Siex 12

No. de Expediente

SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE EMPRESA

Ciudadano
Espacio para
Superintendencia de Inversiones Extranjeras inutilizar
Su despacho.- Timbre Fiscal

Yo, ______________________________ de nacionalidad, _____________________ titular de la Cédula

de Identidad No. _________________ actuando con el carácter de _______________________de la empresa
_______________________________________________________, respetuosamente solicito se califique a mi
representada para los fines previstos en el Capítulo IX del Reglamento del Régimen Común de Tratamiento de
los Capitales Extranjeros y sobre Marcas, Patentes, Licencias y Regalías dictado el por Decreto No. 2.095 de
fecha 13/02/92, publicado en Gaceta Oficial No. 34.930 de fecha 25/03/92,y se le expida la constancia
correspondiente. A tales efectos suministro información siguiente:
EMPRESA
Actividad Principal: RIF. No.

Teléfono:

Fax:

E-mail:

Dirección:

Domicilio:

Capital: Capital pagado: Acciones emitidas: Valor nominal unitario:

Bs. Bs. Bs.

Inscrita en el Registro Mercantil: Fecha Número Tomo

Juro la exactitud y veracidad de los datos suministrados

Lugar y fecha Firma del Interesado

o Persona Autorizada

Forma SIEX 12

Superintendencia de Inversiones Extranjeras SIEX

Esq. La Bolsa a Mercaderes, Edif. La Perla, Pisos 3,5 y PH. El Silencio, Caracas, Venezuela.
Tlf. +58 (212) 483.65.19 / +58 (212) 483.66.66 / +58 (212) 483. 67.51 /
Fax: +58-(212)-484.43.68 / e mail: siexdespacho@cantv.net