Jurnal Reading

Quantifying the paradoxical effect of higher systolic

blood pressure on mortality in chronic heart failure
C E Raphel, Z I Whinnet, J E Daies, ! "ontana, E # "erenc$i, C % !anisty, J !ayet, D &
"rancis
&embimbing'
Dr Denny &
(epaniteraan Ilmu (edo)teran (eluarga
&us)esmas *edong +engen
MENENTUKAN EFEK PARADOKS ANTARA TINGGINYA TEKANAN DARAH
SISTOLIK DENGAN ANGKA KEMATIAN PADA GAGAL JANTUNG KRONIK.
ABSTRAK
Latar belakang' Walaupun tingginya te)anan darah sistoli) merupa)an mar)er prognosis
pada pasien )ardiologi, hubungannya dengan hasil a)hir pada gagal ,antung )roni) -C%".
mung)in berbeda/
T!an' 0ntu) memeri)sa hubungan antara te)anan darah dan ang)a )ematian pada C%"
secara sistematis/
Met"#e' !edline and Embase diguna)an untu) mempela,ari studi yang memberi)an bahaya
tentang te)anan darah sistoli) pada penderita C%" yang stabil/
Ha$%l' 12 studi menghasil)an total populasi se,umlah 3/233, dengan 45/444 orang6tahun dari
follo7 up/ 8emua studi menun,u))an bah7a tingginya te)anan darah sistoli) -89&.
merupa)an mar)er prognosti) pada C%"/ &enurunan ang)a mortalitas ber)aitan dengan
nai)nya te)anan darah sitole sebanya) 12 mm%g adalah 1:; pada populasi yang gagal
,antung/ Ini semua tida) ada relasinya dengan penggunaan < bloc)er maupun #CE inhibitor/
Ke$%&'lan' te)anan darah sistoli) mudah untu) diu)ur secara ber)esinambungan, serta
memili)i hubungan )ausalitas yang )uat dengan mortalitas pada populasi C%"/
+ingginya mortalitas dan rendahnya )ualitas hidup dapat menentu)an diagnosis dari
gagal ,antung, 7alaupun sudah diberi pengobatan secara ma)simal/ +e)anan darah sistoli)
dapat diu)ur dengan mudah dan dapat dila)u)an secara rutin, serta dapat ditelusuri dari
7a)tu )e 7a)tu/ %al ini dapat memudah)an para do)ter dalam memberi)an terapi dan
memper)ira)an efe) pengobatannya/ Walaupun tingginya te)anan darah sistoli) merupa)an
suatu mar)er dari risi)o pasien dengan )elainan ,antung, )aitannya dengan mortalitas pada
populasi C%" masih belum ,elas/ Di mana mana,emen dari gagal ,antung ini mengguna)an
obat #CE inhibitor dan < bloc)er/
+api, dari sedi)it informasi yang didapat, berdasar)an studi cohort yang pernah ada
menun,u))an bah7a rendahnya te)anan darah sistoli) ber)aitan dengan tingginya mortalitas/
8tudi ini bertu,uan untu) memeri)sa )ausalitas antara 89& dengan mortalitas pada pasien
dengan C%" yang stabil/
METODE
&enelusuran literatur dengan )ey7ords =heart failure= dan =prognosis= atau =mortality=
mengguna)an database dari Embase and &ub!ed/ +u,uan pencarian ini adalah untu)
meminimalisir bias/ 8ehingga studi yang didapat)an bu)an yang terfo)us pada te)anan darah
sistoli) sebagai outcomenya, tapi hubungan antara mortalitas dan te)anan darah sistoli) pada
pasien tersebut yang termasu) dalam )riteria/ Di mana setiap pasien yang termasu) dalam
)riteria adalah yang te)anan darah sistoli)nya stabil selama beberapa bulan tera)hir, dan a)an
diu)ur te)anan darah sistoli)nya secara ber)esinambungan/
Anal%$%$ $tat%$t%k
Dari studi didapat)an ha$ard ratio untu) mortalitas dan 5>; confidence interals/ (arena ada
perbedaan dalam penentuan ha$ard ratio dari beberapa studi yang menentu)an unit dari 89&
yang berbeda, ma)a dicapai standarisasi yaitu pening)atan 12 mm%g pada 89&/
0ntu) itu rumusnya'
(eterangan'
%R ' %a$ard Ratio
x ' &ening)atan te)anan darah dalam mm%g
%a$ard Ratio'
4 studi -%yunh ? Daos. a)hirnya mendapat)an )riteria %a$ard ratio yang dibulat)an dari
2,55 men,adi 1,22/
HASIL AKHIR
La'"ran %#ent%(%ka$%
+he !ed@ine and Embase mencari tentang =heart failure= dan =prognosis= mendapat)an
A1:4 ru,u)an, 12 diantaranya yang termasu) dalam )riteria -tabel 1./ Ini memberi)an total
populasi sebanya) 3233, dengan 45/444 orang6tahun yang difollo7 up/ Rata6rata dari 89&
populasi tersebut adalah 14B,5 mm%g/
Hbngan antara tekanan #ara) $%$t"l%k #an ke&at%an 'a#a *HF
Dalam semua studi yang ber)aitan dengan C%", te)anan darah yang lebih tinggi memberi)an
prognosis yang lebih bai)/ Dera,at dari )euntungan ini berdasar pada )enai)an 89& sebanya)
12 mm%g/ Dari semua data yang ada, dila)u)an sensus sehingga peneliti mendapat)an
ha$ard ratio pada penelitian ini yaitu 2,33>/
8elain itu, didapat)an ,uga penurunan dari mortalitas sebanya) 1:; untu) pening)atan
te)anan darah sebanya) 12 mm%g/ 8ehingga didapat)an hasil yang lebih spesifi), bah7a
)enai)an 89& sebanya) 1 mm%g a)an menurun)an mortalitas sebanya) 1,4;/
Pengar) 'enggnaan A*E %n)%b%t"r #an + bl",ker
Walaupun ada perbedaan pemberian terapi dalam studi, tida) ada terlihat perbedaan antara
)edua obat dalam hubungannya antara 89& dan mortalitas pada C%"/
Perbe#aan #ala& $t#%
&eneliti ingin melihat apa)ah ada perbedaan yang signifi)an antara )elompo) studi pada
populasi tersebut/ (emudian data dari populasi tersebut dibagi lagi sesuai )elompo) te)anan
darah sistoli)nya/ Camun tida) ada perbedaan yang terlalu signifi)an di antara )elompo)
tersebut/
Perban#%ngan #engan $t#% -ang t%#ak berka%tan #engan *HF
#da > meta6analisis terbaru yang mencari )ausalitas antara te)anan darah sistoli) dengan
mortalitas -termasu) populasi sehat dan penderita hipertensi./ Dengan total peserta lebih dari
14 ,uta orang yang difollo7 up/ %asilnya menun,u))an bah7a ada hubungan yang )onsisten
antara 89& dan mortalitas/ Daitu sema)in tinggi 89&, ma)a sema)in buru) prognosisnya
bagi yang bu)an populasi gagal ,antung/
DISKUSI
&ada studi ini ditemu)an bah7a tingginya 89& yang secara )onsisten berhubungan dengan
prognosis pasien C%"/ %al ini cu)up )ontras dengan populasi pasien penya)it ,antung
lainnya, di mana tingginya 89& merupa)an fa)tor risi)o/ Dan hubungannya diperhati)an
secara serius pada pasien dengan 89& yang rendah/
Hbngan (%$%"l"g%$ antara SBP #an &"rtal%ta$ 'a#a 'a$%en *HF
%ubungan yang erat antara 89& dan mortalitas pada C%" dapat dipertimbang)an sebagai
fisiologi )ardia)/ !ean arterial blood pressure -!#9&. ditentu)an oleh cardiac output -CE.,
systemic ascular resistance -8FR., dan Central Fenous &ressure'
!#9& G -CE x 8FR. H CF&
&ada pasien dengan penya)it ,antung tetapi fungsi sistoli) entri)el utuh, !#9& sebagian
besar ditentu)an oleh aso)onstri)si perifer/ Eleh )arena itu, ,i)a fungsi sistoli) masih utuh,
sebuah te)anan darah tinggi menun,u))an elastisitas buru) dari arteri/ 8eperti ditun,u))an
dalam berbagai meta6analisis, pada pasien tanpa gagal ,antung, suatu 89& yang lebih tinggi
di)ait)an dengan buru)nya prognosis/
8ituasi ini sama se)ali berbeda dalam populasi dengan C%"/ &ada pasien ini, te)anan darah
rendah mencermin)an rendahnya fra)si e,e)si dan curah ,antung/ +e)anan darah rendah
)arena ,antung tida) dapat memompa dengan )eras lagi untu) mening)at)annya/ Eleh )arena
itu te)anan darah yang lebih tinggi di)ait)an dengan penurunan ang)a )ematian )arena
berfungsi sebagai u)uran tida) langsung dari fungsi ,antung/
Be#$%#e &ea$re 'a#a 'r"gn"$%$ gagal !antng
0ntu) menghubung)an 89& dengan cardiac output, )ita harus menga)ui perbedaan antara
89& dan CF& bah7a ,antung yang menghasil)an/ Dengan demi)ian, fungsi ,antung yang
buru) dapat menga)ibat)an 89& rendah atau CF& tinggi, atau )eduanya/ Cilai prognosti)
CF& tinggi telah lama di)enal secara )linis, dan dalam beberapa tahun tera)hir telah terbu)ti
memili)i hubungan erat dengan ang)a )ematian/
Kant%(%ka$% )bngan antara SBP #an angka ke&at%an
Cilai yang di)umpul)an untu) semua studi dimasu))an dalam analisis memberi)an
penurunan ang)a )ematian dari 1:,2; -5>; CI 12,I; men,adi 1>,B;. per 12 mm %g 89&
yang lebih tinggi/ Efe) dari 89& tinggi ditandai pada populasi dengan 89& mulai rendah,
dengan 13; lebih rendah )ematian di tertile terendah -rata6rata 89& 125. dan 12;
penurunan dalam tertile tertinggi -rata6rata 89& 1B>. per 12 mm%g 89& tinggi/
E(ek (ar&ak"l"g% 'a#a SBP
#da banya) fa)tor yang mempengaruhi te)anan darah dan )ematian pada populasi dengan
C%"/ Ebat yang paling banya) diguna)an dalam pengelolaan gagal ,antung -< bloc)er,
#CEI, diureti). semua berfungsi untu) menurun)an te)anan darah/ &ada pasien dengan gagal
,antung dan te)anan darah rendah, sulit untu) menentu)an apa)ah te)anan darah rendah
)arena stadium lan,ut dari penya)it dengan curah ,antung yang buru) atau apa)ah itu rendah
)arena pasien sedang di)elola secara intensif farma)ologi/
&enelitian yang termasu) dalam analisis ini memili)i berbagai te)anan darah dan sampel
heterogen dari meng)onsumsi obat yang menurun)an te)anan darah/ !es)ipun demi)ian,
ada hubungan yang )onsisten antara 89& dan ang)a )ematian/ &ada analisis sub)elompo),
satu6satunya fa)tor yang terbu)ti mempengaruhi hubungan ini adalah fra)si e,e)si/ %al ini
sesuai dengan penelitian sebelumnya pada gagal ,antung, yang telah menun,u))an bah7a
te)anan darah rendah merupa)an tanda prognosis buru) pada pasien dengan gangguan
sistoli)
S%$t"l%k #an #%a$t"l%k gagal !antng
&enelitian ini termasu) dalam meta analisis, memili)i rata6rata fra)si e,e)si dari 43,:
menun,u))an populasi didominasi gagal ,antung sistoli)/ &enelitian oleh %uynh, memili)i
arti fra)si e,e)si dari B4,>, dengan hanya :I; la)i6la)i dan rata6rata 89& dari 1>3 mm %g/
8elain itu, 4:; pasien dalam studi (oi)e memili)i etiologi hipertensi dengan 89& rata6rata
1B2 dan tida) ada E" yang dilapor)an/ %ipertensi merupa)an etiologi umum pada gagal
,antung diastoli), 4: dan dua studi ini dapat me7a)ili populasi dengan gagal ,antung diastoli)
dominan/ !enari)nya, ini adalah dua penelitian yang teridentifi)asi dimana hubungan antara
89& dan )ematian tida) signifi)an -%R G 2,5561,2 di %uynh dan %R G 2,5561,24: di (oi)e./
&engecualian dari )edua penelitian ini tida) mengubah 89& rata6rata per 12 unit perubahan
89&, )arena )edua studi memili)i ang)a yang relatif )ecil/
Penera'an ter)a#a' 'raktek kl%n%$
&engu)uran 89& ,elas bu)an pengganti untu) pengu)uran fra)si e,e)si entri)el )iri dan
penanda lain yang lebih erat ter)ait dengan cardiac output, daya tari)nya terleta) pada
)emudahannya/ 89& dapat diu)ur secara rutin di semua )un,ungan ra7at ,alan dan perubahan
pada 89& dapat tergambar untu) memantau per)embangan penya)it/ 8ementara data
echocardiographic tida) mung)in ada sebelum pengobatan farma)ologis/ Impli)asi
prognosti) perubahan pada 89& dari 7a)tu )e 7a)tu belum dinilai dalam penelitian/
Pengar) "bat ant%)%'erten$% 'a#a SBP #an ,ar#%a, "t't
peneliti telah menun,u))an hubungan yang erat antara te)anan darah dan ang)a )ematian,
bu)an ma)sud peneliti untu) menun,u))an bah7a obat antihipertensi harus dihilang)an pada
pasien dengan gagal ,antung/ 8tudi ini sesuai dengan temuan bah7a banya) obat yang
mening)at)an prognosis dalam gagal ,antung sistoli) bertinda) untu) mengurangi te)anan
darah, termasu) #CEI, angiotensin receptor bloc)er dan penghambat b bloc)ers/ #lasannya
adalah pasien dengan gagal ,antung diobati dengan obat6obatan, perbedaan antara te)ana
darah didorong sampai batas tertentu dengan perbedaan cardiac output/
+inda)an menambah)an asodilator bermanfaat bagi pengobatan pasien memili)i efe) utama
mengurangi 8FR, sehingga CE dapat mening)at dan te)anan darah menurun/ (enai)an CE
-bisa dilihat dari pening)atan e,e)si fra)si. yang bermanfaat, dan penurunan te)anan darah
adalah manifestasi dari meringan)an aso)onstri)si/
Hbngan P"ten$%al "'t%&a$% )e&"#%na&%k ter)a#a' re$%nkr"n%$a$% tera'% !antng
Dalam setiap )asus, pening)atan 89& cenderung me7a)ili pening)atan curah ,antung
sebagai a)ibat dari resin)ronisasi/ 89& pada pasien dengan gagal ,antung, lebih diatur oleh
curah ,antung daripada resistensi perifer, pening)atan 89& )emung)inan a)an mencermin)an
pening)atan curah ,antung dan fra)si e,e)si/
&ersepsi di bidang )ardiologi, bah7a te)anan darah yang lebih rendah lebih bai)/ Dalam
penelitian ini, men,adi ,elas bah7a pening)atan 89&, bai) dari resin)ronisasi itu sendiri atau
optimasi nya, tida) perlu dianggap merugi)an, dan mung)in a)an bermanfaat/
Keterbata$an $t#%
Jenis penelitian memili)i banya) )eterbatasan/ &opulasi yang dipilih adalah heterogen,
dengan berbagai fra)si e,e)si dan rata6rata te)anan darah sistoli), etiologi dan obat6obatan
dila)u)an pada titi)6titi) 7a)tu yang berbeda/ Camun, tida) ada hubungan yang signifi)an
antara ha$ard rasio dan 89& rata6rata pada penelitian ini -p G 2,1I./
&ada identifi)asi penelitian yang dimasu))an dalam analisis, terdapat ,uga permasalahan bias
publi)asi, di mana penelitian yang tida) menemu)an hubungan yang signifi)an antara
)ematian dan te)anan darah cenderung untu) mempubli)asi)an data mere)a/ %al Ini dapat
ditangani dengan mengguna)an strategi pencarian, dimana tida) hanya dila)u)an pada
penelitian yang melihat te)anan darah dan )ematian sa,a, tetapi menemu)an semua penelitian
yang melapor)an data )ematian pada populasi dengan gagal ,antung/
KESIMPULAN
&enelitian ini telah menun,u))an bah7a ada hubungan yang erat antara 89& dan )ematian
pada populasi dengan C%"/ %al ini bertentangan dengan mayoritas penya)it ,antung, di mana
89& tinggi merupa)an tanda prognosis buru)/ (esadaran )uantitatif dari hubungan antara
89& dan )ematian dapat diguna)an dalam penilaian atau urutan tinda) lan,ut dari pasien atau
di mana pengu,ian yang lebih luas seperti echocardiography tida) tersedia/ %al ini ,uga
memberi)an du)ungan tida) langsung )epada )onsep pemantauan 89& sebagai penanda
sederhana terhadap hemodinami) selama optimasi hemodinami) terhadap resin)ronisasi
terapi ,antung non6inasif/