Langkah-langkah Mengisi Formulir

Pendaftaran
1. Klik menu 'Registrasi No Token/PIN' (yang berada di bawah form login)
2. Pilih Jalur Pendaftaran
3. Klik menu [daftar] dengan persyaratan sbg berikut :
1. Untuk yang memilih pendaftaran Jalur PMDP, pilih menu daftar pada kolom
pendaftaran di sebelah gelombang/jalur pendaftaran PMDP
2. Untuk yang memilih pendaftaran Jalur Uji Tulis, pilih menu daftar pada kolom
pendaftaran di sebelah gelombang/jalur pendaftaran Uji Tulis
4. Setelah klik menu daftar, akan tampil halaman ketentuan pendaftaran online, untuk
melanjutkan klik setuju, Jika tidak klik Tidak Setuju untuk kembali ke halaman
semula
5. Jika klik setuju maka akan tampil halaman untuk mengisi no token/no pin dari bank
6. Isi no token/no pin sesuai dengan no token/no pin yang didapatkan dari bank setelah
melakukan pembayaran biaya pendaftaran (no token/no pin hanya bisa digunakan
untuk satu kali daftar).
7. Isi kode verifikasi.
8. Tekan ok.
9. Jika no token/no pin dan kode verifikasi yang anda masukkan benar maka akan tampil
halaman pengisian formulir.
10. Isi formulir sesuai dengan data diri.
11. Isian / tab pertama adalah biodata :
Nama Lengkap Isi nama lengkap sesuai ijazah
Tempat, Tanggal Lahir Isi dengan tempat dan tanggal lahir
Email Isi dengan alamat email jika ada
Jenis Kelamin Pilih salah satu
Status Marital Disesuaikan
Agama Disesuaikan
Kewarganegaraan Disesuaikan
Alamat Rumah Isi dengan alamat Rumah (tanpa kota)
Kota Isi dengan kota asal
Kode Pos Isi kode pos
Telepon Isi No telepon
No. Hp/Ponsel Isi dengan no hp
Tinggi Badan Isi dengan tinggi badan sesuai kenyataan
Berat badan Isi dengan berat sesuai dengan kenyataan
Upload Foto Upload file foto sesuai ketentuan, besar file maksimal
40kb, type: jpg, png, bmp, gif
Jalur Pendidikan Pilih Diploma 3 /4(akan keluar sesuai pilihan jalur
pertama kali masuk, sesuaikan dengan pilihan diploma
yang tersedia)
Pilihan a. Untuk Jalur PMDP hanya boleh memilih 1 pilihan
yaitu pd pilihan 1, untuk pilihan kedua dihiraukan,
pilihan harus sesuai jurusan/ prodi yang disediakan
untuk pmdp (lihat info pmdp untuk mengetahu
jurusan/prodi mn saja yang diperbolehkan) b.Untuk Jalur
Uji Tulis D3 boleh memilih satu atau dua pilihan sesuai
ketentuan yang berlaku untuk jalur uji tulis (harus
disesuaikan dengan persyaratan yang dicantumkan di
tabel pemilihan jurusan, lihat info uji tulis untuk
mengetahui ketentuan pemilihan jurusan/prodi),
sedangkan untuk uji tulis D4 hanya boleh memilih satu
pilihan jurusan/prodi yaitu pada pilihan 1
Ketikkan Kode disini Isi dengan kode berdasarkan gambar diatasnya
(sesuaikan besar kecilnya huruf), jika krg jelas kodenya
bs dgnt dengan klik [kode tidak jelas] yang berada diatas
gambar kode
12. Isian/tab kedua adalah asal sekolah (klik tab asal sekolah) :
Jenis sekolah Pilih berdasarkan jenis sekolah asal
Nama Sekolah Isi dengan nama sekolah asal
Alamat Sekolah Isi dengan alamat sekolah asal (tanpa kota)
Kota Sekolah Isi dengan kota asal sekolah
Kode Pos Sekolah Isi dengan kode pos sekolah asal
Status Sekolah Pilih status sekolah asal
Akreditasi Sekolah Pilih status akreditasi sekolah
Jurusan Isi sesuai dengan jurusan/bidang keahlian, misal : IPA
atau IPS atau Teknik Instalasi Listrik atau jasa Boga
Tahun Lulus Isi dengan tahun kelulusan
No Ijazah/ no SKL (Surat
Keterangan Lulus)
Isi dengan no ijazah / no Surat Keterangan Lulus (khusus
untuk PMDP tidak perlu mengisi no ijazah)
NISN (Nomor Induk Siswa
Nasional)
Isi sesuai NISN yang dimiliki pendaftar (harap isi sesuai
NISN yang dikeluarkan oleh Kemendiknas)
NPSN (Nomor Pokok
Sekolah Nasional)
Isi sesuai NPSN yang dimiliki sekolah asal pendaftar
(harap isi sesuai NPSN yang dikeluarkan oleh
Kemendiknas)
13. Isian/tab ketiga adalah nilai raport (khusus bagi jalur PMDP) :
Nilai raport Isi sesuai dengan nilai yang tercantum di raport masing-
masing pendaftar mulai kelas X semester 1 sampai kelas
XII semester 1
14. Setelah di isi semua, klik menu [next] di bagian atas. hingga muncul halaman
konfirmasi data
15. Jika masih terdapat kekeliruan, anda dapat mengubahnya dengan menekan tombol
[edit] kemudian ulangi langkah 8-11
16. Jika anda yakin data-data yang telah anda masukkan sudah benar, klik tombol
[simpan]
17. Anda akan mendapatkan nomor pendaftaran sekaligus password untuk login . Harap
dicatat baik-baik nomor dan password ini.
18. Setelah proses pendaftaran selesai, klik link [Login] untuk kembali ke halaman depan.
Cara Mencetak Formulir, Surat Permohonan dan Surat
Pernyataan
1. login di halaman pendaftaran.
2. Masukkan no pendaftaran sebagai username dan masukkan password yang telah
didapatkan (di form login sebelah kanan atas halaman) lalu tekan enter.
3. Setelah login ada menu cetak. Dengan ketentuan : - Untuk peserta jalur PMDP yang
perlu di cetak antara lain formulir (cetak dan tandatangani), surat permohonan PMDP
(cetak dan tandatangani), surat pernyataan peminatan (cetak, tempel materai 6000 dan
tandatangani), kartu pendaftaran peserta(cetak dan tandatangani), dan surat
pernyataan tinggi badan bermaterai khusus untuk jurusan yang mensyaratkan tinggi
badan (cetak, tempel materai 6000 dan tandatangani) ; - Untuk jalur uji tulis yang
dicetak adalah formulir(cetak dan tandatangani), kartu pendaftaran peserta(cetak dan
tandatangani), dan surat pernyataan tinggi badan bermaterai khusus untuk jurusan
yang mensyaratkan tinggi badan(cetak,tempel materai 6000 dan tandatangani)
4. Cetak menggunakan kertas Ukuran Legal/F4. Setelah selesei, anda bisa keluar dengan
tekan menu logout yang ada di sebelah kanan halaman
Cara Mengetahui Status Pendaftaran
1. Masukkan nomor pendaftaran serta password yang telah anda dapatkan sebelumnya
(di form login sebelah kanan atas halaman). Kemudian tekan Enter.
2. Setelah login, anda dapat mengetahui status anda saat ini, apakah masih dalam proses
seleksi PMB, ataukah ada yang kurang dengan persyaratan anda atau telah lulus
dalam seleksi administrasi.
Mengapa Status Saya Masih Dalam Proses Seleksi PMB
1. Karena berkas anda masih proses pengiriman/belum sampai di Poltekkes Kemenkes
Surabaya.
2. Karena berkas anda belum di validasi atau di cek kelengkapan berkas/data di
Poltekkes Kemenkes Surabaya, setelah melakukan pendaftaran secara online.
3. Berkas anda sudah di validasi tapi belum memenuhi persyaratan kelengkapan berkas.