1

STATUS PASIEN

Pembimbing : dr. I Gusti Ngurah Putra Astawa, Sp.KJ
Nama DM : I Wayan Suparthanaya (08.06.0028)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : LO
Baru/Ulangan : baru
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 tahun
Tanggal Lahir : 31 Desember 1990
Pendidikan : Sekolah menengah pertama (SMP)
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Hindu
Status perkawinan : belum menikah
Bangsa/suku bangsa : Indonesia/Bali
Alamat : br. Binoh klod/ link binoh, ubung kaja, Denpasar Utara
Tanggal pemeriksaan : 28 april 2014
No. Rekam Medis : 027141

II. RIWAYAT PENDERITA
Keluhan Utama : sesak nafas
1. Autoanamnesis :
pasien datang diantar sepupunya mengenakan baju batik lengan pendek warna abu
dan celana pendek selutut warna abu-abu, beralas kaki dan rambut yang tertata rapi.
Pasien mampu menjawab umur, alamat, siapa orang yang mengantarnya dan
sedang berada dimana dengan baik dan benar. Saat ditanyakan apa yang di rasakan saat
2

ini pasien menjawab merasa sesak dan takut. Pasien mengatakannya perasaanya takut
dengan sembari pasien menarik tubuhnya kebelakang dan terlihat dua tangannya di kepal
menjadi satu dan matanya melirik ke kiri dan ke kanan.
Saat ditanya apa yang membuat pasien takut, pasien mengatakan ia di ikuti oleh
anak kecil semenjak satu minggu yang lalu dan beberapa kali menyentuh pundak pasien.
pasien merasakannya sentuhan itu seperti di colek dengan satu jari saja di bahu kirinya
saja. Pasien juga menunjuk dimana tempat 4 anak itu itu disamping pak dokter, dekat
pintu sama di belakang saya, eh satu lagi di atas tempat tidur dok.
Pasien mengatakan mulai melihat anak-anak itu semenjak pasien di Opname di
RS wangaya karena diduga menderita Tifus. Saat itu lah pasien pertama kali melihat
anak-anak tersebut. Pasien mengatakan melihat 4 anak perempuan berumur sekitar satu
tahun berambut pendek, menggunakan rok selutut, dan wajah ke empat anak itu
semuanya sama, saat pemeriksaan pasien di damping keluarga dan keluarganya tidak
melihat anak tersebut, pasien menyangkal pernah bicara dan berbincang-bincang dengan
4 anak tersebut, dan menyangkal mendengar bisikan ataupun suara-suara yang
memerintah ataupun yang bicara kepadanya yang ingin membunuh atau mencelakainya,
pasien juga menyangkal memiliki kekuatan khusus yang hanya dimilikinya.
Pasien mengatakan tidak bisa tidur sejak di ikuti oleh anak-anak tersebut karena
terus merasa takut, pasien sering merasa sesak di dada kemudian seluruh tubuh dan
terakhir di ikuti pusing serta jatungnya serasa berdebar-debar dan itu terjadi dikatakan
sudah lama sekitar 1 bulan yang lalu, bahkkan pasien mengatakan susah makan karena
sakit menelan.
Dirumah pasien tinggal bersama kakek, nenek, dan ibunya, sehari-hari pasien
berkerja menjual canang dan ibunya menjual porosan, bapaknya sudah lama meninggal.
Pasien mengatakan meiliki saudara kembar lakilaki tapi sudah diminta oleh seseorang
untuk di asuh. Pasien mengatakan belum menikah, pasien mengatakan memiliki teman
dekat bernama komang adi yang tinggal dekat rumahnya. Pasien mengaku jarang keluar
rumah kecuali untuk berbelanja dan menjual canang.
Pasien mengaku untuk mengurus diri sehari-hari mampu akan tetapi sering
terganggu karena sesak dan pusingnya yang tiba-tiba datang dan memberat selama 1
minggu ini.

3

2. Heteroanamnesis (sepupu pasien).
Pasien di antar kerena mengeluh sesak dan pusing.alasan pasien di bawa ke RSJ
bangli karena sering mengeluh sesak nafas, pusing, dan sakit saat menelan sejak
bertambah berat 2-3 bulan ini. Padahal pasien sudah sering bolak-balik berobat ke RS
wangaya tapi tidak di temukan adanya penyakit, pasien sebenarnya sudah mulai sesak
dan pusing semenjak satu setengah tahun yang lalupasien sering di opname karena tifus
hanya saja menurut sepupu pasien gejala sesak dan pusingnya ini memberat 2- 3 bulan
ini.
Keluarga juga baru tahu kalu ternyata pasien melihat anak kecil yang mengikuti
pasien, selama ini pasien di akui sepupunya tidak pernah bercerita tentang masalahnya
dan cenderung tertutup. Menurut keluarga pasien pasien seperti ini terkait masalahnya
karena minder akibat pasien tahu ia adalah anak dari korban pemerkosaan sehingga
pasien cenderung tidak mau bergau denga orang-orang sekitar rumah. Pasien mulai
kambuh sesaknya jika di bentak oleh kakek ataupun neneknya. Pasien diakui belum
menikah dan kerjanya serabutan. Ibu pasien dikatakan pernah masuk RSJ karena
mengamuk dan pernah MRS saat di Tanya kapan kejadiannya sepupu pasien sudah lupa
tetapi sekarang sudah tidak mau control lagi ke Rumah sakit.
Ini diakui keluarga pasien kali pertama pasien datang berkunjung ke RSJ bangli,
pasien sebelumnya hanya berobat di RS wangaye karena keluhan sesak, tidak bisa makan
dan sudah beberapa kali di opname disana 4 kali, terakhir opname 1 minggu yang lalu
karena sesak nafas, pasien diakui hanya diberikan antibiotik dan vitamin saat ditanyakan
nama obat sepupu pasien lupa pasien minum antibiotik 2 kali sehari dan vitamin 1 kali
sehari, pasien tidak merokok dan minum minuman berakohol, pasien dirumah di akui
mampu mengurus dirinya sendiri.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/NAPZA
Pasien tidak memiliki riwayat minum minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang.
4. Riwayat Penyakit Terdahulu dan Penyakit Lain
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi, diabetes mellitus/ kencing manis,
pasien tidak memiliki asma ataupun alergi
4

5. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien memiliki kakak yang sudah di
asuh orang lain dan satu adik laki-laki. ayah pasien sudah meninggal. Ada anggota
keluarga pasien yang memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien yaitu ibu
pasien
6. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat perkembangan
- Riwayat kehamilan dan persalinan
Tidak diketahui riwayat kehamilan dan persalinan secara rinci.
- Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah hingga SMP
- Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang canang.
Riwayat sosial
Pasien merupakan orang yang tertutup dalam keluarganya. Hubungan
pasien dengan tetangganya lumayan baik. Pasien dikatakan orang yang pendiam
dan jarang berbicara. Pasien memiliki satu teman dekat.

III. PEMERIKSAAN LAIN
A. Status pasien
Status:
Tensi : 120/90 mmHg
Nadi : 120 kali per menit
Frekuensi pernapasan : 18 kali per menit
Temperatur aksila : 36,5 C
Status general :
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : Aurikula sinistra : serumen ( - ), membrane tampak intak ( + )
Aurikula dextra : serumen ( - ), membrane tampak intak ( + )
5

Thorak : Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Sinus takikardi ( + )
: Po : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), bising usus (+) normal, Hepar/Lien tidak teraba
Nyeri tekan ( -)
Extremitas : Edema - -
- -
Hangat + +
+ +

B. Status Neurologi
GCS : E4V5M6

Tenaga : 555 555
555 555
Tonus : normal normal
normal normal
Tropik : normal normal
normal normal

Reflek fisiologis : ++ ++
++ ++


Reflek patologis : - -
- -

III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penampilan tidak wajar, cara berpakaian rapi, roman muka tidak sesuai dengan
umur.
2. Perilaku dan aktifitas motorik
Perilaku tenang saat pemeriksaan dan wawancara
6

3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif, kontak visual dan verbal dengan pemeriksa cukup.
B. Kesadaran
1. Tingkat kesadaran : jernih
C. Keadaan Afektif & Mood
1. Mood / Afek : disforik/ datar
D. Proses Berpikir
Bentuk pikir : non logis non realis
Arus pikir : koheren
Isi pikir : waham kejar ( + ), fobia ( -)

E. Gangguan Persepsi
Halusinasi : visual (+), audiotorik ( -), taktil ( + ), gustatorik (-), olfaktori (-)
Ilusi : tidak ada
F. Fungsi Kognitif
Disorientasi : baik
Daya nilai : baik pasien mampu menghitung 100-7 dan kelipatannya.
G. Dorongan Instingtual
- Insomnia : ada
- Hipobulia : ada
- Raptus : tidak ada

V. RESUME
Pasien inisial LO, baru Jenis Kelamin Perempuan, umur 23 tahun dari KTP
tanggal Lahir 31 Desember 1990, Pendidikan SMP, Pekerjaan pedagang canang,
Agama Hindu, Status belum menikah Bangsa/suku Indonesia/Bali, Alamat br. Binoh
klod/ link binoh, Tanggal pemeriksaan 28 april 2014 No. RM 027141,
Pasien datang pertama kali dengan keluhan sesak pasien mengatakannya
perasaanya takut sembari pasien menarik tubuhnya kebelakang dan terlihat dua
tangannya di kepal menjadi satu dan matanya melirik ke kiri dan ke kanan, pasien
mengatakan takut karena melihat anak kecil perempuan 4 orang, wajahnya sama, dan
mereka mencolek bahu kiri pasien. Pasien tidak bisa tidur sejak di ikuti oleh anak-
anak tersebut karena terus merasa takut, pasien sering merasa sesak di dada kemudian
7

seluruh tubuh dan terakhir di ikuti pusing serta jatungnya serasa berdebar-debar dan
sudah lama sekitar 1 bulan yang lalu.
Pasien diakui keluarga sudah mulai sesak begini semenjak 1,5 tahun yang lalu,
ketia ia tahu dia adalah anak hasil pemerkosaan, pasien diakui memiliki ibu yang juga
pernah masuk RSJ karena mengamuk. Pasien baru di ketahui keluarga ada anak kecil
yang mengikkutinya, pasien dirumahnya cenderung tertutup.
Dari pemeriksaan didapatkan status pasien tekanan darahnya didapatkan 120//90
mmHg, status interna dan general dalam batas normal. Dari status psikiatri didapatkan
penampilan tidakwajar, cara berpakaian rapi, roman muka tidak sesuai umurnya.
Perilaku tenang saat wawancara, kontak visual dan verbal dengan pemeriksa cukup.
Kesadaran jernih. Mood/Afek disforik/ datar . Pada proses pikir, bentuk pikir non
logisnon realis, arus pikir koheren, isi pikir waham kejar. Dari persepsi, perilaku
halusinasi visual, dan taktil ada dan ilusi tidak ada. Dari fungsi kognitif, daya nilainya
baik. Dorongan instingtual terdapat insomnia, hipobulia ada dan raptus tidak ada.
Psikomotor tenang saat pemeriksaan.

VI. DIAGNOSIS BANDING
1. gangguan psikotik lir- skizofreni ( skizofrenia like) akut (F 23.2)
2. gangguan cemas menyeluruh (F 41.1)

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis I : gangguan psikotik lir- skizofreni ( skizofrenia like) akut (F 23.2)
Aksis II : Ciri kepribadian cemas (menghindar)
Aksis III : stressor belum jelas
Aksis IV : masalah primary support group dan pendidikan
Aksis V : GAF 60-51

VIII. USULAN PEMERIKSAAN
Cek Lab Lengkap
Psikometri test : pasien sudah menjalani psikometri testtapi pasien tiba-tiba
merasa dirinya sesak dan pemeriksaan di tunda terlebih dahulu.

IX. PENATALAKSANAAN
8

Rawat jalan
Farmakoterapi :
- Stelosi 2 x 5 mg
- Alprazolam 3 x 0,5 mg
- Clobazam 1 x 10 mg dosis di tappering
- Psikoterapi suportif
Komunikasi Informasi Edukasi kepada keluarga pasien tentang penyakit dan
pengobatannya.
Monitoring untuk kontrol setiap 2 minggu

9

X. PROGNOSIS
Diagnosis : Psikotik Akut : Baik
Onset umur : Muda : Buruk
Perjalanan penyakit : Akut : Baik
Faktor genetik : Ada : Buruk
Pendidikan : SMP : Buruk
Status pernikahan : Belum menikah : Buruk
Perhatian keluarga : kurang : Buruk
Faktor pencetus : Belum jelas : Buruk
Lingkungan sosial,ekonomi : Kurang : Buruk
Kepatuhan terhadap terapi : Belum pernah mendapat terapi : -
Ciri kepribadian : Tertutup : Buruk
Tilikan : Derajat 4 : Buruk
Penyakit organik : Tidak Ada : Baik
(Mengarah ke buruk)
XI. ANALISIS PSIKODINAMIKA
1. Biologi dan genetik
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Perkembangan dan
pertumbuhan pasien tidak diketahui secara pasti. Riwayat hipertensi kencing manis
dan alergi tidak ada. Di keluarga, ada yang memiliki gejala yang sama yaitu ibu
pasien.
2. Pola Asuh
sepupu pasien tidak mengetahui secara pasti.
3. Sosial
Hubungan pasien dengan sekitar tidak pernah ada masalah. Pasien cenderung
pendiam dan tidak mau bergaul
4. Ciri Kepribadian Premorbid
Pasien memang dikatakan pendiam dan tertutup sejak kecil. Jika pasien
menghadapi masalah pasien lebih suka memendam sendiri dan tidak mau
menceritakan masalahnya kepada keluarganya.


10

XIII. SILSILAH KELUARGA PASIEN












Keterangan Gambar:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal dunia
: Pasien