TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO. Introduccin. Los trastornos de expresin conductual en nios y adolescentes, constituyen una de las principales causas de consultas en los servicios de Siquiatra Infantil del pas. En el Servicio de Salud Mental Infantil del Hospital Roerto del Ro !"##$%, en una polacin consultante de "&'& nios y adolescentes de a(os sexos, el 17.5 % fueron consultas por d)ficit atencional e *iperactividad. En el Servicio de Siquiatra del Hospital Re+ional de ,alca, constituyen la pri(era causa de consulta, con alrededor de un 30 %. Siendo (-s frecuente en *o(res, . a /0 ". Estudios recientes en 1*ile refle2an, que los profesores (anifiestan que un '3,34 de los nios de "5 -sico y un '.,34 de 67 -sico8 presentan alteraciones del co(porta(iento. Se encontr una polacin de #,'4 con ,9:H en "7 y un ",/4 en alu(nos de 67 -sico. Las conductas disruptivas y a+resivas de los nios *an sido identificadas co(o predictores de conductas antisociales, auso de sustancias en la adolescencia y desrdenes siqui-tricos en la adulte;. Estas conductas, lla(adas externali;adas *an (ostrado (ayor +rado de persistencia que las conductas internali;adas, tales co(o triste;a, ansiedad, ti(ide;, etc. !<fford 9, =oyle M, Racine >, ?le(in+ @, 1ad(an 9, =lu( H, et al. <utco(e, pro+nosis and risA in a lon+itudinal folloBCup study. @ :( :cad 1*ild :dolesc Dsyc*iatry "##'8 ."0 #"6C#'.. Rey @, MorrisC>ates =, Sin+* M, :ndreBs E, SteBart E. 1ontinuities etBeen psyc*iatric disorders in adolescents and personality disorders in youn+ adults. :( @ Dsyc*iatry "##F8 "F'0 $#FC#&&% Los prole(as atencionales son persistentes y se presentan frecuente(ente asociados a otros prole(as te(pranos. Lo anterior *ace difcil la interpretacin de su poder predictor. :l+unos autores concluyen que los prole(as de concentracin constituyen una condicin asal que e2erce efectos (oderadores y (ediadores sore otras conductas desadaptativas. <tros *an de(ostrado que el d)ficit atencionalG*iperactividad au(enta la proailidad de desarrollar conductas a+resivas y t(idas, desrdenes siqui-tricos con discapacidad, d)ficits co+nitivos y necesidad de educacin especial. !=ieder(an @, ?araone S, ,aylor :, Sienna M, Hillia(son S, ?ine 1. 9ia+nostic continuity etBeen c*ild and adolescent :9H90 ?indin+s fro( a lon+itudinal clinical sa(ple. @ :( :cad 1*ild :dolesc Dsyc*iatry "##$8 .30 .&FC.".. 9als+aard S, Mortensen D, ?rydener+ M, ,*o(sen H. 1onduct prole(s, +ender and adult outco(e of c*ildren Bit* attentionC deficit *yperactivity disorder. =ritis* @ournal of Dsyc*iatry '&&'8 "$"0 /"6C/'"%. 9entro de los trastornos del co(porta(iento se incluye a0 Trastorno hipercintico. Trastorno oposicionista desafiante. Trastorno de conducta. En el 9SMCII se clasifican dentro del d)ficit de la atencin y de la conducta disruptiva. En el 1IEC"& en la cate+ora de trastornos del co(porta(iento y disociales. Se+Jn el 1IEC"& los trastornos *ipercin)ticos son un +rupo de trastornos que se caracteri;an por0 1o(ien;o preco; !antes de los F aos%. 1o(inacin de un co(porta(iento *iperactivo y pore(ente (odulado con una (arcada falta de atencin y continuidad de las actividades. Dresentarse en variadas situaciones y persistir a lo lar+o del tie(po. TRASTORNO HIPERCINTICO O TRASTORNO POR DFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD. Etiologa y patognei! Etiolo+a desconocida. Representa el final co(Jn de factores biolgicos, sicolgicos y sociales. Dartiendo de un enfoque ()dico que lo consideraa co(o trastorno neurol+ico, pas a ser estudiado, al no poder proarse su ase or+-nica, desde la ptica de sus aspectos sicol+icos y co(porta(entales. Se consideran factores +en)ticos, neuroqu(icos, neuroanat(icos, aspectos sicosociales. Fa"to#e genti"o$ Eood(an y Stevenson esti(aron la *erencia en cerca de &.3F en "#$# ?a(iliares prxi(os de nios S9: F veces (-s posiilidades de tener S9: Kn F&4 de los *i2os de un padre con S9: ta(i)n tiene el trastorno. Incre(ento fa(iliar de otros trastornos0 personalidades antisociales, consu(o de dro+as, depresin ansiedad y trastornos de aprendi;a2e. El S9: L , de 1onducta se asocia (-s con fa(iliares con S9: L conductas antisociales co(parado con los nios que presentan el S9: en su for(a pura. Fa"to#e ne%#oanat&'i"o$ Rol de la corte;a frontal 9isfuncin frontal0 Hipoperfusin frontal MRI funcional. Ruia et al. "###, '&&&8 =arAley, "##38 =er+er '&&& 9)ficit en capacidad de in*iicin conductual y autocontrol. =arAley "##$ 9)ficit en (e(oria de traa2o. :oiti; y Earca "##38 Me*ta et al '&&& Ape"to i"oo"iale$ Severidad del S9: relacionado con estresores fa(iliares y adversidad sicosocial Severidad asociado a co(orilidad 1o(inacin de factores0 S9:. Fo#'a a()%i#i(a *t#a%'+ti"a, (el SDA$ '&4 ,E1 severos0 IM:,EM1INM IMDKLSIII9:9 ,E10 1ercana al cr-neo0 re+iones frontales y prefrontales I(pacto en la sustancia lanca. Ede(a0 *ipoperfusin nJcleo caudado y striatu( S9: se relaciona (-s con ,E1. P#e-alen"ia La H: constituye un prole(a astante co(Jn en nios en edad escolar. Estudios epide(iol+icos recientes aportan porcenta2es variales, se+Jn criterios dia+nsticos0 Si se pre+unta a los padres de nios de edades co(prendidas entre 6 y "' aos si sus *i2os son inquietos, la respuesta ser- afir(ativa para .FCF&4 de los nios y el '&C'F4 de las nias. Los profesores ase+uran que el /&4 de sus alu(nos son inquietos y que el .&4 presta poca atencin en clase. Si se pide al profesor que se refiera exclusiva(ente al +rupo de nios que presenta una notale H: y falta de atencin desde que e(pe; a asistir al cole+io, el porcenta2e se reduce al FC"&4 de c*icos de EE=. Si a los criterios anteriores aadi(os la dificultad de aprendi;a2e y un *istorial preescolar positivo, el total se reduce al 5% de los escolares. En 1*ile, en un estudio de escolares de "7 -sico, se encontr una prevalencia de 6,' 4. : nivel internacional, se *ala de un F O "& 4 de prevalencia del ,9:H. DIA.NOSTICO! Se estalece en ase a la historia clnica, considerando los aspectos evolutivos del desarrollo, sico(etra, evaluacin sicoeducacional, oservacin en la entrevista. ,est de 1onners co(pleto para padres y profesores. Neurotransmisores involucrados en el TDAH Neurotransmisores involucrados en el TDAH Las regiones ricas en noradrenalina y dopamina estn consistentemente Las regiones ricas en noradrenalina y dopamina estn consistentemente implicadas implicadas Sistemas Atencionales Neurotransmisor Implicado Actividad Posterior Noradrenalina Desconexin con el estmulo Cambio de foco a un nuevo estmulo Prestar atencin al nuevo estmulo Posterior Pliszka SR !cCracken I" !aas #$% Catec&olamines in Attention Deficit '(peractivit( Disorder) Current Perspectives% # Am Acad C&ild Adolesc Ps(c&iatr(% *++,-./0.1)2,34252- !efford and Potter et% al !edical '(pot&eses *+6+- Robbins 7 8veritt 2999 Anterior Noradrenalina ( Dopamina An:lisis de datos Preparacin para la respuesta Anterior En el trastorno de d)ficit atencional existe una triada sinto(atol+ica caracterstica que incluye snto(as de (eaten"i&n/ (e 0ipe#a"ti-i(a( y (e i'p%li-i(a(. C#ite#io pa#a el (iagnoti"o (el t#ato#no po# (1i"it aten"ional "on 0ipe#a"ti-i(a(. :.C Seis !o (-s% de los si+uientes snto(as de desatencin *an persistido por al (enos durante seis (eses, con una intensidad que es desadaptativa e inco*erente en relacin con el nivel de desarrollo. !I"T#$%! &' &'!%T'"(I)"* A menudo no presta atencin en los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. A menudo tiene diicultades para mantener la atencin en tareas o actividades l!dicas. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. A menudo no si"ue instrucciones y no inali#a tareas escolares, encar"os u obli"aciones en la escuela o trabajo $ello no se debe a alta de comprensin de las instrucciones o a conductas ne"ativistas%. A menudo tiene diicultades para or"ani#ar tareas y actividades. &vita o se siente dis"ustado con tareas que requieren un esuer#o mental sostenido $trabajos escolares o dom'sticos%. A menudo e(trav)a objetos necesarios para tareas o actividades $!tiles escolares, herramientas, etc.% A menudo se distrae *cilmente por est)mulos irrelevantes. A menudo es descuidado y olvida sus actividades diarias. +., Seis !o (-s% de los si+uientes snto(as de *iperactividadCi(pulsividad *an persistido por lo (enos durante seis (eses con una intensidad que es desadaptativa e inco*erente en relacin con el nivel de desarrollo. !I"T#$%! &' +I,'-%(TI.I&%&* Mueve manos y pies, sin control en su asiento. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en la que se espera que permane#ca sentado. A menudo corre o salta e(cesivamente en situaciones en que ello es inapropiado. -iene diicultades para ju"ar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. Siempre muestra acciones motoras $.esta en marcha/%. A menudo habla en e(ceso. !I"T#$%! &' I$,/0!I.I&%&. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completada la pre"unta. A menudo tiene diicultades para respetar turno. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros $conversaciones o jue"os%. C., Al"unos s)ntomas de hiperactividad,impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 0 aos de edad. D., Al"unas alteraciones provocadas por los s)ntomas se presentan en dos o m*s ambientes. &., Deben e(istir pruebas claras de un deterioro cl)nicamente si"niicativo de la actividad social, acad'mica o laboral. 1., Los s)ntomas no aparecen e(clusivamente en el transcurso de un -2D, esqui#orenia u otro trastorno sictico, y no se e(plican mejor por la presencia de otro trastorno mental $trastorno del estado de *nimo, ansiedad, disociativo o de personalidad%. &l DSM,34 lo clasiica y codiica en tres sub,tipos5 F 23.3 T#ato#no po# (1i"it (e aten"i&n "on 0ipe#a"ti-i(a(. Tipo "o'4ina(o. Cuando 6 o m*s s)ntomas de desatencin y 6 o m*s s)ntomas de hiperactividad, impulsividad han persistido durante 6 o m*s meses. F 23.5 T#ato#no po# (1i"it aten"i&n "on 0ipe#a"ti-i(a(. Tipo "on p#e(o'inio (el (1i"it (e aten"i&n. Cuando 6 o m*s s)ntomas de desatencin y menos de 6 s)ntomas de hiperactividad,impulsividad han persistido por m*s de 6 meses. F 23.3 T#ato#no po# (1i"it (e aten"i&n "on 0ipe#a"ti-i(a(. Tipo "on p#e(o'inio 0ipe#a"ti-o6 i'p%li-o. Cuando 6 o m*s s)ntomas de hiperactividad,impulsividad y menos de 6 s)ntomas de desatencin han persistido por m*s de 6 meses. F 23.2 T#ato#no po# (1i"it (e aten"i&n "on 0ipe#a"ti-i(a( no epe"i1i"a(o. !ub1Tipo &ficit de %tencin* En nias, escolares (ayores, (-s prole(as de aprendi;a2e y de tipo internali;ale !ub1Tipo +iperacti2o1I3pulsi2o nios (-s pequeos, prole(as conductuales TRASTORNO HIPERCINTICO. TRASTORNO HIPERCINTICO. (on predo3inio hiperacti2o 415% (on predo3ino inatencin 50130% (o3binado 501 60% Con predominio de inatencin 20-30 % Con predominio de inatencin 20-30 % Fcilmente distrctil Fcilmente distrctil Sin excesiva hiperactividad ni implsividad en Sin excesiva hiperactividad ni implsividad en c!ndcta. c!ndcta. Con predominio de Hiperactividad Con predominio de Hiperactividad e Impulsividad 15 % e Impulsividad 15 % Extremadamente hiperactiv! e implsiv! Extremadamente hiperactiv! e implsiv! Inatenci"n leve ! asente Inatenci"n leve ! asente En #eneral en ni$!s men!res En #eneral en ni$!s men!res Tipo Cominado 50-!0% Tipo Cominado 50-!0% S%tip! ms &recente S%tip! ms &recente Presenta ' si#n!s centrales del trast!rn!. Presenta ' si#n!s centrales del trast!rn!. !ub1Tipo (o3binado M-s prole(as aprendi;a2e y de prole(as externali;ales Diagnoti"o (i1e#en"ial! Hiperactividad nor(al. ,rastornos especficos del aprendi;a2e. Mal rendi(iento escolar por otras causas. ,rastorno de conducta. ,rastorno oposicionista desafiante. ,rastornos depresivos y episodios (aniacos. ,rastornos ansiosos. ,rastornos adaptativos. ,rastorno pri(ario de la vi+ilancia. <tros. TRASTORNO HIPERCINTICO 7 COMOR8ILIDAD! ,rastornos del -ni(o0 "F a 3F4. ,rastorno depresivo0 .$4. ,rastornos por ansiedad0 'F4. ,rastorno de conducta0 .& a F&4. ,rastorno de aprendi;a2e0 "& a #'4. ,ics0 presentan un 3F4 con respecto al F a "&4 en polacin control. :uso de sustancias0 au(ento del ries+o de auso en la adolescencia, en la polacin no tratada. 9iscapacidad social es un predictor si+nificativo de ,rastorno por :uso de sustancias o de conducta. &ificultades en el aprendi7a8e. Las sufren el 3&C$&4 de los *iperactivos8 entre el .&C/F4 de los nios con este prole(a son *iperactivos8 $ala conducta. El 3F4 de los *iperactivos, se co(porta (al en clase y el .$4 de los nios con (ala conducta en clase son *iperactivos8 el /&4 de los expulsados de la escuela ele(ental son *iperactivos TRATAMIENTO! !icoeducacional* Mivel fa(iliar yGo parental. Mivel educacional. !icoterapia* ,erapia individual. Te#apia 1a#'a"ol&gi"a! Sicoesti(ulantes0 :nfeta(ina, Metilfenidato, :to(oxetina, De(olina. C%#o y p#on&ti"o! Kn .& a 6& 4 continJa con si+nos en la adolescencia. Kn "" 4 en la vida adulta. Los principales predictores de persistencia del trastorno son0 La tendencia fa(iliar. =a2o nivel socioecon(ico. 9isfuncin parental. 1o(orilidad con patolo+as conductuales y trastornos afectivos. TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE. 1onstituye un cuadro de consulta frecuente y puede presentarse co(o pri(er dia+nstico o co(o co(orilidad, de ser as resulta un factor (antenedor yGo a+ravante de otras patolo+as psiqui-tricas. La pri(era descripcin co(o trastorno aparece en "#$& !9SMCIIICR%, co(o trastorno ne+ativista desafiante. En las Jlti(as clasificaciones se lo relaciona con los trastornos de conducta social. En la presentacin de este cuadro participan factores0 Individuales. :(ientales fa(iliares. :(ientales socioculturales. Se caracteri;a por un patrn persistente de conducta (arcada(ente oposicionista, desafiante, desoediente, provocativa, suversiva y *ostil, en ausencia de otros co(porta(ientos antisociales o a+resivos que violen las nor(as o derec*os de los de(-s y que estara clara(ente fuera de los l(ites nor(ales del co(porta(iento, en relacin a nios de la (is(a edad y contexto sociocultural. Son nios (uy *iperactivos, con a2a tolerancia a la frustracin y parecen estar per(anente(ente resentidos. 9e preferencia las conductas aparecen en el (edio fa(iliar o con personas cercanas al nio. CRITERIOS DIA.NOSTICOS! DSM6IV. :.C : (enudo se encoleri;a e incurre en pataletas. : (enudo discute con adultos. : (enudo desafa activa(ente a los adultos o re*Jsa cu(plir sus de(andas. : (enudo (olesta delierada(ente a otras personas. : (enudo acusa a otros de sus errores o (al co(porta(iento. : (enudo es susceptile o f-cil(ente (olestado por otros. : (enudo es col)rico y resentido. : (enudo es rencoroso o ven+ativo. =.C Las alteraciones conductuales causaran i(pedi(entos si+nificativos en el funciona(iento social, acad)(ico u ocupacional. 1.C Mo existira un cuadro sictico o afectivo a la ase. 9.C Mo se cu(plira los criterios de trastorno de conducta, y en las personas de "$ aos o (-s, los criterios de trastorno antisocial de la personalidad. El 1IEC"& plantea que lo (-s caracterstico es que los desafos son en for(a de provocaciones que dan lu+ar a enfrenta(ientos y a+resiones que, por lo +eneral, se co(portaran con niveles excesivos de +roseras, falta de colaoracin y resistencia a la autoridad. 1aractersticos de nios por dea2o de los # "& aos. P#e-alen"ia y "%#o! Se presenta en un ' a "6 4 de la polacin. Mayor frecuencia en *o(res '0". Se inicia en la etapa escolar. Diagn&ti"o (i1e#en"ial! Derodo oposicionista del desarrollo. ,rastorno de conducta. ,rastorno por d)ficit atencional con *iperactividad. Retardo (ental. :lteraciones del len+ua2e co(prensivo. ,rastorno sictico y trastorno del -ni(o. ,rastorno especfico del aprendi;a2e. T#ata'iento! Multi(odal y sist)(ico. Se requiere terapia fa(iliar que tiene co(o o2etivos alcan;ar (ayor eficiencia y funcionalidad en el e2ercicio de los roles parentales. En la terapia individual los o2etivos, ser-n desarrollar *ailidades interpersonales sanas, an-lisis de la din-(ica relacional, lo+rar (ayor autono(a y revertir los patrones interaccionales anor(ales, (ane2o de raias e intolerancia a la frustracin. TRASTORNO DISOCIAL. M. Plein interpret los co(porta(ientos disociales co(o Qla Jsqueda inconsciente de un Superyo externo, centrado en el casti+o, (-s cle(ente que el Superyo interno pre+enital y terrorficoQ8 @. =oBly *a (ostrado la influencia de las separaciones precoces de la (adre sealando que el o2etivo de los co(porta(ientos alterados sera Qfacilitar el reencuentro con la fi+ura de afecto y evitar toda ulterior separacinQ8 para Hinnicott, Qcuando en un nio se (anifiesta la tendencia antisocial, sae(os que el nio aler+a cierta esperan;a de *allar el (odo de llenar el vaco. Este vaco se produ2o al truncarse la continuidad de la provisin a(iental en una fase de dependencia relativa. En todos los casos antisociales *a existido esta interrupcin cuyo resultado *a sido la detencin de los procesos de (aduracin y la provocacin en el nio de un doloroso estado clnico de confusin. La perversidad desaparece cuando el vaco queda llenoR Qes co(o si el nio uscara al+o di+no de ser destruido inconsciente(ente usca al+o ueno que *a perdido en una etapa previa y con el que est- eno2ado precisa(ente porque lo perdiR. La "on(%"ta (io"ial #e1le9a#a 1alla en lo p#o"eo (e o"iali:a"i&n/ en t#'ino (e la inte#nali:a"i&n (e no#'a y #egla (e "o'po#ta'iento/ "o'o ta'4in (e1i"ien"ia en el (ea##ollo (e 0a4ili(a(e o"io 6 "ogniti-a/ "apa"i(a( (e to'a (e pe#pe"ti-a/ en la e-ol%"i&n (el (ea##ollo 'o#al y a1e"ti-o. Si"opatologa #ele-ante en el t#ato#no! Hiporreactividad sensorial y patrones de Jsqueda intensa de est(ulos, 2unto a *iperactividad (otora. Escaso o nulo desarrollo de la capacidad de e(pata, ausencia de senti(ientos de culpa y re(ordi(iento, con tendencia a responsaili;ar a los otros de sus propias acciones. :lteraciones en el estaleci(iento de vnculos afectivos. 9escontrol i(pulsivo, principal(ente a+resivos. ?alta de tolerancia a la frustracin, con dificultades para poster+ar la +ratificacin. Irritailidad, te(pera(ento explosivo y actitud desconsiderada con los otros 9eficiencias en desarrollo (oral. P#e-alen"ia! La tasa de prevalencia del trastorno de conducta vara entre un ;< 62 < en ni=a y %n >6?>< en -a#one. La cual tiende a au(entar con la edad. Menos de la (itad de los nios que cu(plen criterios para un trastorno de conducta presentar-n un trastorno antisocial de personalidad de adultos, la presentacin preco; del cuadro es un factor de (al pronstico. <lBeus !"#$&% define las cuatro variales (-s i(portantes en deter(inar la conducta delictiva en adolescentes co(o0 ". Der(isividad de la (adre ante la a+resividad, '. Me+ativis(o de la (adre *acia el nio, .. ,e(pera(ento del nio !irritale, +enio corto, ne+ativo% y /. Kso por los padres de ()todos de poder que contriuyen a la a+resividad !a(ena;as, casti+os fsicos...%. 9actores de riesgo para padecer un trastorno de conducta, se da un acuerdo +eneral para los si+uientes datos0 El trastorno de conducta es (-s frecuente en varones. Dara al+unos autores las tasas de prevalencia son inversa(ente proporcionales al nivel socioecon(ico, aunque en este punto existe controversias, pues otros autores no encuentran una relacin tan estrec*a. El trastorno de conducta au(enta con la edad !1ostello, "##&%. La conflicti2idad en el 3edio fa3iliar y el ba8o rendi3iento escolar, son otros dos factores de ries+o !:nderson et al "#$#, Moffitt, "##&% Patognei! .enti"a. Existen *alla;+os que apoyan la existencia de una cierta vulnerailidad +en)tica. Es proale que exista al+Jn tipo de predisposicin +en)tica para las conductas violentas, pero se i+nora qu) es exacta(ente lo que se *ereda y qu) factores son necesarios para que se (anifieste en la conducta del su2eto, es decir el fenotipo. Et%(io 1iiol&gi"o. Los su2etos con conductas antisociales tienen una innata reactividad dis(inuida del siste(a nervioso autno(o !SM:% a los est(ulos aversivos !MednicA, "#$"8 Hare, "#3&%, siendo valorada principal(ente por el rit(o cardiaco y la conductancia de la piel. MednicA and IolavAa !"#$&% postulan que una co(inacin de a2a reactividad del SM:, respuesta anticipatoria dis(inuida y lenta recuperacin ante una situacin de te(or, *ar- que el nio est) (enos capacitado que otros a aprender de la experiencia. Et%(io ne%#o)%'i"o! La investi+acin actual sore los (ecanis(os de neurotrans(isin en el trastorno de conducta, indica la existencia de un descenso de la funcin noradrenrgica y de la funcin serotoninrgica, sin que se *aya de(ostrado una dis(inucin de la funcin dopa(in)r+ica. Et%(io ne%#oanat&'i"o! El *ipot-la(o, la a(+dala y la corte;a oritaria prefrontal son tres estructuras cererales i(plicadas en las conductas a+resivas. Fa"to#e (el (ea##ollo! Las dificultades en el aprendi;a2e, sin e(ar+o, son (uy prevalentes en 2venes con trastornos de conducta, y el +rado de dificultad, particular(ente en *ailidades verales, a (enudo corresponde con el +rado de desadaptacin de los c*icos. Fa"to#e 1a'ilia#e! La desor+ani;acin del (edio fa(iliar, las a+resiones fsicas entre los padres, la discordia, las a+resiones y los d)ficit e(ocionales del nio son frecuentes en la *istoria personal de 2venes delincuentes, y un aspecto de enor(e inter)s es conocer qu) factores asociados deter(inan que un nio (altratado evolucione o no *acia conductas delictivas. El t#ato#no (io"ial i'pli"a! Fa"to#e in(i-i(%ale/ en el )%e e in"l%yen la in1l%en"ia genti"a/ 1iiol&gi"a/ ne%#o)%'i"a/ ne%#oen(o"#ina y ne%#oanat&'i"a a "o'o ot#a "on(i"ione in(i-i(%ale (e #iego/ 1a"to#e 1a'ilia#e y 1a"to#e o"iale. Diagn&ti"o! Existe una a(pla concordancia en la descripcin de los criterios dia+nsticos entre el 1IEC"& y el 9SMCII. El 9SMCII estalece que deen estar presente . o (-s de las conductas prole(as en los Jlti(os "' (eses y al (enos la existencia de uno en los Jlti(os 6 (eses. :de(-s dee provocar deterioro clnica(ente si+nificativo de la actividad social, acad)(ico o laoral. Si la persona tiene "$ aos o (-s los criterios no corresponden a un trastorno de personalidad antisocial. 1lasificacin del trastorno disocial, se+Jn edad de aparicin del cuadro0 ,rastorno disocial de inicio en la infancia ".C antes de los "& aos. '.C antecedentes de sociopatas y violencia fa(iliar. ..C conductas de ,<9 desde la infancia. /.Cantecedentes de ,9:H, aprendi;a2e y a2o rendi(iento. F.C alteraciones neurosiqui-tricas, (-s constitucional. 6.C (-s a+resivos y con tendencia a la adulte;. 3.C incidencia elevada de consu(os. $.C (ayor en *o(res. ,rastorno disocial de inicio en la adolescencia. ".C en la adolescencia. '.C escase; de co(porta(ientos prole(a antes de la adolescencia. ..C actividades desafiantes e ile+ales en +rupos cerrados. /.C (enor a+resividad fsica *acia los de(-s. F.C aandonan estas conductas al entrar a la adulte;. 6.C (as frecuente en (u2eres, 2venes (-s pores, de (edio urano y (inoras. 3.C no presentan prole(as +raves de aprendi;a2e, a2o 1I o alteraciones neurol+icas. T-%!T#-"# &I!#(I%0 1IEC"& T-%!T#-"# &' (#"&/(T% 9SMC II %lgunos de los siguientes snto3as durante 6 3eses o 3:s, seg;n la subcategora Raietas constantes 9iscusiones con adultos Drovocadores y desafiantes Molestias delieradas a personas 1ulpa a otros de sus faltas Suisquilloso e irritale Enfadado o resentido 1ar-cter rencoroso y ven+ativo Mentiroso e incu(plidor Deleas fsicas que )l provoca Tres o 3:s de los siguientes snto3as durante 15 3eses, con al 3enos un snto3a presente durante 6 3eses %gresin hacia las personas y ani3ales =urlas, a(ena;as e inti(idacin a la +ente Deleas fsicas que )l inicia Ha usado un ar(a que puede causar daos fsicos +raves 1rueldad fsica con la +ente 1rueldad fsica con los ani(ales :l+una ve; *a usado un ar(a 9elitos violentos con enfrenta(ientos con Suele ausentarse de casa por la noc*e 1rueldad fsica con otras personas 1rueldad fsica con los ani(ales 9estruccin delierada de la propiedad a2ena !por (edios distintos al incendio% sus vcti(as. ?uer;a a las personas a tener relaciones sexuales con )l. 9estruccin de la propiedad Incendios delierados. 9estruccin delierada de la propiedad a2ena sin incendios. Incendios delierados Roos de o2etos valiosos sin violencia *acia las vcti(as R1i(arrasQ en el cole+io 'nga<os o robos Iiolacin propiedad privada !casa, edificios, coc*es,...% Mentiroso incu(plidor Roo de o2etos valiosos sin violencia :andono del *o+ar al (enos en dos ocasiones o en una ocasin (-s de una noc*e 9elitos violentos con enfrenta(ientos con sus vcti(as ?uer;a a la persona a tener actividad sexual con )l Inti(ida a la +ente Iiolacin de propiedad privada !casa, edificios, coc*e...% .iolacin de la nor3as Suelen ausentarse de casa por la noc*e !T". aos% :andono del *o+ar por la noc*e en (-s de dos ocasiones o una sola ve; si tarda en volver ?recuentes Rci(arrasQ en el cole+io !T". aos% Co'o#4ili(a(! ,9:H. ,rastorno depresivo. ,rastorno ansioso. ,rastorno de aprendi;a2e. 1I l(ite. 1onsu(o y dependencia de <H y dro+as. T#ata'iento! ,anto el dia+nstico preco; co(o la derivacin oportuna son de especial i(portancia en este trastorno, deido a la potencial +enerali;acin de los co(porta(ientos disruptivos y la incorporacin de nuevas conductas disociales, el deterioro de las relaciones y por la cristali;acin de estos co(porta(ientos y evolucin a un trastorno de personalidad. El trata(iento dee ser preco; y dentro del ao de iniciado el trastorno. El enfoque dee ser (ultisist)(ico que considere los distintos factores participantes. Se requieren intervenciones destinadas al individuo, la fa(ilia y (edio social in(ediato !escuela%. El trastorno disocial es una patolo+a de enor(e i(plicancia en el (edio social, pues se presenta con co(orilidades severas y que son de difcil i(pacto terap)utico, es por esto que se necesita de (Jltiples estrate+ias de aorda2e. La terapia individual orientada al entrena(iento en *ailidades socio co+nitivas y en resolucin de prole(as, a trav)s de +enerar un vnculo terap)utico. En la terapia sist)(ica, es funda(ental que los padres entiendan que la a%to#i(a(/ la 1i#'e:a y la "o0e#en"ia son actitudes educativas i(prescindiles para ayudar al nio. El ()todo instruye a los padres en el uso del refuer;o positivo para conductas a2ustadas y del casti+o leve, no violento !p)rdida de privile+ios, dis(inucin del tie(po de recreo...% en el caso de infracciones. Los dos factores claves para el )xito del trata(iento son0 "% la (otivacin paterna para el cu(pli(iento del trata(iento y para traspasar lo aprendido en las sesiones de terapia a las situaciones en las que sus *i2os (uestran conductas a+resivas y desa2ustadas !Loc*(an et al. "#$/%, '% la adecuacin de las expectativas paternas a las posiilidades reales del *i2o, con tolerancia a las situaciones en las que el +rado de desafo del nio sea (uy elevado y la capacidad para perciir oportunidades que sean susceptiles de un refuer;o positivo. La terapia far(acol+ica orientada al control de conductas a+resivas e i(pulsivas !neurol)pticos, estaili;adores del -ni(o, antidepresivos% 1oordinacin a nivel co(unitario con el cole+io, consultorios de atencin pri(aria etc. 9eido a la alta prevalencia, la refractariedad y cronicidad de estos trastornos, se *a planteado la relevancia de acciones de prevencin, para (e2orar las condiciones a(ientales de ries+o y el fortaleci(iento de co(petencias y recursos personales en los nios, especial(ente en la pri(era d)cada de la vida. 8i4liog#a1a. 7., :l(onte 1.8Montt M.81orrea :. 8sicopatolo")a inantil y de la adolescencia. 9::;. 9., @. de :2uria+uerra. Manual de psiquiatr)a inantil. /7 edicin, '&&& !rei(presin%. ;., Montene+ro H8 Eua2ardo H $eds% 8siquiatr)a del nio y del adolescente. '7 edicin. '&&&. <., Ialdivieso S. 1undamentos de psiquiatr)a cl)nica. Ed. K. 1atlica de 1*ile. '&&F. =., 9ro+as, trata(iento y re*ailitacin de nios, nias y adolescentes. 1<M:1E. '&&/. 6., 8armelee, Dean. 8siquiatr)a del nio y el adolescente. >arcout +race 8ublishers internacional, divisin 3beroamericana, Madrid &spaa. 7??@. 7.- ABOITIZ, Francisco y SCHROTER G, Carolina. Sndrome de Dficit Atencional: antecedentes neurobiolgicos y cognitivos para estudiar un modelo de endofenotipo. Rev. chil. neuro-psiquiatr., mar. 2005, ol.!", no.#, $.##-#%. ISS& 07#7- '227. (.- )O*EZ, +A,IER, )O*EZ, ,)A-I.IR, RO+AS, -A&IE) et al. Effect of Psychostimulants on Distinct Attentional Parameters in Attentional Deficit/yperactivity Disorder. Biol. Res., 200!, ol."7, no.", $.!%#-!%(. ISS& 07#%-'7%0. #.C :cade(ia a(ericana de siquiatra de nios y adolescentes. "&.C Manual de clasificacin 1IEC"&. "".C Manual de clasificacin. 9SMCIIR.