1.

-INTRODUCCION:
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un cuadro patolgico, causado
por un retrovirus especfico (VIH), que se caracteriza por una afectacin grave del
sistema inmunitario, la cual da lugar a la aparicin de infecciones oportunistas de
repeticin de etiologa diversa (bacterias, hongos, protozoos, parsitos y otros virus).
El VIH o Virus de la Inmunodeficiencia Humana, es un virus que se transmite entre las
personas a travs del contacto sexual, sanguneo y vertical (de una gestante que vive
con el VIH a sus hijos/as durante la gestacin, parto o lactancia) y que afecta el
desempeo del sistema inmunolgico del ser humano.

2.-EPIDEMIOLOGIA:
En todo el mundo se estima que en 2007 haba 33 millones de personas
infectadas con VIH/sida, 2.7 millones de casos nuevos de infeccin por VIH y 2
millones de muertes relacionadas con el VIH.
En el PER el VIH se encuentra con una epidemia concentrada la mayor tasa
de trasmisin se encuentra mediante la va sexual y hay una tendencia del 33%
en parejas heterosexuales, homosexuales 10.3% y trabajadoras sexuales
0.5%.
La prevalencia en gestantes es 0.23 %, se estima que hay 400 a 700 casos de
recin nacidos infectados por ao.
3.-ETIOPATOGENIA:
Los virus causantes del SIDA son los retrovirus de RNA denominados virus de
inmunodeficiencia humana, VIH 1 y VIH 2. La mayor parte de los casos en todo
el mundo son causados por infeccin por VIH 1.
EL VIH est formado por 2 copias iguales de RNA que codifican los genes del
virus.
El cdigo gentico est envuelto por una nuceocapside compuesta por copias
de la protena p24. (genticamente codificados por el gen gag)
A su vez la nucleocapside est envuelta por una matriz
El virus est envuelto finalmente por una bicapa lipdica configurada
principalmente por 2 glicoproteinas: gp41 y gp120. (codificadas por el gen
env)
El virus contiene diversas enzimas, las ms importantes codificadas por el gen pol,
es importante conocerlas porque son dianas teraputicas:
Transcriptasa inversa, principal enzima de VIH (Procesa sntesis de ADN
desde el ARN viral)
Proteasa: contribuye al procesamiento de las partculas del VIH para llegar a
ser un virion maduro.
Integrasa: facilita la integracin del genoma viran en el ADN del hospedador en
lo que se llama ADN proviral.
4.-TRANSMISIN:
Principales fluidos infectantes son la sangre, semen, secreciones vaginales y
cervicales y la leche materna.
VIA SEXUAL:
Heterosexual es la principal de forma global (por pases en vas de desarrollo).
La trasmisin hombre/mujer es superior a la de mujer/hombre (aun as< 0.1%).
Homosexual es la principal en pases desarrollados actualmente
La relacin anal receptiva es la que mayor riesgo tiene de trasmisin (siempre
segn el grado de traumatismo): 0.1 3%
Aumenta el riesgo la Primoinfeccion y estado avanzado de la infeccin (CD4 y
CV) adems de las ETS que son las grandes facilitadoras para la entrada del
VIH.
VIA VERTICAL:
Fundamentalmente durante el parto (perinatal rara)
Puede producirse por la lactancia materna
En ausencia de tratamiento puede llegar hasta el 20%
Dependiente de la carga viral y el numero de CD4
VIA PARENTERAL
Hemotrasfusiones, agujas contaminadas o material quirrgico tiene un riesgo
global de 0.4% (VHB riesgo de 20-30%)

5.-CICLO BIOLOGICO:
Interaccion de las protenas de superficie del virus (la molcula GP120) con la
molcula CD4 que est presente en la envuelta de:
Linfocitos T helper
Clulas del sistema mononuclear fagocitico: macrfago, clulas dendrticas,
astrocito
Requiere participacin de correceptores: tropismo viral:
CCR5: Receptor de las cepas R5 (no formadoras de sincitios)
CXCR4: Receptor de las cepas X4 (ms agresivas, formadoras de sincitios
celulares)
DUALES (R5X4)
Tras la entrada del virus y desamblaje de la capside, se libera el ARN viral al
citoplasma de la clula infectada.
Retrotranscripcin: la enzima transcriptasa inversa sintetiza ADN a partir del
ARN viral. Para que se produzca este fenmeno la clula debe estar activada.
Una fraccin de este ADN se integra en el ADN hospedador (gracias a la
integrasa) en lo que se llama ADN proviral. Una vez aqu, el VIH puede
permanecer latente (lo que sucede en los linfocitos en reposo), y producir una
replicacin lenta o masiva que destruira a la clula.
Transcripcin: paso inverso de ADN a nuevo ARN por la transcriptasa inversa

6.-HISTORIA NATURAL DEL VIH SIDA:
Linfocitos CD4: Su descenso provoca la aparicin de infecciones oportunistas.
SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO:
Son el reservorio de la infeccin
Producen citocinas (IL 1, TNF) que contribuyen a la fiebre y caquexia.

AFECCION DE LAS CELULAR NATURAL KILLER: predisponen a la
aparicin de:Tumores oportunistas

ESTIMULACION DE LA INMUNOLOGIA HUMORAL:

Produccin caracterstica de hipergammaglobulinemia policlonal
Favorece fenmenos autoinmunitarios
PRIMOINFECCION
Periodo de incubacin: 2 4 semanas
La primoinfeccion o infeccin aguda abarca hasta la aparicin de los primeros
Ags.
En esta fase se detecta el ARN viral y el Ag p24 (no en el periodo de
incubacin)
Es una fase sin anticuerpos g (Periodo Ventana)
Desde el contagio, a la aparicin de Ac pasan 5 10 semanas
Desde la Antigenemia hasta la aparicin de Ac pasan de 3 a 6 semanas
En esta fase, el paciente es muy contagioso > No se sabe si la primoinfeccion
es suficiente para que el cuadro progrese, o si se necesitan reinfecciones para
ello.
En esta fase hay una inmunodepresin transitoria, por lo que pueden
producirse infecciones oportunistas, aunque no es lo habitual.

7.-CLINICA:
30% de pacientes asintomticos. 60 -70% son sintomticos (peor pronstico)
Sndrome Mononucleosico con Fiebre, Rash, Mialgias, Adenopatias y posible
cuadro neurolgico: Meningitis asptica, mielopatia. Polineuritis: Guillain
Barre. Tambin puede presentarse como un cuadro tpico de Purpura
trombotica trombocitopnica.
FASE INTERMEDIA o CRONICA (De Latencia Clnica)
Ac anti Env y Ac anti Core
CLINICA:
Asintomtico o Linfadenopatia generalizada persistente
Durante esta fase hay un descenso progresivo del numero de CD4
Disminucin de 40 a 80 clulas/mm3/ao
Cuando son <200, entrada en fase final. Cifra normal es 1000 CD4/mm3
Fase final 50% a los 8 -10 aos
Factor pronstico ms importante:
Descenso importante del numero de CD4
Nutricin inapropiada
Seguir manteniendo conductas de riesgo
Ag p24 persistentemente elevado
VSG acelerada
HLA B35
Elevacin de los niveles de b2 microglobulina y neopterina.
FASE FINAL
Solo anticuerpos anti Env con descenso de los anti Core
Nueva elevacin de carga viral y Ag p24

8.-CLASIFICACION CLASICA




















9.-DETECCION SISTEMICA PRENATAL:
La infeccin asintomtica es asociada con una tarifa de embarazo normal y ningn
riesgo aumentado de resultados de embarazo adversos.
No hay ningunas pruebas que el embarazo causa la progresin de SIDA.
Antes, las dos terceras partes de recin nacidos seropositivos adquirieron su infeccin
cerca de, o durante, el tiempo de entrega.
La seleccin de VIH rutinaria en el embarazo, incluyendo el empleo de pruebas de VIH
rpidas en el Trabajo y unidades de Entrega, y el empleo de terapia sumamente activa
antirretroviral (HAART) la terapia notablemente ha reducido este riesgo de transmisin.
Zidovudine solo (500 mg/d oralmente) dado a la madre prenatalmente que comienza
en 14 semanas de gestacin y durante trabajo (1 mg/kg/h intravenosamente) y luego
al infante (4 mg/kg oralmente dos veces diariamente) durante las 6 primeras semanas
de vida reducen la tarifa de transmisin del 25 % al 8 %. HAART redujo el riesgo an
ms lejos, a aproximadamente el 2 %, y es el estndar de cuidado.
En una mujer seropositiva embarazada, una cuenta de CD4, el nivel de ARN plasma, y
pruebas de resistencia (si el virus es perceptible) deberan ser obtenidos en la primera
visita prenatal.
A toda gestante que acuda a un establecimiento de salud, a su primer control
prenatal deber ofertarse la prueba de ELISA o Test rpido para VIH, previa
consejera y consentimiento voluntario informado y firmado
A toda gestante con infeccin por VIH se le proporcionarn los siguientes servicios:
a. Brindar consejera sobre:
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
Transmisin vertical al producto.
El beneficio del tratamiento con zidovudina (AZT) a la madre y al recin nacido.
Los efectos adversos al tratamiento con AZT.
La importancia del cumplimiento del tratamiento suministrado.
La importancia del cumplimiento de los controles programados de la madre y el
nio.
La importancia de suspender la lactancia materna y el beneficio en estos casos
de la lactancia artificial.
10.-DIAGNOSTICO:
SCREENING: ELISA
Utilizan como Ag protenas
recombinantes o pptidos sintticos
especficos del VIH
Se positivisa de 3 a 4 semanas de la
primoinfeccion
Sensibilidad >99.5% pero
especificidad baja
Falsos positivos: embarazo,
transfusiones, trasplante, enfermedad
heptica, autoinmune, infeccin viral
aguda, etc.
CONFIRMACION: WESTERN BLOT
Permite ver frente a que antgenos estn dirigidos los anticuerpos (tira reactiva
segn peso molecular).
Es positivo si marca 2 o + bandas (3 a 4 semanas de la primoinfeccion)
ALTA ESPECIFICIDAD
Otras pruebas
ANTIGENO p24
Medicin del cido nucleico o carga viral
Cultivo del virus
TRANSMISION VERTICAL
MADRE VIH (+)
Probabilidad de infeccin al feto es 60%.
Riesgo de transmisin vertical 20-30% en
gestantes tratadas.
Neonatos seropositivos entre el 50 55%
desarrolla clnica.
45-50% se negativizaran dentro de 12
15 meses.
Perinatal AISD Collaborative Transmission Study
Informo un riesgo relativo de transmisin intraparto de HIV de 3.7 en partos
prematuros.
Landesman y col. Transmisin HIV aumenta en 14 -25% en mujeres cuyas
membranas estuvieron rotas durante ms de 4 horas.










La transmisin transplacentaria de VIH puede ocurrir en una etapa inicial e incluso se
ha identificado el virus en muertas de abortos provocados. Sin embargo, en la mayora
de los casos de la transmisin materno infantil es la causa ms frecuente de
infecciones por VIH en los nios. Entre 15 y 40% de los recin nacidos de madres que
no dan lactancia natural, no tratadas e infectadas por VIH se infectan, han propuesto
un modelo para calcular la distribucin temporal de la transmisin vertical.
Estiman que 20% de los casos de transmisin ocurre antes de las 36 semanas, 50%
en los das previos al parto y 30% durante el parto

11.-MANEJO DURANTE EL EMBARAZO:
Actualmente en el Per existen centros de referencias especializados para la atencin
de los casos de VIH y ETS denominados Centros de referencia (CERITS) y unidad de
atencin mdica peridica para la prevencin y el control de estas enfermedades
(UAMP)
Se cuenta con 26 CERITS Y 68 UAMP en todo el Per.
CONTROL Y SEGUIMIENTO OBSTETRICO
A. Primer Trimestre
1. Estatificacin de la enfermedad, de acuerdo a la clasificacin CDC
2. Serologa de toxoplasmosis, les y hepatitis B y C
3. Frotis y cultivo vaginal
4. Estudio de clamidias en el endocervix

B. Segundo Trimestre
1. Estudio inmunolgico en sangre perifrica, linfocitos totales, subpoblaciones
linfocitarias (CD4, CD8), IgG e IgA
2. Atencin a la patologa mdica asociada
C. Tercer Trimestre
1. Ecografa seriada (biometria,etc)
2. CTG semanal a partir de la semana 32

12.-TRATAMIENTO ANTIRRETORVIRAL EN LA GESTANTE:
OBJETIVO: DISMINUIR EL RIESGO DE TRANSMISION VERTICAL
96 establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Per (MINSA), dan
TARGA
Representa el 73% de todos los servicios, la Seguridad Social (ESSALUD)
otorga el 25% y otros (ONGs, penales) el 2%.
EMPEZAR TARGA
Paciente sintomtico:
Categora Clnica C (CDC 1993)
Candidiasis oral recurrente
Sntomas Atribuibles a infeccin por VIH: FOD, prdida de peso involuntario,
diarrea >mes evolucin
Independiente de manifestaciones clnicas: CD4<350 cel/mm3
Mujeres embarazadas
Co-Infeccin HvB crnica
Nefropata asociada a VIH
Considerar: coinfeccin con TBC, HvC, >50aos, CV >55.000 copias/ml,
primoinfeccin.













1. GESTANTE VIH(+) DX DURANTE ANTENCION PRENATAL:

MADRE: ARV DESDE LAS 14 SEMANAS
ZIDOVUDINA (AZT) 300 MG C/12HORAS VO (RETIRAR EN ANEMIA Hb< 7)
LAMIVUDINA (3TC) 150 MG C/12 HORAS VO
LOPINOVIR/RITONAVIR (LPV/rtv) 400/100 MG C/12 HORAS (RETIRAR CV
ELEVADA USAR NEVIRAPINA)
NIO: TTO EN PRIMERAS 8 HORAS HASTA 24 HORAS
AZT 2MG/KG C/6H X 1 SEMANA + SUSP. LACTANCIA MATERNA

2. GESTANTE VIH (+) QUE RECIBE TARGA DE EMBARAZO:
MADRE
CONTINUA TRATAMIENTO EXCEPTO EFAVIRENS
NIO: TTO EN PRIMERAS 8 HORAS HASTA 24 HORAS
AZT 2MG/KG C/6H X 1 SEMANA + SUSP. LACTANCIA MATERNA

3. GESTANTE VIH (+) DX DURANTE TRABAJO DE PARTO:

DOSIS UNICA: AZT + 3TC + NVP (200MG VO)
LUEGO: AZT 300 MG C/3H + 3TC 150 MG C/12H HASTA EL NACIMIENTO
DESPUES DEL PARTO: AZT 300 MG C/3H + 3TC 150 MG C/12H X 7 DIAS
NIO: TTO EN PRIMERAS 8 HORAS HASTA 24 HORAS
AZT 2 MG/KG C/6H X 6 SS + 3TC 2MG/KG C/12H X 1 SS + SUSP. LACTANCIA
MATERNA

4. RECIEN NACIDO DE MADRE VIH (+) QUE NO RECIBIO TRATAMIENTO
ARV:

NIO: TTO EN PRIMERAS 8 HORAS HASTA 24 HORAS
AZT 2 MG/KG C/6H X 6 SS + 3TC 2MG/KG C/12H X 1 SS + SUSP. LACTANCIA


13.-CONSIDERACION ESPECIALES:
SI HB <7: CAMBIA AZT POR ESTAVUDINA (D4T) 30 MG C/12 H VO
SI CD4 <250: AZT + 3TC + NVP
RECORDAR: 12 14
SI LA MADRE NO RECIBI AZT O LO RECIBI MENOS DE 4 SS
PROFILAXIS DE AZT DEL RN SERA POR 6 SS
14.-TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DURANTE EL PARTO:
Administracin intraparto de una dosis de carga de AZT (2mg/kg en el transcurso
de una hora, siguiendo posteriormente con una infusin continua de AZT a dosis
de 1 mg/Kg/Hora hasta la expulsin fetal.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. F. Gary Cunningham. Norman F. Gant Kenneth J. Leveno C. Gilstrap III Jhon
C. Hauth . Katharine D. Wenstrom. Williams Obstetricia 23 edicin. Editorial
medica Panamericana
2. Jos M. Carrera Macia y colaboradores. Protocolos de obstetricia y medicina
perinatal del instituto universitario Dexeus 3 edicin
3. http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2013/vih/ponencia/Carlos-
Benites.pdf
4. MAXINE A. PAPADAKIS. Current Meical diagnosis treament 2013. editorial Mc
Graw Hill
5. http://www.upch.edu.pe/tropicales/telemedicinatarga/MANUALES%20%20YGU
IAS/Directiva%20PARA%20DISMINUIR%20LA%20TRANSMISION%20VERTI
CAL%20DEL%20VIHSIDA.pdf
6. http://bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1206_DGSP278.pdf
7. http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/2/not/not_congreso/Situaci%C3%B3n%2
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