SALINAN

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 13 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009
INSTRUMEN AKREDITASI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN/MADRASAH ALIYAH KEJURUAN
(SMK/MAK)

1. Periksalah kelengkapan perangkat Akreditasi SMK/MAK yang terdiri atas:

a. Instrumen Akreditasi SMK/MAK .
b. Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Instrumen Akreditasi SMK/MAK .
c. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi
SMK/MAK , dan
d. Pedoman Penskoran dan Pemeringkatan Hasil Akreditasi SMK/MAK .
Keempat dokumen ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
Oleh karena itu, sebelum memilih jawaban pada butir-butir pernyataan
instrumen

Saudara

harus

mempelajari/memahami

Juknis

Pengisian

Instrumen Akreditasi dan mengisi Instrumen Pengumpulan Data dan

Informasi Pendukung Akreditasi.
2. Isilah instrumen akreditas SMK/MAK dengan cara memberi tanda ceklis (9)
pada kotak opsi jawaban A, B, C, D, atau E pada butir instrumen
yang meliputi 8 (delapan) komponen sesuai dengan standar nasional
pendidikan:
a. Komponen standar isi, nomor 118.
b. Komponen standar proses, nomor 1931.
c. Komponen standar kompetensi lulusan, nomor 3262.
d. Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan, nomor 6387.
e. Komponen standar sarana dan prasarana, nomor 88112.
f. Komponen standar pengelolaan, nomor 113138.
g. Komponen standar pembiayaan, nomor 139164.
h. Komponen standar penilaian, nomor 165185.

Perangkat Akreditasi SMK/MAK

- Hak Cipta 201

4 BAN-S/M

3. Jawablah semua butir secara obyektif dan jujur sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang ada di sekolah/madrasah Saudara.
4. Siapkanlah seluruh bukti fisik yang dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian
Instrumen Akreditasi SMK/MAK dan Instrumen Pengumpulan Data dan
Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK yang akan digunakan oleh Tim
Asesor pada saat melakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi.
5. Sebelum mengisi Instrumen Akreditasi, isilah terlebih dahulu (a) pernyataan
kepala program keahlian; dan (b) data identitas sekolah/madrasah.

Perangkat Akreditasi SMK/MAK

- Hak Cipta 201

4 BAN-S/M

| ii

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

: ________________________________________

Program Keahlian

: ________________________________________

Sekolah/Madrasah

: ________________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah: ________________________________________

________________________________________
________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa:
1.

Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.

2.

Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang

diberikan dalam dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat
pada tanggal

__________, 20_____

Mengetahui,

Di ____________________________

Kepala Sekolah/Madrasah

Kepala program keahlian,

Materai
Rp.6000,-

(_______________________)

( ___________________________ )

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel Kepala Sekolah/Madrasah Saudara.

Perangkat Akreditasi SMK/MAK

- Hak Cipta 201

4 BAN-S/M

| iii

1.

Program Keahlian

: ________________________________

2.

Sekolah/Madrasah

: ________________________________

3.

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(NSS/M)
: ________________________________

4.

Alamat Sekolah/Madrasah

: ________________________________

Kecamatan

: ________________________________

Kab/Kota (coret salah satu)

: ________________________________

Provinsi

: ________________________________

Kode Pos

: ________________________________

Telepon dan Faksimil

: ________________________________

E-mail

: ________________________________

5.

Status Sekolah/Madrasah

6.

Nama Yayasan*)

: ________________________________

7.

No Akte Pendirian/Kelembagaan : ________________________________

8.

Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : ________________________________

9.

Status Akreditasi/Tahun

10. Visi Sekolah/Madrasah

 Negeri

 Swasta

: _______________ /__________
:

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Catatan:

*)

diisi bila status sekolah/madrasah adalah swasta

Perangkat Akreditasi SMK/MAK

- Hak Cipta 201

4 BAN-S/M

| iv

11. Misi Sekolah/Madrasah

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
12. Tujuan Sekolah/Madrasah :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
13. Tujuan Program Keahlian

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Perangkat Akreditasi SMK/MAK

- Hak Cipta 201

4 BAN-S/M