Kode responden: [ ] [ ] [ ]

KUESIONER

Salam Sejahtera,
Perkenalkan nama saya Herna, mahasiswi jurusan Gizi Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia. Saya
bermaksud melakukan penelitian mengenai status gizi dan faktor lainnya dengan tekanan darah pada pralansia dan
lansia. Dalam penelitian ini akan dilakukan pengukuran tekanan darah, penimbangan berat badan, pengukuran tinggi
badan, dan wawancara dengan kuesioner.
Saya memohon kerjasama dari Bapak/Ibu untuk memberikan beberapa informasi terkait dengan sejujur-jujurnya.
Kejujuran Bapak/Ibu dalam menjawab pertanyaan akan sangat kami hargai dan jawaban yang diberikan akan kami
jamin kerahasiaannya. Terima kasih banyak atas kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden dalam penelitian ini.
Hormat saya,
Herna

Inform of Consent

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa saya setuju menjadi responden dalam penelitian ini.

Jakarta, 2014





( )

I. Kelengkapan Data
D Kelengkapan Data Koding
D1 Kode responden [ ] [ ] [ ]
D2 Nama Pewawancara
D3 Tanggal Wawancara [ ] [ ] / [ ] [ ] / [ ] [ ]
D4 Jam Wawancara ... ... : ... ... [ ] [ ] : [ ] [ ]

II. Identitas Responden
IR Identifikasi Responden Koding
IR1 Nama responden
IR2 Usia responden [ ] [ ]
IR3 Tanggal lahir responden [ ] [ ] / [ ] [ ] / [ ] [ ]
IR4 Jenis kelamin responden 1. Laki-laki 2. Perempuan [ ]
IR5 Nomor telpon responden
IR6 Alamat lengkap

III. Pola diet
PD Pola diet Koding
PD1 Apakah anda menganut pola diet vegetarian? 1. Nonvegetarian (Lanjut ke UM (bila
perempuan) atau ke DM (bila laki laki)
2. Vegetarian
[ ]
PD2 Sudah berapa lama anda menganut pola diet vegetarian?
(sebutkan tahun pertama kali bervegetarian)
[ ] [ ] [ ] [ ]
Kode responden: [ ] [ ] [ ]
PD3 Jenis vegetarian yang dianut 1. Lacto-ovo
2. Lacto
3. Ovo
4.Vegan
[ ]

IV. Usia Menopause dan Faktor Menopause (ditanyakan apabila responden berjenis kelamin perempuan)
UM Usia Menopause
UM1 Apakah anda sudah mengalami menopause? 1. Ya
2. Tidak (Lanjut ke DM)
[ ]

V. Diabetes Mellitus (KHUSUS RESPONDEN > 70 TAHUN, DM3 - 6 TI DAK DITANYAKAN)
DM Faktor risiko Koding
DM1 Apakah terdapat keluarga yang pernah menderita DM? (Tidak ada /
tidak tahu, lanjut ke DM3)
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu / lupa
[ ]
DM2 Jika ada, siapa yang menderita DM? (Ayah, ibu, adik, kakak,
paman, bibi, kakek, nenek)

DM3 Apakah anda merokok? (Jika tidak langsung ke DM5) 1. Ya 2. Tidak [ ]
DM4 Adakah gejala dibawah ini yang dirasa (Jawaban boleh lebih dari 1)
a. Sering haus 1. Ya 2. Tidak [ ]
b. Sering lapar 1. Ya 2. Tidak [ ]
c. Sering ngantuk 1. Ya 2. Tidak [ ]
d. Suka lelah 1. Ya 2. Tidak [ ]
e. Berat badan turun / naik mendadak 1. Ya 2. Tidak [ ]
f. Pandangan buram 1. Ya 2. Tidak [ ]
g. Bila terluka sulit sembuh 1. Ya 2. Tidak [ ]
h. Sering kesemutan 1. Ya 2. Tidak [ ]
DM8 Apakah anda pernah memeriksakan gula darah anda ke dokter / lab? 1. Ya 2. Tidak [ ]
DM9 Apakah anda pernah didiagnosis hiperglikemi atau diabetes
mellitus? (jika tidak ke DM11)
1. Ya 2. Tidak [ ]
DM10 Kapan anda didiagnosis diabetes mellitus? (sebutkan tahun) [ ] [ ] [ ] [ ]
DM11 Apakah anda mengonsumsi obat pengontrol gula darah? 1. Ya 2. Tidak [ ]
DM12 Apakah anda mengonsumsi obat pengontrol tekanan darah? 1. Ya 2. Tidak [ ]
DM13 (Ditanyakan hanya jika responden berjenis kelamin PEREMPUAN)
Apakah anda pernah didiagnosis diabetes sewaktu mengandung /
hamil?
1. Ya 2. Tidak [ ]

VI. Riwayat Penyakit Degeneratif (Tidak menanyakan RP3- RP4 apabila responden berusia >70 tahun)
RP Riwayat Penyakit Degeneratif Koding
RP1 Apakah Bapak/Ibu pernah didiagnosis mengalami
hipertensi/ darah tinggi?
1. Pernah
2. Tidak pernah (lanjut ke pertanyaan RP3)
9. Tidak tahu / lupa (lanjut ke pertanyaan RP3)
[ ]
RP2 Sudah berapa lama Bapak/ Ibu mengalami
hipertensi/ darah tinggi?
.............. tahun [ ] [ ] [ ]
[ ]
RP3 Apakah terdapat keluarga yang pernah menderita
Hipertensi/Tekanan darah tinggi?
1. Ada
2. Tidak ada (lanjut ke pertanyaan RP5)
9. Tidak tahu / lupa (lanjut ke pertanyaan RP5)
[ ]
Kode responden: [ ] [ ] [ ]
RP4 Jika ada, siapa yang menderita hipertensi? (Ayah,
ibu, adik, kakak, paman, bibi, kakek, nenek)


VII. Konsumsi Kopi
KK Hasil Pengukuran Koding
KK1 Berapa kali anda biasanya minum
kopi dalam seminggu?
1. Satu hari/minggu
2. Dua hari/minggu
3. Tiga hari/minggu
4. Empat hari/minggu
5. Lima hari/minggu
6. Enam hari/minggu
7. Setiap hari
8. Tidak pernah
[ ]
KK2 Berapa cangkir dalam sehari anda
minum kopi?
1. Satu cangkir/hari
2. Dua cangkir/hari
3. Tiga cangkir/hari
4. Empat cangkir/hari
5. Lebih dari empat cangkir/hari, sebutkan . cangkir/hari
[ ]
KK3 Jenis Kopi apa yang biasa Bapak/Ibu
minum selama ini?
1. Kopi Instant
2. Kopi giling/tubruk
[ ]
KK4 Sebutkan merk kopi yang biasa
dimunum selama ini?

KK5 Sebutkan jenis bahan tambahan yang
biasa dicampurkan ke dalam kopi?
1. Gula pasir
2. Gula tanpa kalori / gula diet
3. Susu
4. Creamer
5. Lainnya, sebutkan.....
[ ]
KK6 Apakah anda selalu menjadwalkan
waktu minum kopi setiap harinya?
1. Ya
2. Tidak
[ ]

VIII. Stres
Apabila terdapat pertanyaan yang tidak dimengerti dapat kami ulangi, namun tidak akan dijelaskan secara rinci. Jika terdapat
pertanyaan dapat ditanyakan setelah selesai menjawab 20 pertanyaan
(Checklist Form : berikan tanda centang ()pada kolom jawaban )

Pertanyaan : Apakah dalam 1 (satu) bulan terakhir Bapak/Ibu merasakan :

S 1. Ya 0. Tidak KODING
S1 Sering menderita sakit kepala [ ]
S2 Tidak nafsu makan [ ]
S3 Sulit tidur [ ]
S4 Mudah takut [ ]
S5 Merasa tegang, cemas, atau khawatir [ ]
S6 Tangan sering gemetar [ ]
S7 Pencernaan terganggu/buruk [ ]
S8 Sulit untuk berfikir jernih [ ]
S9 Tidak bahagia [ ]
S10 Sering menangis [ ]
S11 Sulit menikmati kegiatan sehari-hari [ ]
S12 Sulit mengambil keputusan [ ]
S13 Pekerjaan sehari-hari terganggu [ ]
S14 Tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup [ ]
S15 Kehilangan minat pada berbagai hal [ ]
S16 Merasa tidak berharga [ ]
S17 Mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup [ ]
S18 Merasa lelah sepanjang waktu [ ]
S19 Rasa tidak enak di perut [ ]
S20 Mudah lelah [ ]
Kode responden: [ ] [ ] [ ]

IX. Aktivitas Fisik (GPAQ WHO)
AF Koding
Aktivitas Saat Kerja
AF1 Apakah pekerjaan Anda membutuhkan aktivitas berat (seperti
mengangkat barang berat) selamam 10 menit dan rutin seingga
menyebabkan bernafas lebih dan jantung menjadi berdegub lebih
kencang?
1. 1.Ya
2. 2. Tidak, lanjut ke
AF4
[ ]
AF2 Dalam satu minggu, berapa hari yang Anda gunakan untuk
melakukan aktivitas berat sebagai bagian dari pekerjaan?

............. Hari
[ ]
AF3 Dalam satu hari, berapa lama waktu yang Anda gunakan untuk
melakukan aktivitas berat di tempat kerja?

..... Jam: ...... Menit

[ ] : [ ][ ]
jam menit
AF4 Apakah pekerjaan Anda membutuhkan aktivitas sedang (seperti
berjalan cepat atau mengangkat barang yang ringan) setidaknya
selama 10 menit dan rutin sehingga sedikit meningkatkan degup
jantung dan nafas?

1. 1.Ya
2. 2. Tidak,lanjut ke
AF7
[ ]
AF5 Dalam satu minggu, berapa hari yang Anda gunakan untuk
melakukan aktivitas sedang sebagai bagian dari pekerjaan?

............ Hari
[ ]
AF6 Dalam satu hari, berapa lama waktu yang Anda gunakan untuk
melakukan aktivitas sedang di tempat kerja?

..... Jam: ...... Menit

[ ] : [ ][ ]
jam menit
Berpergian dari dan ke sebuah tempat
AF7 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda (setidaknya selama 10
menit dan rutin) untuk menuju sebuah
tempat?
1. 1. Ya
2. 2. Tidak, lanjut ke
AF10
[ ]
AF8 Dalam satu minggu, berapa hari yang Anda gunakan untuk berjalan
kaki atau bersepeda (setidaknya selama 10 menit dan rutin) saat
menuju sebuah tempat?
............. Hari

[ ]
AF9 Dalam satu hari, berapa lama waktu yang Anda gunakan untuk
berjalan kaki atau bersepeda saat menuju sebuah tempat?

...... Jam: ...... Menit

[ ] : [ ]
jam menit
Aktivitas di waktu luang
AF10 Apakah Anda memiliki kegiatan olahraga berat (lari atau futsal),
fitness, atau aktivitas berat di waktu luang lainnya (selama
setidaknya 10 menit dan rutin) yang menyebabkan Bapak/Ibu
bernafas lebih dan jantung berdegup kencang?
1. 1. Ya
2. 2. Tidak , lanjut
ke AF13
[ ]
AF11 Dalam satu minggu, berapa hari yang Anda gunakan untuk kegiatan
olahraga berat (lari atau futsal), fitness, atau aktivitas berat di waktu
luang lainnya (selama setidaknya 10 menit dan rutin) yang
menyebabkan Anda bernafas lebih dan jantung berdegup kencang?

....... Hari

[ ]
AF12 Dalam satu hari, berapa lama waktu yang Anda gunakan untuk
kegiatan olahraga berat (lari atau futsal), fitness, atau aktivitas di
waktu luang lainnya?

..... Jam: ...... Menit

[ ] : [ ]
jam menit
AF13 Apakah Anda memiliki kegiatan olahraga sedang (seperti jalan
cepat, bersepeda, berenang, atau voli) selama setidaknya 10 menit
dan rutin atau kegiatan rekreasi yang sedikit meningkatkan degup
jantung
dan nafas di waktu luang?
1. 1. Ya
2. 2. Tidak, lanjut ke
AF16
[ ]
AF14 Dalam satu minggu, berapa hari yang Anda
gunakan untuk kegiatan olahraga sedang (seperti jalan cepat,
bersepeda, berenang, atau voli) selama setidaknya 10 menit dan
rutin atau kegiatan rekreasi yang sedikit meningkatkan degup
jantung dan nafas?


...........Hari
[ ]

AF15 Dalam satu hari, berapa lama waktu yang Anda gunakan kegiatan
olahraga sedang atau kegiatan rekreasi?
..... Jam: ..... Menit

[ ] : [ ]
jam menit
Aktivitas Sedentari
Pertanyaan-pertanyaan berikut mengenai kebiasaan duduk atau berbaring santai Anda di tempat kerja, rumah, saat
berpergian dari dan ke sebuah tempat, atau saat bersama teman (termasuk duduk di kursi kerja, duduk bersama teman,
berpergian dengan mobil, bus, atau kereta, membaca, bermain kartu, atau menonton televisi), namun tidak termasuk waku
tidur.
AF16 Dalam satu hari, berapa lama waktu yang Anda gunakan
Kode responden: [ ] [ ] [ ]
untuk duduk atau berbaring santai:

1. Duduk santai di rumah
2. Berbaring santai di rumah
3. Duduk santai bersama teman
4. Duduk di kursi kerja
5. Duduk saat berpergian dengan mobil/bus/motor/ kereta
6. Membaca buku/majalah/koran
7. Bermain kartu
8. Menonton televise


1. [ ] : [ ]
2. [ ] : [ ]
3. [ ] : [ ]
4. [ ] : [ ]
5. [ ] : [ ]
6. [ ] : [ ]
7. [ ] : [ ]
8. [ ] : [ ]

Total
Jam : Menit [ ] : [ ]
Jam Menit

X. Antropometri
AN Antropometri Responden Hasil Pengukuran Koding
AN1 Berat badan Pengukuran 1: [ ] kg
Pengukuran 2: [ ] kg
Rata-rata: [ ] kg
Rata rata : [ ] [ ] , [ ]
AN2 Tinggi badan Pengukuran 1: [ ] cm
Pengukuran 2: [ ] cm
Rata-rata: [ ] cm
Rata-rata : [ ] [ ] [ ] , [ ]
AN3 IMT [ ] kg/m
2
[ ] [ ] , [ ]
AN4 Lingkar pinggang
(Hanya untuk responden usia 40
tahun ke atas)
Pengukuran 1: [ ] cm
Pengukuran 2: [ ] cm
Rata-rata: [ ] cm
Rata-rata : [ ] [ ] [ ] , [ ]

XI. Biokimia
B Biokimia Responden Koding
B1 Tekanan darah Sistolik Pengukuran 1: [ ] mmHg
Pengukuran 2: [ ] mmHg
Rata-rata: [ ] mmHg
Rata-rata : [ ] [ ] [ ]
B2 Tekanan darah Diastolik Pengukuran 1: [ ] mmHg
Pengukuran 2: [ ] mmHg
Rata-rata: [ ] mmHg
Rata-rata : [ ] [ ] [ ]
B3 Gula darah [ ] [ ] [ ]


XII. SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (SFFQ)
No Jenis Makanan

Porsi tiap kali
konumsi
Paling
sering
dimasak
dengan
cara...
Hari
(....
kali)
Minggu
(.... kali)
Bulan
(....
kali)
Tahun
(....
kali)
Tidak
pernah
Porsi Ukuran
(gram)
Sumber Karbohidrat
1 Nasi putih/ nasi merah . centong
2 Bubur
3 Roti tawar/roti isi potong
4 Kentang . buah
5 Singkong
6 Ubi
7 Jagung
8 Sereal (oats) ... mangkok
9 Mie ..bungkus
10 Bihun/ Soun
11 Kwetiaw
12 Biskuit
/Krakers

. keping

Kode responden: [ ] [ ] [ ]
13 Cake / Bolu ... potong
14 Kue kering/cookies keping
15 Lainnya, sebutkan........
Sumber Lauk Hewani
16 Daging Kornet
kalengan (sapi/babi)

17 Daging sapi
18 Daging Kambing
19 Daging bebek
20 Daging Ayam (dengan
kulit/tanpa kulit)

21 Daging Babi
22 Ikan Asin
23 Ikan sarden kalengan
24 Ikan segar
25 Udang
26 Jeroan
27 Sosis/Nugget
28 Bakso
29 Telur Ayam
30 Telur Bebek
31 Lainnya, sebutkan.....
Sumber Lauk Nabati
32 Tempe
33 Tahu
34 Kembang Tahu
35 Kacang tanah
36 Emping
37 Tauco
38 Oncom
39 Susu Kedelai
40 Sari kacang hijau
41 Jamur kuping
42 Jamur kancing
43 Jamur tiram
44 Jamur hioko
45 Olahan daging
vegetarian (bakso,
crispy, ham, daging
jamur, proteina)

Susu dan Olahannya
46 Susu full cream
47 Susu skim
48 Susu kental manis
49 Keju
50 Es Krim (berbahan
dasar susu)

51 Coklat
Minuman
52 Kopi (jenis
kopi :...............)

53 Teh (jenis
teh : ...............)

54 Minuman bersoda
(cola, pepsi, sprite,
fanta)

55 Minuman Isotonik
(pocari sweat, mizone,
aquarius)

Lemak dan Minyak
56 Mentega / margarin
57 Minyak goreng
Kode responden: [ ] [ ] [ ]
(kelapa, kelapa sawit)
Bumbu dan bahan makanan lainnya
58 Kecap manis
59 Saus tomat atau sambal
botolan

60 Saus tiram, kecap asin,
kecap inggris

61 Bumbu penyedap
(vetsin, kaldu jamur,
kaldu bubuk, bumbu
kalengan)

62 Penambahan garam
dapur

63 Santan
Sayuran
64 Sawi hijau
65 Kangkung
66 Bayam
67 Daun singkong
68 Daun pepaya
69 Brokoli
70 Caisim
71 Kol
72 Sawi putih
73 Kembang kol
74 Lobak
75 Taoge
76 Labu siam
77 Labu kuning
78 Timun
79 Buncis, kacang
panjang, kapri

80 Kacang panjang
81 kapri
82 Tomat
83 Wortel
84 Terong
85 Sayuran asin kering
(cai po, tong cai)

86 Sawi asin / Asinan /
sayuran yang
diawetkan dalam
kaleng atau botol

87 Sayuran lainnya,
sebutkan ................

Buah-buahan
88 Pisang
89 Alpukat
90 Mangga
91 Jambu
92 Jeruk
93 Apel, pir
94 Anggur
95 Pepaya
96 Semangka, Melon
97 Nanas, Nangka
98 Buah Kalengan
99 Buah lainnya,
sebutkan ......