dengan peningkatran mortalitas perinatal.
Tak ada obat tokolitik yang paling aman dan manjur. COX-inhibitor adalah satu-satunya tokolitik
primer yang dapat menurunkan angka kehamilan premature <37 minggu dibandingkan dengan
placebo. COX inhibitor, beta mimetics dan oxitocyn recepto antagonists (ORA) terbukti secara
signifikan memanjangkan kehamilan 48 jam dan 7 hari dibandingkan dengan placebo. COX
inhibitor, calcium channel bloker (CCB) dan ORA memiliki efeksamping yang lebih ringan
dibanding beta mimetics.
Tidak ada pemberian rutin tokolitik yang dapat mencegah terjadinya terjadinya kehamilan
premature atau mobiditas dan mortalitas perinatal.
Intervensi seperti bedrest, hidrasi, dan sedasi tidak menunjukan hasil yang memuaskan
terhadap pencegahan kehamilan premature pada wanita.

Faktor resiko kehamilan premature spontan
Riwayat
Riwayat Obstetri-ginekologi: riwayat kehamilan prematur spontan; riwayat cone
biopsi; anomali uterus; Paparan DES; myomata; jarak antar kehamilan yang ekstrem;
ART
gaya hidup ibu (merokok, penyalahgunaan obat, IMS, dll)
Ibu berat badan sebelum kehamilan <50 kg atau BMI yang rendah; status gizi buruk
Usia ibu (<19 tahun;> 35 tahun)
Ras (terutama Afro-Amerika)
Pendidikan (<12 tahun)
Kondisi medis tertentu (misalnya DM, HTN)
status sosial ekonomi rendah
perawatan prenatal terbatas
Riwayat keluarga dengan kehamilan premature spontan (kurang diteliti)
Perdarahan vagina (terutama selama trimester kedua)
Stres (sebagian besar terkait dengan risiko di atas)
Diidentifikasi oleh skrining:
Anemia
Penyakit periodontal
TVU CL <25 mm (terutama <30 minggu)
fFN positif (> 50 ng / mL)
Biasanya gejala:
Kontraksi uterus
Tidak spontan (diindikasikan / iatrogenik):
Kematian janin / anomali mayor / fetal compromise /polihidramnion
Plasenta previa
Solusio plasenta
Penyakit ibu (komplikasi hipertensi, DM, dll)

Diagnosis / definisi
Penentuan Usia kehamilan sangat penting dalam pencegahan kelahiran prematur dan
pengelolaan pada wanita terancam hamil premature.

Kelahiran prematur: lahir antara 20 0/7 dan 36 6/7 minggu:
kelahiran prematur sangat awal: lahir antara 20 0/7 dan 23 6/7 minggu
kelahiran prematur awal: lahir antara 24 0/7 dan 31 6/7 minggu
kelahiran prematur akhir: lahir antara 32 0/7 dan 36 6/7 minggu.

Keguguran: hilangnya kehamilan dari konsepsi untuk <20 minggu. Miscarriage adalah istilah
awam untuk keguguran.

Keguguran pada trimester kedua: kelahiran antara 14 0/7 dan 19 6/7 minggu.

Insufisiensi serviks: sebelumnya disebut serviks inkompeten, insufisiensi cerviks adalah dilatasi
berulang tanpa rasa sakit yang mengarah ke keguguran trimester 2.

Persalinan prematur: kontraksi uterus ( 4/20 menit atau 8/jam) dan didokumentasikan
perubahan serviks dengan membran utuh pada 20-36 6/7 minggu.

Ketuban pecah prematur (PPROM): pooling vagina, nitrazine positif dan / atau ferning pada 16-
36 6/7weeks:
PPROM awal: PPROM antara 24 dan 33 6/7 minggu
PPROM sangat awal: PPROM antara 16 dan 23 6/7 minggu.

Gejala Lahir prematur
Keram perut, perut terasa kencang, nyeri punggung bagian belakang, panggul terasa penuh,
pengeluaran sekret dari vagina meningkat, dan bintik-bintik.

Epidemiolgi / Insidens
Insiden kelahiran prematur <37 minggu bervariasi antara 5 - 25% di negara yang berbeda, dan
menyumbang 12,7% dari seluruh AS pada kelahiran tahun 2005. Kelahiran premature <32 minggu: 2%
di Amerika Serikat; 1% di sebagian besar negara maju lainnya. peningkatnya insiden kelahiran
prematur di banyak negara maju mungkin karena TRD (teknologi reproduksi dibantu) yang berkaitan
dengan kehamilan multipel, ibu tua dan sakit, lebih baik dan sebelumnya waktu kelahiran (terkait
dengan USG), factor sosial ekonomi buruk, dan faktor lainnya

Genetik
Meskipun kecenderungan genetik pada kelompok etnis tertentu dan keluarga telah dilaporkan, tidak
ada studi genetik klinis yang direkomendasikan untuk memprediksi / mencegah kelahiran prematur,
karena tidak cukupnya bukti.


Etiologi / patofisiologi dasar
Sama seperti penyakit arteri koroner, kelahiran prematur adalah akhir yang umum manifestasi dari
berbagai faktor, etiologi kompleks. Beberapa proses yang mengarah ke kelahiran prematur ditunjukkan
pada gambar diatas.

Klasifikasi (jalur)
Kelahiran prematur bisa spontan, dan ikuti persalinan prematur, PPROM atau, jarang, servik inkopeten;
atau menjadi iatrogenik. Insufisiensi serviks dapat merupakan sekitar 1% dari kelahiran prematur
spontan dan / atau keguguran trimester.

Faktor risiko / asosiasi
Kebanyakan wanita yang memiliki kelahiran prematur spontan tidak dapat diidentifikasi faktor risikonya.
Faktor risiko untuk kelahiran premature spomtan, adalah kelahiran prematur, PPROM, atau serviks
inkopeten.

Komplikasi
kelahiran prematur adalah nomor satu penyebab kematian perinatal: 75% kematian perinatal terjadi
pada bayi prematur; > Dua-pertiga kematian perinatal (60% dari total) terjadi pada bayi <32 minggu.
Kematian dan morbiditas yang terbalik terkait dengan umur kehamilan saat lahir. Morbiditas termasuk
sindrom gangguan pernapasan (RDS), displasia bronkopulmonalis (BPD), perdarahan intraventrikular
(IVH), necrotizing enterocolitis (NEC), sepsis, dan retinopati.

Manajemen kehamilan
Prinsip: pencegahan adalah lebih baik untuk pengobatan sekali gejala telah diidentifikasi. Pencegahan
primer juga lebih baik dibanding pencegahan sekunder setelah penanda prediktif telah diidentifikasi,
atau untuk pencegahan tersier gejala wanita dengan PTL atau PPROM.

Perempuan tanpa gejala (asymptomatic women)
Work-up
Strategi prediktif biasanya memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang buruk. Prediksi merupakan sarana
yang mengarah ke pencegahan. Skrining ini hanya bermanfaat jika intervensi dapat mengurangi hasil
akhir setelah tes skriningnya ternyata positif.
Semua evaluasi pra-kehamilan serviks yang bertujuan untuk skrining untuk serviks inkompeten
belum diteliti secara memadai (tidak ada percobaan yang pernah dilaporkan).
Sebuah riwayat yang akurat dan pemeriksaan fisik harus dilakukan, terutama mengenai faktor risiko
kehamilan prematur, khususnya riwayat kebidanan-ginekologi (ob-gyn) ibu, gaya hidup, dan berat
badan ibu sebelum kehamilan.
Creasys score atau sistem berbasis riwayat serupa lainnya untuk memprediksi kehamilan premature
telah dikaitkan dengan rendah nilai prediktif positif untuk kehamilan prematur, dan tidak berguna
secara klinis diberikan percobaan intervensi negatif.
USG transvaginal (TVU) panjang serviks (CL) pada 16-24 minggu diindikasikan pada wanita dengan
kehamilan premature yang sebelumnya tidak menerima.
Ada data yang cukup untuk mendukung penggunaan saliva estriol atau fetal fibronectin (fFN) dalam
wanita asimtomatik (bahkan jika FFN adalah salah satu tes skrining prediksi terbaik).
Sitokin, matriks metaloproteinase, corticotrophinreleasing hormone (CRH), estriol saliva, relaxin,
human chorionic gonadotropin (HCG), prothrombin, DNA janin dan banyak tes lainnya tetap diteliti
sebagai alat untuk prediksi kelahiran prematur dan belum secara klinis menguntungkan.

Pencegahan
Iatrogenik. Bertujuan untuk menjaga kehamilan wanita sehat seperti orang dewasa yang tidak hamil.
Pencegahan yang tepat dan terapi medis pada setiap ibu atau gangguan anomali janin / kongenital
adalah yang terpenting, seperti pencegahan dan terapi untuk pre-eklampsia dan tepat pembatasan
pertumbuhan janin (FGR).
Spontan PTB: Ada tiga tingkat pencegahan: primer, sekunder, dan tersier.

Pencegahan primer
Strategi pencegahan primer ditujukan pada semua wanita hamil asimtomatik yang berisiko untuk hamil
prematur (yaitu ditujukan kepada semua perempuan hamil). Sayangnya, sebagian besar intervensi
pencegahan primer kurang dipelajari atau ditemukan tidak efektif.

Prakonsepsi / awal kehamilan:
Keluarga Berencana
Tidak ada uji coba untuk menilai intervensi. Menghindari usia ekstrem, jarak antar kehamilan (18-23
bulan adalah jarak optimal antara kelharian terakhir dan konsepsi berikutnya), dan kehamilan
tampaknya jelas dalam mencegah kehamilan prematur, jika memungkinkan.

Penghindaran risiko gaya hidup
Tidak ada uji coba untuk menilai intervensi. Menghindari mengkomsimsi obat-obatan illegal seperti
kokain dan amfetamines, kekerasan fisik, dan infeksi menular seksual (IMS) seperti klamidia, gonorrhea,
sifilis, dan human immunodeficiency virus (HIV) tampaknya jelas untuk keberhasilan dalam mencegah
kehamilan prematur. Tidak ada uji coba pada risiko potensial lainnya, seperti sebagai pekerjaan fisik-
menuntut, lama berdiri, dan kerja malam.

Nutrisi yang tepat, berat badan
Tidak ada bukti yang memadai untuk mengevaluasi potensi efek dari suplementasi protein / energi yang
seimbang sebagaimana diatur di sebagian besar uji coba pada pencegahan kehamilan prematur.
Suplementasi protein seimbang saja (yakni tanpa energy suplemen) tidak mengurangi kehamilan
prematur, dan tidak bermanfaat bagi wanita hamil atau bayi mereka. Kesimpulan ini tampaknya berlaku
bahkan perempuan. Diet protein tinggi (> 25% dari kandungan energi total) tidak direkomendasikan
dalam kehamilan.
Ada bukti berkualitas tinggi cukup untuk menunjukkan bahwa suplemen magnesium selama kehamilan
menguntungkan. Secara keseluruhan, pengobatan magnesium oral dari sebelum minggu ke-25
kehamilan dikaitkan dengan frekuensi kehamilan premature yang lebih rendah, tetapi dalam percobaan
randomized trials, efek pengobatan magnesium pada frekuensi kehamilan prematur tidak berbeda dari
placebo.
Suplementasi dengan asam lemak omega-3 belum dipelajari untuk mencegah hamil prematur dalam
penduduk umum. Suplementasi telah terbukti untuk memperpanjang kehamilan dengan 4-8 hari dalam
populasi yang berbeda.
Tidak ada uji coba yang bertujuan khusus pada pencegahan kehamilan prematur untuk mengevaluasi
perubahan nutrisi lainnya, seperti vitamin suplemen, HCG, atau antisitokin suplemen. Berat badan
sebelum kehamilan <50 kg adalah faktor risiko yang sangat signifikan untuk kehamilan prematur, dan
harus dihindari jika mungkin. Kenaikan berat badan yang disarankan kehamilan pada kehamilan 25-35
lbs untuk wanita dengan indeks massa tubuh normal (BMI), tetapi tidak ada uji coba pada berat badan
sebelum kehamilan yang tepat atau kenaikan berat badan kehamilan.

Pencegahan sekunder
Screening untuk faktor risiko pada perempuan asimtomatik dan menghindari / mengobati.

Risiko: merokok
Intervensi: berhenti merokok
program
Diperkirakan bahwa 10-15% dari PTB mungkin karena merokok.
Merokok di kejadian kehamilan di Amerika Serikat adalah 12% di
2003 (38% penurunan sejak 1989-20% kemudian). Semua intervensi
untuk mempromosikan penghentian merokok dalam kehamilan
dikaitkan dengan penurunan 6% pada smoking.8 The uji coba dengan
divalidasi berhenti merokok, intervensi intensitas tinggi,
dan skor berkualitas tinggi berhubungan dengan mutlak
penurunan terus merokok pada akhir kehamilan dari 5%.
Kebanyakan penelitian telah sebagai penyediaan intervensi informasi
pada risiko ke janin / bayi, dan manfaat dari berhenti merokok. Penggunaan
bahan tertulis yang bermanfaat. Seringkali, mengajar kognitif /
strategi perilaku untuk berhenti disertakan. Itu
American College of Obstetricians dan Gynecologists
(ACOG) telah merekomendasikan penggunaan 5A itu - bertanya, saran,
menilai, membantu, mengatur - approach.9 Intervensi yang paling efektif
untuk berhenti merokok dalam kehamilan adalah dukungan sosial
dan komponen reward (23% penurunan) .10,11 Jika
Pendekatan di atas tidak berhasil, pertimbangkan penggantian nikotin
Terapi (NRT) (lihat Bab 20 dari Ibu-Fetal
Pedoman Berbasis Bukti).
Program konseling Berhenti merokok / support yang
dikaitkan dengan penurunan 16% dalam kelahiran prematur, dan
Pengurangan 19% dalam berat badan lahir rendah. Hasil lainnya (mis.
kematian perinatal) belum memadai evaluated.8
Terapi pengganti nikotin dikaitkan dengan tren
untuk benefit.12-14 Salah satu kekhawatiran tentang penggunaannya dalam kehamilan
kemungkinan efek samping nikotin pada janin,
melalui perubahan dalam rahim, plasenta, atau aliran darah, atau
langsung pada otak. Karena ada masih terlalu sedikit percobaan untuk
menjamin aman digunakan dalam kehamilan, dan studi hewan menunjukkan
nikotin dapat menjadi racun bagi sistem saraf pusat berkembang,
pendaftar wanita yang menggunakan NRT harus dibentuk
untuk mengumpulkan data hasil yang lebih. Ada cukup bukti
untuk menilai keamanan dan kemanjuran permen karet nikotin (hanya dua
Studi fisiologi kecil tanpa rekaman PTB). Tidak
percobaan telah dilakukan dengan menggunakan bupropion, yang aman pada kehamilan.
Intervensi untuk meningkatkan berhenti merokok di kalangan
mitra ibu hamil, dengan tujuan tambahan
memfasilitasi penghentian oleh perempuan itu sendiri, telah
kurang dipelajari (hanya 1 trial) .8 Tahapan perubahan, atau
umpan balik, tidak menunjukkan benefit.8