Form BK.

2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ..
KEAS : .
AAMAT : ...
!engan ini men"ata#an bahwa $a"a ber%an%i tida# a#an meng&'angi
Perb&atan $a"a 'agi "ait& :

.

dan $a"a ber%an%i $a"a a#an mentaati (erat&ran $e#o'ah.
A(abi'a $a"a meng&'angi #e$a'ahan ter$eb&t $a"a ber$edia
menerima $an#$i dari $e#o'ah "ait& :

). Menda(at $&rat (eringatan #e ..
2. !i#emba'i#an #e(ada orang t&a
!emi#ian $&rat (ern"ataan $a"a b&at dengan $ebenar*benarn"a dan
!engan (en&h tangg&ng %awab.
Ma'ang+
,rang t&a m&rid Yang memb&at Pern"ataan
.
Kon$e'or -a'i Ke'a$
...