Risiko Cedera Arteri Koroner dengan Radiofrekuensi Ablasi dan

Krioablasi dari Persiapan Posteroseptal Epikardial dalam Sistem

Vena Koroner
Dalam rangka memenuhi nilai tugas pada mata kuliah Farmakoterapi I
Diusulkan oleh:
Okta Nursanti : 2009210155
Dosen Pengampu Mata Kuliah Farmakoterapi I
Dra !estari "aha#u$ M%$ &pt
FAKULTAS FARMAS
U!VERSTAS PA!CASLA
"AKARTA
#$%&
Risiko Cedera Arteri Koroner dengan Radiofrekuensi Ablasi dan
Krioablasi dari Persiapan Posteroseptal Epikardial dalam Sistem
Vena Koroner
%ta'ros %ta'rakis$ MD$ PhD( )arren M *a+kman$ MD( ,iroshi Nakaga-a$ MD$ PhD( .ing/ian %un$ MD(
0ingke 1u$ MD( Karen * 2e+kman$ MD( De3orah !o+k-ood$ MD( 2en4amin * %+herlag$ PhD( "alph !a55ara$
MD( %unn# % Po$ MD$ PhD
Latar 'elakang
&3lasi 4alur posteroseptal epikardial mem3utuhkan a3lasi dalam sistem 'ena koroner Kami
menilai risiko +edera arteri koroner 6&K7 dengan radio8rekuensi a3lasi 6"F&7 dalam sistem
'ena koroner se3agai 8ungsi 4arak antara &K dan situs a3lasi Kami 4uga meneliti e8ikasi dan
keamanan dari krioa3lasi dekat dengan &K
Metode dan (asil
Dua ratus empat puluh pasien men4alani a3lasi untuk 4alur posteroseptal epikardial
&ngiogra8i koroner dilakukan se3elum a3lasi pada 199 pasien terakhir dan diulang setelah
a3lasi 4ika dilakukan dalam sistem 'ena koroner dalam 5 mm dari &K #ang signi8ikan *arak
antara situs a3lasi ideal dan paling dekat &K adalah : 2 mm pada 100 659;7$ < sampai 5 mm
di 2= 619;7$ dan > 5 mm di ?1 dari 199 625;7 pasien @edera &K diamati di 11 dari 22
650;7 dan 1 dari 15 6A;7 pasien ketika "F& dilakukan dalam 2 dan < untuk masingBmasing
5 mm dari &K Krioa3lasi dilakukan pada 29 pasien dengan &K signi8ikan terletak dalam 5
mm Krioa3lasi posteroseptal epikardial dihilangkan pada 4alur konduksi di 1A dari 29 695;7
pasien dan pada = pasien dengan tam3ahan "F& tanpa pen#empitan &K pada setiap pasien
%elama periode tindak lan4ut dari < sampai 9 3ulan$ tingkat ke3erhasilan prosedur tunggal
masingBmasing 90; dan AA; untuk "F& dan krioa3lasi di lokasi #ang ideal
Kesimpulan
"isiko +edera &K dengan "F& 3erkorelasi ter3alik dengan 4arak dari situs a3lasi Krioa3lasi
alternati8 #ang aman dan +ukup e8ekti8 ketika &K signi8ikan terletak dekat dengan situs a3lasi
ideal
Kata Kun)i* a3lasi kateter$ angiogra8i koroner$ krioBoperasi$ kateter radio8rekuensi a3lasi$
sindrom )ol88 B Parkinson B )hite Posteroseptal
Cpi+ardial dan 4alur posterior kiri 6CpiP%&Ps7 terdiri dari 19; dari semua posteroseptal
dan meninggalkan 4alur posterior 6&P7 &P ini di3entuk oleh hu3ungan antara ekstensi lengan
seperti sinus koroner 6@%7 mantel miokard 6sepan4ang tengah 'ena 4antung$ pem3uluh darah
4antung posterior$ 'ena koroner lain$ atau leher dari di'ertikulum @%7 dan permukaan
epi+ardial 'entrikel kiri 6@%$ koneksi aksesori 'entrikel7 %elama anterograde konduksi &P$
pemetaan endokardial 'entrikel kanan dan kiri mengidenti8ikasi akti'asi medan 4auh 6potensi
unipolar memiliki gelom3ang " a-al le3ar7$ dengan a-al potensi 'entrikel medan 4auh
men+atat D 1 +m apikal untuk #ang trikuspid atau annulus mitral &kti'asi endokardial lokal
6do-nstroke +epat dari elektrogram unipolar tanpa 8ilter7 di+atat terlam3at$ men+erminkan
akti'asi dari epikardium ke endokardium &-al akti'asi 'entrikel di+atat epikardial$ dari
+a3ang @% mengandung miokard #ang mele3ar 6'ena koroner atau leher dari di'ertikulum
@%7 &kti'asi 'entrikel didahului oleh potensial 8rekuensi tinggi$ mirip dengan potensi &P
anterograde #ang dihasilkan oleh akti'asi miokardium @% #ang meluas di sepan4ang +a3ang
'ena 6@% ekstensi miokard E@%CF potensial pada Gam3ar 17
Perspektif Klinis pada p+%%,
%elama konduksi retrograde &P$ 8rekuensi tinggi a-al potensial 6mirip dengan potensi
&P retrograde7 dihasilkan oleh pele3aran miokard @% dan di+atat dari +a3ang 'ena #ang
sama dari @% Potensi ini diikuti oleh akti'asi miokardium @% Potensi miokard @%
meram3at +epat ke kiri$ mengakti8kan atrium kiri 1 sampai < +m ke kiri dari 'ena$ karena
orientasi dari serat #ang menghu3ungkan mantel miokard @% dengan atrium kiri
&kti'asi retrograde atrium a-aln#a meniru 3e3erapa &P karena hu3ungan #ang luas
antara miokardium @% dan atrium kiri &3lasi 4uga gagal ketika endokardial menargetkan
akti'asi situs a-al anterograde 'entrikel$ #ang sering terletak pada D 1 +m apikal ke trikuspid
Figure 1. Selama apendiks atrium kanan (RAA) bolak-balik,
electrograms direkam dari situs ablasi yang ideal dalam vena jantung
tengah (MC) menunjukkan besar, tajam sinus koroner miokard
potensi ekstensi (CS!, panah) pada kedua bipolar distal ("ip #-$) dan
distal unipolar (%ni #) electrograms& Catatan antegrade aktivasi
ventrikel a'al (garis vertikal pendek merupakan 'aktu aktivasi ventrikel
lokal)& Aktivasi ventrikel paling a'al tercatat ( sampai ) mm lebih
dalam MC& A menunjukkan potensi atrium* d, distal* +, potensi bundel
,ya* +", bundel-,ya* p, proksimal* R, ventrikel kanan* bolak-balik
stimulus* dan , potensi ventrikel&
atau annulus %itus mitral a3lasi #ang ideal terletak di dalam +a3ang dari @% #ang 3erisi
pele3aran miokard @% 6'ena koroner atau leher dari di'ertikulum @%7$ di situs merekam
ta4am @% miokard potensi pele3aran 6mirip dengan potensi akti'asi &P7 pada elektrogram
unipolar #ang direkam dari elektrode Namun a3lasi dalam 3e3erapa pasien$ +a3ang arteri
koroner kanan distal 6@&( posterolateral +a3ang7 atau kiri sirkum8leksa &K 6posterior turun
&K7 program antara 'ena dan 'entrikel tepat di 3a-ah @% 3erdekatan dengan situs a3lasi
&-al #ang ideal untuk pengalaman klinis dan studi eksperimental 3aruB3aru ini$
menun4ukkan 3ah-a #ang mem3erikan radio8rekuensi saat ini dekat dengan &K
mengaki3atkan pen#empitan atau oklusi arteri Namun$ 3aruB3aru ini 3ukti eksperimental
menun4ukkan 3ah-a krioa3lasi dalam @% dan +a3angB+a3angn#a dapat menghasilkan lesi di
@% dan 3erdekatan atrium atau 'entrikel miokardium dengan risiko rendah pen#empitan
se3uah arteri #ang 3erdekatan
Hu4uan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui se3erapa sering +a3ang signi8ikan
dari distal kanan atau kiri sirkum8leksa &K adalah terletak dekat dengan situs a3lasi #ang
ideal dalam 'ena koroner pada pasien dengan CpiP%&P dan menilai risiko melukai &K
dengan a3lasi radio8rekuensi se3agai 8ungsi 4arak dari situs a3lasi Penelitian ini 4uga meneliti
khasiat dan keamanan +r#oa3lation ketika disampaikan di situs #ang ideal dalam sistem 'ena
koroner$ dekat dengan se3uah &K Ipa#a untuk mengikis CpiP%&P konduksi dari
endokardium$ dekat dengan anulus mitral$ dengan menargetkan situs akti'asi retrograde a-al
umumn#a gagal untuk menghilangkan &P konduksi 6tetapi sering menghasilkan pergeseran
septum di situs7
Metode
Populasi studi
&ntara tahun 19=9 dan 200A$ A19 pasien diru4uk untuk a3lasi kateter dari posteroseptal atau
&P posterior kiri di Ini'ersit# o8 Oklahoma ,ealth %+ien+es @enter Dari mereka <09 6?<;7
memiliki D 1 se3elum gagal kateter atau a3lasi 3edah prosedur %e3uah CpiP%&P 6@%$
koneksi 'entrikel7 diidenti8ikasi di 2?0 dari A19 6<?;7 pasien$ termasuk == dari ?10 621;7
pasien tanpa a3lasi se3elumn#a dan 152 dari <09 650;7 pasien dengan gagal se3elum a3lasi
Ablation
@% angiograph# 6teknik 3alon oklusi7 dilakukan dalam semua pasien pada a-al prosedur
untuk menentukan koroner anatomi 'ena serta ada atau tidak adan#a suatu di'ertikulum @%
%itus a3lasi #ang ideal dide8inisikan se3agai lokasi dalam anak sungai dari @% 6'ena 4antung
tengah$ 'ena koroner posterior$ 'ena ke+il 4antung$ atau +a3ang lain7 atau leher atau tu3uh
seorang di'ertikulum @% #ang direkam$ pele3aran ta4am miokard @% ter3esar potensial pada
elektrogram unipolar direkam dari distal 6a3lasi7 elektroda pada kateter a3lasi 6Gam3ar 17
%e3elum tahun 199?$ a3lasi radio8rekuensi dilakukan dengan menggunakan ? atau = mm
u4ung elektroda 6tanpa irigasi7$ dimulai pada 5 ) dan meningkatkan listrik se+ara 3ertahap
menu4u 15 ) 625 ) dengan = mm elektroda7$ menggunakan 3atas suhu 90J@ sampai A0J@
Da#a #ang &P konduksi di3lokir diadakan konstan 6tidak ada peningkatan le3ih lan4ut7
selama 2 menit atau sampai kenaikan impedansi ter4adi &plikasi radio8rekuensi telah
dihentikan segera dalam hal kenaikan impedansi 6D 5 K di atas nilai terendah7 Dimulai pada
tahun 199? $ radio8rekuensi a3lasi dilakukan menggunakan elektroda irigasi diteliti kateter
6Hhermo@ool$ 2iosense )e3ster$ In+7$ diikuti dengan penggunaan perangkat #ang disetu4ui
setelah tahun 200? Menggunakan elektroda irigasi radio8rekuensi dimulai pada 15 ) dan
da#a meningkat perlahanBlahan menu4u 25 )$ sampai &P 3lok konduksi adalah di+apai
6tidak ada peningkatan le3ih lan4ut7 &plikasi radio8rekuensi adalah dipertahankan selama 2
menit atau sampai kenaikan impedansi ter4adi 6D 5 K7 Dimulai pada tahun 199? 6199 pasien
terakhir7$ angiogra8i koroner dilakukan se3elum a3lasi$ dengan a3lasi kateter diposisikan
pada situs a3lasi ideal *arak antara elektroda a3lasi pada situs a3lasi ideal dan arteri #ang
signi8ikan terdekat 6diameter > 1 mm7 diukur pada titik dalam siklus 4antung mana elektroda
terletak paling dekat dengan arteri di anterior o3likus kanan dan meninggalkan pro#eksi
o3likus anterior &ngiogra8i koroner diulang setelah a3lasi 63aik radio8rekuensi atau
krioa3lasi7 pada semua pasien ketika a3lasi dilakukan dalam sistem 'ena koroner di se3uah
situs dalam 5 mm dari &K #ang signi8ikan Nitrogliserin intracoronary di3erikan se3elum
in4eksi kontras di kedua pra dan postablation angiography$ untuk men+egah 63elum termasuk
diagnosis7 koroner ke4ang karena kateter manipulasi atau peru3ahan suhu Krioa3lasi
dilakukan menggunakan A F" diteliti$ ? mm cryo elektroda kateter dimulai pada akhir tahun
2002 68ree5or Fo+al &3lation Kateter$ @r#o@ath He+hnologies$ In+7$ diikuti dengan
penggunaan disetu4ui perangkat setelah tahun 200? Cryo aplikasi 6BA5J@ selama ? menit7
disampaikan di lokasi #ang ideal dalam sistem 'ena koroner menggunakan A F"$ ? mm atau
A F"$ 9 mm cryo elektroda$ ketika angiogra8i koroner mengungkapkan &K signi8ikan dalam
5 mm dari situs #ang ideal
Analisis Statistik
Data disa4ikan se3agai rataBrata L %D untuk terdistri3usi se+ara normal terus menerus
'aria3el$ median dan kisaran interkuartil untuk non terdistri3usi normal 'aria3el diskrit dan
se3agai persentase dengan inter'al keper+a#aan 95; 6@I7 untuk 'aria3el kategori
Per3andingan antara 'aria3el diskrit dilakukan dengan menggunakan )il+o/on rank B sum
test Mutlak 'aria3el di3andingkan dengan menggunakan u4i M
2
Nilai P : 0$05 dianggap
signi8ikan se+ara statistik
(asil
Dua ratus empat puluh pasien 6usia rataBrata$ <1$A L 15$5 tahun( 50; lakiBlaki7 men4alani
a3lasi kateter untuk epikardial posteroseptal 62227 atau kiri posterior 61=7 CpiP%&P antara
19=9 dan 200A di lem3aga kami @% angiograph# diidenti8ikasi di'ertikulum @% di 51 dari
2?0 621;7 pasien !eher di'ertikulum dimasukkan ke dalam 'ena 4antung tengah 6agak
daripada @%7 di 15 dari 51 629;7 pasien %e3uah miokard @% ekstensi potensial 6mirip
dengan potensi &P7 diidenti8ikasi di 21< dari 2?0 6=9;7 pasien
(asil Angiografi koroner
&ngiogra8i koroner dilakukan se3elum a3lasi di 199 2?0 6A0;7 pasien Dari 199 pasien$ 129
6A9;7 memiliki sirkulasi dominan kanan$ 2= 61A;7 memiliki kiri dominan sirkulasi$ dan 12
6A;7 memiliki sirkulasi kodominan *arak rataBrata antara situs a3lasi #ang ideal dan #ang
paling dekat &K signi8ikan han#a 2 mm 6kisaran interkuartil$ 1B5 mm7 Dalam 100 dari 199
659;7 pasien$ 4arak dari &K signi8ikan dari situs a3lasi #ang ideal adalah N 2 mm 6Gam3ar
27 4arak ini adalah < sampai 5 mm di 2= 619;7 pasien dan > 5 mm di ?1 625;7 pasien 6Ha3el
17
Cedera AK
Dari 100 pasien dengan &K #ang signi8ikan dalam 2 mm dari situs a3lasi ideal$ a3lasi
radio8rekuensi dilakukan pada situs #ang ideal han#a 22 pasien 6Ha3el 17 Karena risiko dari
radio8rekuensi a3lasi dekat dengan &K$ dalam sisa A= pasien$ 617 radio8rekuensi a3lasi di+o3a
pada situs non ideal$ di luar sistem 'ena koroner 6di trikuspid atau annulus mitral7 pada ?=
pasien( 627 a3lasi adalah tidak men+o3a pada = pasien se3elum ketersediaan krioa3lasi
6pasien diru4uk untuk a3lasi 3edah menggunakan pendekatan epikardial7 1?( dan 6<7
krioa3lasi dilakukan pada 22 pasien Intuk 2= pasien dengan &K dalam < sampai 5 mm dari
situs a3lasi ideal$ 617 radio8rekuensi a3lasi dilakukan di lokasi a3lasi ideal dalam 15 pasien(
627 radio8rekuensi a3lasi di+o3a di situs nonideal$ di luar sistem 'ena koroner pada = pasien(
6<7 a3lasi tidak di+o3a pada 1 pasien( dan 6?7 krioa3lasi dilakukan di ? pasien 6Ha3el 17
"adio8rekuensi a3lasi dilakukan di situs a3lasi #ang ideal dalam sistem 'ena koroner semua
?1 pasien tanpa &K signi8ikan terletak dalam 5 mm 6rataBrata 4arak$ 10 L < mm$ Ha3el 17
&ngiogra8i koroner setelah a3lasi mengungkapkan stenosis arteri di 11 dari 22 650;$
95; @I$ 2=; BA2;7 pasien #ang men4alani radio8rekuensi a3lasi di lokasi #ang ideal dalam
-aktu 2 mm dari &K signi8ikan 6Ha3el 2( Gam3ar < dan ?7 &K stenosis 3erkisar dari 25;
pada 2 pasien untuk > 50; pada 9 pasien$ termasuk lengkap oklusi pada < pasien Dalam 1
pasien$ oklusi lengkap diperlakukan dengan angioplasti 3alon Dalam sisa 2 pasien$ oklusi
lengkap ter4adi di +a3ang #ang le3ih ke+il$ dan angioplasti tidak diperlukan Dari 15 pasien
#ang men4alani radio8rekuensi a3lasi di lokasi #ang ideal terletak < sampai 5 mm dari &K
#ang signi8ikan$ +edera &K terdeteksi pada angiogra8i #ang diulangi han#a 1 6A;$ 95; @I$
0; B <2;7 pasien 6A0; stenosis7 Hak satu pun dari ?1 pasien #ang men4alani a3lasi di lokasi
#ang ideal > 5 mm dari &K dikem3angkan elektrokardiogra8i atau 3ukti klinis +edera &K
6Ha3el 27 Itu 4umlah aplikasi radio8rekuensi adalah serupa di antara pasien dengan 6median 5
aplikasi radio8rekuensi( interkuartil kisaran 2B117 atau tanpa +edera &K 6median 5
radio8rekuensi aplikasi( kisaran interkuartil 2B9( PO0$=17 %e3uah plot +edera &K se3agai
8ungsi 4arak dari situs a3lasi ditun4ukkan pada Gam3ar 5
&ngiograph# diulang pada 9 3ulan di = dari 12 pasien dengan &K +edera %emua
angiogram 9 3ulan menun4ukkan pen#empitan arteri minimal 6: 50 ; stenosis dalam semua
= pasien diu4i7$ termasuk 2 pasien #ang telah memiliki oklusi lengkap *angka pan4ang tindak
lan4ut pada pasien ini kurang$ sehingga masih 3elum diketahui apakah lesi ini men4adi
signi8ikan se+ara klinis atau tetap diam
Hak satu pun dari 29 pasien 60;$ 95; @I$ 0; B 1<;7 #ang krioa3lasi men4alani dalam
5 mm dari &K #ang signi8ikan telah stenosis 3aru pada angiogra8i setelah a3lasi 6Ha3el 27
Figure 2. Radiogra-i dalam miring anterior
kanan (RA., A) dan miring anterior kiri (/A.*
") proyeksi selama kanan angiogra-i arteri
koroner pada pasien dengan jalur aksesori
posteroseptal epicardial& Ablasi kateter
diposisikan di lokasi yang ideal di jantung vena
tengah (MC)& Cabang posterolateral arteri
koroner kanan (RCA) terletak dalam $ mm dari
tepi proksimal dari elektroda ablasi di situs
ablasi ideal& 0idak ada ablasi -rekuensi radio
dilakukan di situs tersebut& %ntuk re-erensi
ukuran, perhatikan bah'a elektroda distal
kateter ablasi adalah $,) mm&
Radiofrekuensi Ablasi Sukses
Ketika energi radio8rekuensi disampaikan pada a3lasi #ang ideal situs dalam sistem 'ena
koroner$ CpiP%&P konduksi akut di 1?2 dari 1?< 699;$ 95; @I$ 99; B 100;7 pasien$
termasuk pasien dengan dan tanpa koroner angiograph# 6Ha3el 17 %e3uah median dari 5
aplikasi radio8rekuensi 6kisaran interkuartil$ 1B=7 diperlukan dalam kelompok ini Ketika
radio8rePuen+# a3lation dilakukan pada situs nonideal$ CpiP%&P konduksi akut han#a ?9 dari
92 6A9;$ 95; @I$ 9A; B ==;7 pasien 6P : 0$0001 di3andingkan radio8rekuensi a3lasi di situs
ideal7 %elama periode tindak lan4ut dari < sampai 9 3ulan$ CpiP%&P konduksi kem3ali pada
1< pasien #ang men4alani a3lasi radio8rekuensi di lokasi #ang ideal$ sehingga dalam 4angka
pan4ang$ tingkat ke3erhasilan prosedur tunggal dari 90; 695; @I$ =?; B 95;7 Ketika a3lasi
dilakukan pada situs nonideal$ 4angka pan4ang$ ke3erhasilan prosedur tunggal han#a 59;
695; @I$ ?<; B 99;( P :0$001 di3andingkan a3lasi di situs ideal7 Dari ?1 pasien #ang
mengalami gangguan radio8rekuensi akut 61? pasien7 atau kam3uhn#a CpiP%&P konduksi di
follow-up 62A pasien7$ 21 pasien men4alani a3lasi kateter kedua di lem3aga kami$ #ang
3erhasil dalam 19$ sedangkan prosedur ketiga diperlukan dalam 2 pasien lain untuk men+apai
penghapusan permanen dari CpiP%&P ,al ini men#e3a3kan 4angka pan4ang #ang
ke3erhasilan dalam 1<A dari 1?< pasien 699;$ 95; @I$ 91; B 9=;7 di antaran#a a3lasi
radio8rekuensi dilakukan di #ang ideal situs a3lasi dan ?= dari 92 pasien 6AA;$ 95; @I$ 95;
B =A;7 di antaran#a radio8rekuensi dilakukan di luar situs a3lasi ideal
Krioablasi Sukses
Dua puluh enam pasien men4alani krioa3lasi antara akhir 2002 dan 200A karena adan#a &K
signi8ikan dekat dengan situs a3lasi ideal %e3uah perpan4angan miokard @% potensial 6@%C$
mirip dengan potensi &P7 ter+atat dari +a3ang 'ena dari @% 6paling sering 4antung tengah
'ena7 di 25 dari 29 pasien
*arak antara #ang ideal situs a3lasi dan &K signi8ikan terdekat adalah N 2 mm 22 pasien dan
< sampai 5 mm pada ? pasien Krioa3lasi 3erhasil dieliminasi &P konduksi di 1A dari 29 695
;( 95; @I$ ??; B =<;7 pasien 6median A +r#o aplikasi( kisaran interkuartil ?B97 Pada = dari
9 pasien #ang tersisa$ krioa3lasi dalam sistem 'ena koroner di3lokir konduksi antara 'ena dan
@%$ dan karena itu atrium kiri 6median 10 cryo aplikasi( interkuartil kisaran 9B217$ tetapi
gagal untuk menghilangkan &P konduksi sepenuhn#a karena koneksi epikardial terusB
menerus antara &P dan atrium kanan Komponen atrium kanan CpiP%&P tersingkir di A dari
= pasien oleh 3e3erapa aplikasi radio8rekuensi dalam atrium kanan$ 4auh dari anulus
trikuspid$ di lokasi a-al 6medan 4auh7 akti'asi atrium retrograde 6median = aplikasi
radio8rekuensi( kisaran interkuartil <B97 Pada pasien kedelapan$ kom3inasi krioa3lasi dalam
sistem 'ena koroner dan a3lasi radio8rekuensi di atrium kanan gagal menghilangkan
CpiP%&P konduksi Dalam 1 sisa pasien$ a3lasi pada anulus mitral posterolateral diminta
untuk menghilangkan konduksi sepenuhn#a CpiP%&P Dengan demikian$ se+ara keseluruhan
tingkat ke3erhasilan akut krioa3lasi dalam menghilangkan CpiP%&P konduksi adalah 95;
695; @I$ ??; B =<;7 dengan krioa3lasi sendiri dan 99; 695; @I $ =0; B 100;7 dengan
tam3ahan radio8rekuensi a3lasi 6Ha3el 17 2an#akn#a cryo aplikasi men+erminkan 8akta
3ah-a &P sering kam3uh konduksin#a diamati dalam -aktu 1 4am dari sukses terakhir
krioa3lasi$ sehingga perlu menunggu N 2 4am setelah 8inal krioa3lasi untuk memastikan
penghapusan CpiP%&P konduksi %elama periode tindak lan4ut dari < sampai 9 3ulan$ 5 dari
25 pasien dengan sukses krioa3lasi memiliki kekam3uhan dari CpiP%&P konduksi Dengan
demikian $ dalam 4angka pan4ang$ prosedur tunggal tingkat ke3erhasilan krioa3lasi 6dengan
dan tanpa tam3ahan radio8rekuensi a3lasi7 adalah AA; 695; @I$ 59; B 91;7
-iskusi
Hemuan utama dari studi ini adalah 3ah-a energi radio8rekuensi disampaikan dalam urat
koroner atau leher @% di'ertikula di dekat &K #ang dikaitkan dengan risiko tinggi +edera
&K ,al ini sangat penting mengingat 3ah-a se3agian 3esar pasien #ang men4alani a3lasi
dari CpiP%&P masih muda 6rataBrata usia$ <1 tahun dalam kelompok kami7 %elain itu$ a3lasi
dalam sistem 'ena koroner dapat men#e3a3kan komplikasi 3en+ana$ termasuk aritmia #ang
mematikan Oleh karena itu$ radio8rekuensi a3lasi dalam : 5 mm dari &K #ang signi8ikan
harus dipertim3angkan hatiBhati atau dihindari Orientasi a3lasi kateter mungkin merupakan
penentu penting dari kemungkinan +edera &K 2erdasarkan pengalaman kami$ mem3erikan
radio8rekuensi energi dengan elektroda 3erorientasi tegak lurus ke &K 6di mana elektroda
dalam 'ena kompres arteri7 tampakn#a mem3a-a risiko #ang le3ih tinggi dari +edera &K
di3andingkan dengan elektroda 3erorientasi se4a4ar dengan arteri 6Gam3ar ?7 ,asil kami
men#oroti nilai angiogra8i koroner ketika a3lasi mana sa4a dalam sistem 'ena koroner Kami
menemukan 3ah-a itu sering le3ih aman untuk melakukan a3lasi relati8 4auh di dalam 'ena
Figure 3. Radiogra-i dalam miring anterior kanan (RA., A)
dan miring anterior kiri (/A.* ") proyeksi selama kanan
angiogra-i arteri koroner pada pasien dengan jalur aksesori
posteroseptal epicardial& Ablasi kateter diposisikan di lokasi
yang ideal di jantung vena tengah (MC)& Cabang
posterolateral arteri koroner kanan (RCA) terletak dalam $
mm dari tepi proksimal dari elektroda ablasi di situs ablasi
ideal& 0idak ada ablasi -rekuensi radio dilakukan di situs
tersebut& %ntuk re-erensi ukuran, perhatikan bah'a
elektroda distal kateter ablasi adalah $,) mm&&&&
Figure 4. Arteri koroner kanan (RCA) angiogra-i (kiri anterior proyeksi miring) pada pasien dengan jalur aksesori
posteroseptal epicardial, menunjukkan cabang posterolateral dari RCA mengalir tepat di belakang sinus koroner (CS)&
Ablasi dilakukan jauh di dalam vena jantung tengah, jauh dari cabang posterolateral dari RCA, tapi dekat (1$ mm) ke
arteri kecil berjalan sejajar dengan elektroda ablasi& A, Sebelum ablasi -rekuensi radio, elektroda ablasi diposisikan di
lokasi yang ideal, jauh di dalam vena jantung tengah (panah), 1$ mm dari sebuah cabang kecil dari distal RCA& ",
Angiography sebelum ablasi, menunjukkan cabang arteri kecil& C, Setelah ablasi -rekuensi radio, tidak ada perubahan
di cabang arteri kecil yang berorientasi sejajar dengan elektroda ablasi& %ntuk re-erensi ukuran, perhatikan bah'a
elektroda distal kateter ablasi adalah $,) mm&
4antung tengah 6atau lainn#a 'ena7 dari dalam @% atau han#a di dalam pem3uluh darah$
karena sering kedekatan +a3ang posterolateral dari &K tepat ke @% 6Gam3ar ?7 "isiko
+edera &K$ seperti 8ungsi 4arak dari &K$ merupakan se3uah kontinum "isiko 3erkurang
se+ara signi8ikan untuk 4arak > 2 mm dan dia3aikan untuk 4arak > 5 mm Meskipun stenosis
sering tampakn#a mundur pada 9 3ulan$ penelitian eksperimental telah menun4ukkan 3ah-a
media$ dan sering intima$ arteri #ang rusak dan karena itu kemampuan arteri untuk
mele3arkan dapat di4elaskan Penargetan a3lasi dari CpiP%&P luar koroner sistem 'ena
dikaitkan dengan sukses se+ara signi8ikan le3ih rendah tingkat di3andingkan dengan a3lasi
dalam sistem 'ena koroner 6'ena 4antung tengah$ 'ena koroner posterior$ koroner lainn#a
'ena$ atau leher dari di'ertikulum @%7 ,al ini karena anatomi #ang unik dari CpiP%&P$ #ang
merupakan koneksi anatomi dan listrik antara perpan4angan @% mantel miokard 6sepan4ang
'ena koroner7 dan epikardial #ang permukaan 'entrikel ,al ini menempatkan seluruh @%
mantel miokard dalam hu3ungan antara atrium kiri dan 'entrikel Meskipun atrio'entrikular
&P khas menghu3ungkan atrium dan 'entrikel pada tingkat trikuspid atau mitral anulus$ #ang
memungkinkan a3lasi sukses dari endokardium$ hu3ungan #ang luas antara mantel @%
miokard dan atrium kiri$ diperparah oleh 4alann#a miring dari serat miokard @% dan tidak
adan#a endokardial 4elas lokasi untuk pen#isipan 'entrikel dari &P$ men#e3a3kan sering
Kegagalan a3lasi CpiP%&P dari aspek endo+ardial di mitral annulus "adio8rekuensi a3lasi
dari CpiP%&P harus idealn#a di+o3a dalam 'ena koroner atau leher dari di'ertikulum$ di
mana seratBserat #ang menghu3ungkan #ang sempit Krioa3lasi adalah pilihan #ang disukai
ketika &K signi8ikan terletak dekat dengan situs a3lasi ideal &3lasi 3edah$ menggunakan
pendekatan epikardial di4elaskan oleh Guiraudon et al$ adalah pilihan lain pengo3atan untuk
pasien ,asil penelitian kami menun4ukkan 3ah-a krioa3lasi aman$ karena didukung oleh
tidak adan#a pen#empitan &K$ meskipun dekat dari cryo aplikasi ke &K signi8ikan
Mengingat 3ah-a &K stenosis telah dilaporkan dengan krioa3lasi epikardial$ 3aik se+ara
klinis dan dalam model eksperimental$ risiko &K stenosis dengan krioa3lasi dekat dengan
&K$ meskipun se+ara signi8ikan le3ih ke+il di3andingkan dengan a3lasi radio8rekuensi$
mungkin tidak nol Namun$ 3erdasarkan data eksperimental 3aruB3aru ini$ pro3a3ilitas
kerusakan pem3uluh darah 3er3anding ter3alik dengan kapal diameter$ dengan tidak ada
3ukti kerusakan pem3uluh darah dalam pem3uluh dengan diameter > 0$A mm Krioa3lasi
6sendiri atau dalam kom3inasi dengan aplikasi radio8rekuensi di lokasi endokardium7
dikaitkan dengan tingkat ke3erhasilan akut #ang -a4ar dan harus dipertim3angkan ketika
angiogra8i koroner menun4ukkan signi8ikan &K terletak dekat dengan situs a3lasi ideal$
meskipun tingkat ke3erhasilan 4angka pan4ang krioa3lasi kurang optimal di3andingkan
radio8rekuensi a3lasi 6Ha3el 17 ,asil ini konsisten dengan penelitian se3elumn#a dari &P
a3lasi menun4ukkan 3ah-a tingkat kam3uh dengan krioa3lasi le3ih tinggi di3andingkan
dengan radio8rekuensi a3lasi Perlu di+atat 3ah-a tingkat ke3erhasilan dari krioa3lasi dalam
kelompok kami mungkin telah diremehkan karena penggunaan ? dan 9 mm u4ung cryo
elektroda Dalam pengalaman kami 3erikutn#a$ tingkat ke3erhasilan akut agak ditingkatkan
dengan kema4uan teknologi cryo elektroda 6gunakan = mm u4ung cryo elektroda7$ tapi tetap
tingkat kekam3uhan le3ih tinggi dengan krioa3lasi di3andingkan dengan radio8rekuensi
a3lasi Meskipun keter3atasan ini$ keamanan se+ara signi8ikan le3ih 3aik pro8il krioa3lasi
di3andingkan dengan radio8rekuensi a3lasi mem3uat pengo3atan pilihan untuk a3lasi
CpiP%&P terletak di dekat &K$ untuk menghindari +edera &K ,asil ini konsisten dengan
data eksperimen 3aruB3aru ini$ #ang menun4ukkan 3ah-a krioa3lasi dalam 2 mm dari &K
#ang tidak terkait dengan &K pen#empitan$ meskipun menghasilkan ke4adian serupa nekrosis
media dari arteri se3agai radio8rekuensi a3lasi *enis nekrosis medial 3er3eda antara
radio8rekuensi a3lasi dan krioa3lasi "adio8rekuensi a3lasi men#e3a3kan nekrosis koagulasi$
menghan+urkan arsitektur kapal$ sedangkan nekrosis medial dihasilkan oleh krioa3lasi
dikaitkan dengan 8i3ro3last in8iltrasi dan telah diran+ang Mekanisme #ang tepat dari &K
pen#empitan diproduksi oleh radio8rekuensi a3lasi 3elum di4elaskan Ke4ang tidak mungkin
karena pen#empitan ter4adi meskipun kehadiran nitrogliserin intracoronary &da
kemungkinan 3ah-a pen#usutan aki3at panas kolagen 8i3ers terkait dengan aplikasi energi
radio8rekuensi 3ertanggung 4a-a3 atas &K men#empit Krioa3lasi tidak dikaitkan dengan
akhir intima proli8erasi atau pen#empitan pem3uluh darah koroner N 9 3ulan posting a3lasi
dalam se3uah studi eksperimental ter3aru dalam piglets Implikasi klinis muda untuk
pengamatan ini adalah 3ah-a krioa3lasi dapat digunakan se+ara aman pada anakBanak dan
orang de-asa dengan sedikit atau tanpa risiko +edera akut atau kronis pada arteri koroner
Figure 5. Risiko cedera arteri koroner dengan ablasi
-rekuensi radio sebagai -ungsi jarak dari situs ablasi&
2erhatikan bah'a tidak ada cedera arteri koroner
diamati ketika jarak dari situs ablasi adalah3 ) mm
(garis putus-putus)&
Kesimpulan
"isiko melukai &K dengan radio8rekuensi a3lasi disampaikan dalam 'ena koroner
3er3anding ter3alik dengan 4arak arteri dari situs a3lasi$ dengan tinggi 650;7 risiko &K
+edera untuk a3lasi radio8rekuensi dalam 2 mm dari arteri Krioa3lasi adalah alternati8 #ang
aman dan +ukup e8ekti8 ketika &K signi8ikan terletak dekat dengan situs a3lasi #ang ideal
PERSPEKTF KL!S
Posteroseptal dan kiri posterior 4alur aksesori epikardial terdiri 19; dari semua posteroseptal
dan kiri posterior 4alur aksesori Ipa#a untuk mengikis epikardial posteroseptal aksesori 4alur
konduksi dari endokardium sering gagal$ karena situs a3lasi #ang ideal terletak di dalam
sistem 'ena koroner 6pem3uluh darah koroner atau leher dari di'ertikulum sinus koroner7
Namun$ pada 3e3erapa pasien$ +a3ang arteri koroner kanan distal atau kursus arteri koroner
sirkum8leksa tersisa antara 'ena dan 'entrikel$ tepat di 3a-ah sinus koroner$ #ang 3erdekatan
dengan situs a3lasi ideal Dalam studi ini dari 2?0 pasien #ang a3lasi men4alani suatu 4alur
aksesori posteroseptal epikardial di lem3aga kami$ kami menun4ukkan 3ah-a risiko koroner
+edera arteri dengan a3lasi radio8rekuensi dalam sistem 'ena koroner 3er3anding ter3alik
dengan 4arak dari arteri dari situs a3lasi "adio8rekuensi a3lasi dalam 2 mm arteri dikaitkan
dengan risiko tinggi arteri koroner +edera$ sedangkan a3lasi pada 4arak > 5 mm dari arteri
terse3ut aman Krioa3lasi adalah aman dan +ukup e8ekti8 6meskipun kurang e8ekti8
di3andingkan radio8rekuensi a3lasi7 alternati8 ketika arteri koroner #ang signi8ikan terletak
dekat dengan a3lasi #ang ideal situs Dengan meningkatn#a 4umlah ahli 4antung melakukan
a3lasi kateter$ penting untuk mengenali potensi risiko a3lasi radio8rekuensi dalam sistem
'ena koroner$ #ang dapat mengaki3atkan komplikasi serius$ termasuk permanen +edera arteri
koroner ,asil kami men#oroti nilai angiogra8i koroner saat a3lasi mana sa4a dalam sistem
'ena koroner dimaksud$ untuk memandu strategi a3lasi le3ih lan4ut