27

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian
Tetapkan penatalaksanaan dasar untuk mendapatkan informasi tentang status terakhir
pasien sehingga semua penyimpangan yang terjadi dapat segera diketahui. Termasuk
riwayat nyeri dada, dispnea, palpitasi, pingsan atau berkeringat.
1. Riwayat Kesehatan
Pasien yang mengalami infark miokard (biasanya disebut serangan jantung)
memerlukan intervensi medis dan perawatan segera dan mungkin tindakan
penyelamatan nyawa misalnya : pengurangan nyeri dada atau pencegahan disritmia.
Untuk pasien seperti ini, beberapa pertanyaan terpilih mengenai nyeri dada dan gejala
yang berhubungan (seperti napas pendek atau palpitasi), alergi obat, dan riwayat
merokok ditanyakan bersamaan dengan pengkajian kecepatan, irama jantung, tekanan
darah, dan pemasangan infus.
Pertanyaan yang sesuai mencakup :

Pernapasan
1. Pernahkah anda mengalami sesak napas ?
2. Kapan anda mengalami sesak napas ?
3. Bagaimana anda membuat napas anda menjadi lebih baik ?
4. Apa yang membuatnya menjadi lebih buruk ?
5. Berapa lama sesak napas tersebut mengganggu anda ?
6. Aktivitas penting apa yang anda hentikan akibat gangguan napas anda?
7. Apakah anda menggunakan obat untuk memperbaiki pernapasan anda?
8. Apakah obat yang anda minum mempengaruhi pernapasan anda ?
9. Kapan biasanya anda minum obat ?

Sirkulasi
1. Gambarkan nyeri yang anda rasakan di dada.
2. Apakah nyeri menyebar ke lengan, leher, dagu atau punggung ?
3. Adakah sesuatu yang tampaknya menyebabkan nyeri ?
4. Berapa lama biasanya rasa nyeri berlangsung ?
5. Apa yang dapat meringankan rasa nyeri ?
28

6. Apakah anda mengalami penambahan atau pengurangan berat badan akhir-akhir
ini?
7. Apakah anda mengalami pembengkakan pada tangan, kaki atau tungkai (atau
pantat bila lama tidur) ?
8. Apakah anda pernah mengalami pusing atau rasa melayang ? Pada situasi apa hal
itu terjadi.
9. Apakah anda mengalami perubahan pada tingkat energi anda ? tingkat kelelahan ?
10. Apakah anda merasakan jantung anda berpacu, meloncat atau berdenyut cepat ?
11. Apakah anda mengalami masalah dengan tekanan darah anda ?
12. Apakah anda mengalami sakit kepala ? Apa yang kemungkinan menyebabkannya?
13. Apakah anda mengalami tangan atau kaki terasa sangat dingin ? kapan biasanya
terjadi ?

Urinasi
1. Apakah jumlah haluaran urine anda normal ?
2. Apakah anda sering terbangun pada malam hari untuk ke toilet ? berapa kali ?
kapan anda mulai merasakannya ?
3. Apakah anda meminum diuretika ? Kapan anda meminumnya ?

Mental
1. Apakah jalan pikiran anda secepat biasanya ? sejelas sebelumnya ?
2. Apakah anda mudah tertawa atau menangis dari biasanya ?
3. Kapan anda mulai merasakan perubahan tersebut ?
4. Apakah anda meminum obat yang mungkin berpengaruh pada pikiran anda

2. Pengkajian fisik
Penting untuk mendeteksi komplikasi dan harus mencakup hal-hal berikut:
a. Tingkat kesadaran.
b. Nyeri dada (temuan klinik yang paling penting).
c. Frekwensi dan irama jantung : Disritmia dapat menunjukkan tidak
mencukupinya oksigen ke dalam miokard.
d. Bunyi jantung : S3 dapat menjadi tanda dini ancaman gagal jantung.
29

e. Tekanan darah : Diukur untuk menentukan respons nyeri dan pengobatan,
perhatian tekanan nadi, yang mungkin akan menyempit setelah serangan
miokard infark, menandakan ketidakefektifan kontraksi ventrikel.
f. Nadi perifer : Kaji frekwensi, irama dan volume.
g. Warna dan suhu kulit.
h. Paru-paru : Auskultasi bidang paru pada interval yang teratur terhadap tanda-
tanda gagal ventrikel (bunyi krakles pada dasar paru).
i. Fungsi gastrointestinal : Kaji motilitas usus, trombosis arteri mesenterika
merupakan potensial komplikasi yang fatal.
j. Status volume cairan : Amati haluaran urine, periksa adanya edema, adanya
tanda dini syok kardiogenik merupakan hipotensi dengan oliguria.

3. Pengkajian Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium.
a. SGOT
b. Laktat dehidrogenase (Alfa-HBDH)
c. Isoenzim CPK-MB (CK-MB)
d. LDH

Pemeriksaan diagnostik
a. Echocardiogram
b. Elektrokardiografi
c. Pemeriksaan radioisotope

B. Diagnosa, rencana/ intervensi keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
ditandai dengan : nyeri dada dengan / tanpa penyebaran, wajah meringis gelisah
delirium perubahan nadi, tekanan darah.

Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RS
Kriteria Hasil: Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1
ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang, tidak gelisah, nadi 60-100 x / menit, TD
120/ 80 mmHg

30

Intervensi Rasional
Mandiri
1. Kaji keluhan nyeri dada,
memperhatikan awitan, faktor
pemberat atau penurun



2. Ajarkan teknik relaksasi


1. Mengetahui lokasi dan derajat nyeri.
Pada iskemia miokardium nyeri dapat
memburuk dengan inspirasi dalam,
gerakan atau berbaring dan hilang
dengan duduk tegak atau membungkuk.
2. Memberikan lingkungan yang tenang dan
tidakan kenyamanan. Misalnya merubah
posisi, menggunakan kompres hangat,
dan menggosok punggung

Kolaboratif
Berikan obat-obatan sesuai indikasi:
1. Agen non steroid, mis:
indometasin(indocin);ASA(aspirin)
2. Antipiretik mis: ASA/asetaminofen
(tylenol)
3. Steroid
4. Oksigen 3-4 liter/menit


1. Dapat menghilangkan nyeri, menurunkan
respon inflamasi.
2. Untuk menurunkan demam dan
meningkatkan kenyamanan.
3. Diberikan untuk gejala yang lebih berat.
4. Memaksimalkan ketersediaan oksigen
untuk menurunkan beban kerja jantung
dan menurunkan ketidaknyamanan
karena iskemia.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan frekuensi atau irama
jantung, gangguan preload, gangguan afterload, iskemia ventrikel, hipovolemia

Tujuan : Curah jantung membaik, mempunyai haluaran urin dalam batas normal,
menunjukkan warna kulit normal
Kriteria Hasil : tidak ada edema, tidak ada disritmia, haluaran urin normal, TTV
dalam batas normal,.
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Pantau irama dan frekuensi jantung




2. Auskultasi bunyi jantung.
Perhatikan jarak / tonus jantung,
murmur, gallop S3 dan S4.
3. Dorong tirah baring dalam posisi
semi fowler

1. Takikardia dan disritmia dapat terjadi saat
jantung berupaya untuk meningkatkan
curahnya berespon terhadap demam.
Hipoksia, dan asidosis karena iskemia.
2. Memberikan deteksi dini dari terjadinya
komplikasi misalnya GJK, tamponade
jantung.
3. Menurunkan beban kerja jantung,
memaksimalkan curah jantung
4. Meningkatkan relaksasi dan mengarahkan
kembali perhatianPerilaku ini dapat
31



3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perubahan kemampuan
hemoglobin mengangkut oksigen, penurunan Hb dalam darah, hipovolemia, gangguan
aliran arteri, ketidakseimbangan ventilasi dan aliran darah
Tujuan : mempertahankan keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil
ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan.
Kriteria Hasil: daerah perifer hangat, tak sianosis, gambaran EKG tak menunjukan
perluasan infark, RR 16-24 x/ menit, tak terdapat clubbing finger, kapiler refill 3-5
detik, nadi 60-100x / menit, TD 120/80 mmHg.



4. Berikan tindakan kenyamanan
misalnya perubahan posisi dan
gosokan punggung, dan aktivitas
hiburan dalam toleransi jantung


5. Dorong penggunaan teknik
menejemen stress misalnya latihan
pernapasan dan bimbingan imajinasi
mengontrol ansietas, meningkatkan
relaksasi dan menurunkan kerja jantung
5. Manifestasi klinis dari GJK yang dapat
menyertai endokarditis atau miokarditis
Kolaboratif
1. Berikan oksigen komplemen





2. Berikan obat obatan sesuai dengan
indikasi misalnya digitalis, diuretic


3. Antibiotic/ anti microbial IV



4. Bantu dalam periokardiosintesis
darurat

5. Siapkan pasien untuk pembedahan
bila diindikasikan

1. Meningkatkan keseterdian oksigen untuk
fungsi miokard dan menurunkan efek
metabolism anaerob,yang terjadi sebagai
akibat dari hipoksia dan asidosis.
2. Dapat diberikan untuk meningkatkan
kontraktilitas miokard dan menurunkan
beban kerja jantung pada adanya GJK (
miocarditis)
3. Diberikan untuk mengatasi pathogen
yang teridentifikasi, mencegah kerusakan
jantung lebih lanjut.
4. prosedur dapat dilakuan di tempat tidur
untuk menurunkan tekanan cairan di
sekitar jantung.
5. Penggantian katup mungkin diperlukan
untuk memperbaiki curah jantung
32

Intervensi Rasional
Mandiri
1. Evaluasi status mental. Perhatikikan
terjadinya hemiparalisis, afasia, kejang,
muntah, peningkatan TD.
2. Selidiki nyeri dada, dispnea tiba-tiba
yang disertai dengan takipnea, nyeri
pleuritik, sianosis, pucat


3. Tingkatkan tirah baring dengan tepat



4. Dorong latihan aktif/ bantu dengan
rentang gerak sesuai toleransi.

1. Indicator yang menunjukkan embolisasi
sistemik pada otak.

2. Emboli arteri, mempengaruhi jantung dan /
atau organ vital lain, dapat terjadi sebagai
akibat dari penyakit katup, dan/ atau
disritmia kronis
3. Dapat mencegah pembentukan atau migrasi
emboli pada pasien endokarditis. Tirah
baring lama, membawa resikonya sendiri
tentang terjadinya fenomena
tromboembolic.
4. Meningkatkan sirkulasi perifer dan aliran
balik vena karenanya menurunkan resiko
pembentukan thrombus.
Kolaborasi
Berikan antikoagulan, contoh heparin,
warfarin (coumadin)

Heparin dapat digunakan secara profilaksis bila
pasien memerlukan tirah baring lama,
mengalami sepsis atau GJK, dan/atau
sebelum/sesudah bedah penggantian katup.
Catatan : Heparin kontraindikasi pada
perikarditis dan tamponade jantung. Coumadin
adalah obat pilihan untuk terapi setelah
penggantian katup jangka panjang, atau adanya
thrombus perifer.

4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Tujuan : Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (pa O2 < 80 mmHg, pa Co2
> 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )
Kriteriahasil
Tidak sesak nafas, tidak gelisah, GDA dalam batas Normal ( pa O2 < 80 mmHg, pa
Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )

Intervensi Rasional
Mandiri
1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan
kedalaman. Contoh adanya dispnea,
penggunaan otot bantu nafas,
pelebaran nasal.
2. Lihat kulit dan membran mukosa untuk

1. Kecepatan dan upaya mungkin meningkat
karena nyeri, takut, demam, penurunan
volume sirkulasi, hipoksia atau diatensi
gaster.
2. Sianosis bibir, kuku, atau daun telinga
33

adanya sianosis.
3. Tinggikan kepala tempat tidur letakkan
pada posisi duduk tinggi atau
semifowler.

menunjukkan kondisi hipoksia atau
komplikasi paru
3. Merangsang fungsi pernafasan/ekspansi
paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan
kongesti paru.
Kolaborasi
Berikan tambahan oksigen dengan kanul
atau masker, sesuai indikasi

Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk
kebutuhan sirkulasi khususnya pada adanya
gangguan ventilasi

5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miocard dan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring dan imobilitas,
Tujuan : Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan
keperawatan selama di RS.
Kriteria Hasil : Klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien,
frekuensi jantung 60-100 x/ menit, TD 120-80 mmHg, menoleransi aktivitas yang
biasa dilakukan

Intervensi Rasional
Mandiri
1. Kaji respon pasien terhadap
aktivitas. Perhatikan adanya dan
perubahan dalam keluhan
kelemahan, keletihan, dan dispnea
berkenaan dengan aktivitas



2. Pantau frekuensi dan irama
jantung, tekanan darah, dan
frekuensi pernapasan sebelum dan
sesudah aktivitas dan selam di
perluka
3. Mempertahankan tirah baring
selama periode demam dan sesuai
indikasi.

4. Membantu klien dalam latihan
progresif bertahap sesegera
mungkin untuk turun dari tempat
tidur, mencatat respon tanda vital
dan toleransi pasien pada

1. Miokarditis menyebabkan inflamasi dan
kemungkinan kerusakan sel-sel miokardial,
sebagai akibat GJK. Penurunan pengisian dan
curah jantung dapat menyebabkan
pengumpulan cairan dalam kantung perikardial
bila ada perikarditis. Akhirnya endikarditis
dapat terjadi dengan disfungsi katup, secara
negatif mempengaruhi curah jantung
2. Membantu derajat dekompensasi jantung dan
pulmonal, penurunan TD, takikardia, disritmia,
takipnea adalah indikasi intoleransi jantung
terhadap aktivitas.
3. Demam meningkatkan kebutuhan dan
konsumsi oksigen, karenanya meningkatkan
beban kerja jantung, dan menurunkan toleransi
aktivitas
4. Pada saat terjadi inflamasi klien mungkin dapat
melakukan aktivitas yang diinginkan, kecuali
kerusakan miokard permanen.


5. Ansietas akan terjadi karena proses inflamasi
34

peningkatan aktivitas
5. Evaluasi respon emosional
dan nyeri yang di timbulkan. Dikungan
diperlukan untuk mengatasi frustasi terhadap
hospitalisasi.
Kolaborasi
Berikan oksigen suplemen

Peningkatan ketersediaan oksigen mengimbangi
peningkatan konsumsi oksigen yang terjadi dengan
aktivitas.

6. Ketakutan berhubungan dengan pelepasan neurotransmitter, sumber alamiah (nyeri)
Tujuan : pasien akan memperlihatkan pengendalian diri terhadap ketakutan
Kriteria Hasil : Klien tampak rileks, Klien dapat beristirahat, TTV dalam batas
normal

Intervensi Rasional
1. Identifikasi persepsi pasien terhadap
pemeriksaa yang akan diberikan
padanya
2. Kaji tanda verbal/nonverbal adanya
kecemasan


3. Jelaskan pengertian, tujuan, prosedur
kerja dan persiapan tindakan yang
akan diberikan (kateterisasi jantung)
4. Libatkan pasien/orang terdekat dalam
rencana tindakan & dorong partisipasi
maksimum dalam persiapan prosedur
tindakan.

1. Menggali informasi dan mendapatkn data
tentang kondisi kecemasan klien
2. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah
secara langsung tetapi kata-kata/tindakan dapat
menunjjukan adanya agitasi, marah dan gelisah
3. Menurunkan cemas dan takut terhadap diagnosa
& prosedur tindakan

4. Keterlibatan akan membantu memfokuskan
pasien dalam arti positip dan memberikan rasa
kontrol


7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung /
implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan
perubahan pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan konsep,
pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah.
Tujuan : Pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberi
pendidikan kesehatan selama di RS.
Kriteria Hasil : Menyatakan pemahaman tentang penyakit jantung, rencana
pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan, menyebutkan
gangguan yang memerlukan perhatian cepat.

35

Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga

2. Berikan informasi kepada pasien
dan keluarga berhubungan dengan
penyakit pasien

3. Berikan kesempatan kepada klien
dan keluarga untuk bertanya atau
mengungkapkan perasaannya
1. Mengetahui tingkat kemampuan dan pengetahuan
pasien dan keluarga sebelum diberikan intervensi
2. Menambah pengetahuan baru bagi pasien dan
keluarga. Juga dapat membantu mengurangi
kecemasan klien, termasuk keluarga
3. Meningkatkan harga diri pasien dan keluarga


























36

DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association, American College of Cardiology Foundation Pocket Guideline
2011. Managenet of patient with unstable angina/ST Elevation myocardial infarction
American Heart Association, American College of Cardiology Foundation. 2013.
Management of ST elevation Myocardial Infarction
Smeltzer, Suzanne., Bare, Brenda,. 2001. Brunner & Suddarth Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah, edisi 8, vol. 2, EGC: Jakarta.
Doenges E. Marilynn, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3, cetakan I. EGC: Jakarta.
Guyton, Arthur C & John E.Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi 11. EGC:
Jakarta.
Rokhaeni, Heni, dkk. 2001. Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler. Bidang Pendidikan dan
Pelatihan Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita:
Jakarta.
Ganong W.F,2010. Patofisisologi penyakit ;pengantar Menuju Kedokteran klinis. EGC
Jakarta.
Price A Sylvia dkk . 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. EGC
,Jakarta.
Wilkinson, J.M., Ahern, N.R, 2011. Buku saku diagnosis keperawatan NANDA NIC NOC,
Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta
Buku ajar Ilmu penyakit dalam jilid II.Edisi ke-5. 2009. Jakarta. Interna Publishing