Dasar Praktek Klinik Stase Jantung dan Pembuluh Darah

FCP 9

Diskusi: Wanita 60 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak napas.
1. Anamnesis:
a. Identitas pasien
b. Riwayat penyakit sekarang: kualitas
(memberat/tetap/berkurang), kuantitas (frekuensi, durasi),
waktu (sejak kapan timbul), faktor yang mempengaruhi
(memperberat/memperingan), keadaan ketika gejala timbul,
gejala penyerta (batuk, nyeri dada, demam, BAK-BAB,
bengkak, sifat sesak (ekspirasi/inspirasi), usaha yang sudah
dilakukan untuk mengatasi gejala
2. Riwayat penyakit dahulu: hipertensi, DM, dislipidemia, obesitas,
faringitis, iatrogenik
Faktor resiko: rokok, olahraga, menopause
3. Kemungkinan organ penyebab:
a. Kardiovaskular, meliputi gagal jantung, kelainan katup, MI,
dll
b. Paru, meliputi PPOK, asma kardiak, emboli paru, edema paru,
infeksi, tumor, COR PULMONAL (merupakan penyakit paru,
bahkan beberapa orang dari kita masih sering mendebat cor
pulmonal merupakan penyakit jantung; suatu kesalahan yang
lazim terjadi)
c. Hematologi, meliputi anemia dan leukemia
d. Metabolik, meliputi hipertiroid, asidosis metabolik (fatigue
akibat hiperventilasi), gagal ginjal akut, kelainan hati
e. Psikiatrik, meliputi serangan panik dan gangguan cemas
menyeluruh (GAD)
4. PF yang harus dilakukan: keadaan umum/kesadaran, tanda vital, PF
jantung, PF paru, PF abdomen, dan PF ekstremitas. Adapun hasil yang
diharapkan:
a. PF jantung: bunyi jantung, batas jantung, JVP, splitting, thrill
b. Tanda vital: perubahan tensi, peningkatan nadi dan napas,
nadi melemah
c. PF paru: bunyi napas tambahan, abnormalitas perkusi,
kelainan suara napas
d. PF abdomen: ascites, edema, hepatomegali
e. PF ekstremitas: edema, suhu akral, kapiler, detak nadi,
keringat
5. Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan: EKG, foto toraks,
enzim jantung, BNP (Brain Natriuretic Peptide), darah perifer lengkap,
sputum (bila ada), spirometri, tes exercise, angiografi (bila perlu)

Diskusi: Pria 57 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada.
1. Anamnesis:
Sama seperti kasus di atas PLUS tanyakan secara spesifik tentang nyeri
yang dialami pasien untuk membedakan angina
tipikal/nontipikal/nonkardiak, meliputi: lokalisasi nyeri (tidak berbatas
tegas dan TIDAK harus di dada), onset nyeri (tiba-tiba), sifat nyeri
(crushing/tearing pain), penyebab nyeri (tidak jelas)
2. Riwayat penyakit dahulu: hipertensi, DM, dislipidemia, obesitas
Faktor resiko: rokok, olahraga, aktivitas, diet
3. Kemungkinan organ penyebab:
a. Kardiovaskular, meliputi MI, perikarditis, miokarditis
b. Paru, meliputi pleuritis
c. GI, meliputi GERD atau ulkus peptik, kolesistitis
d. Muskuloskeletal
4. PF yang harus dilakukan: sama seperti kasus di atas
5. Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan: sama seperti kasus di
atas
Curiga: angina pektoris
- Letak
Sering pasien merasakan nyeri dada di daerah sternum atau di bawah sternum
(substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri,
dapat menjalar ke punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dada juga
dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium, leher, rahang, gigi, bahu.

- Kualitas
Pada angina, nyeri dada biasanya seperti tertekan benda berat, atau seperti di
peras atau terasa panas, kadang-kadang hanya mengeluh perasaan tidak enak di
dada karena pasien tidak dapat menjelaskan dengan baik, lebih-lebih jika pendidik-
an pasien kurang.

- Hubungan dengan aktivitas
Nyeri dada pada angina pektoris biasanya timbul pada saat melakukan
aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau sedang berjalan
mendaki atau naik tangga. Pada kasus yang berat aktivitas ringan seperti mandi
atau menggosok gigi, makan terlalu kenyang, emosi, sudah dapat menimbulkan
nyeri dada. Nyeri dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan
aktivitasnya. Serangan angina dapat timbul pada waktu istirahat atau pada waktu
tidur malam.

- Lamanya serangan
Lamanya nyeri dada biasanya berlangsung 1-5 menit, kadang-kadang perasaan
tidak enak di dada masih terasa setelah nyeri hilang. Bila nyeri dada berlangsung
lebih dari 20 menit, mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut dan
bukan angina pektoris biasa. Pada angina pektoris dapat timbul keluhan lain seperti
sesak napas, perasaan lelah, kadang-kadang nyeri dada disertai keringat dingin.

DD: Infark Miokardium
Gejala klinis :
Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar ke lengan kiri.
Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih intensif dan lama serta tidak
sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin
Dada rasa tertekan seperti ditindih benda berat, leher rasa tercekik.
Rasa nyeri kadang di daerah epigastrikum dan bisa menjalar ke punggung.
Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin
dan lemas.

Tambahan dari dosennya: kalau ada nyeri dada langsung kasih nitrat sublingual
kalau sambil dipantau Rx...untuk terapinya selain medika-mentosa juga bisa
dengan anti oksidan seperti buah dan sayuran..

Teori:
Penatalaksanaan pasien gawat darurat yang dicurigai mengalami serangan jantung
adalah pemberian nitrat sublingual hingga GEJALA HILANG; artinya nitrat tetap
diberikan sambil terapi lain (reperfusi dll) dilakukan. Hal yang sama juga berlaku
untuk pasien-pasien dengan nyeri epigastrium akut (artinya dengan DD: ACS,
gastritis akut, atau GERD); bila nyeri berkurang setelah pemberian nitrat,
kemungkinan besar nyeri disebabkan karena ACS (infark inferior banyak
mengakibatkan keluhan GI) atau GERD (harus dibedakan dengan pemeriksaan
penunjang), selamat anda telah berhasil menyelamatkan satu nyawa lagi!

Definisi untuk diagnosis ACS meliputi nyeri dada khas, perubahan EKG yang
khas, dan peningkatan enzim jantung. Berikut ini akan dijelaskan definisi tersebut.

Ingat tanda-tanda infark di EKG: depresi/elevasi ST di:
- Anterior: V
1
, V
2

- Lateral: I, aVL, V
4/5
, V
6

- Posterior: dengan sadapan khusus (V
7
-V
9
) atau kebalikan dari infark
anterior
- Inferior: II, III, aVF
Juga ingat klasifikasi angina:
Tipikal --> nyeri dada/lengan/abdomen/punggung/pundak/leher/pinggang
dll seperti tertusuk/tertekan/tercengkeram dengan batas tidak jelas dan
dengan onset tiba-tiba tanpa penyebab yang jelas; diperingan dengan
istirahat dan nitrogliserin
1. Kardiak


2. Respiratory

3. Gastrointestinal



4. Referred Pain
Angina stabil
Angina prinzmetal
Pericarditis/myocarditis
Pneumothorax simple
Pneumothorax dengan pleurisy
Refluks esofagitis
Spasme esofageal (bisaanya menjadi diagnosa
eksklusi karena gejalanya sangat mirip dengan nyeri
dada iskemik)
Gastritis/ penyakit ulkus peptikum
Biliary disease
Abses subphrenic/inflamasi

Atipikal --> nyeri dada dll yang RINGAN/TIDAK ADA, dengan gejala
penyerta utama berupa lelah, lemas, atau sesak napas yang diperingan
dengan istirahat dan nitrogliserin
Nonkardiak --> nyeri dada dll TANPA tanda yang khas seperti dijelaskan
di atas
Lalu:
Angina --> Stabil/Tidak Stabil
ACS --> Angina Tidak Stabil --> STEMI/NSTEMI
Cara membedakan Angina Stabil dengan Tidak Stabil: pada Angina Tidak Stabil
terdapat perburukan gejala yang bersifat akut/subakut, sedangkan pada Angina
Stabil nyeri bersifat konstan hingga berminggu-minggu.
Cara membedakan STEMI/NSTEMI: pada STEMI gambaran EKG akan
menunjukkan elevasi ST, sedangkan pada NSTEMI (dan Angina Tidak Stabil)
akan menunjukkan depresi ST.
Cara membedakan Angina Tidak Stabil dengan NSTEMI: pada NSTEMI telah
terjadi infark sehingga meski memberikan gambaran EKG depresi ST seperti
halnya Angina Tidak Stabil, pada NSTEMI akan terlihat peningkatan enzim
jantung berupa:
- Peningkatan 2x lipat dari CK-MB (Creatinine Kinase-Myocardial Base)
(normal 0-24)
- Peningkatan Troponin T >0,03

Patofisiologi dari STEMI serta NSTEMI sedikit berbeda, namun untuk
menjelaskannya ada baiknya kita mengerti hal di bawah ini terlebih dahulu:
1. Tanda iskemia --> inversi T atau depresi ST (selain di aVR dan V
1
tentu
saja); EKG berfungsi mendeteksi perubahan voltase (dalam hal ini dari
0/resting menjadi positif/negatif), pada iskemia proporsi jaringan normal
di satu daerah volume miokardium tertentu masih lebih tinggi dari jaringan
infark sehingga perubahan voltase yang ditimbulkan tidak cukup
signifikan membentuk deviasi naik di EKG
2. Tanda infark --> elevasi ST; pada infark proporsi jaringan sakit sudah
lebih banyak dari jaringan normal sehingga terjadi deviasi naik di EKG
yang diakibatkan perubahan voltase yang signifikan dari otot jantung
3. Tanda infark kronik --> gelombang Q patologis; pada infark kronik sudah
terbentuk fokus-fokus miokardium afungsional yang tentu saja tidak
memiliki aktivitas listrik yang dapat dideteksi EKG sama sekali. Secara
memutar dapat kita katakan bahwa gelombang EKG hanya dapat
mendeteksi aktivitas listrik yang MENJAUHI fokus-fokus tersebut
sehingga terbentuklah gelombang Q yang sangat negatif sebelum
depolarisasi ventrikel
Artinya, dapat disimpulkan bahwa:
- Pada STEMI terjadi infark miokardium dengan KEDALAMAN yang
signifikan; terutama bagian miokardium yang dekat dengan endokardium
(relatif paling sedikit menerima suplai koroner) ikut terlibat sehingga EKG
mendeteksi perubahan voltase yang signifikan di daerah tersebut
- Pada NSTEMI terjadi infark miokardium dengan FOKUS yang jumlahnya
banyak; artinya infark yang terjadi bersifat dangkal dan menyebar (spots)
sehingga meski pada EKG terdeteksi perubahan voltase, nilai baseline
EKG tidak akan ikut meningkat seperti pada STEMI (secara keseluruhan
bagian dalam miokardium tetap bekerja seperti biasa)
Terakhir, ingat tatalaksana untuk angina secara keseluruhan:
A: Aspirin dan Antiangina
B: Beta-blocker dan Blood Pressure drugs (CCB, dll)
C: Cigarette smoking dan colesterol
D: Diet dan Diabetes
E: Exercise dan Edukasi


CATATAN TAMBAHAN
Hal yang perlu diperhatikan pada gangguan jantung adalah adanya sesak nafas,
nyeri dada, berdebar-debar, sinkop, dan kelainan irama.
Riwayat keluarga yang perlu ditanyakan terkait gangguan jantung adalah DM,
hipertensi, coronary arteri disease, sudden cardiac death, tiroid, dan kanker.
Gangguan pada jantung secara garis besar dapat dibagi dalam 3 kelompok
penyebab : aliran darah, aliran listrik, dan otot & katup.
Sesak dapat disebabkan oleh jantung, paru, supratentorial (tidak ada gangguan
fisiologis, seperti stress).
Karakteristik sesak nafas pada gangguan jantung adalah adanya ortopnea
(karena venous return meningkat), dispnea deffort, dan paroxysmal nocturnal
dispnea.
Sesak akibat jantung dapat terjadi pada gagal jantung kongestif, yang diawali
dengan adanya gagal jantung kiri terjadi edema paru karena penumpukan
cairan gagal jantung kanan tekanan di atrium kanan meningkat JVP
meningkat, kongestif hepatopati, dan edema tungkai.
Ronkhi yang ditemukan pada gagal jantung kongestif merupakan ronkhi basah
halus (rales) karena tekanan hidrostatik kapiler meningkat yang menyebabkan
terjadinya transudasi sehingga pengembangan dan penguncupan alveolus
terganggu dengan adanya penumpukan cairan.
Sedangkan pada pneumoni, terjadi penumpukan eksudat akibat inflamasi
sehingga yang terdengar adalah ronkhi basah kasar.
Pada anamnesis jangan lupa menanyakan identitas dengan lengkap karena
beberapa informasi penting bisa didapatkan, seperti tentang pekerjaan.
Misalnya seseorang dengan gangguan jantung yang bekerja di pabrik mesiu
merasakan nyeri dada jika berada di rumah, namun di tempat kerjanya tidak
terjadi nyeri dada. Hal ini disebabkan mesiu mengandung nitrat yang
merupakan obat dari penyakitnya.
Dalam edukasi jangan lupa menyertakan perbaikan diet. Orang dengan gagal
jantung sangat penting memperhatikan asupan garam, kolesterol, dan
antioksidan.
Jika pasien datang dengan nyeri dada yang mengancam nyawa, lakukan
anamnesis secara singkat untuk menegakkan diagnosis. Cukup Tanya
karakteristik, lokalisasi, dan penjalaran. Misalnya pada angina pektoris
karakteristiknya seperti ditimpa beban berat, lokalisasi daerah luas (tidak pain-
point), penjalaran sampai ke lengan kiri. Setelah diketahui, dapat diberikan
nitrogliserin untuk penanganan.
Hati-hati membedakan nyeri dada akibat angina dengan nyeri dada akibat
gangguan GI tract seperti esophageal reflux karena bisa sama-sama mengalami
nyeri dada dan terkadang angina dapat bermanifestasi sebagai sakit perut (tapi
tidak reda dengan antasid).
Jika bingung menentukan penyebab antara angina dan GERD dapat tetap
diberikan nitrat sublingual dan lihat perbaikannya. Jika tidak membaik berarti
gangguan yang timbul adalah pada GI tract. (namun hati-hati pemberian obat
pada orang dengan hipotensi)
Angina pektoris juga dapat bermanifestasi sebagi nyeri abdomen
Chest pain dalam keadaan tidur = unstable angina.
Chest pain disertai batuk dan bertambah sakit jika nafas panjang = perikarditis.
Keadaan nyeri dada yang sudah kronik dapat menjadi akut kembali
worsening/acute on chronic heart failure.
Pada gangguan jantung hati-hati memberikan obat asma karena bisa takikardi.
Pasien dengan nyeri dada jangan lupa ditanyakan mengenai reflux,
postprandial, dan bladder.
Contoh trombolitik untuk nyeri dada akibat adanya trombus, yaitu aspirin,
klopidogrel
Pemeriksaan troponi akan menunjukkan hasil positif setelah nyeri dada
berlangsung lebih dari 30 menit.
Dari keluhan berdebar-debar/palpitasi yang pelu ditanyakan: cepat/lambat,
teratur/tidak teratur, extra heart beat/drop beat, onset. (ingat! Orang dengan
takikardi belum tentu berdaebar-debar)
Kondisi sinkop dapat disebabkan oleh hipoperfusi global di otak, obstruksi
karena stenosis mitral/aorta, reflux-mediated/vasovagal sinkop (misal: orang
lihat darah jadi mual dan pingsan)