F-08 /DAFDUK/2003

Pemohon

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI
F- 1.08

DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan









Kode Pos





c. Kab/Kota
d. Provinsi
Telepon





RT RW

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah

2. Alamat Tujuan Pindah
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan

1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
RT RW

c. Kab/Kota

d. Provinsi

Kode Pos

Telepon
3. Klasifikasi Pindah

4. Jenis Kepindahan

5. Status Nomor KK
Bagi Yang Tidak Pindah
6. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah

7. Rencana Tgl Pindah
8. Keluarga Yang Pindah
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap

NO N I K N A M A SHDK
1 1 7 7 1 0 4 0 4 0 9 0 9 0 0 0 7






Diketahui oleh :
Camat
No.1421, tgl. 21 juni, 2013

Dikeluarkan oleh :
Kepala Desa/Lurah
No. 142.17/6, tgl. 18 juni, 2013


(.)
NIP.
DATA DAERAH TUJUAN
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga
(H.SYAMSUL BACHRI.SH.MH) (..)
NIP.

3. NIK Kepala Keluarga

4. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat

a. Desa/Kelurahan

b. Kecamatan
7. Keluarga Yang Datang


1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap



RT RW

c. Kab/Kota
d. Provinsi

NO N I K N A M A SHDK







Diketahui oleh :
Camat
No. .., tgl. ., 20
Diterima oleh :
Kepala Desa/Lurah
No. ., tgl. .., 20


(.)
NIP.
(..)
NIP.






Pemohon
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG
ORANG ASING

F-1.09

DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan

DATA KEPINDAHAN









Kode Pos





c. Kab/Kota
d. Provinsi
Telepon




RT RW
1. Alasan Pindah

2. Alamat Tujuan Pindah
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga .
RT RW

c. Kab/Kota

d. Provinsi

Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan

4. Status Nomor KK
Bagi Yang Tidak Pindah

5. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah
6. Rencana Tgl Pindah
7. Klasifikasi Pindah

8. Keluarga Yang Pindah
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap


1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota

NO N I K N A M A SHDK







Dikeluarkan oleh :
Bupati/Walikota/Kepala*
No. .., tgl. , 20



DATA DAERAH TUJUAN
(..)
(..)
NIP / NRP
1. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga

3. Nama Kepala Keluarga

4. NIK Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
7. Keluarga Yang Datang
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap









RT RW

c. Kab/Kota
d. Provinsi

NO N I K N A M A SHDK










* Kepala unit kerja yang mengelola pendaftaran penduduk
dan pencatatan sipil di kabupaten/kota.
Diterima oleh :
Bupati/Walikota/Kepala*
No. .., tgl. , 20



(..)
NIP / NRP


http://b88la2.88-
bola.com/_norm/ParTrans.aspx?userName=A@robertdowneyjr&id=104944520