M a nua l CTO

de Medicina y Ciruga
Q
0 1 . Fracturas 0 1
1 .1 . Concepto, mani festaci ones clnicas
y diagnstico 0 2
1.2. El proceso de consolidacin
de las fracturas; i nj ertos
y susti tuti vos seos 0 2
1.3. Principios generales del tr atami ento 0 5
1.4. Compli caci ones generales
de las fracturas 0 6
1.5. Fracturas del mi embr o superi or 1 0
1.6. Fracturas de pelvis y mi embr o i nferi or 20
0 2. Luxaci ones 29
2. 1 . Principios generales 29
2.2. Lesiones de la articulacin
acromi oclavi cular 29
2.3. Luxacin escapulohumeral 31
2.4. Luxacin de codo 33
2.5. Luxaciones del carpo 33
2.6. Luxaciones de cadera 33
2.7. Luxacin de rtula 34
2.8. Luxacin de rodilla 34
2.9. Luxaciones del mediopi 35
0 3. Lesiones traumticas
e i nf lamatori as
de partes blandas 36
3. 1 . Lesiones li gamentosas y meniscales 36
3.2. Tendi ni ti s, tenosi novi ti s,
bursi tl sy entesi ti s 40
3.3. Enf ermedad de Dupuytren 43
3.4. Roturas agudas del tendn de Aqui les 44
0 4. El sistema nervi oso
perifrico 46
4. 1 . Principios generales 46
4. 2. Lesiones traumticas del plexo braqui al 47
4. 3. Lesiones de los troncos nervi osos
pri nci pales de las extremi dades 48
0 5. Tumores y lesiones
seas pseudotumorales.
Tumores de partes blandas 52
5. 1 . Inci denci a y clasificacin 52
5.2. Orientacin diagnstica 52
5.3. Orientacin teraputica 55
5.4. Caractersticas de los pri nci pales
tumores seos
y lesiones pseudotumoral es 55
VI
0 6. Ortopedi a i nf anti l 0 8. Patologa
y del adolescente 61 de la col umna vertebral 85
6. 1 . Lesiones traumticas propi as de la i nfanci a 61 8. 1 . Fracturas vertebrales 85
6. 2. Tortcolis muscular congnita 64 8.2. Escoliosis 89
6.3. Def ormi dades de la ci ntura escapular 8.3. Otras def ormi dades
y del mi embr o superi or 64 de la col umna vertebral 92
6. 4. Cadera i nf anti l y del adolescente 65 8. 4. Espondilolistesis y espondillisis 93
6. 5. Rodilla 72
6. 6. Pie i nf anti l 73
6. 7. Osteocondrosi s 74
0 9. Anexo 96
0 7. Ciruga reconstructi va
del adul to 77 Bibliografa 99
7. 1 . Principios generales 77
7.2. Patologa arti cular degenerati va
e i nf lamatori a 79
7.3. Necrosis avascular de la cabeza f emoral 8 2
7.4. Osteonecrosi s de la rodilla 83
7.5. Hallux valgus 84
Vi l
01
FRACTURAS
Traumatologa HB|
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Es, sin duda, el tema ms
i mportante de a asi gnatura,
y debe ocupar un porcentaj e
proporci onal de ti empo de
estudi o. Est di vi di do en vari os
subtemas, de los que la parte
de pri nci pi os generales, sobre
todo la que hace referenci a
al tratami ento, ser de gran
ayuda para resumir y entender
el resto del bl oque; la parte
de compl i caci ones ti ene casi
tantas preguntas como la de
las fracturas propi amente
di chas; de estas, las ms
preguntadas, con di f erenci a,
son la f ractura de cadera,
y en menor medi da, las de
fmur di afi sari as, hmero,
radi o di stal y escafoides.
No hay que ol vi dar todos
aquellos aspectos relaci onados
con la consolidacin de las
fracturas.
Pr egu n t as
- MIR 0 9- 1 0 , 84, 85, 86
- MIR 0 6- 0 7, 84, 85, 88
- MIR 0 5- 0 6, 87
- MIR 0 4- 0 5, 90
- MIR 0 3- 0 4, 1 7, 1 8
- MIR 0 2- 0 3, 223, 224
- MIR 0 1 - 0 2, 89, 90 , 93 , 256
- MI R 0 0 - 0 1 , 90 , 256
- MI R 0 0 - 0 1 F, 86, 87
- MI R 99- 0 0 , 1 26
- MI R99- 0 0 F, 1 0 2, 1 0 3
- MIR 98- 99, 92, 95, 96, 97
- MI R98- 99F, 1 0 5, 1 1 0 , 1 95,
237
- MIR 97- 98, 1 1 1 , 226, 23 0
Los f act or es ms i mp o r t ant es en l a consol i daci n de una f r act ur a son l os bi ol gi cos, a travs de una co r r ect a
vascul ar i z aci n y la es t ab i l i dad mecni ca (hay q u e r epasar , en la T ab l a 1 , l os ms i mp o r t an t es de f o r ma
espec f i ca).
j"2~] Las aus enci as de consol i daci n o ps eudo ar t r o s i s son qui rrgi cas, medi an t e ap o r t e de i n j er t o s egui do de f i j a-
ci n en las atrf i cas o estabi l i z aci n mecni ca ex c l u s i vamen t e en las hi pertrf i cas.
j~3~] Las f r act ur as abi er t as de gr ado I! y I I ! s uel en ser i ndi caci n de f i j aci n ex t er na.
fJ~J T ambi n s o n i ndi caci n de f i j aci n ex t er na la pr es enci a de i nf ecci n o r i esgo de l a mi s ma (c o n t r ai n di c a l a
osteosntesi s) y las l esi ones gr aves q u e t i en en p r i o r i dad r es pect o a la f r act ur a, c o mo la lesi n vas cul ar y el
shock en las f r act ur as de pel vi s .
f J T Las l o cal i z aci o n es ms f r ecuent es de necr osi s avas cul ar as o ci ada a f r act ur as s o n l a cab ez a f emo r al , h u mer al ,
c u er p o del astrgalo y p o l o p r o x i mal de es caf oi des .
r7~j El s ndr ome c o mp ar t i men t al es u n c u adr o de i s q u emi a cap i l ar c o n do l o r p r eco z y des p r o p o r c i o n ado , s obr e
t o do al es t i r ami en t o pas i vo , y pr es enci a de p u l s o ; la f asci otom a es el t r at ami en t o def i n i t i vo , per o p r i mer o
deb en r et i r ar se yesos o vendaj es apr et ado s y el evar el mi e mb r o , s o br e t o do en las f r act ur as supr acond l eas
del ni o y de t i b i a del adu l t o .
[~7~| La r ehabi l i taci n, la t er api a r ecal ci f i can t e y, en l os casos ms gr aves, l os b l o q u eo s si mpti cos, c o n s t i t u yen
el ar senal ter aputi co del s ndr ome do l o r o s o r egi o nal c o mp l e j o (SDRC) o Sudeck. Car acter sti camente, ap a-
r ece tr as una i nmovi l i z aci n posl esi n y c o n un p er i o do vent ana l i b r e de s ntomas, s obr e t o do en man o s y
pi es; l a cl ni ca cur sa c o n do l o r des p r o p o r c i o n ado y al ter aci n trf i ca de la p i el c o n edema, y en el hues o es
espec f i ca la o s t eo po r o s i s mo t eada.
[~3~| Un p aci en t e pol tr aumati z ado, c o n f r act ur a de f mur as o ci ada q u e, al cab o de d as, des ar r o l l a c u adr o p u l mo -
nar y neur ol gi co es de al t a s os pecha par a el s ndr ome de emb o l i a gr asa.
rjTJ Las f r act ur as des pl az adas de hmer o p r o x i mal se t r at an qui r r gi camente, ex c ep t o en paci ent es c o n det er i o r o
p r evi o . Este cons i s t e en osteosntesi s par a las f r act ur as s i mpl es de 2 y 3 f r agment o s , s obr e t o do en <60 - 65
aos, y prtesi s par a las de 3 y 4 f r agment o s del p aci ent e an c i an o .
[J o] La lesi n del n er vi o r adi al es la ms f r ecu en t e as o ci ada a f r act ur as y l u x aci o n es , en este cas o de hmer o, y
o r i gi n a una man o ca da.
fJJJ El do l o r cr ni co a ni vel de l a mueca, s ecu n dar i o a la r esecci n de la cabez a r adi al en las f r act ur as c o n mi -
nut as de esta, se deb e a mi gr aci n p r o x i mal (f ractura- l uxaci n de Essex- Lopresti ).
jJJTJ Entre las f r act ur as ms f r ecuent es del mi e mb r o s uper i o r , se en c u en t r an l a de r adi o di st al c o n desvi aci n
dor s al o f r act ur a de Co l l es y la de es caf oi des ; ambas son de t r at ami en t o co n s er vado r y s ecundar i as a ca das
s o br e el tal n de l a man o , en muj er es posmenopusi cas y adul t o s j venes, r es p ect i vament e. De esta l ti ma,
c u an do hay do l o r en t ab aq u er a anat mi ca, no p u ede descar t ar se, au n q u e la radi ograf a i n i ci al sea negat i va,
po r l o q u e se ha de i n mo vi l i z ar du r an t e dos semanas y r epet i r la p r u eb a de i magen .
j T J ] La f r act ur a de cader a cur sa c o n ac o r t ami en t o y r otaci n ex t er na, e i mp o t en c i a f u n c i o n al . La pr es enci a de un
h emat o ma en el mu s l o , p o c o despus de la f r act ur a, s ugi er e q u e l a f r act ur a es ex t r acaps ul ar (pertrocantrea
o subtrocantrea).
Q~JJ El t r at ami en t o de las f r act ur as de cader a s ubcapi t al es dep en de de l a edad, y del des p l az ami en t o . En adul t o s
j venes deb e i nt ent ar s e s i emp r e una r educci n y osteosntesi s c o n t o r n i l l o s c an u l ado s de man er a p r ec o z . En
el an c i an o , la prtesi s de cader a es el t r at ami en t o de el ecci n.
rjJTJ El c l avo i n t r amedu l ar t i ene su i ndi caci n en las f r act ur as di af i sar i as de huesos l ar gos en l os adul t o s , t o das las
de f mur, las de t i b i a des pl az adas y las de hmer o des pl az adas y t r ansver sas, ex c ep t o en el ni o, do n de se
pr ef i er en l os mtodos or topdi cos medi an t e tr acci n y/ o yeso.
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
1 .1 . Concepto, manifestaciones
clnicas y diagnstico
Una f r act ur a puede def i ni r se c o mo la i nterrupci n de la c o n t i n u i dad
sea y/ o car t i l agi nosa. Hab i t ual ment e se p r o du cen c o mo co ns ecuen-
ci a de un t r aumat i s mo ni co de i nt ens i dad super i or a la que el hueso
sano puede sopor t ar . Las f r actur as por i ns uf i ci enci a o patolgi cas son
aquel l as que apar ecen c o mo co ns ecuenci a de t r aumat i s mo s de po ca
i nt ens i dad sobr e hueso patol gi camente al t er ado por pr ocesos gener a-
les (osteognesi s i mper f ect a, o s t eo mal aci a, ost eopor osi s, Paget, etc. ) o
l ocal es (neopl asi as, l esi ones ps eudo t umo r al es , etc. ); la ost eopor osi s es
act ual ment e la causa subyacent e ms f r ecuent e en las f r actur as patol -
gi cas, es peci al ment e en muj er es posmenopasi cas co n ost eopor osi s no
di agnos t i cada o di agnos t i cada per o no t r at ada. Las f r actur as po r f ati ga o
estrs se deben a ex i genci as mecni cas c cl i cas i nversas (co mo cu an do
se qui er e r o mper la ani l l a de una lata de algn r ef r esco co n las manos,
gi r ando a un l ado y a ot r o) o a f uer z as de compresi n r epet i das; p ue-
den af ectar a hueso patolgi co (co mo las z onas de Lo o s er - Mi l kman del
r aqui t i s mo y la ost eomal aci a) o sano (la ms co n o ci da y f r ecuent e es la
f r act ur a del r ecl ut a o de Deutschl nder del cuel l o del segundo meta-
t ar si ano, per o pueden presentarse en otr as l o cal i z aci o nes c o mo cuel l o
f emo r al , difisis t i b i al , etc. ) (Fi gura 1 ).
Figura 1 . Fractura de estrs del segundo metatarsiano
Cl ni camente, las f r actur as pueden ocasi onar do l o r , tumef acci n, de-
f o r mi dad e i mp o t enci a f u n c i o n al . Si empr e es co nveni ent e ex pl o r ar la
f unci n neur ovascul ar di st al a la f r act ur a. El di agnsti co se co n f i r ma
medi ant e radiografa s i mp l e en al meno s dos pr o yecci o nes (gener al -
ment e ant er opos t er i or y l ater al ). Una f r act ur a es c o n mi n u t a cu an do en
el f o co se apr eci an var i os f r agment os seos. En det er mi nadas f r actur as
(hmero p r o x i mal , pel vi s, acetbul o, cal cneo, ver tebr al es) puede estar
i ndi cada la real i z aci n de una T C. Las f r actur as por f ati ga pueden no
apr eci ar se en la radiografa i n i ci al ; en di cha f ase, puede ser de ayuda
el emp l eo de una gammagraf a, que revelara hi percaptaci n en el f o co
de f r act ur a, t r aduci endo act i vi dad i nf l amat o r i a en el f o co , o mej o r de
una r esonanci a magnti ca que mostrara l os camb i o s pr ecoces en la
respuesta i nf l amat o r i a del hueso.
1.2. El proceso de consolidacin
de las fracturas. Injertos
y sustitutivos seos
Tipos de consolidacin
La producci n de una f r actur a supone no slo el f racaso mecni co y
estr uctur al del hueso, si no tambi n la di srupci n de la vasculari z aci n
en el f o co de f r act ur a. La consol i daci n de la f r act ur a puede pr oduci r s e
a conti nuaci n de f o r ma di r ect a o i ndi r ect a. La consol i daci n di r ect a,
cor t i cal o pr i mar i a (per primam) ni camente se p r o duce cuando se c o n -
si gue una reducci n anatmi ca de los f r agment os y una ausenci a prc-
t i cament e co mpl et a de mo vi mi en t o (si tuaci n que se l ogr a, por ej em-
pl o , co n una osteosntesis co n pl acas y t or ni l l os). La consol i daci n se
pr o duce por el paso de conos per f or antes en las z onas de co nt act o y la
deposi ci n osteoblstica de hueso nuevo en las z onas de no cont act o,
si n la parti ci paci n de t ej i do car t i l agi noso ni la f ormaci n de cal l o de
f r act ur a. La consol i daci n i ndi r ect a o secundar i a es la que se pr o duce en
las f r actur as no estabi l i z adas qui rrgi camente o en las que hay una ci er ta
mo vi l i dad i nt er f r agment ar i a (osteosntesis co n cl avos i nt r amedul ar es o
f i j ador es exter nos). En esta mo dal i dad de consol i daci n hay una par t i -
ci paci n i mpo r t ant e del per i ost i o. Atr avi esa por cuat r o fases (Fi gura 2):
1 2
3
Osificacin del Remodelacin
callo de fractura
Figura 2. El proceso de consolidacin de las fracturas
1. Impacto y formacin de hematoma. A ct ual ment e se consi der a que
el hemat o ma que se acu mu l a en el f o co de f r act ur a, ms q u e ser vi r
c o mo un armaz n de f i br i na que p r o p o r ci o n e una ci er ta es t abi l i dad
Traumatologa
i ni ci al , es una f uent e de mol cul as de seal i z aci n que i ni ci an la cas-
cada de eventos de la consol i daci n. Las pl aquet as que van agregn-
dose al h emat o ma l i ber an i nt er l euci nas 1 y 6 (I L- 1 , IL- 6), f act or t r ans-
f o r mado r de cr eci mi en t o B (TGF- B) y f act or de cr eci mi en t o der i vado de
pl aquet as (PDCF).
2. Formacin del callo de fractura. La tensi n de oxgeno en di f er ent es
r egi ones del f o co de f r act ur a es uno de los f actor es det er mi nant es de
la di f erenci aci n t i sul ar que se p r o duce. En la z o na peri f ri ca, j u n t o al
per i os t i o, la el evada tensi n de oxgeno per mi t e la f ormaci n di r ect a
de hueso por osi f i caci n endo memb r ano s a, f ormndose el l l amado ca-
l l o dur o , c o n col geno t i p o I y osteobl astos. En la z o na cent r al exi ste
h i p o x i a, y co ns ecuent ement e se f o r ma un armaz n de t ej i do car t i l agi -
noso - el cal l o b l an do - , co n col geno t i p o II y condr obl as t os en p r o -
li f eraci n. El cal l o bl ando a conti nuaci n se osi f i ca, por un pr oceso de
osi fi caci n endocondr al si mi l ar al de las f i si s o cartlagos de cr eci mi ent o
de los ni os.
3. Osificacin del callo de fractura. A las dos semanas de la f r act ur a,
los co ndr o ci t o s dej an de pr ol i f er ar y el t i p o cel ul ar p r edo mi n an t e es el
c o n dr o c i t o hi pertrf i co. Estas clulas c o mi en z an a l i ber ar las l l amadas
ves cul as de mat r i z , que co nt i enen proteasas, par a degr adar la mat r i z
car t i l agi nosa, y f osf atasas, par a l i ber ar i ones f osf at o que puedan pr e-
ci pi t ar co n el cal ci o co n t en i do en las mi t o co ndr i as de los co ndr o ci t o s
hi pertrfi cos. Una vez que el cartlago se ha cal ci f i cado , es i nvadi do
po r vasos sanguneos, acompaados po r condr ocl as t os y osteocl astos
que di gi er en el cartlago cal ci f i cado y clulas per i vascul ar es que se
di f er enci an en s ent i do osteoblsti co y deposi t an hueso nuevo .
4. Remodelacin. El hueso i ni ci al ment e f o r mado , t ant o en el cal l o bl ando
c o mo en el cal l o dur o , es hueso i nmadur o o f i br i l ar (woven bone). Este
t i p o de hueso es el que f or ma los huesos f etales, y en el adul t o ni camen-
te puede encontr ar se pr eci samente en el cal l o de f r actur a (MI R 98- 99,
95). Se car acter i z a por una ori entaci n tr abecul ar i rregul ar y va si endo
pr ogr esi vament e t r ansf or mado en hueso madur o medi ant e el pr oceso de
remodelaci n. En el hueso madur o , a di f er enci a del hueso f i br i l ar co n una
di sposi ci n tr abecul ar desor gani z ada, las trabculas se or i ent an en f u n -
ci n de los r equer i mi ent os mecni cos, si gui endo la l l amada ley de Wol f f .
RECUERDA
El hues o f i b r i l ar sl o l o en c o n t r amo s en el f et o y en el c al l o de f r act ur a.
cl ul as y su proli f eraci n en las fases i ni ci al es de la consol i daci n.
Ot r os f actor es (BMP, IGF- I, IGF- II) r egul an la di f erenci aci n cel ul ar en
sent i do osteoblsti co. Las protenas seas morf ogenti cas ms i mp l i c a-
das en el pr oceso de consol i daci n son la BMP- 2 y la BMP- 7 (protena
osteogni ca 1 [OP- 1 ] ). El c o n o c i mi en t o de estos pr ocesos ha es t i mu-
l ado, en los lti mos aos, la sntesis en el l abo r at o r i o de protenas os-
teogenti cas par a uso cl ni co. Al gunas protenas seas morf ogenti cas
ya se encuent r an di s po ni bl es en los hospi t al es par a su uti li z aci n en
paci ent es co n ausenci as de consol i daci n de f r act ur as co mpl ej as . Su
el evado coste econmi co r estr i nge act ual ment e su apl i caci n a casos
co mp l ej o s y bi en sel ecci onados.
FACTORES QUE PROMUEVEN
LA CONSOLIDACIN
FACTORES QUE DIFICULTAN
LA CONSOLIDACIN
Hormonas
Ho r mo n a de cr eci mi en t o
I nsul i na
Ester ol des anabo l i z ant es
Ho r mo n as t i r o i deas
Cal ci t oni na
Alteraciones endocrinas
Di abet es
Df i ci t de h o r mo n a de cr eci mi en t o
T r at ami en t o co n co r t i co i des
Vitaminas
Vi t ami na A
Vi t ami na D
Mal nutri ci n
Factores de crecimiento (IL- 1 , IL- 6,
BMPs,TGF- p,
FGFs, IGF, PDGF, etc. )
Perturbaci n del h emat o ma
de la f r act ur a
T r at ami en t o co n ndometaci na
Factores fsicos
Ej erci ci o y car ga co n t r o l ado s
Camp o s el ectromagnti cos
Ul t r as o ni do s de baj a f r ecuenci a
Factores fsicos
Di stracci n, compr esi n
o ci z al l ami ent o excesi vos
en el f o c o de f r act ur a
I nterposi ci n de par t es bl andas
en el f o c o de la f r act ur a
Radi ot er api a
Ox geno hi perbri co
Hi po x i a l ocal , reducci n de la
vasculari z aci n l ocal , lesi n de par t es
bl andas, anemi a, c o n s u mo de t ab aco
T r at ami en t o co n ci tostti cos
I nf ecci n
Dener vacl n
Edad avanz ada
Tabla 1 . Factores q ue i nf l uyen en el pr oceso de consoli daci n de las f r actur as
(MIR 0 3- 0 4, 1 7; MIR 97- 98, 230 )
Regulacin del proceso de consolidacin
RECUERDA
En gener al , c u al q u i er en f er medad si stmi ca di f i c u l t a la consol i daci n.
El pr oceso de consol i daci n est r egul ado por f actor es bi oqu mi cos y
bi ofsi cos (T abl a 1 ).
Factores bioqumicos
Ci ertas protenas de la mat r i z ex t r acel ul ar i nt er vi enen en la regulaci n
del pr oceso de consol i daci n. Los l l amado s col genos menor es (V, IX,
X y XI) r egul an el cr eci mi en t o u ori entaci n de los col genos p r i n ci p a-
les del hueso (I) y el cartlago (II).
La f i b r o nect i na, os t eonect i na, o s t eo po nt i na y os t eocal ci na son protenas
que se encar gan de la regulaci n del t r abaj o i ni ci al de los osteobl astos
al i ni ci o de la osi f i caci n del cal l o de f r act ur a. Ci er t os f actor es de cr eci -
mi en t o (I L- 1 , IL- 6, TFG- p, PDGF, FGF- I, FGF- II) son f u n damen t al men t e
qui mi otcti cos y/ o mi togni cos, y par ecen r egul ar la acumul aci n de
Factores biofsicos (mecnicos)
Las t ensi ones a las que se ve s o met i do el f o co de f r act ur a tambi n i n -
f l uyen en el pr oceso de consol i daci n. C o mo se ha men c i o n ado pr e-
vi ament e, la consol i daci n di r ect a o co r t i cal r equi er e la estabi li z aci n
rgida de la f r act ur a. La apl i caci n co nt r o l ada de t ensi ones en c o mp r e-
si n, di stracci n y ci z al l ami en t o f avor ece la f ormaci n de hueso; si n
embar go , un ex ceso de compresi n i nduce la f ormaci n de cartlago
en l ugar de hueso, y un ex ceso de di stracci n o ci z al l ami en t o , la f o r -
maci n de t ej i do f i br o s o . La apl i caci n de campo s electromagnti cos
y de ul t r as o ni do de baj a i nt ens i dad tambi n f avor ece la consol i daci n
de las f r actur as (MI R 97- 98, 230 ).
Q RECUERDA
Las f uer z as de compr esi n ax i al mo der ada p r o mu even l a consol i daci n.
3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Injertos y sustitutivos seos
A u n q u e el t ej i do seo t i ene una i ncreble capaci dad de regeneraci n,
ex i sten si t uaci ones en las que la capaci dad del hueso nat i vo no es s u-
f i ci ent e par a gener ar la cant i dad de t ej i do seo nuevo necesar i a par a
consegui r el o b j et i vo teraputi co que se per si gue. En estas si t uaci ones
es necesar i o t r aspl ant ar hueso (r eal i z ar un i nj er t o de hueso) o i mpl ant ar
algn mat er i al al t er nat i vo . Las i ndi caci o nes a la hor a de r eal i z ar estos
p r o cedi mi ent o s i ncl uyen el t r at ami ent o de def ect os seos tras t r au ma-
t i smos, i nf ecci ones , resecci n de t umo r es o r ecamb i o de i mpl ant es
ar t i cul ar es (prtesis) y la real i z aci n de f usi ones seas (sobre t o do , ar -
tr odesi s l umbar ).
Exi sten al gunos trmi nos r el aci onados co n el i nj er t o seo y sus sust i t u-
t i vos cuyas def i ni ci o nes co n vi en e co no cer . Un mat er i al es osteognico
si posee t ant o las cl ul as c o mo los f actor es de cr eci mi en t o necesar i os
par a la f ormaci n de hueso (por ej emp l o , la cresta i laca cons t i t uye
un b uen ej emp l o de i nj er t o osteogni co); osteoinductor, si aadi do
a un t ej i do es t i mul a sus cl ul as par a que f o r men hueso (por ej emp l o ,
protenas morf ogenti cas del hueso); y osteoconductor, si f aci l i t a su
pr ogr esi va susti tuci n por el t ej i do seo que l o penet r a (por ej emp l o ,
un al o i nj er t o ). Dep en di en do de sus pr opi edades bi omecni cas, di f e-
rentes mat er i al es pueden p r o p o r ci o nar mayo r o meno r sopor t e est r uc-
t ur al (T abl a 2).
El aut o i nj er t o es el mat er i al i deal par a tr atar def ect os seos y r eal i z ar
f usi ones seas: es osteogni co, o s t eo i nduct o r , o s t eo co nduct o r , p r o p o r -
ci o na ci er t o sopor t e es t r uct ur al , no es i nmunogni co y no t r ans mi t e
enf er medades. Las z onas dador as ms f r ecuent ement e empl eadas son
la cresta i laca (para aut o i nj er t o esponj oso o co r t i co es po nj o s o ) y el pe-
ron (aut oi nj er t o cor t i cal ). Si n embar go , la cant i dad de aut o i nj er t o de
la que se puede di s poner es l i mi t ada, y su obtenci n ocas i ona una
mo r b i l i dad aadi da. Al t er nat i vament e al aut o i nj er t o , puede ut i l i z ar se
al o i nj er t o (hueso o b t en i do en el mo men t o de la donaci n de rganos).
El al o i nj er t o es o s t eo co nduct o r y, en el caso del al o i nj er t o es ponj os o,
l evement e o s t eo i nduct o r . Sus ventaj as c o n r especto al aut o i nj er t o son
su mayo r di s p o n i b i l i dad y ausenci a de mo r b i l i dad sobr e el paci ent e.
Sin embar go , es meno s ef i caz y t i ene un ci er t o r i esgo de transmi si n de
enf er medades e i n mu n o gen i c i dad.
RECUERDA
Ot r as def i n i c i o n es q u e hay q u e c o n o c er son l a de i n j er t o homl ogo,
ent r e i n di vi du o s de la mi s ma es peci e, y l a de heterl ogo, ent r e seres de
di f er ent es especi es.
RECUERDA
El mej o r i n j er t o de t o do s es el de cr est a i l aca autl ogo, ya q u e es o s t eo -
gni co, o s t ei n du ct o r y o s t eo c o n du c t o r .
C o mo co n s ecu en ci a del mej o r c o n o c i mi en t o de la bi ol og a y b i o -
mecni ca seas, del i nters po r evi t ar la mo r b i l i dad as o ci ada a la
obtenci n de au t o i n j er t o y de la cr eci ent e neces i dad de i n j er t o , se
AUTOINJERTO ALOINJERTO
SUSTITUTIVO
SEO
Osteognico For ma hues o Si NO NO
. ^ Est i mul a la f ormaci n
Osteoinductor ! , ,
de hueso
Si
Sl o si es hues o
es p o nj o s o
Si
Osteoconductor Di r i ge la f ormaci n sea s i Si Si
Tabla 2. T i pos de i nj er t os seos
ha des ar r o l l ado un c o n j u n t o de s us t i t ut i vos seos. Se def i n en c o mo
aq uel l o s b i o mat er i al es emp l eado s par a la susti tuci n de t ej i do seo
nat i vo en r egi ones c o n df i ci t (o prdi da) es t ab l eci do o p o t en ci al de
hues o, y c o n c ap ac i dad par a i n du c i r o ser s us t i t ui dos p o r t ej i do seo
n at i vo . Exi sten al guno s q u e son f u n damen t al men t e o s t eo i nduct o r es
(mat r i z sea des mi n er al i z ada, BMP), ot r os q u e son o s t eo co n du ct o -
res y p r o p o r c i o n an ci er t o s o po r t e es t r uct ur al (cer mi cas, b i o vi dr i o s ,
c o mb i n ac i o n es de col geno c o n cer mi ca) y al guno s q u e c o mb i n an
ambas p r o p i edades . T ambi n se est es t u di an do la p o s i b i l i dad de
aument ar la concent r aci n si stmi ca o l o cal de f act or es de c r ec i -
mi en t o medi an t e tcni cas de i ngeni er a genti ca (esti mul aci n de
la tr anscr i pci n de los genes i mp l i c ado s en las cl ul as de i nters
o i ntr oducci n de secuenci as genti cas autorrepl cati vas u t i l i z an do
vect or es vi r al es o no vi r al es).
Alteraciones del proceso de consolidacin
Exi sten di f er ent es f actor es que pueden i nf l ui r de f o r ma posi t i va o ne-
gat i va en el pr oceso de consol i daci n (vase la T abl a 1 ). La vas cul ar i -
z aci n del f o co de f r act ur a es uno de los f actor es crti cos par a el p r o -
ceso de consol i daci n. Huesos co n vascul ari z aci n pr ecar i a (cabez a
humer al , escaf oi des car pi ano , cabez a y cuel l o f emor al es, cuer po del
astrgalo, t i bi a di stal ) o en los q u e la vascul ari z aci n se vea amenaz ada
por el t r aumat i s mo (f racturas abi er tas o co n gr an destrucci n de partes
bl andas) o la ci ruga (desperi osti z aci n demas i ado extensa) desar r ol l an
co n f aci l i dad al t er aci ones del pr oceso de consol i daci n (o necr osi s i s-
qumi ca de al guno de los f r agment os).
Se hab l a de r et ar do o r et r aso de consol i daci n c u an do una f r act ur a
co n s o l i da pasado ms t i emp o del hab i t ual par a el hues o del q u e se
t r at e. El trmi no aus enci a de consol i daci n se emp l ea par a aquel l as
s i t uaci o nes en las q u e se an t i c i p a q u e la f r act ur a no va a co n s o l i dar
a meno s q u e se i nt er venga desde el ex t er i o r . Exi sten dos t i p o s : atr-
f i ca (hi potrf i ca) e hi pertrf i ca. En la aus enci a de consol i daci n
atrf i ca, r adi ol gi camente se apr eci a q u e l os ex t r emo s seos se en -
cu en t r an adel gaz ado s y af i l ado s ; este t i p o se deb e f u n damen t al men t e
a r educci n del p o t en ci al osteogni co po r mal a vascul ar i z aci n y
lesi n de par tes bl andas . En la aus enci a de consol i daci n hi pertr-
f i ca, r adi ol gi camente se apr eci a q u e l os ex t r emo s seos estn en -
s anchado s (la i magen radi ol gi ca se c o mp ar a c o n la s i l uet a de la
" p at a de un el ef ant e" ); este t i p o se deb e f u n damen t al men t e a una
ex ces i va mo vi l i dad del f o c o de f r act ur a po r f al t a de es t ab i l i dad. Se
den o mi n a ps eudoar t r os i s a aq u el l a aus enci a de consol i daci n en la
q u e se f o r ma una cavi dad c o n una memb r an a p s eu do s i n o vi al y l-
q u i do en su i nt er i o r . Suel e t r at ar se de ausenci as de consol i daci n de
l ar ga evol uci n. C o n f r ecuenci a, se emp l ean l os trmi nos aus enci a
de consol i daci n y ps eudo ar t r o s i s c o mo si nni mos, au n q u e no es
es t r i ct ament e co r r ect o .
El t r at ami en t o de la aus enci a de consol i daci n suel e ser qui r r gi co.
En el t i p o atrf i co, es neces ar i o aument ar la c ap ac i dad osteogni ca
de la z o n a af ect ada medi an t e au t o i n j er t o o al gn s us t i t ut i vo seo
o f act o r de c r ec i mi en t o (f u n damen t al men t e o s t eo i n du ct o r ), gen er al -
men t e as o ci ado a la estabi l i z aci n rgi da
del f o c o (pl aca y t o r n i l l o s ). En el t i p o h i p er -
trf i co, la estabi l i z aci n rgi da del f o c o (por
ej emp l o , medi an t e en c l avado i n t r amedu l ar )
p u ede ser s uf i ci ent e par a co ns egui r la c o n -
sol i daci n, y en mu c h o s casos no es nece-
sar i o ab o r dar di r ec t amen t e el f o c o o aadi r
i n j er t o o s us t i t ut i vos (MI R 0 1 - 0 2, 93 ), au n -
q u e en ocas i ones s es neces ar i o (T abl a 3).
4
Traumatologa
AUSENCIA DE
CONSOLIDACIN
Atrfica Hipertrfica
LOCALIZACIN
TIPICA
Difisis hmer o Difisis t i b i al
CAUSA
Mal a vasculari z aci n
del f o co
Excesi va mo vi l i dad
del f o co
CLINICA
No ha co n s o l i dado t r as
6 meses de t r at ami en t o
Si mi l ar a la atrfi ca
RADIOLOGA " Hoj a de sabl e" "Pata de el ef ant e"
TRATAMIENTO

I nj er t o seo vas cul ar i z ado
y osteosntesi s
Estabi li z aci n rgida
del f o co (pl aca +t o r ni l l o s ,
cl avos)
Tabla 3. T i pos de ausenci a de consoli daci n
1.3. Principios generales
del tratami ento
El o b j et i vo del t r at ami ent o de las f r actur as es consegui r la mxi ma
recuperaci n f unci o nal del segment o i n vo l u cr ado medi ant e el esta-
b l eci mi en t o de las co ndi ci o nes que f aci l i t an los pr ocesos bi olgi cos
nor mal es de consol i daci n en una posi ci n adecuada de los f r agmen -
tos f r act ur ar i os. Para el l o , no s i empr e es necesar i a la reconstrucci n
anatmi ca del hueso f r act ur ado . Las cons i der aci ones estticas estn en
un segundo pl ano del t r at ami ent o . La T abl a 4 r ecoge las mo dal i dades
teraputi cas empl eadas en el t r at ami ent o de las f r act ur as.
Baj o el trmi no t r at ami ent o cons er vador o t r at ami ent o ortopdi co, se
co n t emp l an t odos aquel l os gestos teraputi cos (i ncl uyendo la abst en-
ci n) que no r equi er en actuaci n qui rrgi ca.
Det er mi nadas f r actur as r equi er en ni camente la estabi li z aci n me-
di ant e cer cl aj e o si ndacti l i z aci n (ut i l i z ar un dedo sano de la man o o
del pi e par a mant ener al i neado el adyacent e l esi onado medi ant e ti ras
de espar adr apo); frulas (di sposi t i vo rgi do de yeso u ot r o mat er i al que
r ecubr e par ci al ment e un segment o, i nmovi l i z ndol o en una posi ci n
concr et a); vendaj es enyesados ci r cul ar es (p r o p o r ci o nan mayo r i n mo vi -
li z aci n y mant i enen mej o r la posi ci n cor r ect a del f o co de f r act ur a);
tracci n cutnea (apl i caci n de peso a un segment o a travs de la pi el )
o tracci n esquelti ca (apl i caci n de peso co n una cuer da y un est r i bo,
a travs de una aguj a o cl avo que atr avi esa un hueso). Puede o no ser
necesar i a la reducci n (el trmi no reducci n hace r ef er enci a a r est au-
rar las r el aci ones anatmi cas nor mal es en el f o co de f r actur a) por man i -
pul aci n pr evi a. Las f r actur as por f at i ga suel en co ns o l i dar s i mp l ement e
co n reducci n de la act i vi dad fsi ca o el r eposo f u n c i o n al .
El t r at ami ent o qui rrgi co s upo ne la estabi li z aci n de la f r act ur a, que
no s i empr e si gni f i ca la aper t ur a qui rrgi ca del f o co de f r act ur a en s.
Esto puede consegui r se medi ant e f i j aci n ex t er na (con el emp l eo de
osteotaxos o f i j ador es exter nos) o i nt er na. El o b j et i vo de un t r at ami ent o
qui rrgi co en una f r act ur a es su reducci n anatmi ca y la mo vi l i z a-
ci n pr eco z de las ar t i cul aci ones adyacent es, par a evi t ar as atr of i as y
r i gi deces.
Los f i j ador es ex t er nos se c o mp o n en de t o r ni l l o s l argos que se ancl an al
hueso en var i os punt o s f uer a del f o co de f r act ur a y que se co nect an en -
t r e s medi ant e una o ms bar r as. Pueden ser ci r cul ar es (co mo el f i j ado r
de l l i z ar ov) o l ateral es. Se emp l ean f u n damen t al men t e en el t r at ami en-
t o de las f r actur as abi er tas, en las f r actur as de pel vi s (especi al ment e en
pr esenci a de c o mp r o mi s o hemodi nmi co, en las que se r equi er e esta-
bi l i z aci n ur gent e), en f r actur as c o n lesi n vascul ar (se pr eci sa f i j aci n
rpi da, c amp o l i br e par a la reparaci n del vaso, y evi t ar r i esgo de i n -
f ecci n l ocal co n i mp l ant e en el f o co de f r act ur a), en al gunas f r actur as
i nt r aar t i cul ar es co mpl ej as (co mo las de pi ln t i bi al ), en las ausenci as de
consol i daci n i nf ect adas y en los al ar gami ent os seos.
La f i j aci n i nt er na puede consegui r se medi ant e el emp l eo de t o r ni l l o s
y pl acas o medi ant e cl avos i nt r amedul ar es . Estos lti mos pueden ser
f l ex i bl es (co mo los cl avos de Ender o los de Rush) o rgidos (co mo
el cl avo de Kntscher). Pr evi ament e a la i ntroducci n de cl avos rgi -
dos, puede ser necesar i o f resar (agr andar la cavi dad medul ar medi ant e
br ocas par a aj ustar mej o r el cl avo al hueso) el i nt er i or de la cavi dad
medul ar . En f r actur as i nestabl es, y cu an do no se f resa la cavi dad medu -
l ar, los cl avos rgi dos se b l o q uean medi ant e t o r ni l l o s que atr avi esan el
hueso y el cl avo al mi s mo ni vel , par a aument ar la es t abi l i dad pr i mar i a
del mo nt aj e. Los trmi nos osteosntesis y f i j aci n i nt er na son super po-
ni bl es, si bi en en ocasi ones se reserva el trmi no osteosntesis par a la
f i j aci n co n t o r ni l l o s y/ o pl acas. La osteosntesis co n t o r ni l l o s y pl aca
est i ndi cada f u n damen t al men t e en las f r actur as yux t aar t i cul ar es y en
las difisis de los huesos del ant ebr az o. Los cl avos i nt r amedul ar es estn
es peci al ment e i ndi cado s en las f r actur as di af i sar i as de huesos l argos de
la ex t r emi dad i nf er i or (fmur y t i bi a).
La f i j aci n i nt er na debe evi tar se en pr esenci a de i nf ecci n act i va o
cu an do la f r act ur a tenga un ri esgo el evado de i nf ecci n (f racturas
abi er tas co n gr an destrucci n de partes bl andas). Cuando se r eal i z a
una osteosntesis co n pl acas y t o r ni l l o s , la tcni ca qui rrgi ca debe ser
cui dado s a par a evi t ar una ex cesi va lesi n de las partes bl andas dur ant e
la ci ruga, en un i nt ent o de pr eser var la vascul ari z aci n l ocal y per t ur -
bar l o menos pos i bl e el pr oceso bi ol gi co de consol i daci n. De hecho ,
ex i sten act ual ment e si stemas di s po ni bl es (co mo las deno mi nadas pl a-
cas MI S [del ingls minimally invasive surgery, ci ruga m ni mamente
i nvasi va] ) que per mi t en r eal i z ar en al gunas l o cal i z aci o nes (sobre t o do ,
fmur y t i bi a) la osteosntesis co n pl aca medi ant e i nci si ones m ni mas,
i n t r o du ci en do las pl acas y t o r ni l l o s percutneamente.
Los paci ent es p o l i t r au mat i z ado s (lesi n en al meno s una de las tres
caj as - cr aneal , tor ci ca, a b d o mi n a l - c o n f r act ur as) y los p o l i f r act u -
r ados deb en i nt er veni r s e de sus f r act ur as en las pr i mer as hor as desde
el t r au mat i s mo , par a di s mi n u i r el s angr ado , evi t ar c o mp l i c ac i o n es
(c o mo el s ndr ome de emb o l i a grasa) y f aci l i t ar la movi l i z aci n (Fi -
gur a 3).
RIESGO
VITAL
W&B&BBSSSBBm c/
POLITRAUMATIZADO
POLIFRACTURADO
LESION VISCERAL
con o sin f racturas
2 o MASFRACTURAS
sin lesin vi sceral
Fi gur a 3. Po l i t r aumat i z ado y p o l i f r act u r ado
A pesar de que cada f r act ur a t i ene su " p er s o nal i dad" y r equi er e un an-
li si s p o r men o r i z ado antes de asentar la i ndi caci n de t r at ami ent o, ex i s-
t en una seri e de i ndi caci ones general es de t r at ami ent o qui rrgi co de las
f r actur as, entr e las que se encuent r an las que se ex po nen a conti nuaci n.
5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Por las lesiones asociadas
Det er mi nadas f r actur as r equi er en t r at ami en -
t o qui rrgi co, no slo por la nat ur al ez a de
la f r act ur a en s, si no por la pr esenci a de l e-
si ones asoci adas. En este gr u p o se i n cl u yen :
1 ) f r act ur a abi er t a, 2) lesi n vascul ar asoci a-
da, 3) lesi n ner vi osa asoci ada que r eq ui e-
ra reparaci n, 4) sndrome compart ment al
asoci ado, 5) paci ent e p o l i t r au mat i z ado (en
l p ueden ser qui rrgi cas f r actur as q u e de
f o r ma ai sl ada n o l o son), 6) c o do f l o t ant e
(f r actur a de hmero y ambo s huesos del an -
t ebr az o en la mi s ma ex t r emi dad super i or ), y
7) r o di l l a f l ot ant e (f r actur a de difisis f emo r al
y t i bi al en la mi s ma ex t r emi dad i nf er i or ).
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Por la naturaleza
de la fractura
Otr as f r actur as son qui rrgi cas por sus p r o -
pi as caractersti cas. En este gr upo se i ncl uyen:
Fracturas en las que es necesaria la re-
duccin anatmica y movilizacin pre-
coz. El ej emp l o cl si co l o co ns t i t uyen las
f r act ur as i nt r aar t i cul ar es despl az adas de
ex t r emi dad i nf er i or ; si no se r econs t r uyen
anatmi camente, se f avor ece el desar r o-
l l o de artrosi s de f o r ma t empr ana, y si no
se mo vi l i z an de f o r ma pr eco z , se desar r o-
l l a una r i gi dez di f ci l de tr atar .
RECUERDA
Las f r act ur as i nt r aar t i cul ar es se co n s i der an des pl az adas a par t i r de l os
2 mm, y deb en t r at ar se qui r r gi camente par a evi t ar ar t r osi s p r ec o z .
Fracturas sometidas permanentemente a distraccin o cizalla-
miento. En f r actur as c o mo la transversa de rtula, la de ol cranon,
la avulsi n de la i nserci n en el cal cneo del tendn de Aqui l es, la
f r act ur a de Bennett, etc. , los f r agment os t i enden a separarse debi do
a la tracci n de msculos o t endones, i mp i di en do la consol i daci n
espontnea.
Necesidad de reincorporar al paciente. El ej empl o clsi co l o const i -
t uyen las f racturas de cadera, que si de por s son quirrgicas, y l o son
an ms, t eni endo en cuenta que ocur r en pr ef er entemente en el anci a-
no. Tratar de f o r ma conser vador a estas f racturas supondra mantener
en cama dur ant e mucho t i emp o a paci entes que co n f aci l i dad desarro-
l l an escaras, t r ombosi s venosa pr of unda y neumonas nosocomi al es.
Fractura patolgica asociada a neoplasia. Si un hueso se ha f r act u-
r ado por un deb i l i t ami en t o patol gi co, di f ci l mente va a t ener s uf i -
ci ent e po t enci al c o mo par a co ns o l i dar la f r act ur a (excepci n hecha
de al gunos t umo r es c o mo el qui st e seo esenci al , que puede i n c l u -
so cur ar se c o mo co ns ecuenci a de la consol i daci n de una f r act ur a
patolgi ca a su travs). Por l o t ant o, el t r at ami ent o de la mayo r par t e
de las f r actur as patolgi cas, es peci al ment e las secundar i as a mets-
tasi s, consi ste en est abi l i z ar qui rrgi camente el f o co de f r act ur a y
aadi r el t r at ami ent o oncol gi co espec f i co en f unci n de la esti r pe
t u mo r al (MI R 0 0 - 0 1 F, 8 6).
Modalidad Principales indicaciones
Abstenci n teraputi ca/ reposo
Fr actur a cost al ai sl ada, al gunas f r act ur as
po r f at i ga
Si ndacti li z aci n Fr actur as de los dedo s
Frulas/ ortesi s/ corss/ yesos
Al gunas f r act ur as ver t ebr al es , de hmero,
mueca y t i bi a
Gr an p ar t e de las f r act ur as de l os ni os
Tracci n cutnea
I nmovi l i z aci n pr o vi s i o nal de f r act ur as de
cader a
T racci n esquel ti ca
Fr actur as de f mur del ni o
Fr actur as de acetbul o n o despl az adas
I nmovi l i z aci n pr o vi s i o nal de f r act ur as de
f mur del adu l t o
Fi j aci n i nt er na/
osteosntesi s
Aguj as de Ki r schner
Fi j aci n de pequeos f r agmen t o s
Fr actur as i nf ant i l es
Fi j aci n i nt er na/
osteosntesi s
Cer cl aj e/ obenque Fr actur as de rtula y ol cranon
Fi j aci n i nt er na/
osteosntesi s
T or ni l l os y pl acas
Fr actur as del ant eb r az o del adu l t o ,
f r act ur as del hmer o p r o x i mal y di s t al
Fr actur as de ot r as difisis y metf i si s
co n extensi n i nt r aar t i cul ar
Fi j aci n i nt er na/
osteosntesi s
Cl avo
i n t r amedu l ar
Fr actur as de f mur y t i b i a del adu l t o
Fr actur as de hmer o
Fi j aci n ex t er na
Fr actur as abi er t as (r i esgo de i nf ecci n)
Fr actur as c o n c o mp r o mi s o vascul ar
Fr actur as de pel vi s i nest abl es
Fr actur as i nt r aar t i cul ar es co mp l ej as
(pi ln t i bi al )
Ausenci a de consol i daci n en i nf ect adas
Fr actur as en q u emado s
A l ar gami en t o seo
Tabla 4. T r at ami ent o de las f r actur as
Fracaso del tratamiento conservador. Las f r actur as di af i sar i as b i l a-
teral es de hmero y t i bi a son i ndi caci n r el at i va de osteosntesis, ya
que el t r at ami ent o cons er vador c o n di c i o n a una t ot al dependenci a
del paci ent e (en el pr i mer caso, po r la i nmovi l i z aci n p r o l o ngada
de ambas ex t r emi dades super i or es, y en el s egundo, por la necesi -
dad de descar ga i ni ci al ) que puede evi tar se o acor tar se c o n el t r at a-
mi en t o qui rrgi co.
La T ab l a 4 r es u me las p r i n c i p al es i n di c ac i o n es del t r at ami en t o
c o n s er vado r y qui r r gi co de l as f r act u r as ms f r ec u en t es .
1.4. Complicaciones generales
de las fracturas
La T abl a 5 pr esenta los t i pos de f r actur as ms f r ecuent es. De las d i -
f erentes co mp l i caci o n es que pueden pr esentar las f r act ur as, se van a
repasar las ms i mpor t ant es .
FRACTURAS MAS FRECUENTES
1 .
2.
3. "
Radi o di st al
Cader a
Vrtebra l u mb ar
Tabla 5. Fracturas ms f r ecuent es
6
Traumatologa '? i&
Fractura abi erta
Se cons i der a que una f r act ur a es abi er t a cu an do el f o co de f r act ur a
c o mu n i c a c o n el ex t er i or a travs de una her i da (Fi gura 4). La her i da
no t i ene po r qu estar l o cal i z ada sobr e el f o co de f r act ur a, per o s en
el mi s mo segment o co r po r al (her i da en pi er na - f r act ur a t i b i a y per o -
n). La t i b i a es la l ocal i z aci n ms f r ecuent e de f r act ur a abi er t a. Estas
f r actur as se cl as i f i can, s i gui endo a Gus t i l o y A nder s o n, de la si gui ent e
f o r ma:
Grado 1. Los pr o pi o s f r agment os f r act ur ar l os cor t ant es o cas i o nan la
her i da, por l o que se abr e " de dent r o a f uer a" y la her i da es meno r
de 1 c m. Presenta un gr ado de contami naci n m ni mo.
Grado II. Exi ste un gr ado mo der ado de contami naci n y dest r uc-
ci n de partes bl andas, per o si n l l egar a cons t i t ui r un gr ado I I I .
Grado III. Gener al ment e, la her i da t i ene ms de 1 0 c m y o cur r e de
" f uer a a den t r o " . T ant o la contami naci n c o mo la destrucci n son
i mpor t ant es . Segn la af ectaci n de partes bl andas, se s ubdi vi de en:
- IIIA. Es pos i bl e la co ber t ur a de t o do el hueso ex puest o c o n partes
bl andas (ci er r e p r i mar i o ).
- IIIB. Para l ogr ar una adecuada co ber t ur a, es necesar i o r ecur r i r a
p r o cedi mi ent o s especi al es, c o mo col gaj os o i nj er t os.
- IIC. Exi ste lesi n vascul ar asoci ada.
RECUERDA
Las fracturas p o r ar ma de f u ego se cl as i f i can di r ec t amen t e en gr ado I I I , y
las q u e i mp l i c an lesi n vas cul ar , en gr ado I I I C, i n dep en di en t emen t e de
l a lesi n de par t es bl andas .
Fi gur a 4. Fr actur a abi er t a de t i b i a co n exposi ci n sea
En las f r actur as abi er tas exi sten dos pr obl emas : 1 ) el f o co de f r act ur a
est co n t ami n ado por mi cr o o r gani s mo s , y 2) se ha p er di do par t e de la
cubi er t a muscul ar y peri sti ca en el f o co , que r educe t ant o la capaci dad
de def ensa f r ent e a la i nf ecci n c o mo el po t enci al de consol i daci n. Por
el l o , las pr i nci pal es co mpl i caci o nes que pueden presentar estas f r ac-
turas son la i nf ecci n y las al t er aci ones del pr oceso de consol i daci n.
Cuant o mayo r sea el gr ado, mayor es posi bi l i dades exi sten de que se
pr esenten estas dos co mpl i caci o nes . Las f r actur as abi ertas gr ado I se
tr atan en muchas ocasi ones c o mo si f uer an cerradas, co n la ni ca pr e-
cauci n de vi gi l ar co n curas f r ecuentes la evol uci n del paci ent e.
Las f r actur as abi er tas co ns t i t uyen una ur genci a. Los o bj et i vo s de su
t r at ami ent o son: en pr i mer l ugar , consegui r la cur aci n de las partes
bl andas en ausenci a de i nf ecci n y, en segundo l ugar , que la f r act ur a
co ns o l i de en un p er i o do de t i emp o acept abl e. I ni ci al ment e, su t r at a-
mi en t o consi ste en r eal i z ar un des br i dami ent o qui rrgi co de t o do el
t ej i do necrti co, admi ni s t r ar anti bi ti cos po r v a i nt r avenosa (gene-
r al ment e una cef al os por i na de pr i mer a generaci n y un ami nogl uc-
si do - co ber t ur a de mi cr o o r gani s mo s cutneos c o mo Staphylococcus
epidermidis- , aadi endo p en i ci l i n a si exi ste contami naci n co n t i er r a
- anaer obi os- ), r eal i z ar una adecuada pr o f i l ax i s anti tetni ca y es t abi l i -
z ar rgi damente la f r act ur a. Esto lti mo se puede consegui r c o n un f i j a-
do r ex t er no o, en det er mi nadas l o cal i z aci o nes (fmur, al gunas f r actur as
de t i bi a), encl avado i nt r amedul ar . La osteosntesis c o n pl aca y t o r ni l l o s
casi s i empr e est co nt r ai ndi cada (MI R 0 1 - 0 2, 90 ; MI R 99- 0 0 F, 1 0 3). Si
la f r act ur a no co ns o l i da, cur adas las partes bl andas, puede ser nece-
sari o apor t ar i nj er t o seo y mo di f i car el di s po s i t i vo de estabi li z aci n
sea. Las f r actur as abi er tas gr ado IIIC t i enen una lesi n ar ter i al que r e-
qui er e reparaci n, co n i ndependenci a del gr ado de lesi n de los t ej i dos
bl ando s . Det er mi nadas f r actur as abi er tas (con el evada contami naci n
y lesi n vas cul oner vi os a asoci ada no r econst r ui bl e) son subsi di ar i as
de amputaci n pr eco z . La deci si n de amput ar o no una ex t r emi dad
catastrfi ca es una de las ms di f ci les de t o mar , y de hecho se han
des ar r ol l ado escalas de val oraci n (co mo la escal a MESS) par a opt ar o
no por la amputaci n, segn la puntuaci n o b t eni da al apl i car di chas
escal as. En gener al , se opt a por la preservaci n del mi emb r o catastr-
f i co en paci ent es j venes, en la ex t r emi dad super i or y en si t uaci ones
en las que el paci ent e est hemodi nmi camente establ e. En paci ent es
de edad ms avanz ada, que se pr esent an co n hi potensi n gr ave, co n
l esi ones de ex t r emi dad i nf er i or y un t i emp o de evol uci n l ar go (mayor
de 6 o 1 2 horas desde el t r aumat i s mo ), exi ste mayo r t endenci a a opt ar
por la amputaci n.
RECUERDA
En al gunas fracturas abi er t as gr ado ll- HIA di af i sar i as de t i b i a y f mur,
p u ede estar i n di cada la estabi l i z aci n medi an t e c l avo i n t r amedu l ar .
Sndrome comparti mental
Se def i ne c o mo el cuadr o cl ni co que se establ ece cu an do la presi n
t i sul ar en el i nt er i or de un c o mp ar t i men t o osteof asci al aument a hasta
ocluir la circulacin muscular. El aument o de presi n puede deber se a
ci r cunst anci as q u e aument en el c o n t en i do del c o mp ar t i men t o (edema
r esul tante de un t r aumat i s mo , q u emadu r a o reperfusi n pos t i s quemi a;
h emat o ma pr o cedent e de un f o co de f r act ur a; i nfusi n i nt r aco mpar t i -
ment al acci dent al de lqui do, etc. ) y/ o r eduz can la di s t ens i bi l i dad del
mi s mo (yeso o vendaj e mu y apr et ado, sut ur a de f asci as a tensi n, etc. ).
Las f r act ur as ms f r ecuent ement e asoci adas a sndrome c o mp ar t i men -
tal son las de t i b i a, ant ebr az o y co do , es peci al ment e las f r act ur as su-
pracondleas i nf ant i l es. El hecho de que una f r act ur a sea abi er t a no
i mp i de que pueda establ ecer se un sndrome co mp ar t i men t al . T ambi n
puede apar ecer en f r actur as tratadas qui rrgi camente (MI R 0 5- 0 6, 8 7 ;
MI R 0 2- 0 3, 224).
La i squemi a consecut i va al aument o de presin desencadena f enmenos
de necrosi s muscul ar y ner vi osa. I ni ci al ment e, el paci ent e r ef i er e un do -
l or des pr o po r ci o nado para la lesi n que presenta; el do l o r aument a co n
el est i r ami ent o pasi vo de los msculos cont eni dos en di ch o co mpar t i -
7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Presin
i nt r acompar t i ment al
> 30 - 40 mmHg
Etiologa
Traumtica
latrgena (yesos. . . ) j
Fase de secuelas: retracci ones
i mpor t ant es por f i br os i s
y mal posi ci ones arti cul ares
con tr astor nos trficos
y neurolgicos
Fi gur a 5. S ndr ome c o mp ar t i men t al
del c o mp ar t i men t o no se r eal i z a a t i emp o ,
p ueden presentarse en la f ase aguda f en-
menos de necr osi s c o n sobrei nf ecci n y de
i ns uf i ci enci a r enal aguda por mi o gl o b i n u r i a
y, en f ase crni ca, r et r acci ones muscul ar es y
al t er aci ones trfi cas. El trmi no co nt r act ur a
i squmi ca de Vo l kman n (Fi gura 7) hace r e-
f er enci a a la f ase de secuel as del sndrome
co mp ar t i men t al vol ar o ant er i or p r o f u n do del
ant ebr az o.
Ocas i o nal ment e, al gunos paci entes pueden
presentarse co n un sndrome co mp ar t i men t al
cr ni co. Suel e tratarse de depor ti stas c o n gr an
hi per t r o f i a mus cul ar que, cu an do r eal i z an
ej er ci ci o , pr esent an do l o r en la mus cul at ur a
que les i mp i de co nt i nuar co n la act i vi dad.
Este do l o r se at r i buye al aument o de presi n
c o n el ej er ci ci o en un c o mp ar t i men t o que ya
se encuent r a al lmi te po r la gr an hi per t r of i a
mus cul ar . Suel e af ect ar a los co mp ar t i men t o s
de la pi er na, y se r esuel ve bi en r en u n ci an do
a co nt i nuar co n una act i vi dad depo r t i va i n -
tensa, o bi en r eal i z ando una f asci otoma de
los co mp ar t i men t o s af ect ados.
ment (MI R 98- 99, 96). Post er i or ment e apar ecen al t er aci ones sensi ti vas.
El pul so di stal puede y suel e estar conser vado, ya que slo se af ecta la
ci rcul aci n muscul ar . La medi ci n de la presin i nt r aco mpar t i ment al r e-
vel a val or es por enci ma de 30 - 40 mmHg, y la di f er enci a entr e la presin
co mpar t i ment al y la di astli ca suel e ser meno r de 3 0 mmHg (Fi gura 5).
A pesar de que el aument o de la presi n en un c o mp ar t i men t o es el
ni co dat o def i ni t o r i o de sndrome co mp ar t i men t al , la s i mp l e sospe-
cha cl ni ca r equi er e la r et i r ada de vendaj es o yesos (MI R 99- 0 0 , 1 26),
man t en i en do la ex t r emi dad af ect ada el evada par a evi t ar el aument o
del edema. Si el cuadr o no cede, es necesar i a la aper t ur a qui rrgi ca
ur gent e del c o mp ar t i men t o o co mp ar t i ment o s af ect ados medi ant e f as-
ci otom a (Fi gura 6) (MI R 0 9- 1 0 , 8 6; MI R 98- 99F, 1 95).
En caso de exi sti r una f r act ur a asoci ada, se puede r eal i z ar al mi s mo
t i emp o la estabi li z aci n qui rrgi ca de la mi s ma. Si la descompresi n
Fi gur a 6. Fasci otoma en s ndr ome c o mp ar t i men t al dor s al del ant eb r az o
Q RECUERDA
La f asci otom a en el t r at ami en t o del s ndr ome c o mp ar t i men t al es una
emer gen c i a en traumatol og a.
Necrosis isqumica o avascular
En ocasi ones, una f r act ur a c o n du c e a la i nterrupci n de la vas cul ar i z a-
ci n de al guno de los f r agment os f r act ur ar i os, y c o mo cons ecuenci a,
este se necr osa. Las l o cal i z aci o nes tpi cas de esta compl i caci n, por su
vascul ari z aci n ya de por s " p r ecar i a" , son el p o l o p r o x i mal del esca-
f oi des car pi ano , el cuer po del astrgalo (MI R 99- OOF, 1 0 2), la cabez a
f emo r al en las f r actur as del cuel l o y la cabez a humer al en las f r actur as
del cuel l o anatmi co o co nmi nut as .
Fi gur a 7. Co nt r act ur a i squmi ca de Vo l kman n
8
Cl ni camente, suel e cur sar co n do l o r , si bi en en ocasi ones la r eper cu-
si n no es demas i ado mar cada. Radi ol gi camente, se apr eci a au men t o
de dens i dad, y po s t er i o r ment e, f ragmentaci n. El t r at ami ent o vara en
f unci n de la l ocal i z aci n, extensi n y si ntomatologa. En el escaf oi des
suel e r equer i r exti rpaci n del f r agment o o apor t e de i nj er t o ; en el fmur
y hmero pr o x i mal es , la col ocaci n de una prtesis; y en el astrgalo,
el emp l eo de una ortesi s de descar ga o la ar tr odesi s del t o b i l l o .
Sndrome de dolor regi onal compl ej o
(SDRC o di strofi a si mpati correflej a
o sndrome de Sudeck)
Traumatologa "
t e, el cur so cl ni co del SDRC se di vi di en tres fases (T abl a 6). El do l o r
suel e ser quemant e, no co r r es po nde al t er r i t o r i o de ni ngn der mat o ma
o ner vi o peri f ri co, y t i ende a pr ogr esar p r o x i mal men t e. Se acompaa
de hi per estesi a (el paci ent e hab i t ual ment e pr ot ege el mi emb r o af ect ado
de cual q ui er co nt act o ). Cu an do se af ecta la man o , las fases cl ni cas
t i enen r el evanci a teraputi ca po r que, cuant o antes se i ni ci e el t r at a-
mi en t o , ms p r o b ab l e es tener una buena respuesta. Esta relaci n ent r e
t r at ami ent o pr eco z y respuesta al mi s mo est ms di s cut i da en l os casos
que af ect an a la ex t r emi dad i nf er i or .
Q RECUERDA
T an t o el s ndr ome c o mp ar t i men t al c o mo el SDRC p u eden apar ecer i n -
cl u s o si n f r act ur a.
FASE
DURACIN
HABITUAL
(MESES)
CARACTERSTICAS
CLNICAS
TCNICAS
DE IMAGEN
Este trmi no se apl i ca a una var i edad de ent i dades apar ent ement e no
r el aci onadas (dol or medi ado por el si mpti co, at r of i a sea de Sudeck,
causal gi a, sndrome mano - ho mb r o , etc. ) que se car act er i z an f i si opa-
tol gi camente po r hi p er act i vi dad del si stema ner vi oso si mpti co, en
respuesta a una lesi n t i sul ar , y cl ni camente, po r do l o r , al t er aci ones
sensi ti vas, di sregulaci n autonmi ca, cambi o s trfi cos e i mpo r t ant e r e-
percusi n psqui ca. Deb i do a la conf usi n termi nolgi ca que exi ste en
rel aci n c o n esta ent i dad, la Asoci aci n I nt er naci onal par a el Estudi o
del Do l o r ha deci di do den o mi n ar el cuadr o sndrome de do l o r r egi onal
c o mp l ej o (SDRC) y di vi di r l o en dos t i pos : en el SDRC t i p o I no hay una
lesi n de ner vi o peri f ri co i dent i f i cabl e, mi ent r as que en el SDRC t i p o
II exi ste una lesi n de ner vi o peri f ri co def i ni da.
RECUERDA
Un ej emp l o f r ecu en t e de SDRC
s o n las f r act ur as de Co l l es .
La di s t r o f i a s i mp at i co r r ef l ej a
p u ede ser el r es ul t ado de l e-
si ones tr aumti cas (acci den -
tal es o i atrogni cas) o de en-
f er medades di versas, entr e las
que se i ncl uyen i nf ar t o de mi o -
car di o, l esi ones neurolgi cas (ACV, neopl asi as, mi elopatas, r adi cul i t i s,
etc. ), i nf ecci ones, vasculopatas (vascul i ti s, T VP, etc. ), t r at ami ent o co n
ci ertos f rmacos (tuberculostti cos, barbitricos y ci cl o s po r i na A) y tras-
t or nos musculoesquelti cos (def ectos postural es o sndromes mi of asci a-
les). C u an do el o r i gen es tr aumti co, suel e t r at ar se de l esi ones apa-
r ent ement e banal es en r egi ones r i cas en t er mi n ac i o n es ner vi osas
(c o mo la pi el de dedo s y man o , y est r uct ur as per i ar t i cul ar es de i nter -
f al ngi cas, mueca y t o b i l l o ) o de i nyecci o nes en ner vi os peri f ri cos.
A veces, la ni ca causa i den t i f i cab l e es una i nmovi l i z aci n p r o l o n ga-
da en descar ga.
Fisiopatologa
La fi si opatologa del SDRC no se co n o ce por c o mp l et o , si bi en ex i sten
var i as teoras. Cl si camente, el SDRC se ha at r i b ui do a una alteraci n
del si stema ner vi oso si mpti co, per o otr os autor es l o at r i buyen a hi per-
s ens i bi l i dad l ocal a cat eco l ami nas , f actor es i nf l amat o r i o s l ocal es, una
respuesta ex ager ada del si stema ner vi oso cent r al (mdul a espi nal o vas
espi notalmi cas) a una lesi n ner vi osa o a la creaci n de co nex i o nes
aber r antes ent r e f i br as ner vi osas sensi ti vas y si mpti cas c o mo r esul t ado
de una lesi n ner vi osa.
Clnica
El di agnsti co de SDRC se basa en la expl oraci n fsi ca, p o r q u e no
exi ste ni nguna pr ueba de l abo r at o r i o o tcni ca de i magen que pueda
co n f i r mar o ex cl ui r el di agnsti co de f o r ma def i ni t i va. T r adi ci o nal men-
Aguda 0 - 3
Ex t r emi dad cal i ent e, r oj a,
edemat o s a; do l o q u eman t e;
hi per est esi a; al t er aci ones del
s udo r ; i nt o l er anci a al f ro;
r i gi dez ar t i cul ar si n
co n t r act u ras f i j as
Radi ograf as
pr cti camente
no r mal es ;
gen er al men t e
au men t o de
captaci n en la
gammagr af a
Distrfica 3- 6
Ex t r emi dad fra, ci anti ca,
edemat o s a; hi per est esi a
cutnea; co nt r act ur as f i j as
Ost eopor osi s mo t eada
o par cheada,
ost eopor osi s
s ubco ndr al ;
hal l az gos
gammagrf i cos
var i abl es
Atrfica 6- 1 2
Prdi da de vel l o, uas
y pl i egues cutneos;
co nt r act ur as fijas; at r o f i a
mus cul ar
Os t eo po r o s i s di f us a
T abl a 6. Curso clnico del sndrome de do l o r r egi onal co mp l ej o (MIR 98- 99, 92)
Tratamiento
El t r at ami ent o debe co menz ar l o antes posi bl e, especi al ment e cuando
se af ecta la mano , y r equi er e un abor daj e mul t i di s ci pl i nar , c o mb i n an do
un pr ogr ama de rehabi li taci n co n t r at ami ent os f armacolgi cos y ps i co-
ter api a. El pr ogr ama de rehabi li taci n t i ene c o mo obj et i vos r ecuper ar o
mant ener la mo vi l i dad, r educi r el edema y desensi bi l i z ar la pi el . Deben
evi tarse las mo vi l i z aci o nes f or z adas de las ar t i cul aci ones. Exi sten vari as
al ter nati vas de t r at ami ent o f armacolgi co: b l o q ueo r egi onal si mpti co
i nt r avenoso (con guanet i di na, reserpi na o br et i l i um), bl oqueos co n anes-
tsico l ocal de gangl i os si mpti cos par aver tebr al es, infusin epi dur al de
anestsicos, a- bl oqueantes (f enox i benz ami na, pr az osi na, cl o ni di na),
B- bloqueantes (pr opanol ol ), bl oqueant es de los canal es de cal ci o, b l o -
queantes de ser ot oni na (ketanseri na), bi f osf onatos (pami dr onat o), neuro-
mo dul ado r es (gabapenti na) y anti arrtmi cos. Adems, pueden empl ear se
AI NE o cor t i coi des admi ni st r ados de f o r ma o r al , par enter al o r egi onal .
N o exi sten estudi os que demuest r en cl ar ament e la super i or i dad de una
de estas di f er entes al ter nati vas y con f r ecuenci a es necesar i o co mb i nar
vari as. En ocasi ones se r ecur r e a la reali z aci n de si mpatectomas qui rr-
gi cas o qumi cas. A pesar del t r at ami ent o, al gunos paci entes conti nan
co n mol esti as resi dual es y suf ren secuelas f unci onal es .
| i j RECUERDA
Ot r a co mpl i caci n si stmi ca es el shock neur ogni co, q u e cur s a c o n
hi potensi n ms b r adi c ar di a, f r ent e a hi potensi n ms t aq u i c ar di a del
hi povol mi co.
9
Ma n u a l C T O d e Me d i c i n a y Ci r ug a, 8 .
a
edi c i n
Sndrome de emboli a grasa
Hab i t u al men t e se asoci a a f r actur as cer r adas de los huesos l argos de
mi emb r o s i nf er i or es y a f r actur as i nestabl es de pel vi s en paci ent es j -
venes, aunq ue se ha descr i t o asoci ado a si t uaci ones t an di ver sas c o mo
encl avado i nt r amedul ar , ar t r opl ast i a y una gr an var i edad de enf er me-
dades (hemoglobi nopatas, col agenopat as, di abet es mel l i t us , q u ema-
dur as, etc. ). La f r act ur a ms f r ecuent ement e asoci ada a sndrome de
emb o l i a grasa es la f r act ur a de la difisis f emo r al . El ri esgo de sndrome
de emb o l i a grasa es mayo r en paci ent es co n mlti ples f r actur as di af i sa-
ri as, es peci al ment e de ex t r emi dades i nf er i or es.
Tratamiento
Las medi das teraputi cas act ual ment e aceptadas son las si gui ent es: 1 )
o x i geno t er api a, c o n o si n venti l aci n mecni ca adi ci o n al , 2) co r t i co i -
des en dosi s al tas (30 mg/ kg de met i l p r edni s o l o na en dos dosi s sepa-
radas ent r e s 4 hor as), y 3) estabi li z aci n pr eco z de la o las f r actur as
asoci adas. El t r at ami ent o debe r eal i z ar se en una u n i dad de cui dado s i n -
tensi vos, po r el al t o ri esgo de co mp l i caci o n es p o t enci al ment e mor t al es.
Q RECUERDA
Lo p r i n c i p al en la p r o f i l ax i s del s ndr ome de emb o l i a grasa es la co r r ect a
y p r ec o z f i j aci n de la f r act ur a.
Clnica
Se car act er i z a po r la apari ci n, en muchas ocasi ones tras un " i nt er val o
l ci do" de horas o das dur ant e los que el paci ent e per manece establ e,
de f o r ma br usca de: 1 ) i ns uf i ci enci a r espi r at or i a a raz de un SDRA, 2)
si ntomatologa neurolgi ca camb i ant e (con p r edo mi n i o de af ectaci n
del ni vel de consci enci a), y 3) pet equi as en trax, ax i l a, raz del cuel l o
y co n j u n t i va. El parmetro anal ti co de mayo r val or es la pr esenci a de
h i p o x emi a (gener al ment e PO, < 60 mmHg), hab i t ual ment e ac o mp a-
ada de anemi a y t r o mb o c i t o p en i a. La radi ografa de trax presenta
caractersti camente una i magen en " t o r men t a de ni eve" pr ogr esi va (Fi -
gur a 8). Es usual que el cuadr o cl ni co se i nstaur e tras el t r asl ado po r
car r eter a del paci ent e co n sus f r actur as si n est abi l i z ar qui rrgi camente
(MI R 0 6- 0 7 , 8 8 ; MI R 98- 99F, 1 1 0 ; MI R 97- 98, 1 1 1 ).
Alteracin f l uctuante
del ni vel de consci enci a
I ntervalo lcido 24- 36 h
Petequias en trax superi or,
cara y conj unti vas
Disnea, taqui pnea y taqui cardi a
Rx de trax tpica en "tor menta de ni eve"
P0 2 baja
Tratamiento
Soporte cardi orrespi ratori o
Glucocorti coi des en dosis masivas
Puede ser necesaria la ventilacin
con presin posi ti va
Fractura de
huesos largos
Fi gur a 8. Fi si opatologa del s ndr ome de emb o l i a grasa
El c o n o c i mi en t o de las co mp l i caci o n es gener al es de las f r actur as per -
mi t en mej or ar el t r at ami ent o de estas l esi ones (Fi gura 9).
1.5. Fracturas del mi embro superior
Clavcula
Se f r act ur a por ca das sobr e la ex t r emi dad super i or y r ar ament e por
t r aumat i s mo s di r ect os. La mayo r par t e se l o cal i z an en t er ci o medi o . El
f r agment o medi al se despl az a po s t er o s uper i o r ment e por la acci n del
es t er no cl ei do mas t o i deo , y el l ater al se sita ant er o i nf er i o r ment e por el
peso de la ex t r emi dad super i or .
La i nmensa mayora se tr atan de f or ma conser vador a, co n un vendaj e
en 8 de guar i smo (cr uz a el trax y la espal da, pasando por debaj o de las
axi l as, para mant ener la mayor l o ngi t ud posi bl e de la cl av cul a f r act ur a-
da) si la f r actur a est muy despl az ada (l o ms f r ecuente), o un vendaj e
de Vel peau (vendaj e de t i p o cabest r i l l o que cubr e el h o mb r o y el br az o,
y que r odea el ab do men para evi tar r otaci ones del br az o que muevan la
clavcula f r actur ada) si la f r act ur a est po co despl az ada, dur ant e ap r o x i -
madament e cuat r o o ci nco semanas en el adul t o, y dos o tres semanas en
el ni o (MI R 0 9- 1 0 , 84). Su pr i nci pal compl i caci n es la consoli daci n
en mal a posi ci n, cuyas r eper cusi ones son casi ex cl usi vament e de t i po
esttico, aunque en ocasi ones puede ocasi onar una compresi n crni ca
del pl ex o br aqui al a su paso baj o la cl av cul a. La compresi n vascul one-
rvi osa en la axi l a por los bor des del vendaj e en 8 ocasi ona una mol esta
sensaci n de ho r mi gueo que di s mi nuye cuando el paci ent e el eva los br a-
z os. Este gesto no es deletreo para la f r actur a, si no que adems se debe
r ecomendar a t o do paci ent e i nmo vi l i z ado co n vendaj es de este t i p o .
RECUERDA
La f r act ur a de cl av cul a es la ms f r ecu en t e del r eci n n ac i do ; deb e
hacer se di agnsti co di f er en c i al , en es peci al c o n las l esi ones obsttri cas
del p l ex o b r aq u i al .
El t r at ami ent o qui rrgi co (casos mu y cont ados) est i ndi cado en caso
de f r act ur a abi er t a, lesi n vascul ar asoci ada, gr an des pl az ami ent o que
amenace la i nt egr i dad de la p i el , f r act ur a de t er ci o di stal despl az ada,
f r act ur a asoci ada del cuel l o de la escpul a y retraso o ausenci a de
consol i daci n; tambi n puede estar i n di cado en f r actur as bi l at er al es y
paci ent es po l i t r aumat i z ado s . A u n q u e al gunos autor es def i enden la f i -
j aci n i nt r amedul ar de las f r actur as de cl av cul a qui rrgi cas, la tcni ca
de el ecci n es la osteosntesis c o n pl aca y t o r ni l l o s .
1 0
Traumatologa
:
?
' i
NECROSIS ISQUMICA AVASCULAR
1 . Escafoi des car pi ano 3. Cabeza del fmur
T r at ami ent o
Artrodesi s o i nj er t o
T r at ami ent o
Prtesis
2. Cuer po del astrgalo 4. Cabeza del hmero
T r at ami ent o
Ortesi s de descarga
o artrodesi s
I
AUSENCIA DE CONSOLIDACIN
Ausenci a de consolidacin con la
formacin de una "arti culaci n" en
el f oco de f r actur a.
T r atami ento: refrescar bor des +
i nj er t o + osteosntesis (atrfica
o avascular) y cl avo i nt r amedul ar
(hipertrfica).
COMPLICACIONES
GENERALES DE
LAS FRACTURAS
SNDROME DEL DOLOR REGIONAL COMPLEJO
Etiologa: inmovilizacin pr ol ongada e
dioptica.
Clnica:
- F. aguda: dol or, rubefaccin, edema
- F. distrfica: edema, r i gi dez y
amo r at ami ent o
- F. atrfica
Rx: osteopor osi s mot eada; post er i or ment e
di f usa
T ratami ento (mul ti di sci pl i nar ):
Fi si oterapi a + - Frmacos
- Bl oqueos anestsicos
- Cal ci toni na
- Psicofrmacos
- Si mpatectoma
SNDROME DE EMBOLIA GRASA
Etiologa: f racturas de huesos l argos, encl avados
i ntr amedul ar es
Cuadr o clnico con i nter val o lcido, petequi as en trax
superi or y conj unt i va, hi pox emi a
Rx: " t or ment as de ni eve"
T r at ami ent o (en UCI):
- Ox i genot er api a
- Corti coi des i ntravenosos en dosi s
altas
- Estabilizacin pr ecoz de la f r actur a
SNDROME COMPARTIMENTAL
Etiologa: aument o de presin
Clnica:
- Dol or despr opor ci onado
- Se locali z a pr i nci pal ment e en la t i bi a, ant ebr az o y codo
T ratami ento:
- Aper t ur a de vendaj e + elevaci n
- Fasciotoma
Secuelas:
- Retracci ones i mpor t ant es
p o r f i b r o s i s y
mal posi ci ones arti cul ares
Contr actur a isqumica
de Vol kmann
Fi gur a 9. Esquema de las co mp l i caci o nes gener al es de las f r act ur as
1 1
Ma n u a l C T O d e Me d i c i n a y Ci r ug a, 8 .
a
edi c i n
Escpula
Son f r actur as p o co f r ecuent es y, par t i cul ar ment e las del cuer p o , suel en
deber se a t r aumat i s mo s de al ta energa; por el l o se asoci an a f r actur as
costal es y l esi ones pul mo nar es traumti cas, y suel en tratarse de f o r -
ma co ns er vado r a. De hecho , cu an do se di agnos t i ca una f r act ur a del
cuer po de la escpul a, l o ms i mpo r t ant e es descar tar la pr esenci a
de l esi ones torci cas y pul mo nar es asoci adas (recurdese asoci aci n
f r act ur a cuer p o de escpula + f r actur as costal es + neumotrax/ hemo-
trax). Las f r actur as de ac r o mi o n se t r at an de f o r ma qui rrgi ca cu an do
estn despl az adas; las de co r aco i des , cu an do c o n di c i o n an i nes t abi l i -
dad acr o mi o cl avi cu l ar (vase el A p ar t ado Lesiones de la articulacin
acromioclavicular en el Cap tul o 2); las del cuel l o , cu an do estn mu y
angul adas; y las de gl enoi des , cu an do c o n di c i o n an i nes t abi l i dad de
la arti cul aci n gl eno humer al (gener al ment e f r actur as del mar gen ante-
r o i nf er i o r de la gl enoi des , equi val ent es a l esi ones de Bankar t seas) o
i nco ngr uenci a ar t i cul ar . Las f r actur as de escpula pueden asoci ar se a
l esi ones del p l ex o br aqui al o del ner vi o supr aescapul ar .
Extremi dad proxi mal del hmero
Son f r ecuent es, y af ect an gener al ment e a paci ent es de edad avanz ada,
por l o q u e pr esent an a men u do conmi nuci n. Para su cl asi f i caci n,
se r eco no cen en el hmero p r o x i mal cuat r o segment os pr i nci pal es : la
difisis, la cabez a, el troquter y el troqun (Fi gura 1 0 ) . La cl asi f i caci n
de Neer di s t i ngue ent r e f r actur as no despl az adas (espaci o i nt er f r agmen-
t ar i o men o r de 1 c m y angul aci n meno r de 45), f r actur as despl az adas
en dos, tres o cuat r o f r agment os , f r actur as c o n i mpactaci n de la cabe-
z a, f r act ur as co n di vi si n de la cabez a (head- splitting) y f r act ur as- l ux a-
ci ones. Cuando el t r az o de f r act ur a ai sl a la cabez a humer al del resto
de segment os (co mo en las f r actur as en cuat r o partes o las f r act ur as del
cuel l o anatmi co), exi ste un ci er t o ri esgo de ausenci a de consol i daci n
o necr osi s cef l i ca, es peci al ment e si hay luxaci n asoci ada.
T uberosi dad
mayor (troquter)
Fi gur a 1 0 . Fr act ur a en cuat r o f r agmen t o s (segn clasi f i caci n de Neer )
Para el t r at ami ent o de estas f r act ur as, se di s po ne de tres al t er nat i vas:
t r at ami ent o conser vador , osteosntesis y ar t r opl ast i a. El t r at ami ent o
cons er vador est es peci al ment e i n di cado en las f r actur as no despl a-
z adas (Fi gura 1 1 ) . Consi ste en i n mo vi l i z ar el h o mb r o co n un vendaj e
de Vel peau dur ant e 1 0 - 1 5 das, y apl i car despus un rgi men i nt ens i vo
de rehabi l i taci n. A las 4 8 hor as, suel e haber se es t abl eci do un hema-
t o ma caractersti co de las f r actur as de hmero p r o x i mal que o cu p a la
car a medi al del br az o y l ater al del trax (equi mosi s de Henneq ui n), y
ant e el que no es necesar i a ni nguna medi da especf i ca.
Q RECUERDA
El h e ma t o ma es u n a as o ci aci n car act er st i ca de l as f r ac t u r as
Fi gur a 1 1 . Radi ograf a de f r act ur a de hmer o p r o x i mal n o des pl az ada
La ar t r opl ast i a est i ndi cada en aquel l as f r actur as que sean i r r econs-
t r ui bl es o pr esenten un r i esgo el evado de necr osi s cef l i ca. Son i n di -
caci ones de ar t r opl ast i a las f r actur as c o n i mpactaci n o di vi si n de
la cabez a, las f r actur as en cuat r o partes o co nmi nut as y las f r actur as
en tres partes o del cuel l o anatmi co, si exi ste luxaci n asoci ada. La
osteosntesis (Fi gura 1 2) est i ndi cada en las f r actur as en dos y tres
partes, aunq ue al gunos autor es r eco mi endan tr atar las f r actur as en
tres partes y las del cuel l o anatmi co co n ar t r opl ast i a en paci ent es de
edad avanz ada. En paci ent es bi ol gi camente j venes co n f r actur as
despl az adas, i ndep endi ent ement e del t i p o de f r act ur a y de su c o n mi -
nuci n, debera i ntentar se s i empr e una reducci n y osteosntesis c o mo
pr i mer a opci n de t r at ami ent o . La osteosntesis puede r eal i z ar se co n
aguj as de Ki r schner percutneas asoci adas a vendaj e de Vel p eau, cl a-
vos i nt r amedul ar es f l ex i bl es, cl avos i nt r amedul ar es rgidos bl o queado s
o pl acas y t o r ni l l o s . El r esul t ado f u n c i o n al , t ant o de la osteosntesis
c o mo de la ar t r opl ast i a, depende en gr an medi da de que las t ub er o s i -
dades do n de se i nserta el gr ueso de la mus cul at ur a (troquter y troqun)
co ns o l i den y l o hagan en buena posi ci n.
RECUERDA
En f r act ur as de hmer o p r o x i mal : (a) si n des pl az ar - > t r at ami en t o o r -
t opdi co; (b) des pl az adas en adul t o s j venes - osteosntesi s (n u n ca
prtesi s de ent r ada); (c) des pl az adas en an ci an o s > prtesi s h o mb r o ;
(d) des pl az adas en an ci an o s si n f unci n p r evi a en el b r az o o si n do l o r
(A l z h ei mer avanz ado ) - abstenci n teraputi ca (skillful neglect).
1 2
Traumatologa
(a) Fractura en dos partes del cuello humeral, (b)Tratami ento de dicha fractura medi ante
osteosntesis con clavo i ntramedular bloqueado, (c)Fractura en tres partes en una muj er
de 45 aos, (d)Osteosntesis con placa y torni llos
Fi gur a 1 2. Fr actur as. Ex t r emi dad p r o x i mal del hmer o
La p r i nci p al compl i caci n de las f r actur as de hmero p r o x i mal es la
li mi taci n de la mo vi l i dad del h o mb r o . Por esta raz n, co br a t ant o
inters en su t r at ami ent o la rehabi li taci n i ntensa.
De hecho , en f r actur as co nmi nut as de paci entes co n edad avanz ada
y escasa demanda f u n ci o n al , ex i sten par t i dar i os de i gnor ar co ns ci en-
t ement e la f r act ur a (abor daj e den o mi n ado skillful neglect), admi ni s t r ar
analgsi cos y r ecuper ar la mo vi l i dad del h o mb r o si n r ecur r i r a ost eo-
sntesis o prtesis q u e co ncept ual ment e pueden ser el t r at ami ent o de
el ecci n, per o que f u n ci o n al men t e pueden p r o p o r ci o nar r esul t ados i n -
f er i or es. La T abl a 7 r esume la estrategi a de t r at ami ent o en las f r actur as
de la ex t r emi dad p r o x i mal del hmero.
FRACTURA FRAGMENTOS TRATAMIENTO
No desplazadas CONSERVADOR
Desplazadas
2 y 3 f r agmen t o s OST EOSNT ESI S
Desplazadas
4 f r agmen t o s
J venes - OSTEOSINTESIS
Anci anos- PRT ESI S
Desplazadas
2 f r agmen t o s en
fractura- luxaci n po r cuel l o
anatmi co
PRT ESI S
Desplazadas
2 f r agmen t o s en f r act ur a
po r cuel l o anatmi co en
paci ent e anci ano
PRT ESI S
(i ndi caci n ms r el ati va)
Desplazadas
3 f r agmen t o s en
f ractura- luxaci n en
paci ent e anci ano
PRT ESI S
Desplazadas
3 f r agmen t o s en paci ent e
anci ano
PRT ESI S
(i ndi caci n ms r el ati va)
Tabla 7. T r at ami ent o de las f r actur as del t er ci o pr ox i mal del hmero
Difisis del hmero
La mayo r par te de estas f r actur as se t r at an de f o r ma ortopdi ca: i n i -
ci al ment e, la f r act ur a se al i nea y se co nt i ene co n frulas de escayol a y
vendaj e de Vel peau, para po s t er i o r ment e empl ear un yeso f u n c i o n al .
El yeso col gant e de Cal dwel l (yeso mu y gr ueso y pesado para f avor ecer
la reducci n por la f uer z a de la gr avedad) est i n di cado ni camente
en f r actur as espi r oi deas u o bl i cuas l argas, angul adas y acor t adas; en
las f r actur as transversas est co n t r ai n di cado , ya q u e mant i ene la f r act u -
ra p er manent ement e s omet i da a di stracci n, amen az an do su c o n s o l i -
daci n. Son qui rrgi cas las f r actur as q u e se adapt an a las i ndi caci o nes
gener al es menci o nadas al p r i n c i p i o del t ema, as c o mo las f r actur as
bi f ocal es, si endo tambi n una i ndi caci n r el at i va de t r at ami ent o q u i -
rrgi co la f r act ur a transversa de t er ci o medi o en paci ent e j o ven , que
puede tratarse de f o r ma conser vador a, per o que pr eci sa un s egu i mi en -
t o mu y est r echo par a det ect ar y cor r egi r su des pl az ami ent o . T ambi n
puede consi der ar se i ndi caci n r el at i va de ci ruga la o bes i dad ex t r ema,
que di f i cul t a el co nt r o l de la f r act ur a c o n yeso y vendaj e po r el vo l u -
men de las partes bl andas del br az o y el t r o n co (Fi gura 1 3).
(a) Fractura obli cua de terci o medi o humeral mnimamente desplazada, subsidiaria de
tratami ento conservador
(b) Enclavado i ntramedular de fractura de hmero transversa
Fi gur a 1 3. Fr actur as. Difisis del hmer o
Q RECUERDA
Las l esi ones neur ol gi cas asoci adas a f r act ur a o l uxaci n s uel en r ecu p e-
rar espontneamente, po r l o q u e no deb en t r at ar se qui r r gi camente de
ent r ada, en aus enci a de c o mp l i c ac i o n es .
La principal complicacin aguda de las fracturas de difisis humeral es
la lesin del nervio radial (MI R 0 1 - 0 2, 256; MI R 98- 99F, 237 ); es ms
f r ecuent e en la f r act ur a o b l i cu a de t er ci o di stal (f r actur a de Hol s t ei n-
Lewi s). La lesi n del r adi al suel e ser una neur o apr ax i a q u e n o r mal -
ment e se r ecuper a en tres o cuat r o meses, y que slo r equi er e abor daj e
qui rrgi co si empeo r a al i nt ent ar la i nmovi l i z aci n co n t r at ami ent o
cons er vador o en las f r actur as abi er tas.
Extremi dad distal del hmero
Sus f racturas se cl asi f i can en tres grandes gr upos: f racturas supracond-
leas o suprai ntercondleas de hmero di stal (f racturas de pal eta humer al ),
f racturas del cndi l o humer al y f racturas de epi cndi l o o epi trclea.
1 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Las fracturas de paleta humeral suel en ser i ntr aar ti cul ar es, prcti -
cament e si empr e estn despl az adas y pr esentan el evada c o n mi n u -
ci n, bi en por ser consecuenci a de t r aumat i smos de alta energa en
paci entes j venes, bi en por ocur r i r en paci entes de edad avanz ada
co n ost eopeni a. El t r at ami ent o de el ecci n es la reducci n abi er ta
anatmi ca y la osteosntesis co n dos pl acas (medi al y l ateral ) l o s uf i -
ci ent ement e establ e c o mo para per mi t i r i ni ci ar la rehabi li taci n de la
mo vi l i dad del c o do de f o r ma i nmedi at a (Fi gura 1 4). En paci entes de
edad avanz ada co n conmi nuci n y ost eopeni a en los que la sol i dez
de la osteosntesis obt eni da no suel e ser buena, la ar tr opl asti a de co do
est sur gi endo c o mo una opci n de t r at ami ent o co n muy buenos r e-
sul tados. No obstante, en este t i p o de f racturas, en al gunos centr os se
opt a por o l vi dar consci ent ement e la f r actur a (skillful neglect) y tratar
de consegui r una ci erta mo vi l i dad del co do . En los ni os, estas f r act u-
ras se tr atan medi ant e reducci n cer r ada, osteosntesis co n aguj as de
Ki r schner percutneas, y frula o yeso dur ant e tres semanas (vase el
Apar t ado Lesiones traumticas del codo infantil, Captulo 6). Las p r i n -
ci pal es co mpl i caci o nes de las f racturas de pal eta humer al del adul t o
son r i gi dez (con o si n osi f i caci n heterotpi ca subyacente), ausenci a
de consol i daci n, artrosi s postraumti ca y neuropata cubi t al .
(a) Radiografa lateral de fractura supraintercondlea conmi nuta en un paci ente de 36
aos
(b) Radiografa anteroposteri or tras la reduccin abi erta y osteosntesis con dos placas
y torni llos
(c) Cuando este ti po de fracturas se producen en pacientes ancianos, la artroplasti a
de sustitucin arti cular es una buena alternati va
Fi gur a 1 4. Fr actur as. Ex t r emi dad di st al del hmer o
El cndilo humeral puede suf r i r una f r act ur a o s t eo co ndr al (f r actur a
de Kocher- Lrenz ) o f r act ur ar se t o do el cndi l o (f r actur a de Hahn-
St ei nt hal ). Deb e i ntentar se la reducci n abi er t a y osteosntesis de
la f r act ur a, per o a veces, sobr e t o do en las pr i mer as, no es tcni -
cament e po s i bl e, y debe opt ar se por la exti rpaci n del f r agment o y
movi l i z aci n pr eco z (Fi gura 1 5).
Fractura de
Kocher- Lrenz
Fi gur a 1 5. Fr actur as del cndi l o h u mer al
Las fracturas de epicndilo y epitrclea son ex t r emadament e raras
en el adul t o y ms f r ecuent es en el ni o. Las de epi trclea se aso-
ci an a veces a luxaci n de co do . Estas f r actur as pueden tratarse de
f o r ma cons er vador a, ex cept o cu an do la epi trclea se i nt er po ne en
una l uxaci n de co do , i mp i di en do su r educci n, l o que o b l i ga a
una ci ruga par a su reducci n anatmi ca.
Cabeza del radio
Estas f r act ur as suel en pr o duci r s e en ca das sobr e la p al ma de la man o .
El paci ent e r ef i er e do l o r y l i mi taci n de la mo vi l i dad en el co do . La
cl asi f i caci n de Masn di s t i ngue los t i po s I (no despl az ada), II (despl a-
z ada en dos f r agment os , r econs t r ui bl e) y III (co nmi nut a). C u an do se
asoci an a una l uxaci n de c o do (con o si n f r act ur a asoci ada de cor o-
noi des), se cl as i f i can c o mo t i p o IV. El trmi no lesi n de Essex- Lopresti
consi st e en la asoci aci n de una f r act ur a c o n mi n u t a de la cabez a del
r adi o c o n lesi n c o n c o mi t an t e de la arti cul aci n r adi o cub i t al di stal y
la memb r an a i ntersea; s up o ne la prdi da de la es t abi l i dad l o n gi t u di -
nal del ant ebr az o (Fi gura 1 6).
Las f r act ur as t i p o I se t r at an de f o r ma c o n s er vado r a medi an t e i n mo -
vi l i z aci n c o n f r ul a de yes o du r an t e u n a o do s s emanas , s egu i da
de r ehabi l i t aci n i nt ens a. Las t i p o II se t r at an de f o r ma c o n s er va-
do r a ( c o mo las t i p o I) ni cament e si se man t i en e u n b u en r an go
de mo v i l i d a d p as i va (t ant o f l exoextensi n c o mo pr onosupi naci n)
t r as l a i nf i l tr aci n i n t r aar t i c u l ar c o n anes t es i a l o c al ; en l os dems
casos se t r at an medi an t e r educci n ab i er t a y osteos ntesi s. En l as
t i p o III ai s l adas (si n l ux aci n de c o d o o l esi n de Essex - Lopr est i
as o ci ada) p u ede i nt ent ar s e l a osteos ntesi s si el gr ado de c o n mi -
nuci n l o p er mi t e o, de l o c o n t r ar i o , r esecar l a c ab ez a del r adi o .
Por el c o n t r ar i o , en l os casos as o ci ado s a i n es t ab i l i dad (l ux aci n
de c o d o [ t i p o I V] o l esi n de Essex - Lopr est i ), l a par t i ci paci n de la
c ab ez a del r adi o en el ma n t e n i mi e n t o de la es t ab i l i dad es cr t i ca,
p o r l o q u e se deb e i n t en t ar la r eal i z aci n de u n a osteos ntesi s o - si
l a c o mp l e j i d a d de l a f r ac t u r a n o l o p e r mi t e - s us t i t ui r la c ab ez a del
r adi o p o r u n i mp l a n t e met l i co.
1 4
Traumatologa
Las pr i nci pal es co mp l i caci o n es de las f r actur as de la cabez a del r adi o
son li mi taci n de la flexoextensi n o pronosupi naci n, i nes t abi l i dad
del c o do e i nes t abi l i dad l o ngi t udi nal del ant ebr az o co n mi graci n
p r o x i mal del r adi o, l o que p uede ocasi onar do l o r cr ni co en la mueca
(MI R 0 3 - 0 4 , 1 8). Esta lti ma compl i caci n es es peci al ment e f r ecuent e
en las l esi ones de Essex- Lopresti , y su reconstrucci n en f ase crni ca es
ex t r emadament e di f ci l , por l o q u e en paci ent es co n f r actur as agudas
de la cabez a del r adi o , la pal paci n del ant ebr az o y la arti cul aci n
r adi o cubi t al di stal deben r eal i z ar se de f o r ma si stemti ca.
Fracturas de cabeza radial
(clasificacin de Masn)
i
T i po I T i po I T i po I
Fractura- luxacin
de Monteggia
^2
Fractura- luxacin de Galeazzi
Fractura- luxacin
de Essex- Lopresti
Fi gur a 1 6. Fr act ur a de cabez a de r adi o, lesi n de Essex- Lopresti
y f r act ur as- l ux aci ones del ant ebr az o
Olcranon
Estas f r actur as gener al ment e i nt er r ump en la c o n t i n u i dad del apar at o
ex t ensor del co do , po r l o que son subsi di ar i as de t r at ami ent o qui rrgi -
co . La tcni ca de el ecci n es la reducci n abi er t a y osteosntesis co n
dos aguj as y un cer cl aj e de al ambr e (Fi gura 1 7).
En las f r actur as co nmi nut as puede estar i n di cado el emp l eo de ost eo-
sntesis co n pl aca y t o r ni l l o s en paci ent es j venes, y la resecci n del
f r agment o f r act ur ado co n avance de la i nserci n t r i ci pi t al en paci ent es
de edad avanz ada.
La p r i nci p al compl i caci n de estas f r actur as es la prdi da de mo vi l i dad,
po r l o que es f undament al que la sntesis o b t eni da sea l o s uf i ci ent e-
ment e establ e c o mo para co menz ar la rehabi li taci n cuant o antes.
m
(a) T r atami ento de f r actur a de olcranon con aguj as y cerclaj e
(b) Fractura- luxacin de Mont eggi a
Fi gur a 1 7. Fr actur as al r ededo r del c o do
Difisis del antebraz o
El ant ebr az o puede ent ender se c o mo un an i l l o cer r ado (par eci do a la
pel vi s) f o r mado por cuat r o el ement o s : la difisis del cu b i t o , la del r adi o,
la arti cul aci n r adi o cub i t al p r o x i mal (RCP) y la di st al (RCD). Para que
uno de los el ement os del an i l l o l es i onado se despl ace, t i ene que exi sti r
lesi n en al menos dos punt os del an i l l o .
En la cl ni ca, se apr eci an bsi camente cuat r o t i pos de l esi ones:
1 . Fractura aislada de la difisis cubital ("f r act ur a del bas t o naz o " ). Se
p r o du ce cuando , gener al ment e en una agresi n, el paci ent e se p r o -
tege c o n el b o r de cubi t al del ant ebr az o de un go l pe di r i gi do a la
cabez a. El i mp act o f r act ur a el cu b i t o si n l esi onar ni nguna de las
otras tres estr uctur as menci o nadas , si endo por l o t ant o el despl a-
z ami en t o meno r . El ant ebr az o es establ e (se ha r ot o el an i l l o en un
sol o punt o ) y la f r act ur a p uede tratarse de f o r ma conser vador a co n
yeso b r aq ui o ant eb r aq ui al , segui do de yeso f u n c i o n al .
2. Fractura de la difisis de ambos huesos del antebrazo. En el adul t o,
se trata de una f r actur a qui rrgi ca, ya que si no se reestabl ece de f or -
ma anatmi ca la morfologa cur va recproca de ambos huesos, no se
puede r ecuper ar la pronosupi naci n. La osteosntesis de ambas di f i -
sis se real i z a co l o cando en cada una de ellas una pl aca co n t o r ni l l o s .
3. Lesin de Monteggia (vanse las Fi guras 1 6 y 1 7). Fr actur a de la di -
f i si s cubi t al (pr o x i mal ) asoci ada a luxaci n de la arti cul aci n RCP
(cabez a del r adi o). Exi sten cuat r o t i pos , en f unci n de la posi ci n de
la cabez a del r adi o y de la pr esenci a o no de luxaci n (ti pos I, I I , III
y IV de Bado); el t i p o I (cabez a r adi al a ant er i or ) es el ms f r ecuent e.
En el adul t o , esta lesi n r equi er e reducci n anatmi ca de la difisis
1 5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
cubi t al y osteosntesis c o n pl aca y t o r n i -
l l os. La cabez a del r adi o gener al ment e se
r educe espontneamente una vez es t abi l i -
z ada la difisis cub i t al , si bi en co nvi ene la
i nmovi l i z aci n pr o vi s i o nal del ant ebr az o
co n frula de escayol a hasta que ci cat r i -
cen las partes bl andas de la arti cul aci n.
Esta fractura- luxacin se asocia caracte-
rsticamente a lesin del nervio interseo
posterior, rama profunda del nervio ra-
dial.
Lesin de Galeazzi. Fr actur a de difisis
r adi al (di stal ) asoci ada a luxaci n de la
arti cul aci n RCD (cabez a del cubi to). Se
c o mp o r t a c o mo la lesi n de Mo nt eggi a:
una vez r educi da y si nt et i z ada la f r act ur a
di af i sar i a, queda r educi da la cabez a del
cubi to, si endo co nveni ent e, no obst ant e,
la i nmovi l i z aci n pr o vi s i o nal t r ansi t or i a
po r las mi smas r az ones que en la lesi n
de Mo nt eggi a.
RECUERDA
En las l esi ones de Mo nt eggi a y Gal eaz z i , la
f r act ur a se trata medi ant e osteosntesis c o n
pl acas y t o r ni l l o s , mi entr as q ue la luxaci n
no r equi er e ni ngn gesto qui rrgi co especi al .
Radio distal
Fractura de Colles
Fractura de Smith
(Colies invertido)
Fractura- luxacin
de Rhea- Barton
\ IV;
Fractura
de Hutchinson
Fi gura 1 9. Fr actur as del ex t r emo di s t al del r adi o
Las f r actur as de la ex t r emi dad di stal de r adi o
suel en darse en ca das sobr e la man o y se p r o du cen en hueso met af i -
sari o y, por lo t ant o , mu y bi en vas cul ar i z ado. El l o si gni f i ca que c o n -
sol i dan prcti camente si empr e. Su p r i nci p al p r o b l ema es que, dada la
el evada conmi nuci n que pr esent an estas f r act ur as, al o cur r i r pr ef er en-
t ement e en hueso osteoporti co, son f r act ur as muchas veces i nestabl es
(Fi gura 1 8) y, por el l o , su p r i nci p al compl i caci n es la consol i daci n
en mal a posi ci n. Dep en di en do del t r az o de f r act ur a y la posi ci n del
f r agment o di st al , se di s t i nguen var i os t i pos (Fi gura 1 9):
Fractura de Pouteau- Colles. La f r act ur a ms f r ecuent e del r adi o
di s t al . El f r agment o di st al se despl az a a dor sal y r adi al c o n ci er t o
gr ado de supi naci n. La def o r mi dad que p r o du ce se den o mi n a " en
dor s o de t enedo r " .
RECUERDA
La f r act ur a de Co l l es suf r e una desvi aci n en " SUDOR" : supi naci n,
do r s al y r adi al .
Fi gur a 1 8. Al gunas f r act ur as de r adi o di s t al p u eden t ener un gr ado
de des p l az ami en t o y conmi nuci n q u e las co n vi er t en en i nest abl es
Fractura de Goyrand- Smith o de "Colles invertido". El f r agment o
di stal se despl az a haci a vol ar . La def o r mi dad asoci ada se l l ama " en
pal a de j ar di n er o " .
Fractura- luxacin de Rhea- Barton. La f r act ur a despr ende el mar gen
dor sal (f r actur a de Bar t on p r o p i amen t e di cha) o vol ar (f r act ur a de
Bar t on i nver t i da) que se s ubl ux a acompaada del car po .
Fractura de Hutchinson o del "chauffeur" (tpica de los conduct or es/
chferes de los coches ant i guos (si n airbag) que al chocar agar r aban
el vol ant e co n f uer z a y se f r act ur aban la esti l oi des r adi al ). Fractura de
la esti l oi des r adi al .
El pronsti co de estas f r actur as empeo r a si ex i sten t r az os i nt r aar t i cu-
lares (especi al ment e si se separ an los f r agment os) y en pr esenci a de
mu ch a conmi nuci n o angul aci n (f r actur a i nestabl e). Los cr i t er i os ms
acept ados de i nes t abi l i dad son: angul aci n dor sal > 20 , aco r t ami ent o
del r adi o > 1 0 mm e i ntensa conmi nuci n dor s al . En las f r actur as t i p o
Col l es, se suel e i nt ent ar una reducci n cer r ada y contenci n co n yeso,
r eal i z ando cont r ol es radi olgi cos peri di cos hasta la consol i daci n de
la f r act ur a (seis semanas) par a detectar cual qui er prdi da de r educci n.
Si la f r act ur a se r edespl az a, la remani pul aci n y nueva i nmovi l i z aci n
1 6
Traumatologa
co n yeso suel e ser i ns uf i ci ent e, por l o que hay que pr oceder a la esta-
bi l i z aci n co n aguj as de Ki r schner , f i j ado r ex t er no o pl aca co n t o r ni l l o s
(Fi gura 20 ). En ocasi ones, el def ect o t r abecul ar se r el l ena c o n i nj er t o o
algn sust i t ut i vo seo co n capaci dad de sopor t e est r uct ur al (f undamen-
t al ment e al gunas cermi cas o cement os seos r emodel abl es) (Fi gura
21 ). Las f r actur as de al t a energa del paci ent e j o ven y las f r actur as de
Smi t h, Bar t on y Hu t ch i n s o n co n f r ecuenci a r equi er en reducci n abi er t a
y osteosntesis. Las principales complicaciones de estas fracturas son
la compresin del nervio mediano, la al godi st r of i a s i mpat i co r r ef l ej a, la
r upt ur a tarda del tendn del ex t ensor pollicis longus y la ar tr osi s pos-
traumti ca asoci ada a consol i daci n en mal a posi ci n (MI R 0 6- 0 7 , 84).
REDUCCION CERRADA - YESO
Radiografa de cont r ol
Estable
Radiografa semanal hasta 4.
a
- 5.
a
semana
I nestabl e
Ciruga
Fi gur a 20 . A c t i t u d ant e una f r act ur a de Col l es
(a) En determi nadas localizaciones, la conminucin ocasiona un def ecto trabecular que
puede requeri r relleno con i nj erto o algn susti tuti vo seo, (b) En este caso, se ha emplea-
do un cemento seo remodelable. (c) En fracturas inestables puede ser necesario uti li zar
fijacin externa, cuya pri nci pal complicacin es la infeccin del trayecto de los torni llos
Fi gur a 2 1 . Fr actur a de r adi o di st al
RECUERDA
La ni ca f r act ur a en la q u e se p u ede i nt ent ar el t r at ami en t o co n s er va-
do r es en l a de Co l l es , el r esto son i nest abl es y r eq ui er en t r at ami en t o
qui r r gi co.
Escafoides
Las pr i nci pal es caractersti cas del escaf oi des car pi ano son: vas cul ar i -
z aci n pr ecar i a, sobr e t o do del p o l o p r o x i mal (est r o deado de cart-
l ago en t o do su co n t o r n o , ex cept o el cu el l o , por el que acceden vasos
que nut r en mal el t er ci o p r o x i mal ); i mpo r t ant e mo vi l i dad y escasa ex -
presi n radi olgi ca de sus f r act ur as. El escaf oi des suel e f r act ur ar se en
paci ent es j venes que suf r en una cada sobr e el " t al n" de la mano ,
f o r z an do la extensi n de la mueca.
Cl ni camente, se apr eci a do l o r en la t abaquer a anatmi ca, o cas i o nal -
ment e co n tumef acci n (MI R 0 0 - 0 1 F, 87). Deb i do a la di f i cu l t ad de
di agnsti co, suel en r eal i z ar se cuat r o radi ografas de mueca. Si se v i -
sual i z a una f r act ur a de escaf oi des, es necesar i a la i nmovi l i z aci n co n
escayol a, i n cl u yen do el pr i mer dedo dur ant e dos o tres meses. Si no
se vi s ual i z a una f r act ur a, per o la cl ni ca es s uf i ci ent ement e suger ente,
debe i nmo vi l i z ar s e la mueca y r epet i r la radi ografa a las dos semanas,
par a co n f i r mar o descar tar la f r act ur a (Fi gura 22) (MI R 0 9- 1 0 , 8 5). En las
f r actur as despl az adas de escaf oi des car p i ano (con un ri esgo el evado de
ausenci a de consol i daci n o consol i daci n en mal a posi ci n) se r eco -
mi enda el t r at ami ent o medi ant e reducci n y osteosntesis, u t i l i z an do
pr ef er ent ement e t o r ni l l o s que ap l i q uen compresi n y queden ent er r a-
dos en posi ci n s ubco ndr al (co mo los t o r ni l l o s de Her ber t - Whi ppl e).
DOLOR EN TABAQUERA ANATMICA
Radiografa
Fractura de escaf oi des
Yeso con pr i mer dedo
Nor mal
Inmovilizacin y radiografa
a las 2 semanas
Nor mal
Esgui nce
Fractura de escaf oi des
Yeso con pr i mer dedo
Fi gur a 22. A c t i t u d ant e una f r act ur a de escaf oi des
Las pr i nci pal es co mp l i caci o n es de esta f r act ur a son la ausenci a de c o n -
sol i daci n y la necr osi s i squmi ca del p o l o p r o x i mal , el peor vascu-
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Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
l ar i z ado (Fi gura 23). La ausenci a de consol i daci n suel e mani f estar se
c o mo epi sodi os de do l o r en la mueca co n t r aumat i s mos r el at i vamen-
te banal es; co n el paso del t i emp o , se establ ece un patrn de artrosi s
secundar i a de la mueca caractersti co que se den o mi n a SNAC (sca-
phoid non- union advanced collapse).
El t r at ami ent o de la ausenci a de consol i daci n es qui rrgi co y consi ste
en cr uent ar el f o co de pseudoar t r osi s, i nsertar un i nj er t o y est abi l i z ar
el f o co c o n aguj as o t o r ni l l o s , i n mo vi l i z an do po s t er i o r ment e la mue-
ca c o n yeso. T r adi ci o n al men t e se emp l ea aut o i nj er t o pr o cedent e de
cresta i laca, per o en la act ual i dad se estn co ns i gui endo r esul tados
ex cel ent es co n i nj er t os vascul ar i z ados pr ocedent es del r adi o di st al . El
t r at ami ent o de la necr osi s del p o l o p r o x i mal gener al ment e consi ste en
resecar el p o l o necr osado, aunque en ocasi ones puede i ntentar se su
revascul ari z aci n co n i nj er t o. C o mo en el caso de la cabez a del r adi o,
las prtesis de s i l i co na han p r o p o r c i o n ado mal os r esul tados a l ar go
pl az o . Cu an do ex i st en cambi o s degener at i vos, pueden r eal i z ar se ar -
tr odesi s par ci al es o total es de mueca, p u di en do asoci ar se resecci n
de la apfi si s est i l oi des del r adi o (esti lodectoma) par a des co mp r i mi r
la arti cul aci n.
Fi gur a 23. Necr osi s avascul ar y ausenci a de consol i daci n despus
de f r act ur a de escaf oi des
Metacarpi anos y falanges
La base del pr i mer met acar pi ano suf re dos t i pos de f r actur as co n n o m-
br e p r o p i o :
La fractura de Bennett es una f r act ur a o b l i c u a i n t r aar t i cu l ar
i nes t abl e en la q u e hay des p l az ami en t o p r o x i mal de la di f i si s
p o r l a acci n f u n damen t al men t e del s epar ado r l ar go del p ul gar .
A l ser i nes t abl e, suel e ser s u b s i di ar i a de r educci n y osteos nte-
sis (Fi gur a 24 ).
Fi gur a 24. Fr actur a de Bennet t
La fractura de Rolando es i nt r aar t i cul ar y c o n mi n u t a, co n l o que es
di f ci l la reconstrucci n qui rrgi ca y suel e optar se por el t r at ami ent o
ortopdi co y movi l i z aci n pr eco z .
El cuel l o del q u i n t o met acar pi ano suel e f r act ur ar se al dar un puetaz o
(f r actur a del bo x eado r ); una ci er t a angul aci n de esta f r act ur a slo o ca-
si ona al t er aci ones estti cas, y hab i t ual ment e la f r act ur a suel e tratarse
medi ant e reducci n cer r ada e i nmovi l i z aci n c o n yeso. Las f r actur as
di af i sar i as de los met acar pi anos suel en ser qui rrgi cas cu an do son
i nestabl es y estn ex ces i vament e angul adas o r otadas, cu an do se tr ata
de f r actur as de mlti ples met acar pi anos , y en mano s catastrfi cas en
las que es necesar i o un sopor t e seo establ e para r econst r ui r las l esi o-
nes restantes de los t endones, ner vi os y vasos.
Las f r act ur as de las f al anges hab i t ual ment e se t r at an de f o r ma conser va-
dor a. Es i mp o r t ant e co mp r o b ar que exi ste un buen al i neami ent o en t o -
dos los pl anos; para detectar el mal al i neami ent o r o t aci o nal , que puede
ser di f ci l de val or ar , debe co mpr o bar s e si , en f lexi n, la punt a de t odos
los dedos apunt a al tubrculo del escaf oi des. La p r i n ci p al compl i caci n
de las f r actur as de l os dedos es la r i gi dez . Por el l o , resul ta i mp er at i vo
i ni ci ar la mo vi l i dad de los dedos pr eco z ment e, a las dos o tres sema-
nas, si n esperar a que radi ol gi camente se apr eci e una consol i daci n
co mp l et a de la f r act ur a. ni cament e r equi er en t r at ami ent o qui rrgi co
(gener al ment e r educci n cer r ada y osteosntesis percutnea c o n aguj as
de Ki r schner ) las f r actur as ex ces i vament e despl az adas e i nestabl es. En
las f r actur as de la f al ange di stal es ms i mpo r t ant e el estado de las par -
tes bl andas que la f r act ur a en s.
Q RECUERDA
Ci er t as l esi ones del mi e mb r o s up er i o r se as o ci an c o n r i esgo de lesi n
neur ol gi ca:
Fr act ur as hmer o p r o x i mal - > n er vi o ax i l ar o c i r c u n f l ej o
Fr act ur as di f i si s h u mer al n er vi o r adi al
Fractura- l uxaci n de Mo n t eggi a - > n er vi o i nterseo po s t er i o r (r ama
del n er vi o r adi al )
Fr act ur a di st al r adi o > n er vi o medi an o
La Fi gura 25 r esume las l esi ones traumti cas del mi emb r o super i or .
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Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
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edi ci n
l ar i z ado (Fi gura 23). La ausenci a de consol i daci n suel e mani f estar se
c o mo epi sodi os de do l o r en la mueca c o n t r aumat i s mo s r el at i vamen-
te banal es; co n el paso del t i emp o , se est abl ece un patrn de artrosi s
secundar i a de la mueca caractersti co q u e se den o mi n a SNAC (sca-
phoid non- union advanced collapse).
El t r at ami ent o de la ausenci a de consol i daci n es qui rrgi co y consi ste
en cr uent ar el f o co de pseudoar t r osi s, i nsertar un i nj er t o y est abi l i z ar
el f o co co n aguj as o t o r ni l l o s , i n mo vi l i z an do po s t er i o r ment e la mue-
ca c o n yeso. T r adi ci o n al men t e se emp l ea aut o i nj er t o pr o cedent e de
cresta i l aca, per o en la act ual i dad se estn co ns i gui endo r esul tados
ex cel ent es co n i nj er t os vascul ar i z ados pr ocedent es del r adi o di st al . El
t r at ami ent o de la necr osi s del p o l o p r o x i mal gener al ment e consi ste en
resecar el p o l o necr osado, aunq ue en ocasi ones puede i ntentar se su
revascul ari z aci n c o n i nj er t o . C o mo en el caso de la cabez a del r adi o ,
las prtesis de s i l i co na han p r o p o r c i o n ado mal os r esul tados a l ar go
pl az o . Cu an do ex i st en cambi o s degener at i vos, pueden r eal i z ar se ar -
tr odesi s par ci al es o total es de mueca, p u di en do asoci arse resecci n
de la apfi si s est i l oi des del r adi o (esti lodectoma) par a des co mp r i mi r
la arti cul aci n.
Fi gur a 23. Necr osi s avascul ar y ausenci a de consol i daci n despus
de f r act ur a de escaf oi des
Metacarpi anos y falanges
La base del pr i mer met acar pi ano suf re dos t i pos de f r actur as co n n o m-
br e p r o p i o :
La fractura de Bennett es una f r act ur a o b l i c u a i n t r aar t i cu l ar
i nes t abl e en la q u e hay des p l az ami en t o p r o x i mal de l a di f i si s
p o r la acci n f u n damen t al men t e del s epar ado r l ar go del p ul gar .
A l ser i nes t abl e, suel e ser s u b s i di ar i a de r educci n y osteos nte-
si s (Fi gur a 24 ).
La fractura de Rolando es i nt r aar t i cul ar y c o n mi n u t a, co n l o que es
di f ci l la reconstrucci n qui rrgi ca y suel e opt ar se por el t r at ami ent o
ortopdi co y movi l i z aci n pr eco z .
El cuel l o del q u i n t o met acar pi ano suel e f r act ur ar se al dar un puetaz o
(f r actur a del bo x eado r ); una ci er t a angul aci n de esta f r act ur a slo o ca-
si ona al t er aci ones estti cas, y hab i t ual ment e la f r act ur a suel e tratarse
medi ant e reducci n cer r ada e i nmovi l i z aci n co n yeso. Las f r actur as
di af i sar i as de los met acar pi anos suel en ser qui rrgi cas cu an do son
i nestabl es y estn ex ces i vament e angul adas o r ot adas, cu an do se trata
de f r actur as de mlti ples met acar pi anos , y en manos catastrfi cas en
las que es necesar i o un sopor t e seo establ e para r econst r ui r las l esi o-
nes restantes de los t endones, ner vi os y vasos.
Las f r act ur as de las f al anges hab i t ual ment e se t r at an de f o r ma cons er va-
dor a. Es i mpo r t ant e co mp r o b ar que exi ste un buen al i neami ent o en t o -
dos los pl anos; par a detectar el mal al i n eami en t o r o t aci o nal , que puede
ser di f ci l de val or ar , debe co mp r o b ar s e si , en f lexi n, la punt a de t odos
los dedos apunt a al tubrculo del escaf oi des. La p r i n ci p al compl i caci n
de las f r actur as de los dedos es la r i gi dez . Por el l o , resul ta i mper at i vo
i ni ci ar la mo vi l i dad de los dedos pr eco z ment e, a las dos o tres sema-
nas, si n esperar a que radi ol gi camente se apr eci e una consol i daci n
co mp l et a de la f r act ur a. ni cament e r equi er en t r at ami ent o qui rrgi co
(gener al ment e reducci n cer r ada y osteosntesis percutnea co n aguj as
de Ki r schner ) las f r actur as ex ces i vament e despl az adas e i nestabl es. En
las f r actur as de la f al ange di stal es ms i mpo r t ant e el estado de las par -
tes bl andas que la f r act ur a en s.
RECUERDA
Ci er t as l esi ones del mi e mb r o s up er i o r se as o ci an c o n r i esgo de lesi n
neur ol gi ca:
Fr act ur as hmer o p r o x i mal - > n er vi o ax i l ar o c i r c u n f l ej o
Fr act ur as di f i si s h u mer al - n er vi o r adi al
Fractura- l uxaci n de Mo n t eggi a - > n er vi o i nterseo po s t er i o r (r ama
del n er vi o r adi al )
Fr act ur a di s t al r adi o - > n er vi o medi an o
La Fi gura 25 r esume las l esi ones traumti cas del mi emb r o super i or .
1 8
Traumatologa
LUXACIONES DE HOMBRO
Anterior
- La ms f r ecuente. Lesin del ner vi o axi lar
- TTO: ortopdico
Posterior
- En descarga elctrica o crisis epilptica
- Rx AP y transtorcica
- TTO: ortopdico
Inveterada
- Ms f r ecuente en posteri or
- TTO: quirrgico (reduccin abi erta)
Hemat oma
de Hennequi n
Flexor comn pr of undo (IFD)
Fx del boxeador \ . . ,.._ ,
, i r . . T ^- i \ F exor comn superf i ci al (IFP)
cue o 5. MTC
Luxacin
perilunar
Lesin
ner vi o medi ano
Fx escafoides
TTO: ortopdico
(yeso dur ant e 8- 1 0 semanas)
Fi gur a 25. Es quema- r es umen de las l esi ones traumti cas del mi e mb r o s uper i o r
1 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
1.6. Fracturas de pelvis
y mi embro inferior
Pelvis
La pel vi s est f o r mada po r los dos huesos i lacos y el sacr o, que se
encuent r an est abi l i z ados po r la snfisis del pubi s, el c o mp l ej o de los
l i gament os sacroi lacos y el suel o pl vi co. Las f r act ur as de pel vi s son
o no establ es, dep en di en do de que i nt er r ump an el an i l l o pl vi co en
u n o o ms punt os , c o mo o cur r e co n las f r actur as de ant ebr az o. Los
l i gament os sacroi lacos post er i or es son el el ement o ms i mpo r t ant e de
es t abi l i dad del an i l l o pl vi co. Exi sten dos t i pos f r ecuent es de f r actur as
establ es.
En adol escent es, pueden pr o duci r s e avul si ones de las apfi si s en las
que se i nser tan los di f er ent es msculos (sar tor i o en espi na i laca anter o-
super i or , r ect o f emo r al en espi na i laca ant er o i nf er i o r , i squi ot i bi al es en
la t uber o s i dad i squi ti ca, etc. ); su t r at ami ent o es cons er vador .
Las f r actur as de ramas pl vi cas (i l i o p ub i ana e i s qui o pubi ana) que s u-
f r en los paci ent es de edad avanz ada en cadas al suel o son tambi n
subsi di ar i as de t r at ami ent o conser vador , que suel e consi st i r en la ad-
mi ni straci n de analgsi cos, el r eposo en cama dur ant e unos das y el
r ei ni ci o de la mar cha co n andado r o bastones, hasta que desapar ecen
los sntomas (gener al ment e u n o o dos meses).
A u n q u e menos f r ecuent es, en los paci entes anci anos co n ost eopor osi s
y en paci ent es co n ostelisis asoci ada a ar t r opl ast i a de cader a (va-
se el Cap tul o 7, Ciruga reconstructiva del adulto) pueden pr o duci r s e
f r actur as por i ns uf i ci enci a (patolgi cas) del ani l l o pl vi co que pueden
ser mu y di f ci les de di agnost i car medi ant e radi ologa s i mpl e. Estas
f r actur as pueden di agnost i car se medi ant e gammagraf a o T C, y suel en
mej or ar co n t r at ami ent o cons er vador , aunq ue en ocasi ones r equi er en
t r at ami ent o qui rrgi co.
Las f r act ur as de al t a energa que se p r o du cen en acci dent es de trfi co
de paci ent es j venes suel en ser, por el co nt r ar i o , i nestabl es en el p l ano
medi o l at er al (por lesi n de la pel vi s ant er i or y l i gament os sacroi lacos
ant er i or es), y adems pueden ser l o en el p l ano ver t i cal (si se l esi onan
los l i gament os sacroi lacos poster i or es). Lo i mp o r t ant e ante estas f r ac-
tur as es, no t ant o la lesi n sea, si no la p o s i b i l i dad de que exi stan l e-
si ones asoci adas de estr uctur as i ntraplvi cas: vasos i lacos, p l ex o l um-
bosacr o, r ect o, vagi na o v a ur i nar i a. La mo r t al i dad, pr eci s ament e por
este mo t i vo , osci l a ent r e el 1 0 - 20 %.
Suel e tratarse de paci entes p o l i t r aumat i z ado s . La pr esenci a de h i p o t en -
si n, en ausenci a de hemo r r agi a act i va en trax, ab do men o ex t r emi da-
des, debe suger i r la pr esenci a de un sangr ado r et r oper i t oneal as oci ado
a una f r act ur a de pel vi s; en esta ci r cuns t anci a, si el ani l l o pl vi co est
abi er t o, se debe cer r ar co n un f i j ado r ex t er no . Estos paci ent es no deben
sondar se antes de co mp r o b ar q u e la o r i na no es hemti ca y que no
exi ste sangr e en el meat o ur i nar i o , deb i do a la el evada f r ecuenci a de
l esi ones ur etr al es asoci adas.
El t r at ami ent o def i n i t i vo de estas f r actur as de pel vi s r equi er e la esta-
bi l i z aci n co n f i j ado r ex t er no u osteosntesis ant er i or en las f r actur as
i nestabl es en el p l an o medi o l at er al ; la pr esenci a de i nes t abi l i dad ver -
t i cal suel e r equer i r , adems, osteosntesis de la par t e post er i or de la
pel vi s (gener al ment e co n t o r ni l l o s sacroi lacos i nt r o duci do s de f o r ma
percutnea baj o co nt r o l radi oscpi co).
Acetbulo
En el es q u el et o seo del acet bul o se di s t i n gu en u n a c o l u mn a a n -
t er i o r (p u b i s y p ar t e an t er i o r del i l i o n ) y u n a c o l u mn a p o s t er i o r
(i s q u i o n y p ar t e p o s t er i o r del i l i o n ) q u e se di s p o n en en f o r ma de
Y i n ver t i da, c o n ve r gi e n do en la z o n a s u p er i o r o t ec h o . La c avi dad
c o t i l o i dea en s t i en e u n a p ar ed an t er i o r (par t e de l a c o l u mn a an t e-
r i o r ) y u n a p ar ed p o s t er i o r (par t e de la c o l u mn a p o s t er i o r ).
Las f r ac t u r as de acet b u l o s u el en p r o d u c i r s e en t r a u ma t i s mo s
de al t a ener g a, y se as o c i an c o n c i er t a f r e c u e n c i a a l u x a c i o -
nes de l a c ab ez a f e mo r a l . Su c o r r ec t a val o r ac i n r eq u i er e p r o -
ye c c i o n e s r adi o l gi cas a n t e r o p o s t e r i o r de p el vi s , o b l i c u a al ar y
o b l i c u a o b t u r a t r i z (l as do s p r o y e c c i o n e s o b l i c u a s de J udet ). La
cl as i f i caci n de J udet d i s t i n gu e en t r e f r ac t u r as s i mp l es (de p ar ed
an t er i o r , c o l u m n a an t er i o r , p ar ed p o s t er i o r , c o l u m n a p o s t er i o r
y t r an s ver s a) y c o mp l e j a s ( c o mb i n a c i o n e s var i adas de l os t i p o s
s i mp l es ). C o n f r e c u e n c i a , es n ec es ar i o r eal i z ar u n a T C p ar a e n -
t en der p o r c o mp l e t o l a mo r f o l o g a de l a f r a c t u r a ; l a T C es i m -
p r e s c i n d i b l e p ar a l a p l ani f i caci n si se o p t a p o r t r at ar l a f r ac t u r a
de f o r ma qui r r gi ca.
Las f r act u r as de acet bul o s o n f r act u r as i n t r aar t i c u l ar es de u n s eg-
me n t o del es q u el et o q u e s o p o r t a l a car ga del o r gan i s mo . Por l o
t an t o , sl o se t r at an de f o r ma c o n s er vado r a (t r acci n esquel t i ca
f emo r al ) l as f r act u r as n o des p l az adas (s i emp r e q u e l a di s t an c i a
i n t er f r agmen t ar i a sea me n o r de 2 mm) . Las i n di c ac i o n es de c i r u -
g a i n c l u y e n : (1 ) f r act u r as des p l az adas , (2) f r act u r as en las q u e l a
ar t i cul aci n de l a cader a p er man ez c a s u b l u x ada (f r act ur as i n es -
t abl es ), (3) l ux aci n de c ader a as o c i ada q u e n o p u eda r edu c i r s e
de f o r ma cer r ada, y (4) i ncar cer aci n i n t r aar t i c u l ar de f r agmen t o s
seos.
La osteosntesi s de las f r act ur as de acet bul o es t cni cament e mu y
c o mp l ej a (Fi gur a 26); l o i deal es q u e la r eal i cen c i r u j an o s c o n es-
p eci al dedi caci n a esta patol og a. Requi er e de abo r daj es ex t en -
sos (par a la ex posi ci n del acet bul o y las r amas pl vi cas), y en
o cas i o nes , de la co mbi naci n de do s ab o r daj es qui r r gi cos. Los
r es ul t ado s f i nal es estn di r ec t amen t e r el ac i o n ado s c o n la c al i dad
de la r educci n de la f r act u r a o b t en i da en la ci r ug a. Las p r i n c i p al es
c o mp l i c ac i o n es q u e p u eden pr es ent ar s e son osi f i caci n heterotpi -
ca (que p u ede t r at ar de p r eveni r s e c o n i n do met ac i n a o r adi o t er ap i a
l o cal despus de la ci rug a) y ar t r osi s postr aumti ca. En al gu n o s
cent r o s se o p t a p o r t r at ar ci er t as f r act ur as de acet bul o c o n u n a
prtesi s de cader a de f o r ma p r i mar i a.
Las fracturas de acetbulo son quirrgicas cuando ocasionan i ncongruenci a
y/ o i nestabi li dad; el ej empl o presentado (a) combi na ambas circunstancias, (b) por lo que
fue tratado medi ante reduccin abi erta con osteosntesis
Fi gur a 26. Fr actur as de acetbul o
20
Traumatologa
Extremi dad proxi mal del fmur
Las f r actur as de cader a son mu y f r ecuent es en paci ent es de edad avan-
z ada q u e desar r ol l an co n f aci l i dad co mp l i caci o n es der i vadas de un
encar nami ent o p r o l o n gado (escaras por presi n, t r o mbo s i s venosa p r o -
f unda, neumon a, etc. ). Por esta raz n, el o b j et i vo p r i nci p al del t r at a-
mi en t o es consegui r que el paci ent e pueda sal i r de la cama y co menz ar
a cami nar cuant o antes. Su mo r t al i dad en el pr i mer ao osci l a ent r e
un 2 0 % y un 3 0 %. Exi sten dos gr andes t i pos de f r actur as de fmur
p r o x i mal , cuyas caractersti cas se r ecogen en la T abl a 8: las f r actur as
del cuel l o f emo r al (compar abl es co n las f r actur as de escaf oi des) y las
f r actur as del mac i z o trocantreo (compar abl es co n las f r actur as de la
ex t r emi dad di stal del r adi o) (Fi gura 27).
z o na de i mp act o , si endo este un f enmeno caractersti co de las f r act u-
ras ex t r acapsul ar es (MI R 0 0 - 0 1 , 256). Los i nt ent os de movi l i z aci n de
la cader a r esul t an do l o r o s o s .
Las f r actur as del cu el l o f emo r al (f racturas subcapi t al es o i nt r acapsul a-
res) o cur r en en una z o na de vascul ari z aci n pr ecar i a. La cabez a f emo -
ral se nut r e f u n damen t al men t e a expensas de vasos endost al es, y sobr e
t o do de las arteri as q u e di s cur r en en la co r t i cal super ol at er al del cuel l o .
Co n la f r act ur a, es peci al ment e si es despl az ada, la vascul ari z aci n del
f o co y de la cabez a se ven co mp r o met i das . Por l o t ant o , estas f r actur as
pl ant ean un p r o b l ema f u n damen t al men t e bi ol gi co y pueden pr esentar
bsi camente dos co mp l i caci o n es : necr osi s i squmi ca de la cabez a f e-
mo r al y ausenci a de consol i daci n.
Estas f r actur as se p r o du cen hab i t ual ment e c o mo co ns ecuenci a de una
ca da. El paci ent e r ef i er e, sal vo en det er mi nadas f r actur as no des pl az a-
das del cu el l o f emo r al , i mp o t en ci a f unci o nal absol ut a (no puede c ami -
nar). En la expl oraci n, la ex t r emi dad i nf er i or se encuent r a acor t ada,
y en rotaci n ex t er na mar cada, co nt act ando el b o r de ex t er no del pi e
co n la cama. En ocasi ones se apr eci a una equi mo s i s sobr e la car a l ate-
ral de la regi n de la cader a sobr e el trocnter mayor , i ndi cat i vo de la
FRACTURASINTRACAPSULARES FRACTURAS EXTRACAPSULARES
Problema
Bi ol gi co (vasculari z aci n pr ecar i a de la
cabez a f emo r al i n t er r u mp i da po r la f r act ur a)
Mecni co (t endenci a al des p l az ami en t o
de l os f r agmen t o s )
Clasificacin
segn
Des p l az ami ent o (clasi f i caci n de Gar den) Est abi l i dad (establ es o i nest abl es)
Tratamiento
J venes: osteosntesi s co n t o r ni l l o s
Edad avanz ada: osteosntesi s, si n o
des pl az ada; ar t r o pl as t i a, si est des pl az ada
Osteosntesi s a cual qui er edad
Complicaciones
Necr osi s i squmi ca
Ausenci a de consol i daci n
Consol i daci n en mal a posi ci n
Clnica
A c o r t ami en t o , rotaci n ex t er na
y abducci n meno r , o i ncl us o en posi ci n
neut r a o adduci n
No h emat o ma vi si bl e
A c o r t ami en t o , rotaci n ex t er na mu y
mar cada (con b o r de l at er al del pi e
t o c an do la cami l l a) y gr an abducci n
Hemat o ma vi s i bl e
Tabla 8. T i pos de f r act ur a de cadera
Exi sten dos al t er nat i vas bsi cas de t r at ami ent o : la osteosntesis c o n t o r -
ni l l os y la ar t r opl ast i a; opt ar po r una u ot r a depende de dos ci r cuns -
t anci as:
El grado de desplazamiento. Cuant o ms despl az ada est la f r act ur a,
ms pr o babi l i dades ex i sten de necr osi s o al t er aci ones del pr oceso
de consol i daci n. El des pl az ami ent o se eval a c o n la cl asi f i caci n
de Gar den (Fi gura 28), que r eco no ce cuat r o t i po s : t i p o I (i n c o mp l e-
ta, no despl az ada, mpactada en val go),
t i p o II (co mpl et a, no despl az ada ni i m-
pact ada), t i p o III (co mpl et a, despl az ada
par ci al ment e en var o) y t i p o IV (co mpl et a,
t o t al ment e despl az ada).
La edad del paciente. Las co mp l i caci o n es
pr opi as de la ar t r opl ast i a de susti tuci n
apar ecen co n ms f aci l i dad en paci ent es
j venes que van a usar su prtesis mucho s
ms aos, y adems desempeando mayo r
act i vi dad, l o q u e c o n di c i o n a mayo r des-
gaste del i mp l ant e. Por l o t ant o, en los pa-
ci entes j venes, hay que i nt ent ar conser var
su pr o pi a cabez a f emo r al y evi t ar la ar t r o-
pl ast i a.
I ntracapsulares
Fractura
pertrocantrea
Fracturas de la
cabeza femoral
Fracturas del cuello
femoral (subcapi tal ,
transcervl cal
y basi cervi cal)
A. ci r cunf l ej a f emor al medi al
A. f emor al pr of unda
A. ci rcunf l ej a f emor al medi al
Fractura
subtrocantrea
Fi gur a 27 . T i pos de f r act ur a de cader a
En r es umen, el t r at ami ent o de las f r act ur as no
despl az adas (grados I y II) y de las des pl az a-
das (grados III y IV) en j venes es la ost eo-
sntesis co n t o r ni l l o s canul ado s (MI R 98- 99F,
1 0 5), mi ent r as que en las f r actur as despl a-
z adas de paci ent es de edad avanz ada, es la
ar t r opl ast i a (vanse las Fi guras 28 y 29). El
p r o b l ema es que no exi ste una def i ni ci n cl a-
ra de " j o ven " y " edad avanz ada" ; en gener al ,
la edad para pasar de una a ot r a i ndi caci n
osci l a ent r e los 60 y los 75 aos (MI R 0 1 - 0 2,
8 9; MI R 97- 98, 226).
| RECUERDA
En el p ac i en t e j o ven , s i emp r e se pr ef i er e
l a osteosntesi s f r ent e a la prtesi s en l os
casos de f r act ur as ntracapsul ar de cader a
des pl az adas , as c o mo en las de hmer o
p r o x i mal des pl az adas en ml ti pl es f r ag-
men t o s .
Las f r actur as del maci z o trocantreo (f r act u-
ras pertrocantreas, i ntertrocantreas o extra-
capsul ar es) se p r o du cen en hueso met af i sar i o
mu y bi en vas cul ar i z ado , y c o n ab undanci a
21
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Garden I Garden II
t t
J oven Anci ano
Garden III Garden IV
Fi gur a 28. Clasi f i caci n de Gar den
de i nser ci ones muscul ar es, por este mo t i vo pl ant ean f u n damen t al men -
te un p r o b l ema mecni co (por la i ntensa tracci n muscul ar ) po r su f r e-
cuent e conmi nuci n. La conmi nuci n hace que sea ms i nest abl e la
osteosntesis, y que pueda r esul tar en una consol i daci n vi ci os a de la
f r act ur a y una alteraci n bi omecni ca c o mo co ns ecuenci a de los c am-
bi os de br az os de pal anca de los msculos que se i nser tan en la regi n
pertrocantrea.
Se cl asi f i can en f unci n de su es t abi l i dad.
El t r at ami ent o de el ecci n de estas f r actur as es la osteosntesis (Fi gura
29) (MI R 0 2- 0 3, 223 ). Los di sposi t i vos de osteosntesis ms ut i l i z ado s
en la act ual i dad son el t o r n i l l o desl i z ant e de cader a (co mo el dyna-
mic hip screw o DHS) y el cl avo i nt r amedul ar f emo r al p r o x i mal (co mo
el proximal femoral nail o el cl avo Gamma). El t o r n i l l o desl i z ant e de
cader a se ut i l i z a ms f r ecuent ement e en las f r actur as pur ament e per-
trocantreas, y el cl avo f emo r al p r o x i mal en las f r actur as c o n t r az o de
o b l i c u i dad i nver t i da, y en aquel l as co n extensi n subtrocantrea. Los
cl avos de Ender, una opci n mu y ut i l i z ada en el pasado, se asoci an a
tasas i nacept abl es de consol i daci n en mal a posi ci n y rei ntervenci n,
y act ual ment e se co ns i der an i mpl ant es obsol et os.
Las f r actur as subtrocantreas son ex t r acapsul ar es, y son un l ugar f r e-
cuent e de l ocal i z aci n de f r act ur as patolgi cas. Se tr atan medi ant e os-
teosntesis, gener al ment e co n un cl avo f emo r al p r o x i mal o un cl avo
i nt r amedul ar de f mur b l o q u eado p r o x i mal men t e, aunq ue en f r actur as
co n mu c h a extensi n p r o x i mal puede opt ar se por un t o r n i l l o desl i z ant e
(a) Fractura pertrocantrea
(b)Tratami ento con torni llo- placa deslizante
(c) Fractura no desplazada del cuello f emoral
(d) Osteosntesis con torni llos canulados
Fi gur a 29. Fr actur as de la ex t r emi dad p r o x i mal del f mur
de cader a. Sus pr i nci pal es co mp l i caci o n es son las al t er aci ones del p r o -
ceso de consol i daci n y la r ot ur a del i mp l ant e.
Difisis f emoral
El t r at ami ent o de estas f r actur as vara en f unci n de la edad del p a-
ci ent e. A su vez el t r at ami ent o de las f r actur as de f mur en los ni os
depende de la es t abi l i dad de la f r act ur a y de la edad del paci ent e. En
la mayora de los casos, la tracci n 90 - 90 dur ant e unas dos semanas,
segui da de otras dos semanas de yeso, es la mej o r opci n (Fi gura 30 ).
Las f r act ur as de f mur del ni o pequeo s uponen un estmulo par a el
cr eci mi en t o del hueso en l o n gi t u d, de f o r ma que si el aco r t ami ent o i n i -
ci al se co r r i ge po r c o mp l et o medi ant e tracci n, es pos i bl e que al f i nal
del t r at ami ent o la ex t r emi dad i nf er i or que ha s uf r i do la f r act ur a sea ms
l arga que la cont r al at er al (MI R 98- 99, 97 ).
En el adul t o , las f r actur as de f mur suel en pr o duci r s e en acci dent es
de trfi co y af ect an pr ef er ent ement e a paci ent es j venes. Pueden c o n -
di ci o nar la prdi da de hasta 50 0 - 8 0 0 mi de sangre en el f o co de f r ac-
t ur a y estn f r ecuent ement e i mpl i cadas en el des ar r ol l o de sndrome
de emb o l i a grasa. Hasta su t r at ami ent o def i ni t i vo , la f r act ur a debe ser
i n mo vi l i z ada medi ant e tracci n transesquelti ca.
El t r at ami ent o de el ecci n es el encl avado i nt r amedul ar (MI R 0 6- 0 7 ,
8 5; MI R 0 0 - 0 1 , 90 ), i n cl u yen do la mayo r par te de las f r actur as abi er tas
22
Traumatologa
(slo en los gr ados III puede estar i n di cado de f o r ma t r ansi t or i a el f i j a-
do r ex t er no). El t r at ami ent o qui rrgi co establ e en las pr i mer as 24 horas
r educe las co mp l i caci o n es y f aci l i t a el t r at ami ent o y movi l i z aci n pr e-
co z del paci ent e.
Fi gur a 30 . Tracci n 90 - 90 par a f r act ur as de f mur en el ni o
T r adi ci o nal ment e se han emp l eado cl avos i nt r amedul ar es que se i n -
t r o ducen en sent i do antergrado (desde la cader a), y par a cuya i nt r o -
ducci n es necesar i o f resar el i nt er i or del hueso (aument ar su di metro
i nt er no). En la act ual i dad, se di s po ne de cl avos no f r esados, que se
r eco mi endan es peci al ment e en paci ent es po l i t r aumat i z ado s co n pat o -
loga torci ca asoci ada (cuando se f resa la cavi dad medul ar , aument a
la embol i z aci n de mat er i al gr aso, l o que puede ser es peci al ment e pe-
l i gr oso en paci ent es co n f unci n p u l mo n ar c o mp r o met i da por otr os
mo t i vo s ).
T ambi n se di s po ne de cl avos retrgrados, mu y tiles si es necesar i o
abor dar qui rrgi camente la r o di l l a por ot r os mo t i vo s (f racturas asoci a-
das en la r o di l l a o r o di l l a f l o t ant e que pr eci se el encl avado si multneo
de t i bi a y f mur), p u di en do ser de especi al ut i l i dad tambi n en las f r ac-
turas del t er ci o di stal del fmur.
Fmur distal y meseta ti bi al
Se tr ata gener al ment e de f r actur as i nt r aar t i cul ar es y en mi emb r o de car -
ga, l o que si gni f i ca q u e s i empr e que estn despl az adas (y las de fmur
di st al , po r su f r ecuent e extensi n di af i sar i a), suel en r equer i r reducci n
abi er t a y f i j aci n i nt er na.
Las f r actur as de f mur di stal (supracondleas o suprai ntercondleas de
fmur) suel en pr o duci r s e en acci dent es de trfi co de paci ent es j venes
o en ca das casual es de paci ent es co n ost eopeni a por edad avanz ada o
po r otr os mo t i vo s . La osteosntesis t r adi ci o nal ment e se r eal i z a co n una
pl aca o un t o r ni l l o - pl aca angul ados , per o en la act ual i dad se usan cada
vez ms cl avos i nt r amedul ar es retrgrados (especi al ment e si la f r act ur a
se p r o du ce en un paci ent e co n prtesis de r o di l l a pr evi a o se tr ata de
una f r act ur a ex t r aar t i cul ar ) y pl acas i nt r o duci das de f o r ma percutnea,
u t i l i z an do tcni cas de ci ruga m ni mamente i nvasi va (co mo las pl acas
LISS (Fi gura 31 ).
Las fracturas supracondleas de fmur se tratan con placa y torni llos o clavo
i ntramedular retrgrado. No es i nfrecuente que ocurran en pacientes con
artroplasti a de rodilla previa (fracturas periprotsicas). (a)La osteosntesis
con placas colocadas medi ante ciruga mnimamente invasiva (como las
placas LISS) proporci onan una buena recuperacin f unci onal precoz (b)
Fi gur a 3 1 . Fracturas supracond l eas de f mur
Las f r actur as de la meseta t i bi al l ater al suel en pr o duci r s e por val go f o r -
z ado (tpi camente, un t r aumat i s mo sobr e la car a l ater al de la r o di l l a por
el par achoques de un veh cul o en un at r o pel l o ).
Las de la meseta t i bi al medi al se p r o du cen por var o f o r z ado , suel en
ser de mayo r energa y pueden asoci ar se a lesi n del ner vi o per o neo
po r el ongaci n del mi s mo en el mo men t o del t r aumat i s mo . C u an do la
super f i ci e ar t i cul ar se encuent r a despl az ada, estas f r actur as se tr atan
medi ant e reducci n abi er t a y osteosntesis co n t o r ni l l o s y/ o pl aca (Fi gu-
ra 32). Co n f r ecuenci a, pr esent an z onas de def ect o t r abecul ar que de-
ben ser r el l enadas co n i nj er t o o algn sust i t ut i vo seo que p r o p o r ci o n e
sopor t e est r uct ur al . En f r actur as mu y co mpl ej as , se o pt a por co mb i n ar
osteosntesis co n t o r ni l l o s de los f r agment os ar t i cul ar es y neutrali z aci n
c o n un f i j ado r ex t er no s emi ci r cul ar asoci ado.
Fi gur a 32. Fracturas de meset a t i b i al y t r ansver sa
de rtula t r at adas c o n reducci n y osteosntesi s
23
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Rtula
La mayo r par t e son transversas e i nt er r ump en t o t al ment e el apar at o
ex t ensor ; en esta ci r cuns t anci a, el cuadr ceps mant i ene los f r agmen -
tos p er manent ement e despl az ados, y el l o c o n di c i o n a la necesi dad de
osteosntesis, gener al ment e c o n dos aguj as y un cer cl aj e (Fi gura 33).
Las f r act ur as no despl az adas y aquel l as en las que se mant enga la i n -
t egr i dad del apar at o ex t ensor pueden tratarse de f o r ma cons er vador a.
Las f r actur as co nmi nut as se pueden tr atar de f o r ma cons er vador a o c o n
exti rpaci n de f r agment os (patelectoma par ci al ).
Fi gur a 33. Fr actur a de rtula despl az ada
Difisis ti bi al
Las f r actur as de t i bi a pueden ser f r actur as de baj a energa (gener al ment e
espi r oi deas) o de al ta energa (gener al ment e transversas y co nmi nut as ).
Son, en la act ual i dad, las f r actur as que ms f r ecuent ement e se pr esentan
c o mo abi er tas. Las f r actur as de t i bi a pueden tratarse de f o r ma conser -
vador a o qui rrgi ca. El t r at ami ent o conser vador consi ste en r educi r la
f r act ur a e i nmo vi l i z ar l a co n yeso i ngui nopdi co en descar ga, que se
cambi a pasado un mes por un yeso u ortesi s f unci o nal (yeso u ortesi s
cor ta que per mi t e mant ener pr ot egi da la parte cent r al de la pi er na, per o
dej a l i br es las ar t i cul aci ones de la r o di l l a y el t o b i l l o ) que per mi t a la
carga. La reducci n debe consegui r que haya menos de 1 c m de acor -
t ami ent o , menos de 1 0 de angul aci n, buen al i neami ent o r ot aci onal y
un co nt act o de al menos el 5 0 %.
Las i ndi caci o nes de ci ruga son las menci o nadas al habl ar de las i n di -
caci ones gener al es de t r at ami ent o qui rrgi co de las f r act ur as, aadi en-
do , c o mo en el caso del hmero, las f r actur as bi f ocal es.
Exi ste una ci er ta var i ab i l i dad en la el ecci n de t r at ami ent o cons er vador
o qui rrgi co segn los cent r os: la i n c o mo di dad que para el paci ent e
s upo ne l l evar un yeso bastante t i emp o , sumada a la i n c o mo di dad que
para el traumatlogo s upo ne la necesi dad de segui r las f r actur as no
oper adas medi ant e consul t as f r ecuent es, hace q u e en mucho s cent r os
se i n cl i n en por el t r at ami ent o qui rrgi co de f r actur as que tambi n p o -
dran tratarse de f o r ma conser vador a. El t r at ami ent o qui rrgi co de el ec-
ci n es el encl avado i nt r amedul ar (Fi gura 34), ex cep t uando las f r act u-
ras abi er tas (sobre t o do los gr ados IIIB y IIIC), que suel en est abi l i z ar se
2 4
co n f i j ado r ex t er no (MI R 0 1 - 0 2, 90 ; MI R 99- 0 0 F, 1 0 3). No se r eco mi en -
da la osteosntesis co n pl aca deb i do a la f r agi l i dad de las partes b l an -
das que r odean la t i b i a ant er o medi al , es peci al ment e en el t er ci o di st al ,
l o que puede ocasi onar def ect os de co ber t ur a e i nf ecci ones .
Fi gur a 34. Cl avo en do medu l ar par a f r act ur a de t i b i a en un adu l t o
Las pr i nci pal es compl i caci ones de las f racturas de t i bi a son ausenci a de
consoli daci n, consoli daci n en mal a posi ci n (que puede ocasi onar
cambi os degenerati vos a l argo pl az o en r odi l l a y t obi l l o) y sndrome c o m-
par t i ment al (actual mente, las fracturas de tibia son probablemente la cau-
sa ms frecuente de sndrome compartimental). Las f racturas tratadas me-
di ante ciruga y las f racturas abi ertas t i enen un ci er to ri esgo de i nf ecci n.
Q RECUERDA
El s ndr ome c o mp ar t i men t al es t pi co en f r act ur as p r o x i mal es do n de se
l o c al i z an l os gr andes c o mp ar t i men t o s mus cul ar es de la pi er na (ant er i o r ,
l at er al y p o s t er i o r p r o f u n do y s uper f i ci al ), mi ent r as q u e l os p r o b l emas
de consol i daci n son p r o p i o s de las f r act ur as di st al es c o n po cas i nser -
ci o n es mus cul ar es y escasa vascul ar i z aci n.
Tobi llo
La es t abi l i dad del t o b i l l o depende de la i nt egr i dad de los dos co mp l ej o s
ost eol i gament osos di stal es, uni do s ent r e s por la si ndesmosi s t i bi o pe-
r onea. El c o mp l ej o medi al l o f o r man el mal ol o medi al y el l i gament o
del t o i deo , mi ent r as que el l ater al l o f o r man el l i gament o col at er al l at e-
ral y el peron en t o da su extensi n. La s uper f i ci e di stal de car ga de la
t i bi a se den o mi n a " pi l n" t i b i al , y el t er ci o post er i or de di cha super f i ci e
se den o mi n a " cant o po s t er i o r " o "t er cer mal ol o".
Traumatologa
RECUERDA
C u an do se p r o du c e una ever si n del p i e, se p u ede l esi onar el mal ol o
i n t er n o o el l i gamen t o l at er al i n t er n o , combi nndose a di s t anci a c o n
una fractura del per on en la di f i si s (Du p u yt r en ) o en la metfi si s pr xi -
ma! (Mai s o n n eu ve).
La mayor a de las f r actur as de t o b i l l o suel en deber se a un t r aumat i s mo
i ndi r ect o c o n gi r o , y se cl asi f i can en f unci n de la al t ur a del t r az o en el
peron co n r especto a la posi ci n de la si ndesmosi s:
Fracturas infrasindesmales. La mayo r par t e son avul si ones ai sl adas
del peron. Cu an do hay lesi n asoci ada en el c o mp l ej o medi al ,
suel e tratarse de una f r act ur a ver t i cal de mal ol o t i b i al .
Fracturas suprasindesmales. La f r act ur a puede hal l ar se desde en ci -
ma de la si ndesmosi s hasta en el cuel l o del peron. Prcti camente
s i empr e hay lesi n asoci ada del c o mp l ej o medi al , p u di en do tratarse
de una lesi n del l i gament o del t o i deo o de una avulsi n del mal o-
l o t i b i al . A veces slo hay lesi n del cant o t i bi al post er i or asoci ada
a la f r act ur a de peron. Se den o mi n a f r act ur a de Mai s o nneuve a la
f r act ur a del t er ci o p r o x i mal del peron asoci ada a lesi n del l i ga-
ment o del t o i deo .
Fracturas transindesmales. La f r act ur a est a ni vel de la s i ndes mo -
si s. A p r o x i madamen t e la mi t ad son ai sl adas, y la ot r a mi t ad se aso-
ci an a f r act ur a de mal ol o t i bi al o lesi n del l i gament o del t o i deo .
Las f r actur as bi mal eol ar es c o n f r ecuenci a se pr esent an co n el t o b i l l o
l ux ado l at er al ment e, apl i cndose ent onces el epni mo de f r act ur a
de Du p u yt r en (fractura- luxaci n de t o b i l l o ) (Fi gura 35).
Transindesmal
Suprasindesmal
Infrasindesmal
Compl ej o
osteol i gamentar i o
lateral
Compl ej o
osteol i gamentar i o
medi al
Fractura
de Maisonneuve
Fractura
de Dupuytren
Fi gur a 35. Mo r t aj a t i b i o p er o n eo as t r agal i n a y f r act ur as de t o b i l l o
C o mo r egl a gener al , las f r actur as despl az adas que af ect an a los dos
co mp l ej o s r equi er en reducci n abi er t a y osteosntesis, es deci r , prc-
t i cament e todas las supr asi ndesmal es, as c o mo las t r ansi ndesmal es
e i nf r asi ndesmal es co n af ectaci n del c o mp o n en t e o s t eo l i gament o s o
medi al . Las l esi ones de un sol o c o mp l ej o y las f r actur as no despl az adas
se tr atan de f o r ma conser vador a.
La edad avanz ada es una contrai ndi caci n r el at i va par a la osteosnte-
si s, de f o r ma que una opci n vl i da es tr atar una f r act ur a t r ansi ndes-
mal o i nf r asi ndesmal despl az ada en un paci ent e de edad avanz ada,
medi ant e reducci n cer r ada e i nmovi l i z aci n co n yeso. La ex i st enci a
de un f r agment o gr ande de mal ol o post er i or empeo r a el pronsti co.
Las f r act ur as de pi l n t i b i al (Fi gur a 36) suel en p r o duci r s e en t r au ma-
t i smos ax i al es en l os que el astrgalo i mp act a sobr e di ch a est r uct ur a
t i b i al , p r o vo c an do una f r act ur a h ab i t u al men t e c o n mi n u t a y des pl az a-
da, en c u yo caso requeri r r educci n abi er t a y osteosntesi s. En las
f r act ur as mu y co mp l ej as o c u an do hay una lesi n asoci ada i mp o r -
t ant e de partes bl andas , se c o mb i n a la osteosntesi s co n t o r n i l l o s de
l os f r agment o s ar t i cul ar es pr i nci pal es c o n la apl i caci n de un f i j ado r
ex t er no .
(a) Fractura de piln ti bi al
(b)Tratami ento medi ante reduccin y osteosntesis
Fi gur a 36. Fr act ur a de pi l n t i bi al
Astrgalo
Las f r actur as de astrgalo, tambi n l l amadas " f r act ur as del avi ado r " (por
ser caractersti cas de los ant i guos avi ador es que apr et aban los pedal es
del avi n antes de un i mp act o cont r a el suel o o en ater r i z aj es br uscos,
rompi ndose sus astrgalos), suel en pr o duci r s e por hi perf lexi n dor sal
(Fi gura 37). Este hueso co mp ar t e las caractersti cas del escaf oi des car -
pi ano y del cuel l o f emo r al : su vascul ari z aci n es pr ecar i a. Las f r actur as
despl az adas de astrgalo deben tratarse ur gent ement e co n reducci n
abi er t a y osteosntesis. Las f r actur as no despl az adas pueden tratarse de
f o r ma cons er vador a.
Sus pr i nci pal es co mp l i caci o n es son la necr osi s avascul ar del cuer po y
la ausenci a de consol i daci n, que pueden r equer i r ar tr odesi s de t o b i l l o
(MI R 99- OOF, 1 0 2). El si gno de Hawki n s es la resorci n s ubco ndr al en
el cuer po del astrgalo, que o cur r e en las f r actur as en las que se man -
t i ene una buena vascul ar i z aci n; es, por l o t ant o, un si gno radi ol gi co
de buen pronsti co.
25
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Fi gur a 37. Fr act ur a de cuel l o del astrgal o despl az ada
Calcneo
Sus f racturas son las ms f recuentes del tarso y las ms f r ecuent ement e
asoci adas a cadas desde al tur a, por l o que se asoci an a f racturas de hueso
esponj oso a ot r o ni vel , c o mo en la meseta t i bi al y en la co l umna ver t ebr al ,
f undament al ment e. Las f racturas por avulsi n de la insercin del tendn
de Aqui l es r equi er en reducci n y osteosntesis, por ser f racturas per ma-
nent ement e someti das a di stracci n, de f o r ma anloga a las de la rtula.
RECUERDA
Las f r act ur as ms f r ec u en t emen t e as oci adas a ca das desde al t ur a s o n,
en este o r den : cal cneo, mes et a t i b i al y vrtebra l u mb ar .
Las f r actur as tal mi cas i nt r aar t i cul ar es pueden ocasi onar , una vez c o n -
sol i dadas, do l o r cr ni co en el retropi deb i do a artrosi s postraumti ca,
l esi ones asoci adas de la al mo h adi l l a grasa pl ant ar , t enos i novi t i s de los
t endones per oneos, y compresi n de ramas ner vi osas sensi ti vas ent r e
otras causas. Cu an do la artrosi s postraumti ca es i nval i dant e, puede
r eal i z ar se una ar tr odesi s subast r agal i na. A ct u al men t e se o pt a por un
t r at ami ent o qui rrgi co en las f r actur as despl az adas co n af ectaci n s u-
bast r agal i na, au n q u e la ci ruga no est ex ent a de ri esgos (i nf ecci n,
af ectaci n del ner vi o sural ) (Fi gura 38).
Fi gur a 38 . La reducci n y osteosntesi s de una f r act ur a despl az ada i nt r aar t i cul ar
del cal cneo p er mi t e la recuperaci n de la arti culaci n subast r agal i na
Si se o pt a po r reducci n abi er t a y osteosntesis, esta es ot r a de las f r ac-
turas que se acompaan de i mpor t ant es def ect os t r abecul ar es y pueden
r equer i r la uti li z aci n de i nj er t o o sust i t ut i vos seos. Una de las p o s i -
bl es co mp l i caci o n es de la f r act ur a de cal cneo es el desar r ol l o de un
sndrome co mp ar t i men t al . A u n q u e el t r at ami ent o qui rrgi co no evi t e
en ocasi ones la apari ci n de do l o r y artrosi s subast r agal i na, per mi t e
di s mi n u i r las secuel as de var o del retropi y t enos i novi t i s de los t en do -
nes per oneos, y f aci l i t a la ci ruga de ar tr odesi s subast r agal i na, necesa-
ri a en mucho s de estos paci ent es pasado un t i emp o desde la f r act ur a.
Extremo proxi mal del qui nto metatarsi ano
La ex t r emi dad p r o x i mal del q u i n t o met at ar si ano puede suf r i r tres t i pos
de f r act ur as:
Fracturas por avul-
sin de la apfisis
estiloides (ar r anca-
mi en t o de la i nser -
ci n del per o neo
l ateral cor t o y la
f asci a pl ant ar ). Es-
tas f r actur as son
las ms f r ecuent es,
co ns o l i dan prcti -
cament e si empr e y
se t r at an medi ant e
yeso u or tesi s, d u -
r ante tres o cuat r o
semanas, y car ga
pr eco z .
Fracturas por in-
flexin en la unin
metafisodiafisaria
(f racturas de Jones).
Suel en pr oduci r s e
al dar un traspi
sobr e el bor de ex -
t er no del pi e. T i e-
nen una i nci denci a
r el at i vament e al ta
de ausenci a de
consol i daci n. Se
tr atan medi ant e
yeso en descarga
dur ant e unas o c h o
semanas, aunq ue
cu an do estn mu y
despl az adas o af ec-
t an a depor ti stas de
li te se r eco mi enda la osteosntesis co n un t o r n i l l o i nt r amedul ar (Fi -
gur a 39).
Fracturas por fatiga (estrs) de la difisis p r o x i mal . Se p r o du cen
en paci ent es que r eal i z an i mpo r t ant e act i vi dad fsica y t i enen pi es
cavovar os. Pueden presentarse en f ase aguda, en cu yo caso res-
p o n den al t r at ami ent o cons er vador c o n i nmovi l i z aci n, descar ga y
t r at ami ent o ortsi co (pl ant i l l as), o en f ase crni ca (de ausenci a de
consol i daci n), en cu yo caso r equi er en osteosntesis co n t o r n i l l o
i nt r amedul ar , gener al ment e asoci ada a i nj er t o.
La Fi gur a 4 0 r esume las pr i nci pal es l esi ones traumti cas del mi emb r o
i nf er i or .
26
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Fi gur a 37 . Fr actur a de cuel l o del astrgalo des pl az ada
Calcneo
Sus f racturas son las ms f recuentes del tarso y las ms f r ecuent ement e
asoci adas a cadas desde al tur a, por lo que se asoci an a f racturas de hueso
esponj oso a ot r o ni vel , c o mo en la meseta t i bi al y en la co l umna ver t ebr al ,
f undament al ment e. Las f racturas por avulsi n de la insercin del tendn
de Aqui l es r equi er en reducci n y osteosntesis, por ser f racturas per ma-
nent ement e someti das a di stracci n, de f o r ma anloga a las de la rtula.
RECUERDA
Las f r act ur as ms f r ec u en t emen t e as oci adas a ca das des de al t ur a s o n,
en este o r den : cal cneo, meset a t i b i al y vrtebra l u mb ar .
Las f r act ur as tal mi cas i nt r aar t i cul ar es pueden ocasi onar , una vez c o n -
sol i dadas, do l o r cr ni co en el retropi deb i do a ar tr osi s postraumti ca,
l esi ones asoci adas de la al mo h adi l l a grasa pl ant ar , t eno s i no vi t i s de los
t endones per oneos, y compresi n de r amas ner vi osas sensi ti vas ent r e
otr as causas. Cu an do la ar tr osi s postraumti ca es i nval i dant e, puede
r eal i z ar se una ar tr odesi s subast r agal i na. A ct u al men t e se opt a po r un
t r at ami ent o qui rrgi co en las f r actur as despl az adas co n af ectaci n s u-
bast r agal i na, au n q u e la ci ruga no est ex ent a de ri esgos (i nf ecci n,
af ectaci n del ner vi o sural ) (Fi gura 38 ).
Fi gura 38. La reducci n y osteosntesi s de una f r act ur a despl az ada i nt r aar t i cul ar
del cal cneo p er mi t e la recuperaci n de la arti culaci n subast r agal i na
Si se o pt a por reducci n abi er t a y osteosntesis, esta es ot r a de las f r ac-
turas que se acompaan de i mpor t ant es def ect os t r abecul ar es y pueden
r equer i r la uti li z aci n de i nj er t o o sust i t ut i vos seos. Una de las p o s i -
bl es co mp l i caci o n es de la f r act ur a de cal cneo es el desar r ol l o de un
sndrome co mp ar t i men t al . A u n q u e el t r at ami ent o qui rrgi co no evi t e
en ocasi ones la apari ci n de do l o r y artrosi s subast r agal i na, per mi t e
di s mi n u i r las secuel as de var o del retropi y t enos i novi t i s de los t en do -
nes per oneos, y f aci l i t a la ci ruga de ar tr odesi s subast r agal i na, necesa-
ri a en mucho s de estos paci ent es pasado un t i emp o desde la f r act ur a.
Extremo proxi mal del qui nto metatarsi ano
La ex t r emi dad p r o x i mal del q u i n t o met at ar si ano puede suf r i r tres t i pos
de f r act ur as:
Fracturas por avul-
sin de la apfisis
estiloides (ar r anca-
mi en t o de la i nser-
ci n del per o neo
l ater al co r t o y la
f asci a pl ant ar ). Es-
tas f r actur as son
las ms f r ecuent es,
co ns o l i dan prcti -
cament e s i empr e y
se t r at an medi ant e
yeso u ortesi s, d u -
r ante tres o cuat r o
semanas, y car ga
pr eco z .
Fracturas por in-
flexin en la unin
metafisodiafisaria
(f racturas de Jones).
Suel en pr oduci r s e
al dar un traspi
sobr e el bo r de ex -
t er no del pi e. T i e-
nen una i nci denci a
r el at i vament e al ta
de ausenci a de
consol i daci n. Se
tr atan medi ant e
yeso en descarga
dur ant e unas o c h o
semanas, aunq ue
cu an do estn mu y
despl az adas o af ec-
t an a depor ti stas de
li te se r eco mi enda la osteosntesis co n un t o r n i l l o i nt r amedul ar (Fi -
gur a 39).
Fracturas por fatiga (estrs) de la difisis p r o x i mal . Se p r o du cen
en paci ent es que r eal i z an i mpo r t ant e act i vi dad fsi ca y t i enen pi es
cavovar os. Pueden pr esentar se en f ase aguda, en cuyo caso res-
p o n den al t r at ami ent o cons er vador co n i nmovi l i z aci n, descar ga y
t r at ami ent o ortsi co (pl ant i l l as), o en f ase crni ca (de ausenci a de
consol i daci n), en cuyo caso r equi er en osteosntesis co n t o r n i l l o
i nt r amedul ar , gener al ment e asoci ada a i nj er t o .
La Fi gur a 4 0 r esume las pr i nci pal es l esi ones traumti cas del mi emb r o
i nf er i or .
2 6
Traumatologa
FRACTURAS DE ACETBULO ULO
Osteosntesis si > 2 mm o f r agment o i ntraarti cul ar
LUXACIONES DE CADERA
Posteri or
Longi tud MMII
- Rot. INTERNA
- ADDuccin
("baista sorprendi do")
Complicaciones
Necrosis avascular de cadera
Lesin del nervi o citico (en la posteri or)
Afectacin del paquete vasculonervi oso f emor al
(en la anteri or)
FRACTURAS TERCIO MEDIO
/ 1
DI FI SI S FEMORAL
Compli caci ones:
- I mpor t ant e sangrado
(50 0 - 80 0 mi )
- Emboli a grasa, pseudoartrosi s *.
- Tto. : encl avado endomedul ar
- En nios, se puede admi ti r t t o . ortopdico
medi ante tracci ones blandas
TRAUMATISMOS DE RTULA
Fracturas de rtula:
- Transversales (+ frec. )
- Tto. : osteosntesis
Luxaci ones de rtula:
- Desviacin a lateral (+ frec. ) Cerclaj e en " obenque"
FRACTURAS TERCIO MEDIO DIFISIS TIBIAL
- Localizacin ms f recuente de las Fx. abi ertas
- Fx. cerradas: encl avado endomedul ar o t t o . conservador
- Fx. abi ertas: f i j ador externo
Complicaciones
- Sndrome compar t i ment al
- Riesgo de pseudoartrosi s
FRACTURAS DEL PIE
Calcneo:
- En preci pi tados
- Compl i caci ones: sndrome compar t i ment al
Se asocia a Fx. vertebral y calcneo contralateral
Astrgalo. T to. :
- Osteosntesis, si hay despl az ami ento
LUXACIONES
DEL MEDIOPI
- Necrosis avascular
LUXACIONES
DEL MEDIOPI
Fx. base 5. MTT
(M. peroneo
lateral corto)
Lisfranc (tarsometatarsi ana)
- La ms f recuente
- Inestables
- Tto. : osteosntesis
Chopart (calcneo/ astragalina
Cuboi des/ escafoi des)
- Estables
- Tto. : conservador
Fi gur a 40 . Esquema- r esumen de las l esi ones traumti cas del mi e mb r o i nf er i or
27
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
r
Casos clnicos representativos
Paciente de 82 aos, con Al z hei mer moderado y cardiopata isqumica baj o contr ol
mdico, trado a la Urgenci a tras cada. Radiogrficamente, presenta una f ractura per-
trocantrea conmi nuta pr oxi mal de fmur. Cul ser el tratami ento ms adecuado?
1 ) Artroplasti a parci al de cadera.
2) Artroplasti a total de cadera cementada.
3) Osteosntesis.
4) Artroplasti a bi pol ar de cadera.
5) Artroplasti a total de cadera no cementada.
MIR 0 2- 0 3, 223; RC: 3
de la mueca y de los dedos de su mano i z qui er da, al i gual que i mposi bi l i dad de
separar el pr i mer dedo de la menci onada mano. Seale cul de los si gui entes meca-
nismos expl i ca estos si gnos:
1) Retraccin isqumica de Vol kmann.
2) Lesin del pl exo braqui al .
3) Lesin de la arteri a humeral .
4) Parlisis del nervi o radi al.
5) Parlisis del nervi o cubi tal .
MIR 98- 99F, 237; RC: 4
Una anci ana de 80 aos i ngresa en el Servi ci o de Urgenci as despus de haber suf ri do
una cada casual. En la exploracin, se apreci a dol or e i mpotenci a f unci onal en la
cadera derecha, con acor tami ento de 2 cm, y en posicin de abduccin y rotacin
externa marcada, contactando el borde exter no del pi e con la cama. I gual mente,
es vi si bl e, unas horas despus, una equi mosi s en la cara externa de la regin de la
cadera. El diagnstico ms probabl e es:
1) Fractura del reborde acetabular.
2) Fractura de la regin cervi cal de la cadera.
3) Luxacin anteri or de la cadera.
4) Fractura de las ramas i l i opubi ana e i squi opubi ana derechas.
5) Fractura de la regin trocantrica.
MIR 0 0 - 0 1 , 256; RC: 5
Un nio de 8 aos presenta una f r actur a mnimamente desplaz ada de cubi t o y r adi o
i z qui erdos que es tratada medi ante inmovilizacin con yeso cer r ado, manteni endo
el codo en 90 de flexin. A las pocas horas, es trado a Urgenci as debi do a que se
encuentra i r r i t abl e, r ef i r i endo dol or en el antebraz o. En la exploracin, el rel l eno
capi l ar es nor mal . En la radiologa no se han pr oduci do cambi os a ni vel del f oco de
f r act ur a, pero presenta i ntenso dol or a la extensin pasiva de los dedos. Cul es,
entre las si gui entes, la act i t ud a seguir?
1 ) Mantener el mi embr o elevado y esperar.
2) Abri r el yeso l ongi tudi nal mente.
3) Abri r la porcin di stal del yeso.
4) Aumentar la dosis de analgsicos.
5) Retirar el yeso totalmente y elevar el mi embr o.
Las f racturas de t obi l l o y/ o del tarso por cada de pi e desde una al tur a se asoci an, en
un 5- 1 0 %de los casos, con f racturas de:
Cadera.
Pelvis.
Col umna vertebral.
Mueca.
Antebraz o.
RC: 3
Un varn de 50 aos, atr opel l ado, respi ra adecuadamente, no presenta si ntoma-
tologa torcica, ref i ere dol or en abdomen i nf er i or , est consci ente y or i entado, y
su TC abdomi nal slo demuestra una f r actur a de pelvi s con i nestabi l i dad " en l i br o
abi er t o" . Progresi vamente empi ez a con f r i al dad, sudoracin, pal i dez , hipotensin y
taqui car di a. La act i t ud ms correcta ser:
1) Arteriografa urgente y embolizacin selectiva de vasos plvicos con sangrado
acti vo.
2) Inmovilizacin de fractura medi ante tracci ones y cesta plvica en cama de arco.
3) Perfusin i nmedi ata de cri staloi des y expansores del plasma, seguida de estabi l i -
zacin de la f ractura plvica medi ante f i j ador externo.
4) Laparotoma expl oradora con li gadura de grandes vasos plvicos.
5) Perfusin i nmedi ata de cri staloi des y expansores del plasma, y reposicin con
concentrados de hemates, en cuanto se di sponga de ellos, hasta consegui r repo-
ner la vol emi a.
MIR 0 4- 0 5, 90 ; RC: 3
MIR 99- 0 0 , 1 26; RC: 5
Una paci ente de 44 aos, muy r ei vi ndi cati va, nos consul ta tras haber si do tratada
hace 3 meses en ot r o centr o de una f r actur a de mueca. La mano y mueca af ec-
tadas muestran pi el tumef acta, enroj eci da y con sudor fro, y se quej a de dol or al
cont act o, que aumenta con los i ntentos de movilizacin acti va o pasi va. La r adi ol o-
ga muestra osteoporosi s moteada. Cul de las si gui entes causas debe sospecharse
en pr i mer lugar?
1 ) Sndrome comparti mental evol uci onado (contractura isqumica de Vol kmann).
2) Di strof i a simptica reflej a (atrofia sea de Sudeck).
3) Ri gi dez arti cular dolorosa secundari a a exceso de inmovilizacin.
4) Consolidacin en mala posicin de la f ractura, con defectuosa rehabilitacin pos-
teri or.
5) Cuadro de simulacin y poca colaboracin para retrasar incorporacin laboral.
MIR 98- 99, 92; RC: 2
Paci ente de 25 aos que presenta, tras suf ri r un acci dente depor t i vo, una f r actur a en
la difisis humeral de su braz o i z qui er do, con i ncapaci dad para reali z ar la extensin
Respecto del caso de la Imagen, seale la respuesta i ncor r ecta:
1) El paci ente presenta posi -
bl emente fracturas abi er-
tas graves.
2) La fijacin externa persi -
gue evi tar compl i caci ones
i nfecci osas en las fracturas
abi ertas.
3) Cuando hay una fractura
abi erta no puede desarro-
llarse un sndrome com-
parti mental .
4) La necesi dad de un col -
gaj o para cubri r la ti bi a
clasi f i ca la fractura como
abi erta grado l l l b.
5) Todas las anteri ores son
ci ertas.
RC: 3
28
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Es un tema que no debe llevar
demasi ado ti empo, pero no
hay que dej ar de repasarlo,
pues a veces aparecen
conceptos i ntercalados entre
opci ones de las preguntas
de fracturas. Es conveni ente
repasar las generali dades del
tratami ento y centrar el estudi o
en la luxacin gl enohumeral .
Del resto, slo destacara la
luxacin acromi ocl avi cul ar
por su f recuenci a, as como
la de cadera y rodi l l a,
por la gravedad de sus
compl i caci ones.
Q~J La mayo r par t e de las l ux aci o nes , a ex cepci n de las r eci di vant es , se t r at an de f o r ma co n s er vado r a, au n q u e
ur gent e.
[~2~] La l uxaci n ac r o mi o c l avi c u l ar t i p o III se car act er i z a p o r mayo r def o r mi dad y s i gno de la t ecl a f r ent e a las
de t i p o I y II (si n lesi n c o r ac o c l avi c u l ar ), pudi ndose t r at ar de f o r ma co ns er vado r a o qui rrgi ca, en f unci n
de l a ac t i vi dad del p aci en t e.
{~3 ] El h o mb r o en char r et er a es l a def o r mi dad t pi ca de l a l uxaci n ant er i o r de h o mb r o , la ms f r ecu en t e en tr-
mi n o s gener al es, y a me n u do de t r at ami en t o qui r r gi co c u an do hay r eci di vas ; l a desi nser ci n de la por ci n
an t er o i n f er i o r del labrum o r o det e gl en o i deo (lesi n de Bankar t ) es l o caracter sti co, y l o q u e p r edi s p o n e a l a
r eci di va en la l uxaci n tr aumti ca.
("4] La l uxaci n po s t er i o r gl en o h u mer al es p o c o f r ecu en t e y de al t a energ a, p u di en do pasar des ap er ci b i da en la
radi ol og a s i mp l e y co nver t i r s e en i nvet er ada (ms de tres semanas), r eq u i r i en do ent o nces t r at ami en t o q u i -
rrgi co. La l uxaci n gl en o h u mer al po s t er i o r suel e s uceder en per s onas q u e p i er den el c o n o c i mi e n t o (cr i si s
hi pogl ucmi cas, cr i si s c o mi c i al es , al c o h o l i s mo ). Un a f r act ur a ai s l ada del troqu n del hmer o j u n t o c o n el
an t eceden t e de una prdi da de c o n o c i mi e n t o deb e hacer s os pechar una l uxaci n po s t er i o r de h o mb r o .
~5~[ La l uxaci n de cader a ms f r ecu en t e es la po s t er i o r , y p u ede c o mp l i c ar s e c o n necr osi s sea avascul ar , ar t r o -
sis p r ec o z y l esi ones del n er vi o ci ti co.
[~5~j Den t r o de las l u x aci o n es , l a ms gr ave es la de r o di l l a p o r el r i esgo de lesi n de l a ar t er i a popl tea. Despus
de l a r educci n b aj o anest esi a, la expl or aci n de la ar t er i a popl tea deb e r eal i z ar s e de man er a ur gent e,
medi an t e l a t o ma de p u l s o , u n a ec o - Do p p l er y/ o una arteri ograf a. A l gu n o s paci ent es suf r en una l esi n n o
r ecu p er ab l e de la ar t er i a popl tea q u e p u ede pr eci sar de la amput aci n de l a ex t r emi dad.
QTj Hay q u e t ener en cu en t a q u e la lesi n de Li sf r anc es i nes t abl e y r eq ui er e una r educci n y osteosntesi s,
mi ent r as q u e la de C h o p ar t es es t abl e y su t r at ami en t o es co ns er vado r .
2. 1 . Principios generales
Una luxaci n se def i ne c o mo la prdi da del co nt act o n o r mal men t e ex i st ent e ent r e dos super f i ci es ar t i cul ant es.
Co n excepci n de las l esi ones de la arti cul aci n acr o mi o cl avi cu l ar y de las l ux aci ones i nveter adas (aquel l as que
han pasado desaper ci bi das dur ant e t i emp o ), todas las l ux aci ones r equi er en reducci n ur gent e, si bi en en o cas i o -
nes su t r at ami ent o def i n i t i vo puede r eal i z ar se de f o r ma pr o gr amada. La ur genci a vi ene co n di ci o n ada t ant o por
la amenaz a que par a las partes bl andas suel e suponer la presi n que ej er cen los el ement os despl az ados, c o mo
por la necesi dad de o cupar cuant o antes la arti cul aci n par a no per der el " der echo de es paci o " ; en det er mi nadas
l o cal i z aci o nes (cabez a f emo r al ) la apari ci n de co mp l i caci o n es i squmi cas es, adems, men o r cuant o antes se
r eduz ca la l uxaci n.
2.2. Lesiones de la articulacin acromioclavicular
(T) Pr egu n t as
MIR 0 3- 0 4, 22
MIR 0 2- 0 3, 231
- MIR 99- 0 0 , 1 20
MI R98- 99F, 1 0 4
La mej o r f o r ma de ent ender estas l esi ones es c o mp r en di en do que no se est hab l ando ex cl us i vament e de la ar t i -
cul aci n ent r e cl av cul a y ac r o mi o n , si no de la es t abi l i dad de la ci nt ur a escapul ar . Ef ect i vament e, estas l esi ones
af ect an al nex o de uni n ent r e los dos el ement os que la f o r man . La cl av cul a est uni da a la escpula a travs de
dos de los r el i eves seos de esta lti ma:
Acromion. La arti cul aci n acr o mi o cl avi cu l ar pr esenta c o mo engr as ami ent o de su cpsula los l i gament os
acr o mi o cl avi cul ar es . Estos l i gament os son r esponsabl es de la es t abi l i dad ho r i z o nt al de la cl av cul a c o n res-
2 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
pect o a la escpul a: su lesi n co mp l et a per mi t e el des pl az ami ent o
del ex t r emo di stal de la cl av cul a en sent i do ant er opost er i or .
Coracoides. Los l i gament os cor acocl avi cul ar es - co n o i de y t r ap ez o i -
de- ancl an la car a i nf er i or del ex t r emo di stal de la cl av cul a a la
cor acoi des. Son responsabl es de la est abi l i dad ver t i cal de la cl av -
cul a co n r especto de la escpula: su lesi n co mp l et a per mi t e que la
escpula desci enda arrastrada por el peso de la ex t r emi dad super i or .
Las l esi ones acr o mi o cl avi cul ar es suel en pr o duci r s e en cadas sobr e el
mun del h o mb r o , gener al ment e en acci dent es de ci cl i s mo o mo t o -
ci cl i s mo , co n descenso br us co de la escpul a c o n r especto a la cl a-
v cul a. Los pr i mer os l i gament os s omet i dos a tensi n en este t i p o de
l esi ones son los acr o mi o cl avi cul ar es , de tal mo do que acci dent es co n
po ca energa slo l esi onan di cho s l i gament os, mi ent r as que acci dent es
de mayo r energa p r o du cen una lesi n co n co mi t an t e de los l i gament os
acr o mi o cl avi cul ar es y co r aco cl avi cul ar es . Para val or ar el gr ado de des-
p l az ami ent o , suel e r eal i z ar se una radi ografa ant er opost er i or de ambas
acr o mi o cl avi cul ar es co n peso co l gado de las muecas. Deb i do a que
la es t abi l i dad ver t i cal es la ver dader ament e i mpo r t ant e para la no r mal
morf ologa y f unci n de la ci nt ur a escapul ar , la lesi n de los l i gamen -
tos co r aco cl avi cul ar es es la que puede camb i ar la presentaci n cl ni ca
y el t r at ami ent o (Fi gura 41 ). Se puede di s t i ngui r , po r l o t ant o, dos gr an-
des t i pos de l esi ones acr o mi o cl avi cul ar es (Fi gura 4 2 y T abl a 9):
Ligamentos coracoclaviculares ntegros con lesin de los ligamen-
tos acromioclaviculares. La lesi n de estos lti mos puede ser par -
ci al (lesi n gr ado I) o t ot al (lesi n gr ado II). El paci ent e r ef i er e do l o r
l ocal y, radi ol gi camente, el des pl az ami ent o ver t i cal es m ni mo o
n u l o . Son esgui nces acr o mi o cl avi cul ar es y se t r at an de f o r ma c o n -
ser vador a co n cabest r i l l o, hi el o y analgsi cos.
Ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares lesionados.
El des pl az ami ent o ver t i cal t ant o cl ni co - si gno de la t ecl a de pi ano
(MI R 0 2- 0 3, 23 1 )- c o mo radi olgi co j ust i f i ca que se habl e de l ux a-
ci n acr o mi o cl avi cul ar o lesi n gr ado I I I . Si la lesi n se dej a evo l u -
ci o nar si n ci ruga, no se r educe espontneamente, per o slo l i mi t a
para l evantar obj et os por enci ma del ni vel de los ho mbr o s y mo nt ar
mu c h o t i emp o en bi ci cl et a o mo t o ci cl et a. La i ndi caci n qui rrgi ca
puede r eal i z ar se en paci entes co n act i vi dades l abor al es de al ta de-
manda f u n ci o n al , que pr eci sen tr abaj ar co n el br az o en al t o (moz os
de al macn, el ectr i ci stas, i nstal ador es de t echos, etc. ). La r econst r uc-
ci n se r eal i z a medi ant e la reducci n acr o mi o cl avi cul ar , la f i j aci n
pr ovi s i onal (unas cuat r o semanas) co n aguj as, y la sutura de los l i -
gament os r otos. Los r esul tados son var i abl es, deb i do a la medi o cr e
capaci dad de gananci a de resi stenci a de los l i gament os r epar ados.
Exi sten l esi ones raras en las que el des pl az ami ent o es desmesur ado
(grados IV, V y VI ) y la ci ruga est i ndi cada de ent r ada.
LIGAMENTOS
CORACO-
CLAVICULARES
NTEGROS LESIONADOS
Lesin Esgui nce acr o mi o cl avi cul ar Luxaci n acr o mi o cl avi cul ar
Grado
I: l i gamen t o s
acr omi ocl avi cul ar es
p ar ci al ment e l es i onados
II: l i gamen t o s
acr omi ocl avi cul ar es
t o t al men t e l es i onados
III, I V, Vo VI
Signo de la tecla No S
Tratamiento Co ns er vado r
III: qui rrgi co po r mo t i vo s
estti cos o si el paci ent e
l evant a peso po r enci ma
de los h o mb r o s o desea
mo n t ar en bi ci cl et a
o mo t o ci cl et a
c o n as i dui dad
IV, V, VI : qui rrgi co
T abl a 9. Lesi ones de la arti cul aci n acr o mi o cl avi cul ar
Grado I
(esgui nce acr omi ocl avi cul ar )
CONSERVADOR
Grado II
CONSERVADOR
Grado III
CONSERVADOR
Ciruga en caso de: tr abaj o, esttica, depor t e
Fi gur a 4 2. Gr ados de lesi n acr o mi o cl avi cul ar
3 0
Traumatologa
2.3. Luxacin escapulohumeral
Luxacin anteri or
Es la f o r ma ms f r ecuent e de luxaci n de h o mb r o y la ms f r ecuent e
del o r gani s mo .
Clnica
El paci ent e acude co n el br az o en di scr et a separaci n y rotaci n ex t er -
na f i j as: cual qui er i nt ent o de movi l i z aci n del h o mb r o resul ta do l o r o -
so. En la i nspecci n, se apr eci a la l l amada " def o r mi dad en char r et er a"
por el af i l ami ent o acr o mi al que pr esenta el h o mb r o al desapar ecer el
per f i l r edo ndeado de la cabez a humer al (MI R 98- 99F, 1 0 4). La lesin
neurolgica caractersticamente asociada es la del nervio axilar o ci r -
cunf l ej o . Si empr e debe r eal i z ar se una radi ografa de h o mb r o antes de
pr oceder al t r at ami ent o , par a estar seguros de que no se man i p u l a una
fractura- luxaci n (Fi gura 43).
Q RECUERDA
El n er vi o ax i l ar o c i r c u n f l ej o se encar ga del del t o i des y r edo n do men o r ,
p o r l o q u e habr u n rea de hi po es t es i a en l a car a l at er al del h o mb r o y
u n a di f i c u l t ad a la abducci n.
Fi gur a 43. Luxaci n ant er i o r de h o mb r o
Tratamiento
Consi ste en r educi r , por mani pul aci n cer r ada, la luxaci n (gener al -
ment e se r eal i z a un pr i mer i nt ent o si n anestesi a o co n anestesi a l ocal
i nt r aar t i cul ar ), y po s t er i o r ment e i n mo vi l i z ar co n vendaj e de Vel peau
ent r e dos y cuat r o semanas (menos t i emp o , cuant o mayo r sea la edad
del paci ent e), par a pasado ese t i emp o , r eal i z ar ej er ci ci os de r ehabi -
li taci n. Las mani o br as ms empl eadas son la de Kocher (tracci n y
rotaci n ex t er na, segui das de aproxi maci n co n rotaci n i nt er na), Co-
oper (el evaci n pr ogr esi va baj o tracci n) y mo di f i caci o nes de la de
Hi pcrates (tracci n en el sent i do de la def o r mi dad y contratracci n
en la ax i l a).
Q RECUERDA
Es o b l i gada la r eal i z aci n de radi ograf as o T C par a cer t i f i car la l uxaci n
y descar t ar la p o s i b l e ex i s t enci a de f r act ur a as o ci ada, antes de p r o ceder
a las man i o b r as de r educci n.
Luxacin posterior, i nferi or y superi or
En la luxacin posterior, el paci ent e pr esenta el br az o en ap r o x i ma-
ci n y rotaci n i nt er na y, radi ol gi camente, la i magen es mu y p o co
l l amat i va.
T i ene di f i cu l t ad par a la rotaci n ex t er na y no puede separar el br az o
ms de 90 . C o mo la posi ci n descr i t a es aquel l a en la que co l o ca el
h o mb r o cual qui er per sona a la q u e le duel a, es un t i p o de luxaci n que
pasa muchas veces si n di agnost i car . Debe sospechar se la pr esenci a de
una l uxaci n post er i or cu an do exi stan ant ecedent es de descar ga el c-
t r i ca o cri si s convul s i vas (la contracci n enrgi ca y si multnea de t odos
los gr upos muscul ar es del h o mb r o en la descar ga elctri ca o la c o n -
vulsi n puede causar su luxaci n post er i or ) o f r act ur a apar ent ement e
ai sl ada de troqun (MI R 99- 0 0 , 1 20 ). Requi er e reducci n cer r ada e i n -
movi l i z aci n en di scr et a rotaci n ex t er na.
La luxacin inferior es p o c o f r ecuent e, y el br az o se encuent r a en sepa-
raci n de unos 30 , en rotaci n i nt er na y acor t ado, o en separaci n de
hasta 1 60 , denomi nndose luxatio erecta. Se tr ata medi ant e reducci n
cer r ada e i nmovi l i z aci n co n vendaj e de Vel p eau.
La luxacin superior es mu y p o c o comn, y se asoci a a f r actur as de
cl av cul a, ac r o mi o n o l ux aci ones acr o mi o cl avi cul ar es .
Luxacin reci di vante
El h o mb r o i nest abl e se car act er i z a gener al ment e po r epi s o di o s de
l uxaci n c o n t r aumat i s mo s o mo vi mi en t o s ap ar ent ement e banal es (al
nadar , dur ant e el sueo, al i r a l anz ar un bal n, etc. ). Exi sten dos
gr andes t i po s de l uxaci n r eci di vant e de h o mb r o : traumti ca y atr au-
mti ca.
Luxacin recidivante de origen traumtico
Suel e tratarse de paci ent es j venes cu yo pr i mer epi s o di o de luxaci n
f ue co ns ecuenci a de un t r aumat i s mo i mpo r t ant e. Cuant o ms j o ven es
el paci ent e en la f echa de la pr i mer a l uxaci n, y cuant a mayo r ener -
ga t enga el t r aumat i s mo i n i ci al , mayo r es la i nci denci a de r eci di va.
El h o mb r o es i nest abl e slo en una di r ecci n, gener al ment e ant er oi n-
f er i or . Estos ho mb r o s pr esent an mayo r f aci l i dad par a l uxar se que un
h o mb r o sano p o r q u e el pr i mer t r aumat i s mo p r o du ce una avul si n del
labrum gl eno i deo y de los l i gament os gl eno humer al es i nf er i or es, que
dej an la arti cul aci n i nest abl e. Di cha avul si n, den o mi n ada lesi n de
Perthes- Bankart, es el hal l az go morf olgi co ms f r ecuent ement e en -
co nt r ado en la luxaci n r eci di vant e de h o mb r o . Ot r a lesi n tpi ca de
la luxaci n r eci di vant e de h o mb r o es la l l amada lesi n de Hi l l - Sachs,
consi st ent e en una f r act ur a por i mpactaci n post er o l ateral de la cabe-
z a humer al (Fi guras 4 4 y 45). El t r at ami ent o de este t i p o de luxaci n
r eci di vant e es casi si empr e qui rrgi co, y consi ste en r epar ar la lesi n
de Bankar t y la l ax i t ud capsul ar asoci ada. Di c h o p r o c edi mi en t o puede
hacer se de f o r ma abi er t a o, cada vez c o n mayo r f r ecuenci a, por v a
artroscpi ca (MI R 0 3- 0 4, 22).
31
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Espacio subacromial Msculo subescapular
Fi gur a 44. Lesi ones de Bankar t y Hi ll- Sachs
Luxacin recidivante de origen atraumtico
A l guno s paci ent es pr esent an epi sodi os r epet i dos de luxaci n de h o m-
br o q u e no se r el aci o nan co n ni ngn t r aumat i s mo pr evi o i mpo r t ant e.
El h o mb r o suel e ser i nest abl e en muchas di r ecci o nes , y co n f r ecuenci a
ambos ho mb r o s son i nestabl es. Suel e tratarse de paci ent es c o n l ax i t ud
l i gament osa en los que la luxaci n puede ser i ncl us o vo l unt ar i a. En
ocasi ones, pr esent an lesi n de Hi l l - Sachs. Esta mo dal i dad debe tr atar -
se s i empr e i ni ci al ment e co n rehabi l i taci n, r ecur r i endo al t r at ami ent o
qui rrgi co en casos ex cepci onal es .
Fi gur a 4 5. RM en la q u e se apr eci a lesi n de Hi ll- Sachs
Luxacin inveterada
En el caso de que una luxaci n pase des aper ci bi da en un p r i mer mo -
ment o y no se r eduz ca, co mi en z an a pr o duci r s e cambi o s en la ar t i cu -
laci n (ocupaci n de la mi s ma por t ej i do f i br os o, erosi n de r el i eves
seos, el ongaci n y co nt r act ur a capsul ar es) que di f i cul t an la r educ-
ci n cer r ada y la es t abi l i dad ar t i cul ar a medi da que pasa el t i emp o .
Esta si tuaci n se den o mi n a luxaci n i nvet er ada. En el h o mb r o , l o ms
f r ecuent e es que se tr ate de una luxaci n post er i or co n f r act ur a por
i mpactaci n de la cabez a humer al . Dep en di en do del tamao de la
f r act ur a, ex i sten tres o pci o nes de t r at ami ent o : f r act ur a pequea (< 2 0 %
super f i ci e ar t i cul ar ) - > reducci n abi er t a; f r act ur a medi ana (20 - 4 5%)
> transposi ci n del subescapul ar (operaci n de McL aughl i n) o del
troqun (modi f i caci n de Neer ); y gr ande (> 4 5 %) - > ar t r opl ast i a de
h o mb r o (Fi gura 46).
3 2
Traumatologa
2.4. Luxacin de codo
Suel e pr o duci r s e en ca das sobr e la ex t r emi dad super i or que despl az an
el ol cranon y la cabez a del r adi o pos t er ol at er al ment e co n r especto
a la pal et a humer al (l uxaci n post er i or ). Puede asoci ar se a f r actur as
de co r o no i des , cabez a del r adi o y, ms r ar ament e, ol cr anon. Cl ni ca-
ment e, el si gno t pi co es la desestructuraci n del tri ngulo de Nel at o n:
en co ndi ci o nes nor mal es , el epi cndi l o, la epi trclea y el ol cranon
f o r man ent r e s en f lexi n un tri ngulo equi ltero; en la l uxaci n de
co do , este tri ngulo es escal eno (Fi gura 47 ). Es p o c o f r ecuent e que se
p r o du z can l esi ones neurolgi cas asoci adas del cu b i t al , o ms r ar amen-
t e, del medi an o . Esta l uxaci n se r educe po r mani pul aci n, y se i n mo -
vi l i z a c o n una frula post er i or ent r e dos y tres semanas; las f r actur as
asoci adas pueden r equer i r osteosntesis co n co mi t an t e.
En ocasi ones, el c o do puede segui r si endo i nest abl e tras un pr i mer ep i -
s odi o de l uxaci n. Lo p r i mer o que hay que anal i z ar en el c o do i nes-
t abl e es si ex i sten f r actur as asoci adas (especi al ment e de co r o no i des o
cabez a del r adi o), si n cuya reconstrucci n la es t abi l i dad del c o do va a
ser di f ci l de consegui r . Cu an do los est abi l i z ador es seos estn preser-
vados, el t r at ami ent o de la i nes t abi l i dad de c o do consi st e en r econst r ui r
el c o mp l ej o l i gament os o col at er al l ateral u t i l i z an do un i nj er t o t en di n o -
so. Rar ament e hay q u e est abi l i z ar el c o do c o n un f i j ado r ex t er no que
per mi t a la f lexoextensi n de la arti cul aci n.
Fi gur a 4 7 . Radi ograf a l at er al de luxaci n po s t er o l at er al
2.5. Luxaciones del carpo
De las di f er ent es descr i tas, las ms f r ecuent es estn r epr esentadas por
las l esi ones de los l i gament os per i l unar es, pr o duci das en cadas sobr e
la man o en hi perextensi n.
Si se r o mp en t o do s l os l i gament o s , ex c ep t o el r adi o l u n ar do r s al , el
s emi l u n ar man t i en e su posi ci n c o n r es pect o al r adi o , y el r esto del
car p o se l ux a a dor s al (l uxaci n p er i l u n ar del car p o ), co n o si n f r ac-
t ur a as o ci ada de escaf oi des (f ractura- luxaci n t r ans es caf o per i l unar ),
es t i l o i des r adi al (t r ans es t i l o per i l unar ) o ambas (t r ansescaf o- t r anest i -
l o p er i l u n ar ).
Si el l i gamen t o r adi o l u n ar dor s al tambi n se r o mp e, el car p o co ns er -
va su r el aci n n o r mal co n el r adi o , per o el s emi l u n ar q ueda l u x ado
vo l ar men t e (l uxaci n ai sl ada del s emi l unar ). La i n c i den c i a de l es i o -
nes asoci adas del ner vi o medi an o es el evada. Estas l ux aci o nes r e-
q u i er en r educci n y estabi l i z aci n c o n aguj as, asoci adas a r eco ns -
tr ucci n l i gament o s a; en caso de ex i s t i r una f r act ur a de escaf oi des,
se debe ser es p eci al ment e c u i dado s o c o n la c al i dad de la r educci n
y de la sntesi s.
2.6. Luxaciones de cadera
Para que se p r o duz ca una luxaci n traumti ca de cader a, t i ene que
exi sti r un t r aumat i s mo de gr an energa.
Las luxaciones posteriores (90 %) suel en o cur r i r en acci dent es de
trfi co en los que el s al pi cader o i mpact a sobr e la r o di l l a; el paci ent e
pr esenta el mi emb r o i nf er i or aco r t ado , en rotaci n i nt er na, ap r o x i -
maci n y f lexi n; el trocnter mayo r asci ende y la cabez a f emo r al
puede pal par se en la regi n gltea, p u di en do ex i st i r una lesi n aso-
ci ada del ner vi o ci ti co (Fi gura 48 ).
En las luxaciones anteriores (1 0 %), el paci ent e pr esenta el mi emb r o
i nf er i or al ar gado, en rotaci n ex t er na y di scr eta separaci n, p u di en -
do ex i st i r af ectaci n del paquet e vas cul o ner vi o s o f emo r al .
Fi gur a 4 8 . Radi ograf a de luxaci n po s t er o l at er al de cader a
Ambas l ux aci ones pueden asoci ar se a f r actur as del acetbul o o de la
cabez a f emo r al . Se apl i ca el trmi no f ractura- luxaci n cent r al , cu an do
la cabez a i mpact a sobr e el f o n do del acetbul o, arrastrndolo haci a el
i nt er i or de la pel vi s.
La l uxaci n de cader a r equi er e de u r gen ci a una r educci n cer r ada
baj o anestesi a y po s t er i o r estabi l i z aci n t r ans i t o r i a c o n t r acci n, p a-
sado l o cual el p aci en t e debe mant ener car ga par ci al du r an t e dos o
3 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
tres meses. Las p r i n ci p al es i n di caci o n es de ci rug a en esta patol og a
s o n: f r act ur a as o ci ada del acetbul o qui rrgi ca, f r agment o s i nt r aar -
t i cul ar es i ncar cer ado s o i mp o s i b i l i dad par a co ns egui r la r educci n
cer r ada. Ot r as c o mp l i c ac i o n es q u e p u eden pr esent ar se s o n: a medi o
p l az o , una necr osi s i squmi ca y, a l ar go p l az o , co x ar t r o s i s p o s t r au -
mti ca s ecundar i a al dao q u e suf r e el cart l ago en el mo men t o de
la l ux aci n.
2.7. Luxacin de rtula
Cu an do por un gi r o de la r o di l l a la rtula se l ux a, suel e hacer l o haci a
l at er al . Rara vez es co ns ecuenci a de un t r aumat i s mo de gr an energa
en un paci ent e si n f actor es de ri esgo, si no que en la mayo r par t e de los
casos, se encuent r an f actor es pr edi sponent es c o mo rtula al ta y di spl a-
si a f emo r o r r o t u l i an a (Fi gura 49).
Fi gur a 4 9. Luxaci n agu da de rtula
Esta patologa es ms f r ecuent e en el sexo f emen i n o y en la segunda
dcada de la vi da. Si se tr ata de un pr i mer epi s o di o de l uxaci n, se
r educe la rtula por medi al i z aci n de la mi s ma, asoci ada a extensi n
de la r o di l l a, y po s t er i o r ment e se co nt i ene co n un yeso que per mi t a el
apo yo (cal z a de Bhl er).
La ci ruga se cons i der a i ndi cada en una luxaci n aguda para la r educ-
ci n y osteosntesis o exti rpaci n de f r agment os ost eocondr al es que se
hayan des pr endi do c o mo co ns ecuenci a del t r aumat i s mo .
En la luxaci n r eci di vant e, debe i ntentar se s i empr e p r i mer o r educi r la
f r ecuenci a de epi sodi os de l uxaci n medi ant e un pr o gr ama de r eha-
bi li taci n i nt enso en el que se t r abaj e es peci al ment e la mi t ad medi al
del cuadr ceps (vasto medi al y vasto medi al o b l i cu o ); si no es ef ect i vo,
puede r eal i z ar se un p r o cedi mi en t o qui rrgi co par a mo di f i car la al i nea-
ci n del apar at o ex t ensor (r eal i neami ent o p r o x i mal l i ber ando el alern
ex t er no, di stal c o n tcni cas de transposi ci n de la t uber o s i dad t i bi al
haci a medi al , o co mb i n ado ) (Fi gura 50 ).
Fi gur a 50 . Ci ruga de r eal i neami ent o r o t u l i an o
2.8. Luxacin de rodilla
Mu c h o meno s f r ecuent e q u e la l uxaci n de rtula, esta lesi n se
def i ne c o mo una separ aci n de l os ex t r emo s ar t i cul ant es de f mur
y t i b i a, s i emp r e co n s ecu en ci a de t r au mat i s mo s de gr an energ a. Se
asoci a caracter sti camente a l esi ones de la ar t er i a popl tea, b i en sec-
ci o nes o ms f r ecu en t emen t e l esi ones de la nti ma ar t er i al q u e o c a-
s i o nan una t r o mb o s i s ar t er i al aguda en las 24 hor as si gui ent es al
t r au mat i s mo .
El di agnsti co cl ni co r esul t a evi den t e c u an do la l uxaci n se pr es en-
ta si n r educi r , per o ex i st en numer o s o s casos en l os q u e la l uxaci n
se pr esent a ya r edu ci da; deb e sospechar se l uxaci n de r o di l l a en
cu al q u i er p aci ent e c o n i n es t ab i l i dad mu l t i di r ec c i o n al de r o di l l a tras
un t r au mat i s mo agu do . Si en l os casos que se pr esent an r educi do s
no se sospecha q u e el p aci en t e ha s uf r i do una l uxaci n, dar de al t a
al p aci en t e c o n la r o di l l a i n mo vi l i z ada p u ede ser ex t r emadamen t e
p el i gr o s o , p o r q u e el p aci ent e p uede des ar r o l l ar en su d o mi c i l i o una
ocl usi n de la popl tea q ue, c u an do l l egue de n u evo al h o s p i t al , no
t enga ot r a al t er nat i va que la amput aci n. De h ec h o , ex i st en p ar t i da-
r i os de r eal i z ar una arteri ograf a si stemti ca en t o do s l os paci ent es
q u e han s uf r i do una l uxaci n de r o di l l a. Ot r a asoci aci n f r ecuent e es
la lesi n del ner vi o p er o n eo . El t r at ami en t o de ur genci a de la l u x a-
ci n de r o di l l a es la r educci n cer r ada e i nmovi l i z aci n de la r o di l l a
(baj o anestesi a gener al ), y la vi gi l an c i a est r echa de la ci r cul aci n di s -
tal c o n el p aci ent e i ngr es ado . Para co ns egui r la mej o r r ecuper aci n
34
Traumatologa
f u n c i o n al de la ar t i cul aci n, suel e ser necesar i a la r econstr ucci n de
l os l i gament o s y meni s co s l es i o nado s , q u e suel e r eal i z ar se de f o r ma
di f er i da, ya que las r eco ns t r ucci o nes agudas par ecen asoci ar se a una
mayo r i n c i den c i a de r i gi dez .
RECUERDA
El n er vi o p er o n eo o ci t i co popl teo ex t er n o se ve es t i r ado a su paso p o r
detrs de la cab ez a del per on, o r i gi n an do un p i e ca do y, s ecu n dar i a-
men t e, una mar c h a eq u i n a o en " es t epaj e" .
Son l esi ones i nest abl es q u e r eq ui er en r educci n anatmi ca (casi
s i empr e cer r ada) y estabi l i z aci n c o n aguj as de Ki r s chner o t o r n i -
l l os (gener al ment e percutneos) as oci ados a i nmovi l i z aci n c o n
yeso y l ar go t i emp o de descar ga (Fi gur a 51 ).
Las l esi ones de la articulacin de Chopart suel en deber se a ac c i -
dent es de trf i co o dep o r t i vo s . La def o r mi dad es l l amat i va y sue-
l en di agno s t i car s e f ci l mente. A di f er en ci a de las l esi ones de la
ar ti cul aci n de Li sf r anc, estas l ux aci o nes son est abl es una vez
r educi das , p o r l o que suel en t r at ar se medi an t e r educci n cer r ada
e i nmovi l i z aci n c o n yeso.
2.9. Luxaciones
del mediopi
Las dos ar t i cu l aci o n es del medi opi q u e
suf r en l ux aci o nes c o n ci er t a f r ecu en ci a
son la de Li sf r anc (ar ti cul aci n t ar somet a-
t ar si ana) y, meno s f r ecu en t emen t e, la de
Ch o p ar t (ar ti cul aci n ent r e cal cneo y as-
trgal o c o n cu b o i des y es caf oi des , r es pec-
t i vamen t e).
Las l esi ones de la articulacin de Lis-
franc suel en ser debi das a acci dent es de
trf i co, traspi s en l os q u e se p r o du c e un
t r au mat i s mo ax i al sobr e l os met at ar si a-
nos (c o mo al pi sar mal en el b o r di l l o de
una acer a) o acci dent es de equi taci n
en l os q u e el pi e q ueda en gan c h ado en
el es t r i bo . Las s u b l u x aci o n es p u eden
pasar des aper ci bi das , a meno s q u e se
pr este atenci n al al i n eami en t o de l os
met at ar s i anos s egundo y cu ar t o c o n sus
r espect i vos huesos t ar s i anos , el des p l a-
z ami en t o dor s al de l os met at ar s i anos
o la pr es enci a de f r act ur as asoci adas.
Fractura- luxacin de Lisfranc
Fractura- luxacin
de Chopart
Fi gur a 5 1 . Fractura- luxaci n de Li sf r anc y de C h o p ar t
Casos clnicos representativos
Paci ente de 28 aos que sufre una descarga elctrica en su domi ci l i o, presentando
dol or en hombr o der echo, braz o en adduccin y rotacin i nterna y bl oqueo de la
rotacin externa del mi smo. La radiologa anteroposteri or no parece mostrar al tera-
ci ones. Qu lesin, de entre las si gui entes, es la ms probable?
1) Luxacin anteri or de hombr o.
2) Luxacin posteri or de hombro.
3) Parlisis del nervi o ci rcunf l ej o.
4) Parlisis del nervi o supraescapular.
5) Lesin del pl exo braqui al .
MIR 99- 0 0 , 1 20 ; RC: 2
La lesin esencial responsable de las reci di vas de las luxaci ones de hombr o es:
1 ) La desinsercin capsular del reborde anteri or de la glenoi des.
2) La def ormi dad de la cabeza del hmero produci da por la pri mera luxacin.
3) La distensin capsular.
4) La desinsercin del rodete gl enoi deo.
5) El desequi l i bri o muscular del hombr o.
RC: 1
Respecto del caso de la I magen, seale la respuesta cor r ecta:
1) La luxacin no reci di va en nias preadolescentes pero s en anci anas, haci endo
necesaria la sustitucin protsica.
2) El tratami ento en agudo casi si empre es quirrgico medi ante artroscopi a.
3) Prcticamente si empre dej a secuelas graves en la pi erna.
4) Es f undamental va-
lorar el estado de la
vena popltea.
5) Suele acompaarse
de derrame en el
momento agudo y
precisa de rehabi -
litacin en di f eri do
para evi tar su r eci -
di va.
RC: 5
35
LESIONES TRAUMATICAS
E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS
De nuevo, las generali dades
sobre la clnica, el diagnstico
y el tratami ento de estas
lesiones sern muy tiles. Hay
que centrar el estudi o en el
diagnstico di f erenci al de las
lesiones de rodi l l a y otras muy
frecuentes, como el esgui nce
de t obi l l o y la patologa del
mangui to rotador.
Aspectos esenciales
[~~[ El t r at ami en t o de estas l esi ones deb e ser co n s er vado r al i n i c i o medi an t e el acr ni mo RICE (Rest, Ice, Com-
pression, Elevation - r ep o s o , f ro, compr esi n, el evaci n).
j "2~| Se de n o mi n a es gu i n ce a l a lesi n del l i gamen t o , s i en do la ms gr ave el gr ado III o r u p t u r a c o mp l et a, q u e
presentar i n es t ab i l i dad en la expl or aci n f si ca y ser evi den c i ab l e medi an t e radi ograf as f o r z adas , di nmi -
cas o de estrs.
[~3~| El es gui nce ms f r ecuent e es el del l i gamen t o p er o n eo as t r agal i no ant er i o r (par t e del l i gamen t o l at er al ex t er -
no) de t o b i l l o p o r mec an i s mo de i nversi n del mi s mo .
[~4~] Ot r a lesi n l i gament o s a f r ecu en t e es l a de l os l i gamen t o s l at er al es de la r o di l l a, al val go el l at er al i n t er n o o
al var o , l at er al ex t er n o .
j~5~] La lesi n del l i gamen t o c r u z ado ant er i o r es l a causa ms f r ecuent e de der r ame rpi do t i p o hemar t r o s , y cur sa
c o n una i n es t ab i l i dad ant er o r r o t at o r i a de l a r o di l l a q u e a me n u do o b l i ga a su r epar aci n medi an t e au t o i n -
j er t o , en j venes y depo r t i s t as .
r~| Las l esi ones meni s cal es p r o du c en un der r ame l ent o s i n o vi al y cl ni ca de do l o r i nt ens o r ef er i da a la i nterl nea
ar t i cu l ar c o n l os gi r os y la f l exi n de l a r o di l l a. Si el do l o r y l a l i mi taci n f u n c i o n al son i mp o r t an t es , es p r e-
ci s o r eal i z ar una meni scect om a par ci al po r v a artroscpi ca.
[~7~| Las i n di c ac i o n es par a la co l o caci n de un al o i n j er t o men i s cal , segn el gr u p o de es t udi o eu r o p eo de t r as-
p l an t e men i s cal , s o n :
- Edad < 50 - 55 aos.
- Meni scect om a p r evi a.
- D o l o r en el c o mp ar t i men t o f emo r o t i b i al af ect ado .
- Ej e al i n eado .
- Ro di l l a si n i nes t ab i l i dades l i gament o s as as oci adas .
QTJ La t en di n i t i s del s up r aes p i no s o es la causa ms f r ecu en t e de h o mb r o do l o r o s o y la tendi nopat a ms f r e-
cu en t e; u n ar co do l o r o s o de abducci n y el do l o r n o c t u r n o deb en hacer no s sospechar . La ac r o mi o p l as t i a
artroscpi ca p u ede r esol ver el c u adr o en l os casos r ef r act ar i os .
3. 1 . Lesiones ligamentosas y meniscales
Principios generales
GO Pr egu n t as
- MIR 0 9- 1 0 , 88
- MI R 0 6- 0 7, 91 , 23 7 , 256
- MIR 0 5- 0 6, 90
- MIR 0 2- 0 3, 21 6
- MIR 0 0 - 0 1 , 86
- MI R 0 0 - 0 1 F, 85, 91
- MI R99- 0 0 F, 1 0 0 , 1 0 5
- MI R98- 99F, 1 0 9
Los l i gament os son estr uctur as que c u mp l en co n una f unci n mecni ca (p r o p o r ci o nan es t abi l i dad, y adems,
en al gunos casos, guan el r eco r r i do ar t i cul ar ) y p r o p i o cep t i va. La mayo r par t e son ex t r aar t i cul ar es, estn bi en
vas cul ar i z ados e i nmer sos en un amb i ent e c o n j u n t i vo , f actor es que co n du cen a su ci catri z aci n de f o r ma es-
pontnea, c o n al guna excepci n q u e po s t er i o r ment e se comentar (pul gar del esqui ador ). A l guno s , si n embar go ,
c o mo el l i gament o cr uz ado ant er i or de la r o di l l a, son i nt r acapsul ar es, l o que c o n di c i o n a una vascul ari z aci n
ms pr ecar i a y un amb i ent e si novi al que di f i cul t a su ci catri z aci n.
La lesi n de un l i gament o se den o mi n a esgui nce, y se r eco no cen tres gr ados lesi nales. El esgui nce gr ado I es
una r upt ur a i nt r al i gament os a de f i br as que cur sa co n do l o r sel ect i vo en la z o na de lesi n, i ncapaci dad y t u me-
f acci n m ni mas, y ausenci a de i nes t abi l i dad. El gr ado III es una lesi n l i gament osa co mp l et a, co n do l o r ex t enso,
tumef acci n e i ncapaci dad mar cadas e i nes t abi l i dad f r anca (Fi gura 52). El gr ado II es i nt er medi o .
3 6
Traumatologa
Fi gur a 52. Rx f or z adas co mp ar at i vas mo s t r an do bo s t ez o del l i gamen t o l ater al
i n t er n o de r odi l l a i z qui er da tr as lesi n l i gament o s a gr ado III
El o b j et i vo del t r at ami ent o de los esgui nces en l i gament os ex t r aar t i cu-
lares es acor t ar la f ase i nf l amat o r i a aguda medi ant e la apl i caci n de
un vendaj e co mp r es i vo y fro l o cal , acompaado de r eposo y el eva-
ci n del mi emb r o af ect ado (medi das que se r ecuer dan co n el acr ni mo
RICE [Rest- lce- Compression- Elevation]) par a pr oceder l o antes pos i bl e
a un rgi men de movi l i z aci n co nt r o l ada pr ogr esi va. Gener al ment e se
aaden ant i i nf l amat o r i o s c o mo t r at ami ent o si ntomti co, per o su ef i ca-
ci a par a acor t ar la duraci n de la si ntomatologa no est demos t r ada.
Cons egui da la ci catri z aci n, se apr eci a en al gunos casos i nes t abi l i dad
r esi dual que puede ser subsi di ar i a de reconstrucci n qui rrgi ca. Cu an -
do se tr ata de un l i gament o que po r los mo t i vo s antes ci t ados no va a c i -
cat r i z ar o va a gener ar i nes t abi l i dad aunq ue ci cat r i ce, puede i ntentar se
supl i r la f unci n del l i gament o def i ci t ar i o medi ant e la potenci aci n de
det er mi nado s gr upos muscul ar es (co mo en el caso de las l esi ones del
l i gament o cr uz ado post er i or ) o pr o ceder a la reconstrucci n qui rrgi ca.
Q RECUERDA
El di agnsti co de las l esi ones l i gament o s as , as c o mo del resto de las de
par t es bl andas , deb e hacer se medi an t e l a cl ni ca y l a ex pl or aci n f si ca,
s i en do las pr uebas de i magen " c o mp l emen t ar i as " .
Pulgar del guardabosques o del esqui ador
Un mo vi mi en t o de separaci n f o r z ada del pr i mer dedo , c o mo o c u -
rre cu an do , en un acci dent e de esqu, el bastn queda cl avado en la
ni eve, y el pr i mer dedo se ve f o r z ado po r el mango del bastn, l esi o-
nando el l i gament o col at er al cubi t al de la metacarpof alngi ca del p r i -
mer dedo ; en ocasi ones, se p r o du ce una avul si n de su i nserci n. Este
l i gament o es f undament al par a la p i nz a de preci si n ent r e los dedos
p r i mer o y segundo (r equer i da en la mani pul aci n f i na de obj et os por
par t e de ci r uj ano s , r el oj er os, etc. ). Si los cabos del l i gament o l esi onado
se separ an l o suf i ci ent e, puede quedar i nt er puest a la aponeur osi s del
mscul o ap r o x i mado r co r t o del pul gar , di f i cu l t an do la ci catri z aci n;
di cha i nterposi ci n se den o mi n a lesi n de Stener. Por ambas r az ones
(i mpo r t anci a f unci o nal y di f i cu l t ad de ci catri z aci n), la lesi n co mp l et a
de este l i gament o es subsi di ar i a de t r at ami ent o qui rrgi co. Las l esi ones
co mpl et as se det ect an c o mp ar an do cl ni ca y radi ol gi camente, co n la
man o cont r al at er al , la aper t ur a de la i nterlnea metatarsof alngi ca (bos-
t ez o) al f or z ar la separaci n del dedo . Las l esi ones par ci al es pueden
tratarse de f o r ma conser vador a.
Lesiones de los meniscos
y li gamentos de la rodilla
Valor del derrame articular
La pr es enci a de der r ame ar t i cul ar es un dat o i mp o r t an t e en la ex -
pl or aci n de la r o di l l a traumti ca aguda. N o obs t ant e, p u eden ex i st i r
l esi ones gr aves de la r o di l l a si n der r ame deb i do a r o t ur a de la cpsul a
ar t i cul ar c o n extravasaci n del l qui do i nt r aar t i cul ar . El der r ame ar t i -
cul ar se det ect a p o r i nspecci n (la r o di l l a t i ene un aspect o gl o b ul o s o )
y pal paci n (la rtula est separ ada del f mur p o r el au men t o del
vo l u men de l qui do i nt er pues t o , y al pr es i o nar sobr e el l a c o n la r o di l l a
en extensi n, des ci ende s uavement e hasta co nt act ar de p r o n t o c o n el
f mur, l o q u e se den o mi n a " s i gno del t mpano").
C u an do ex i st e u n der r ame i mp o r t an t e, deb e aspi r ar se (ar t r ocent esi s)
n o slo par a mej o r ar l os s ntomas del p aci en t e, s i no tambi n p o r el
ESTRUCTURA MECANISMO DERRAME EXPLORACIN Rx RM TRATAMIENTO
Meniscos
Gi r o co n r odi l l a
en f lexi n
y car ga
Seroso
(1 8- 24 h)
r ar ament e
hemti co
Do l o r i nterlnea po s t er i o r
Do l o r / chas qui do s co n f lexi n
de r odi l l a y rotaci n de pi er na
(ex t er na- medi al , i nt er na- l at er al )
A u men t o de seal
l i neal
Meni scectom a par ci al
Sut ur a meni s cal
T r aspl ant e meni scal
Colateral
medial
Val go f o r z ado No
Do l o r e i nes t abi l i dad al f or z ar el val go
a 3 0 ' de f lexi n
No i ndi cada Co ns er vado r
Lachman Co ns er vado r i ni ci al ment e
Cruzado
anterior
Hi perextensi n
o gi r o co n
val go
Hemti co
(1 - 2 hor as)
Caj n ant er i o r
Pivot- Shift
I nes t abi l i dad al f or z ar val go o var o
co n la r odi l l a en extensi n
Fr actur a de Sego nd
I ndi cada par a:
Qui rrgi co, si el paci ent e
desea co n t i n u ar la prcti ca
dep o r t i va y no p uede,
po r su i nes t abi l i dad
Colateral
lateral
Var o f o r z ado No
Do l o r e i nes t abi l i dad al f or z ar el
var o a 30 de f lexi n
A u me n t o de rotaci n ex t er na
A veces, avul si n
de est i l oi des
Co nf i r mar
di agnsti co, si
ex i s t en dudas
Val or ar l esi ones
asoci adas
Pl ani f i car l a
ci ruga
Colateral
lateral
pasi va si hay i nes t abi l i dad
po s t er o l at er al
del per on
Co nf i r mar
di agnsti co, si
ex i s t en dudas
Val or ar l esi ones
asoci adas
Pl ani f i car l a
ci ruga
Co ns er vado r (ai sl ado)
Qui rrgi co (i nes t abi l i dad
pos t er ol at er al )
Caj n po s t er i o r
Recurvatum
A u me n t o de rotaci n ex t er na
pasi va si hay i nes t abi l i dad
po s t er o l at er al
Co nf i r mar
di agnsti co, si
ex i s t en dudas
Val or ar l esi ones
asoci adas
Pl ani f i car l a
ci ruga
Co ns er vado r (ai sl ado)
Qui rrgi co (i nes t abi l i dad
pos t er ol at er al )
Cruzado
posterior
Translaci n
t i b i al po s t er i o r
Var i abl e
Caj n po s t er i o r
Recurvatum
A u me n t o de rotaci n ex t er na
pasi va si hay i nes t abi l i dad
po s t er o l at er al
A veces avulsi n
sea
Tabla 1 0 . Lesi ones de los meni scos y l i gament os de la r odi l l a (MIR 0 5- 0 6, 90 ; MIR 0 2- 0 3, 21 6)
3 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
val o r semi ol gi co del as pect o del l qui do. En las l esi ones men i s ca-
les, l o ms f r ecu en t e es en co n t r ar un der r ame ser oso de apar i ci n
di f er i da, la causa ms f r ecu en t e de hemar t r o s en la r o di l l a t r aum-
t i ca aguda es la lesi n del l i gamen t o c r u z ado an t er i o r (MI R 0 0 - 0 1 F,
8 5). La pr es enci a de gotas de grasa s o b r en adan do en el l qui do o b -
t en i do de la ar t i cul aci n deb e hacer s os pechar la ex i s t enci a de u n a
f r act ur a ar t i cul ar (espi nas t i b i al es , meset a t i b i al , f r act ur as o s t eo co n-
dr al es, etc. ) (T abl a 1 0 ).
Lesiones meniscales
Mecanismo
Las l esi ones meni s cal es se p r o du c en en acci dent es dep o r t i vo s de p a-
ci ent es j venes y acci dent es casual es de paci ent es ms anci ano s c o n
t ej i do meni s cal degener at i vo . Casi s i empr e suel e ex i st i r un c o mp o -
nent e de rotaci n de la r o di l l a apo yada. La l ocal i z aci n ms f r ec u en -
te de lesi n meni s cal es el cu er n o pos t er i or del men i s co medi al o
i nt er no .
Manifestaciones clnicas y diagnstico
En la lesi n dep o r t i va i n i c i al , el p aci en t e suel e r ef er i r do l o r di f us o y
pr esent ar der r ame ar t i cu l ar q u e t ar da en i nst aur ar se ent r e 1 8- 24 h o -
ras y suel e ser ser oso o s i n o vi al Un a vez cede el ep i s o di o agu do , el
p aci en t e suel e des ar r o l l ar at r o f i a c u adr i c i p i t al y pr es ent ar ep i s o di o s
r epet i do s de f al l o s y b l o q u eo s de la r o di l l a, acompaados o no de
nuevo s ep i s o di o s de der r ame ar t i cul ar . En la ex pl or aci n se ap r eci a
do l o r , gen er al men t e en la par t e p o s t er i o r de la i nterl nea ar t i cul ar
af ect ada (MI R 0 6- 0 7 , 9 1 ; MI R 0 5- 0 6, 90 ; MI R 98- 99F, 1 0 9).
Ex i st en mu l t i t u d de p r ueb as des cr i t as par a det ect ar l es i o nes me-
ni s cal es . En t o das el l as se p al p a la i nterl nea c o r r es p o n di en t e y se
c o mp r u e b a la pr o ducci n de c h as q u i do s y/ o do l o r c o n la f l exi n
de la r o di l l a y r otaci n de la p i er n a; el tal n seal a el men i s c o l e-
s i o n ado (l a r ot aci n ex t er n a ex p l o r a el men i s c o medi al y la i n t er n a
el men i s c o l at er al ). En el t est de Mc Mu r r a y se r o t a l a p i er n a c o n
di f er ent es gr ado s de f l exi n de la r o di l l a; en el de St ei n man n , se
r ot a la p i er n a c o n l a r o di l l a f l ex i o n ada a 90 y el p ac i en t e s ent ado
en l a c ami l l a de ex pl or aci n; el test de A p l ey ap l i c a r ot aci n de
la p i er n a c o n el p ac i en t e en decbi t o p r o n o c o n compr esi n s o -
br e el t al n (que ocasi onar do l o r en las l es i ones t an t o men i s cal es
c o mo l i gament o s as ) o di st r acci n de l a p i er n a (que sl o o c as i o -
nar do l o r en las l es i ones l i gamen t o s as ). Si emp r e deb e val o r ar s e
la p o s i b i l i dad de l esi n as o ci ada de l os l i gamen t o s de l a r o di l l a
(es p eci al men t e el l i gamen t o co l at er al medi al y el c r u z ado an t er i o r ,
en el cas o de las l es i ones del men i s c o medi al [trada des gr aci ada
de O' D o n o g h u e ] ) .
A u n q u e cada u n o de los sntomas y si gnos descr i t os t i ene escaso va-
l or p r edi c t i vo de f o r ma ai sl ada, la combi naci n de t o do s el l os t i ene
un val o r di agnsti co s i mi l ar al de la r es onanci a magnti ca, si el ex -
p l o r ado r es ex p er i men t ado . N o obs t ant e, la r es onanci a magnti ca se
emp l ea en muchas ocasi ones par a c o n f i r mar el di agnsti co y val o r ar
l esi ones asoci adas (Fi gur a 53). Los meni s co s son est r uct ur as h i p o i n -
tensas; la lesi n meni s cal se c o n f i r ma por la pr esenci a de un au men t o
l i neal de seal en el i nt er i o r meni s cal que co nt act a co n la s uper f i ci e
meni s cal (i magen t i p o I I I ); los aument o s de seal que n o co nt act an
co n la s uper f i ci e p ueden i ndi car camb i o s degener at i vo s , per o t i enen
meno r val o r p r edi c t i vo .
Las l esi ones meni scal es pueden ser r adi al es, ci r cunf er enci al es , en p i co
de l o r o , y en asa de cu b o , si endo estas lti mas las que co n mayo r f r e-
cuenci a causan bl o queo s e i ncapaci dad (Fi gura 54).
Q RECUERDA
La anat om a meni s cal c o n f o r ma de " C " abi er t a par a el i n t er n o y f o r ma
de " O " ms cer r ada par a el " ex t er n o " , q u e t i en e ms mo vi l i dad p o r su
men o r adh er en ci a a la cpsul a po s t er i o r , pues pr esent a un hi at o par a el
paso del tendn del popl teo.
Fi gur a 53. RM de co r t e sagi tal co n lesi n de cu er n o po s t er i o r de meni s co i n t er n o
Lesin en "asa de cubo" Lesin en "pico de loro"
Fi gur a 54. T i pos de l esi ones meni scal es (MIR 0 6- 0 7 , 237 )
Tratamiento
Los men i s co s c u mp l e n una f unci n i mp o r t an t e de transmi si n de
car gas. La meni scect om a c o mp l et a, t r at ami en t o u t i l i z ado an t i gu a-
men t e par a el t r at ami en t o de las l es i ones meni s cal es , des en caden a
de f o r ma casi i n evi t ab l e la apar i ci n de c amb i o s degener at i vo s a
l ar go p l az o (ar t r osi s posmeni scect om a o c amb i o s de Fai r bank). Por
el l o , en la ac t u al i dad se i n t en t a pr es er var el t ej i do men i s cal s i emp r e
q u e sea p o s i b l e. En las l esi ones c o n p o s i b i l i dad de ci cat r i z aci n
(si t uadas en el t er c i o per i f r i co b i en vas c u l ar i z ado [l es i ones r o j o -
r o j o ] o en la uni n del t er c i o per i f r i co c o n el cent r al [l es i ones
3 8
Traumatologa
r o j o - b l an c o l ), p u ede i nt ent ar s e la s ut ur a men i s cal ab i er t a o ar t r o s -
cpi ca. Los r es ul t ado s de la s ut ur a son mej o r es en p r es enci a de
h emar t r o s (que es u n s i gno i n di r ec t o de la b u en a vascul ar i z aci n
de la z o n a l es i o nada), o si se r eal i z a una r econst r ucci n c o n c o mi -
t ant e del l i gamen t o c r u z ado an t er i o r . En las l es i ones si n p o s i b i l i dad
de ci cat r i z aci n el t r at ami en t o de el ecci n es la meni scect om a
p ar ci al ar tr oscpi ca. En p aci ent es c o n ant ecedent es de men i s c ec -
tom a t o t al o s u b t o t al , c amb i o s degen er at i vo s i n c i p i en t es y do l o r
en la i nter l nea, p u ede estar i n di c ado el t r as p l an t e men i s c al . El
des b r i dami en t o ar t r oscpi co de l es i ones meni s cal es degener at i vas
en p aci ent es mayo r es c o n c amb i o s artrsi cos sl o est i n di c ado si
ex i s t en s ntomas mecni co s cl ar o s . Exi ste evi den c i a q u e demu es t r a
q u e el des b r i dami en t o ar tr oscpi co de l os p aci ent es c o n ar t r os i s ,
c amb i o s meni s cal es degen er at i vo s y aus enci a de s ntomas mecni -
cos n o es mej o r q u e el p l ac eb o par a la mej or a de l os s ntomas de
estos p aci ent es .
RECUERDA
La lesi n meni s cal ms f r ecu en t e es l a del c u er n o po s t er i o r del men i s -
c o i n t er n o , q u e a me n u do t i en e caracter sti cas degener at i vas , p u di e n do
l esi onar se c o n gi r os m ni mos o p o s i ci o n es de f l exi n mxi ma de l a r o -
di l l a.
Lesiones ligamentosas
Ligamento colateral medial
Suel e l esi onar se po r t r aumat i s mo s co n val go f o r z ado , mu y f r ecuen-
t ement e acci dent es j u gan do al ftbol o pr act i cando esqu. N o suel e
haber der r ame ar t i cul ar , a meno s que ex i st an l esi ones i nt r aar t i cul ar es
asoci adas (lesi n l i gament o col at er al medi al y meni s co i nt er no). En la
expl oraci n exi ste do l o r en el t r ayect o l i gament os o que aument a al
f or z ar el val go.
Dep en di en do del gr ado (I a III), existir o no i nes t abi l i dad (bostez o) co n
esta man i o b r a (Fi gura 55). El t r at ami ent o es conser vador (i n mo vi l i z a-
ci n c o n yeso u ortesi s y descar ga dur ant e 4- 6 semanas, dep en di en do
de la gr avedad) (MI R 99- 0 0 F, 1 0 0 ).
c i al men t e f r ecuent e en var o nes , en la ac t u al i dad, la i n c i den c i a en
el sex o f emen i n o ha au men t ado , y p ar ece ex i s t i r una ci er t a r el aci n
c o n c amb i o s h o r mo n al es y el c i c l o men s t r u al . El p aci en t e c o n f r e-
cu en ci a p er c i b e u n c h as q u i do (pop) en el i nt er i o r de la r o di l l a, y de-
s ar r o l l a hemar t r o s en una o dos hor as. Radi ol gi cament e, es car ac-
tersti ca, au n q u e p o c o f r ecu en t e, la asoci aci n c o n u n a f r act ur a po r
avul si n del mar gen t i b i al ant er o l at er al (f r act ur a de Segond - as o -
ci ada a r o t u r a LCA y a lesi n del men i s c o i n t er n o ). La pr es enci a de
esta l esi n o b l i ga a r eal i z ar una RM par a val o r ar el es t ado del LCA
y del men i s c o i n t er n o . T ras la evacuaci n del hemar t r o s , se ap r eci a
des p l az ami en t o ex ces i vo de la t i b i a haci a an t er i o r c o n r es pect o al
f mur, t an t o a 30 de f l exi n (test de L ac h man , ms sensi bl e) c o mo
a 90 de f l exi n (test del caj n ant er i o r , es p eci al men t e l l amat i vo
c o n la p i er n a en r otaci n ex t er na) (MI R 0 9- 1 0 , 8 8 ). Deb e, as i mi s mo ,
sospechar se lesi n del l i gamen t o c r u z ado an t er i o r si ex i st e b o s t ez o
al f o r z ar el val go o el var o , c o n la r o di l l a en extensi n c o mp l et a. En
i nes t ab i l i dades cr ni cas, p u ede det ect ar s e el f enmeno de r esal te
(pivot- shift) po r subl ux aci n t i b i al r o t at o r i a al f l ex i o n ar y ex t en der
la r o di l l a, f o r z an do el val go . Puede r eal i z ar s e una r es o nanci a mag-
nti ca par a c o n f i r mar el di agnsti co y descar t ar l esi ones as oci adas .
Estas l esi ones se t r at an i n i c i al men t e de f o r ma co n s er vado r a c o n el
o b j et i vo de r ecuper ar la mo vi l i dad p o r c o mp l et o y p o t en ci ar la mu s -
cu l at u r a, en un i n t en t o de c o mp en s ar la lesi n l i gament o s a, q u e
n o ci cat r i z a. Si el p aci en t e desea r eanudar su pr cti ca dep o r t i va y
la i n es t ab i l i dad de la r o di l l a se l o i mp i de, est i n di c ada la r eco ns -
t r ucci n l i gament o s a c o n pl as t i a t en di n o s a del p r o p i o p aci en t e (ge-
n er al men t e u t i l i z an do el t er c i o cent r al del tendn r o t u l i an o o l os
t endo nes de la pat a de ganso [Fi gur as 56 y 57 ] ), o b i en medi an t e
al o i n j er t o cr i o p r es er vado de cadver , es p eci al men t e i n di c ado en
caso de r ei nt er venci n.
| RECUERDA
La man i o b r a de L ach man co ns i s t e en f o r z ar u n caj n an t er i o r en f l exi n
de 30 , y se emp l ea en l a ex pl or aci n del c r u z ado ant er i o r .
RECUERDA
La f r act ur a de Sego nd se l o cal i z a en el mar gen t i b i al l at er al , y se suel e
deber a una t r acci n del c r u z ado ant er i o r .
Ligamento cruzado anterior
Suel e l esi onar se en t r au mat i s mo s c o n hi perextensi n o val go y r o -
taci n de la r o di l l a. A u n q u e t r adi c i o n al men t e er a una l esi n espe-
Fi gur a 56. Semi t endi no s o - Rect o i n t er n o du r an t e su extracci n
3Q
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Fi gur a 57. Semi t endi no s o - Rect o i n t er n o p r ep ar ado par a su i nserci n
Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral
e inestabilidad posterolateral
El l i gament o cr u z ado post er i or suel e l esi onar se en t r aumat i s mos d i -
rectos sobr e la t i bi a co n la r o di l l a en f lexi n (si mi l ar al mecani s mo
que p r o duce una luxaci n de cader a, c o n la q u e puede asoci ar se). Se
di agnost i ca det ect ando ex cesi vo des pl az ami ent o de la t i bi a haci a pos -
t er i or , co n la r o di l l a en f lexi n de 90 (test del caj n post er i or ). En casos
crni cos, puede detectar se una def o r mi dad en recurvatum (la r o di l l a
se hi per ex t i ende al no exi sti r el t ope del l i gament o cr uz ado post er i or ).
Las l esi ones ai sl adas del l i gament o cr uz ado post er i or suel en tratarse de
f o r ma cons er vador a (potenci aci n del cuadr ceps), sal vo en paci ent es
cuya i nes t abi l i dad i mp i da la prcti ca depo r t i va o c o n di f er enci as por
enci ma de 8- 1 0 mm, f o r z an do el caj n post er i or , en cu yo caso se e m-
pl ean pl asti as si mi l ar es a las del cr uz ado ant er i or . En la reconstrucci n
del l i gament o cr uz ado post er i or , par ece que la reconstrucci n de dos
f ascculos p r o p o r ci o n a mej or es r esul tados.
Cu an do la i nes t abi l i dad post er i or se asoci a a lesi n de una o ms de
las estr uctur as l ateral es (l i gament o col at er al l at er al , cpsula post er o-
l at er al , tendn del poplteo, bceps), puede pr o duci r s e un patrn de
i nes t abi l i dad post er ol at er al ms i nval i dant e. En la expl oraci n de estos
paci ent es se apr eci a aument o de la rotaci n ex t er na pasi va y caj n pos -
t er ol at er al . Suel e ser necesar i o r econst r ui r t ant o el l i gament o cr uz ado
post er i or c o mo las estr uctur as l ateral es l esi onadas. La lesi n ai sl ada del
l i gament o col at er al l ateral es rara, y cu an do es co mp l et a, est i ndi cada
la ci ruga de ent r ada; se car act er i z a por do l o r e i nes t abi l i dad al f or z ar el
var o, puede asoci ar se a l esi ones del per o neo y o b l i ga a descartar lesi n
asoci ada del l i gament o cr u z ado post er i or y luxaci n de r o di l l a.
Lesiones de los li gamentos del tobi l l o
Los esgui nces de t o b i l l o son l esi ones ex t r emadament e f r ecuent es. En la
mayor a de los cent r os sani tar i os co ns t i t uyen la ur genci a traumatolgi -
ca ms f r ecuent e. El l i gament o col at er al medi al o del t o i deo r ar ament e
se l esi ona de f o r ma ai sl ada, y cu an do un paci ent e presenta do l o r y
tumef acci n en la car a medi al del t o b i l l o , es necesar i o descar tar una
f r act ur a de peron p r o x i mal asoci ada medi ant e una adecuada ex p l o r a-
ci n fsi ca y la obtenci n de radi ografas si mpl es en las que se vi s ual i ce
el peron en t o da su l o n gi t u d (por la p o s i b i l i dad de que se haya p r o du -
c i do una f r act ur a de Mai s o nneuve). El trmi no esgui nce de t o b i l l o se
apl i ca a las l esi ones del c o mp l ej o l i gament os o l at er al .
Gener al ment e se tr ata de acci dent es depo r t i vo s en los que el paci ent e
suf re un t r aumat i s mo por i nversi n f o r z ada. Los l i gament os si t uados en
la car a l ater al del t o b i l l o (per oneoast r agal i no ant er i or , peroneocalc-
neo y per oneoas t r agal i no post er i or ) se l esi onan s ecuenci al ment e por
ese o r den , de f o r ma que, en los esgui nces leves, slo est l esi onado el
per oneoas t r agal i no ant er i or , y en los ms graves, se l esi onan dos o los
tres co mp o nent es del c o mp l ej o l i gament os o ex t er no .
El paci ent e hab i t ual ment e r ef i er e que, en el mo men t o del t r aumat i s mo ,
not un do l o r br us co que po s t er i o r ment e cedi de f o r ma casi c o m-
pl et a, y comenz a aument ar unas horas ms t ar de, manteni ndose
de f o r ma co n t i n u a desde ent onces (MI R 0 0 - 0 1 , 8 6; MI R 99- 0 0 F, 1 0 5).
Esto los di f er enci a de las f r actur as de t o b i l l o , en las que el paci ent e
ex per i ment a do l o r c o n t i n u o desde el acci dent e, si n p er i o do de l at enci a
asi ntomti co. En la expl oraci n, se apr eci a do l o r sel ect i vo a la p al -
paci n en el t r ayect o l i gament os o as oci ado a edema y, en ocasi ones,
equi mo s i s . T ambi n deben pal par se la base del q u i n t o met at ar si ano,
el mscul o p edi o y la arti cul aci n de Li sf r anc, par a di f er enci ar el es-
gui nce de t o b i l l o de l esi ones a otr os ni vel es. El t r at ami ent o consi ste en
apl i car las medi das gener al es expuestas en el apar t ado de i ntroducci n
(vendaj e co mp r es i vo , r eposo, el evaci n, fro l ocal y ant i i nf l amat o r i o s ),
aadi endo la i nmovi l i z aci n c o n frula, yeso, o t o bi l l er a es t abi l i z ador a
en los casos c o n mayo r tumef acci n e i mp o t en ci a f u n c i o n al .
3. 2. Tendinitis, tenosinovitis,
bursitis y entesitis
Hombro doloroso
Diagnstico diferencial
Los cuadr os de dol or or i gi nados en las partes bl andas del ho mb r o const i -
tuyen uno de los mot i vos de consul ta ms f recuentes de la especi al i dad.
La valoraci n del paci ente con un ho mbr o dol or oso debe tratar de di s-
t i ngui r en cul de los di f erentes procesos se encuadr a. En pr i mer lugar,
deben descartarse procesos que causen dol or r ef er i do o i r r adi ado haci a
el ho mbr o . Existe una gran var i edad de procesos vi scerales que pueden
causar dol or r ef er i do (i squemi a mi ocrdi ca, lcera gast r oduodenal , esofa-
gi ti s, etc. ). Adems, es muy f r ecuente que los paci entes con patologa de la
co l umna cer vi cal ref i eran do l o r en el ho mbr o ; debe sospecharse patologa
cer vi cal en paci entes con dol or en la z ona super i or del ho mbr o y si nto-
matologa r adi cul ar . Una adecuada exploraci n y la reali zaci n de r adi o-
grafas si mpl es de co l umna cer vi cal per mi t en conf i r mar el diagnstico. Si
se det er mi na que el dol or pr ocede del ho mbr o , el si gui ente paso es des-
cartar patologa en la arti culaci n gl enohumer al (artrosi s, enf er medades
i nf l amator i as, osteonecrosi s, secuelas de f racturas, neopl asi as, etc. ), cuyo
t r at ami ent o se ex pone en el Captulo 7 dedi cado a Ciruga reconstructiva
del adulto. Sin embar go, l o ms f r ecuente es que el dol or se deba a al guno
de los si gui entes cuatr o procesos de las partes bl andas per i ar ti cul ar es.
Sndrome de atrapamiento subacromial
Recuerdo anatmico y fisiopatologa
La patologa del espaci o s ubacr o mi al constituye la causa ms fre-
cuente de hombro doloroso. El espaci o s ubacr o mi al es el c o mp r en -
di do ent r e la arti cul aci n gl en o h u mer al , i nt er i o r ment e, y el ar co cora-
co acr o mi al s uper i o r ment e. Di c h o ar co est f o r mado por el ac r o mi o n ,
4 0
Traumatologa
la ex t r emi dad di st al de la cl av cul a, la arti cul aci n acr o mi o cl avi cu l ar
y el l i gament o co r aco acr o mi al . Por este espaci o pasan los t endones
del man gu i t o de los r ot ador es, de ant er i or a post er i or , subescapul ar ,
supr aespi noso, i nf r aespi noso y r edo ndo meno r . El tendn de la porci n
l arga del b ceps, que se sita en el " i n t er val o r o t ado r " ent r e subesca-
pul ar y supr aespi noso, se cons i der a f u n ci o n al men t e par t e del mangui t o
de los r ot ador es. La p r i nci p al f unci n del mangui t o de los r ot ador es es
mant ener cent r ada la cabez a humer al sobr e la gl enoi des dur ant e los
mo vi mi en t o s del h o mb r o . La bol sa serosa s ubacr o mi al se l o cal i z a en
la z o na ant er os uper i or i nt er puest a ent r e mangui t o y t echo del espaci o
s ub acr o mi al .
Q RECUERDA
El man gu i t o de l os r o t ado r es se encar ga de la abducci n y de las r o t a-
ci o nes del b r az o . Est f o r mado p o r l os t endo nes de l os mscul os s up r a-
es p i no s o , i nf r aes pi no s o , s ubes capul ar y r edo n do men o r .
Los t endones del man gu i t o de los r ot ador es son asi ent o f r ecuent e de
patologa por cuat r o mo t i vo s : (1 ) se ven somet i dos co n f r ecuenci a a
sobr ecar ga y mi cr o t r aumat i s mo s de repeti ci n, es peci al ment e cu an do
se r eal i z an act i vi dades r epeti das por enci ma del ni vel de la cabez a;
(2) pr esent an una ci er t a t endenci a a desar r ol l ar cambi o s degener at i vos
(tendi nosi s) co n el paso de l os aos (co mo la mus cul at ur a epi cond l ea
del c o do o el tendn de Aqui l es ); (3) pr esent an una z o na de vas cu-
lari z aci n crti ca ent r e 1 y 2 c m antes de su i nserci n humer al ; y (4)
atr avi esan un espaci o que en al gunas per sonas se estr echa a medi da
que envej ecen po r el des ar r ol l o de ost eof i t os en la arti cul aci n acr o -
mi o cl avi cu l ar y en la z o na ant er o i nf er i o r del ac r o mi o n . A nat o mo p at o -
l gi camente, los paci ent es pueden t ener t endi ni t i s , r otur as de espesor
par ci al o r otur as de espesor c o mp l et o .
Gener al ment e, las r otur as suel en pr esentar se en paci entes de mayo r
edad y ocasi onar mayo r deb i l i dad cuant o mayo r sea su tamao. Suel e
exi sti r una bur si t i s s ubacr o mi al asoci ada.
Diagnstico
Cl ni cament e, se car act er i z an p o r do l o r de c o mi e n z o i n s i di o s o y
p r edo mi n i o n o c t u r n o (una caracter sti ca c o mp ar t i da po r t o do s l os
pr oces os q u e o r i gi n an do l o r cr ni co en el h o mb r o ). Exi sten casos
p o c o f r ecuent es de r upt ur as traumti cas agudas del man gu i t o (gene-
r al ment e r upt ur as del s ubes capul ar en paci ent es de al r ededo r de 4 0
aos q u e suf r en una l uxaci n de h o mb r o ). En el s ndr ome de at r a-
p ami en t o s u b ac r o mi al , la mo vi l i dad pasi va suel e estar co ns er vada,
per o la mo vi l i dad act i va est l i mi t ada po r do l o r y/ o deb i l i dad. Es
t pi co q u e el do l o r au men t e c u an do el p aci ent e baj a act i vamen t e el
b r az o , es p eci al ment e ent r e l os 1 20 y l os 80 de el evaci n (ar co do -
l o r o s o ). El do l o r au men t a c o n la el evaci n pasi va mxi ma del h o m-
b r o al ch o car el man gu i t o c o n la par t e an t er o i n f er i o r del ac r o mi o n
(si gno de Neer ). La desapar i ci n del do l o r al r eal i z ar esta man i o b r a
tras la i nf i l traci n s u b ac r o mi al c o n anestsi co l o cal (test de Neer )
c o n f i r ma el di agnsti co.
Valoracin y tratamiento
Ex cept uando las r upt ur as agudas, en las que est i ndi cada la reparaci n
qui rrgi ca ur gent e, el t r at ami ent o i ni ci al de los paci ent es co n sndrome
de at r apami ent o s ubacr o mi al es el mi s mo , i ndep endi ent ement e de que
haya o no r upt ur a del mangui t o . I ni ci al ment e, no es necesar i o obt ener
tcni cas de i magen par a val or ar el estado de los t endones ; de hecho ,
pueden ocasi onar conf usi n, ya q u e se cal cul a que un 6 0 %de las per -
sonas mayor es de 60 aos si n ant ecedent es de do l o r en el h o mb r o
pr esent an i mgenes en r esonanci a magnti ca co mpat i bl es c o n r ot ur a
de los t endones del mangui t o .
El t r at ami ent o cons er vador i ni ci al consi st e en admi ni s t r ar an t i i n f l ama-
t or i os, r eco mendar un p er i o do br eve de r eposo e i ni ci ar un pr o gr ama
de rehabi li taci n di r i gi do a r ecuper ar la mo vi l i dad del h o mb r o y f o r t a-
l ecer pr ef er ent ement e la mi t ad i nf er i or del man gu i t o co n ej er ci ci os ac-
t i vos r esi sti dos (MI R 0 0 - 0 1 F, 91 ). El paci ent e debe apr ender as i mi s mo a
evi t ar posi ci ones y act i vi dades q u e sobr ecar guen el mangui t o r ot ador .
En paci ent es co n cuadr os de do l o r mu y i nt enso y en aquel l os q u e no
acaban de r esponder al rgi men descr i t o, pueden r eal i z ar se ent r e una
y tres i nf i l t r aci ones co n co r t i co i des y anestsi cos en el espaci o suba-
c r o mi al .
El t r at ami en t o qui rrgi co est i n di c ado en aq uel l o s paci ent es q u e
n o r es p o nden al t r at ami en t o co ns er vado r co r r ect amen t e r eal i z ado
dur ant e tres a sei s meses o en aq uel l o s paci ent es j venes (en los
anci ano s l os t endo nes estn mu y degener ado s y no p er mi t en una s u-
t ur a r esi stente) q u e se pr es ent en c o n una r o t ur a aguda de al gu n o de
l os mscul os del man gu i t o . Para p l an i f i car la ci rug a, es c o n ven i en t e
val o r ar la extensi n de la lesi n medi an t e ecograf a o r es o nanci a
magnti ca (Fi gur a 58 ). La ecograf a - us ada cada vez c o n ms f r e-
c u en c i a- es meno s car a y ms di s p o n i b l e, per o n o p er mi t e val o r ar
patol og a as oci ada ni la pr es enci a de at r o f i a mus cul ar , y adems de-
p en de mu c h o del ex p l o r ado r par a val o r ar la extensi n de la lesi n
c o n preci si n (T abl a 1 1 ).
Fi gur a 58 . Lesi n del t endn del s upr aes pi no s o co n retracci n (flecha)
hasta el r eb o r de gl en o i deo
TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO
1. Conser vador : ant i i nf l amat o r i o s , r epo s o 3 I nf i l t r aci ones
2 Rehabi li taci n 4. Ar t r o s co pi a par a acr o mi o pl as t i a
Tabla 1 1 . Resumen del t r at ami ent o del h o mb r o do l o r o s o
En paci ent es si n r upt ur a del mangui t o , el t r at ami ent o qui rrgi co c o n -
si ste en resecar ap r o x i madamen t e un centmetro del mar gen ant er o i n-
f er i or del ac r o mi o n (acr omi opl ast i a) co n ci ruga abi er t a o artroscpi ca
(Fi gura 59). En paci ent es co n r upt ur a del man gu i t o , debe i nt ent ar se la
sutur a de los t endones rotos asoci ada a acr o mi o pl as t i a y segui da de un
p er i o do de rehabi li taci n i nt enso. El f act o r pr onsti co ms i mp o r t an t e
par a el xi to de la s ut ur a es el t amao de la l esi n. Si la lesi n es t an
gr ande q u e i mp i de la s ut ur a, p u ede o pt ar s e p o r el des b r i dami en t o
de los bor des t endi nos os en paci ent es mayor es y por la t r ansf er enci a de
t endones (pect or al mayor , dor sal ancho , trceps) en paci entes j venes
y act i vos. Al guno s paci ent es co n l esi ones mu y extensas y l ar go t i emp o
211
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
de evol uci n pueden desar r ol l ar cambi o s degener at i vos secundar i os
(artropata del man gu i t o u h o mb r o de Mi l wau kee) que pueden r equer i r
una ar t r opl ast i a de h o mb r o .
(a) La artroscopi a de hombr o permi te, en la actuali dad, tratar mul t i t ud de lesiones
(b) Ganglin asociado a lesin t i po SLAP
(c) Acromi oplasti a artroscpica
Fi gur a 59. Ho mb r o do l o r o s o
Tendinitis calcificante
Consi ste en la f ormaci n de un depsi to de cal ci o en el espesor de los
t endones del man gu i t o de los r ot ador es. Con f r ecuenci a es bi l at er al ,
per o se pr esenta p r i mer o en un h o mb r o y l uego en el o t r o , aunque el
paci ent e puede ex per i ment ar sntomas en un sol o l ado. Ocas i o na un
cuadr o de do l o r mu y i nt enso, de p r edo mi n i o n o ct u r n o , que puede d u -
rar ent r e unos das y vari as semanas. Despus, el do l o r mej o r a pr ogr es i -
vament e hasta desapar ecer , aunq ue su duraci n t ot al es mu y var i abl e.
El di agnsti co de este cuadr o se co nf i r ma al vi sual i z ar la cal ci f i caci n
radi ol gi camente, aunq ue puede ser necesar i o obt ener radi ografas en
vari as posi ci ones de rotaci n del h o mb r o par a po der ver la cal ci f i ca-
ci n. I ni ci al ment e, el t r at ami ent o es cons er vador (r eposo, an t i i n f l ama-
t or i os y rehabi li taci n).
Si el paci ent e se pr esenta co n un cuadr o de do l o r mu y i nt enso, o si
l l eva mu c h o t i emp o de evol uci n, puede r eal i z ar se una i nf i ltraci n c o n
anestsi cos y co r t i co i des en el espaci o s ub acr o mi al ; en ocasi ones, r e-
sul ta po s i bl e aspi r ar par te de la cal ci f i caci n a travs de la aguj a. En los
casos p o c o f r ecuent es en los que los sntomas no ceden, el t r at ami ent o
consi ste en resecar la cal ci f i caci n, pr ef er ent ement e por v a artrosc-
pi ca.
Capsulitis adhesiva
Es una i nf l amaci n y f i br osi s espontnea de la arti cul aci n del h o mb r o
que puede asoci ar se a pr ocesos si stmi cos (especi al ment e di abet es me-
11 tus) o ser i di opti ca. Es es peci al ment e f r ecuent e en muj er es en t o r n o
a los 50 aos. Se car act er i z a por un p er i o do de do l o r bastante i nt enso
que se ve segui do por el des ar r ol l o de r i gi dez del h o mb r o en t odos los
pl anos. Est l i mi t ada la mo vi l i dad t ant o act i va c o mo pasi va. Es un p r o -
ceso aut o r r es o l ut i vo en la mayo r par t e de los casos, per o su duraci n
t ot al p uede osci l ar ent r e sei s meses y ms de dos aos. Las pr uebas
co mpl ement ar i as son nor mal es y el t r at ami ent o consi ste en admi n i s -
trar ant i i nf l amat o r i o s , ex pl i car al paci ent e la nat ur al ez a aut or r es ol ut i va
per o p r o l o ngada del cuadr o , e i ni ci ar un pr o gr ama de rehabi li taci n
i ntensa. Si el paci ent e no mej o r a, se puede r eal i z ar una mani pul aci n
del h o mb r o baj o anestesi a, co n cu i dado de no p r o duci r f r actur as o
l ux aci ones i atrogni cas. Puede asoci ar se a una capsul ectom a ar t r os-
cpi ca en los casos ms graves.
Lesiones SLAP
Son l esi ones del labrum desde su z o na ant er osuper i or hasta su z ona
poster osuper i or , en t o r no a la i nserci n de la porci n larga del bceps
(superior labrum from anterior to posterior o SLAP). Suel en ocur r i r en
depor ti stas j venes (nadador es, l anz ador es, etc. ) y ocasi onan do l o r
en la par te post er osuper i or del h o mb r o , acompaado de chasqui dos.
Son si mi l ar es a las l esi ones meni scal es de la r odi l l a. Su di agnsti co pue-
de conf i r mar se medi ant e r esonanci a magnti ca y su t r at ami ent o consi ste
en el des br i dami ent o o sutura de la lesi n, dep endi endo de su extensi n.
Q RECUERDA
La lesi n de l a por ci n l ar ga del b ceps suel e ser c o mo l a del tendn
s up r aes p i no s o de o r i gen degener at i vo , y p r o vo c a l a l l amada " ca da de
la b o l a b i c i p i t a l " y una def o r mi dad vi s i b l e c o n u n mscul o aco r t ado y
men o s ef ect i vo en l o q u e a l a f uer z a se r ef i er e, p o r l o q u e en j venes
se pr ef i er e l a rei nserci n qui rrgi ca, y en an ci an o s la r ecuper aci n f u n -
c i o n al .
Entesitis y bursitis en el codo
La ep i co ndi l i t i s (co do de teni sta) es un cuadr o i nf l amat o r i o en la i n -
serci n comn p r o x i mal de la mus cul at ur a ex t ensor a- supi nador a del
ant ebr az o ; debe di st i ngui r se de la compresi n del ner vi o i nterseo pos-
t er i or en la ar cada de Frhse del s upi nador .
La epi trocleti s (co do de gol f ) es un cuadr o s i mi l ar que af ecta a la i n -
serci n comn p r o x i mal de la mus cul at ur a f l ex or a- pr onador a del
ant ebr az o. La mayo r par te de los casos de epi trocleti s y ep i c o n di l i -
ti s r esponden al t r at ami ent o cons er vador (uso de ortesi s de descar ga,
ant i i nf l amat o r i o s or al es y uso ocas i onal de i nf i l t r aci ones l ocal es co n
anestsi cos y cor t i coi des ); slo o cas i o nal ment e es necesar i a la l i ber a-
ci n qui rrgi ca.
La bur si t i s o l ecr ani ana (co do de est udi ant e) es un cuadr o gener al ment e
aut o r r es o l ut i vo que slo r equi er e t r at ami ent o si ntomti co.
Tenosinovitis estenosante de DeQuervain
I nf l amaci n de la vai na comn de los t endones del extensor co r t o y
separ ador l ar go del pul gar a su paso sobr e la est i l oi des r adi al , co n este-
nosi s pr ogr esi va de la mi s ma. Or i gi n a un cuadr o de do l o r y crepi taci n
l ocal que aument a al desvi ar cu b i t al men t e la mueca co n el pr i mer
dedo suj et o en la pal ma de la man o (test de Fi nkel st ei n). Si no r esponde
al t r at ami ent o conser vador , puede estar i ndi cada la li beraci n de la
vai na f i br osa, acompaada o no de si novectom a.
4 2
Traumatologa
Gangliones
Se apl i ca este trmi no a di l at aci ones de la si novi al ar t i cul ar o t en di n o -
sa que se " h er n i an " a travs de cpsulas ar t i cul ar es y vai nas. Cl ni ca-
ment e, apar ecen c o mo t umo r aci o nes de consi st enci a elsti ca que son
es peci al ment e f r ecuent es en el dor so de la mueca. Ocas i o nal ment e
causan do l o r , y su tamao aument a y di s mi n u ye a l o l ar go del t i emp o .
Si las mol est i as son i mpor t ant es , puede ex t i r par se el gangl i n. Det er -
mi nado s autor es co ns i der an una al t er nat i va la punci n o es t al l i do del
mi s mo , s i endo en ese caso ms f r ecuent e la r eci di va co n la punci n
que c o n la exti rpaci n.
Tendi ni ti s y bursitis en la rodi lla
Mu c h o s de los cuadr o s de do l o r en la r o di l l a son r es ul t ado de la
i nf l amaci n de det er mi nadas bol sas serosas o t endo nes . Los cuadr o s
ms c o mu n es son la bur si t i s p r er r o t u l i an a o " r o di l l a de b eat a" (do l o r
y t umef acci n en car a ant er i o r de r o di l l a c o mo r es ul t ado de presi n
en la z o na); la t en di n i t i s y bur si t i s ans er i na o de la pat a de ganso
(do l o r en z o n a medi al de epf i si s t i b i al p r o x i mal , s o br e la i nserci n
de los t endo nes de s ar t o r i o , s emi t en di n o s o y gr ci l , q u e au men t a
al s ubi r y baj ar escal er as); la t en di n i t i s del b ceps f emo r al ; la del
popl teo, y el s ndr ome de f r i cci n de la b andel et a i l i o t i b i al s o br e el
epi cndi l o f emo r al .
El qui s t e de Baker (MI R 0 6- 0 7 , 256) es una di l ataci n de la bol s a
serosa as o ci ada al s emi memb r an o s o , co n ect ada c o n la ar t i cul aci n
de la r o di l l a y l o c al i z ada en el h u ec o popl teo. En el ni o, es i n -
do l o r o y au t o r r es o l u t i vo . En el adu l t o , es s ec u n dar i o a al gu n a p a-
tol og a i n t r aar t i cu l ar (l esi n men i s c al , ar t r osi s o s i no vi t i s cr ni cas,
c o mo la ar t r i t i s r eu mat o i de), y l o f u n damen t al es i den t i f i car y t r at ar
la patol og a r es po ns abl e, ya q u e la s i mp l e exti r paci n del mi s mo n o
resol ver el p r o b l ema. En o cas i o nes , es p eci al men t e en l os paci ent es
c o n ar t r i t i s r eu mat o i de, se p r o du c e r u p t u r a espontnea del q ui s t e,
ap ar ec i en do un c u adr o cl ni co q u e s i mu l a una t r o mb o f l eb i t i s ; esta
si ntomatol og a cede c o n el evaci n del mi e mb r o , r epo s o , cal o r l o cal
y A I NE (Fi gur a 60 ).
Fi gur a 60 . RM de q ui s t e de Baker
Espoln calcneo y fascitis plantar
Una de las causas ms f r ecuent es de do l o r en el retropi (tal al gi a) es
la i nf l amaci n (co mo en la es po ndi l i t i s anqui l o s ant e y otras artropatas
ser onegati vas) o i rri taci n mecni ca de la f asci ti s pl ant ar . El espoln
cal cneo, que no es causa del do l o r , es una p r o mi n en c i a sea que se
f o r ma sobr e la i nserci n cal cnea de la f asci a c o mo respuesta a mi -
cr o t r aumat i s mo s r epet i dos e i nf l amaci n. Hab i t ual ment e, el cuadr o se
tr ata c o n r eposo r el at i vo, pl ant i l l as de descar ga y AI NE; es ex cep ci o nal
que haya que r ecur r i r a la ci ruga, cuyos r esul tados, po r ot r a par t e, no
s i empr e son sati sf actor i os.
3.3. Enfermedad de Dupuytren
La enf er medad de Du p u yt r en es un pr oceso car act er i z ado po r el de-
sar r ol l o de no dul o s y bandas de t ej i do f i br o s o en la f asci a pal mar y de
los dedos, que o cas i o nan su co nt r act ur a pr ogr esi va. Se car act er i z a por
una proli f eraci n i ntensa de mi o f i br o bl as t o s (fase pr ol i t er at i va) q u e se
al i nean co n las lneas de tensi n (fase i nvo l ut i va) y depos i t an col geno
a l o l ar go de las mi smas, para f i nal ment e desapar ecer dej ando slo esas
bandas de t ej i do f i br o s o (fase r esi dual ). Exi ste mi croangi opata asoci a-
da y af ectaci n de la der mi s pal mar . Entre las al t er aci ones bi oqu mi cas
y cel ul ar es descr i tas se encuent r an aument o de la relaci n col geno 111/
col geno I y aument o de la concentraci n de ci er tos f actor es de cr eci -
mi en t o (FGF- 2, PDGF y TGF- B).
Esta enf er medad es casi ex cl usi va en la raz a caucasi ana, ms f r ecuent e
en var ones (de 7 a 1 5 veces), y su i nci denci a aument a co n la edad (suele
presentarse en paci entes de 50 a 60 aos, y es ex cepci o nal en nios). Se
pi ensa que se her eda si gui endo un patrn autosmi co do mi nant e co n
penet r anci a i nco mpl et a, aunque sobre esa base her edof ami l i ar se han
descr i to mltiples f actor es de ri esgo, ent r e los que se i ncl uyen al co ho l i s -
mo , co ns umo de t abaco, EPOC, di abetes mel l i t us, epi l epsi a, t r at ami ent o
co n ci er tos f rmacos ant i convul si vos y mi cr o t r aumat i s mo s de repeti ci n.
El trmi no ditesis de Du p u yt r en se i n t r o du j o para descr i bi r el desar r o-
l l o de cont r act ur as en di ver sas l o cal i z aci o nes rpi damente pr ogr esi vas
en paci ent es j venes. Sus caractersti cas son f uer tes ant ecedent es f a-
mi l i ar es, enf er medad bi l at er al , af ectaci n de t oda la man o o del l ado
r adi al , t endenci a a la r eci di va y asoci aci n co n cont r act ur as si mi l ar es
en las pl ant as de los pi es (enf er medad de Leder hose), el dor s o de las
ar t i cul aci o nes i nterfalngi cas pr o x i mal es (no dul o s de Gar r od) y el pene
(enf er medad de Peyr oni e).
Cl ni cament e, l a en f er medad de D u p u yt r en se car act er i z a p o r la
apar i ci n de n o du l o s y bandas p al p ab l es as o ci ado s a c o n t r ac t u r a
p r o gr es i va de l os dedo s . Suel e ser b i l at er al , af ec t an do ms a una
man o q u e a la o t r a. A f ect a p r edo mi n an t e e i n i c i al men t e al t er r i -
t o r i o c u b i t al de la man o . El q u i n t o dedo es el ms f r ec u en t emen t e
af ect ado ( - 7 0 %) , s egu i do , p o r o r den , de l os dedo s c u ar t o , t er cer o ,
p r i mer o y s egu n do .
El t r at ami ent o qui rrgi co conti na si endo el t r at ami ent o de el ecci n.
A u n q u e la i ndi caci n de ci ruga debe val or ar se en f unci n de f act o -
res c o mo edad del paci ent e, i ncapaci dad f unci o nal y co mo r b i l i dades ,
suel e consi der ar se i ndi cada cu an do ex i st en cont r act ur as de las meta-
carpof alngi cas de 3 0 o ms gr ados o cont r act ur as i nterf alngi cas de
20 o ms gr ados. En los casos restantes, se puede opt ar por la vi gi l anci a
peri di ca del paci ent e.
4 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
De las di f er ent es o p ci o n es de t r at ami en t o qui rrgi co, la resecci n de
f asci a o f asci ectom a es la ms h ab i t u al . Esta p u ede ser l i mi t ada (r e-
secci n de pequeas p o r ci o nes de f asci a af ect ada), r egi o nal (resec-
ci n de t o da la f asci a af ect ada) o r adi cal (extensa, resecci n de t o da
la f asci a, t ant o la af ect ada c o mo la sana). A mayo r agr es i vi dad, men o r
r i esgo de r eci di va, per o mayo r i n ci den ci a de c o mp l i c ac i o n es . La ma-
yor par t e de los paci ent es se t r at an medi an t e f asci ectom a r egi o n al ; al
f i nal i z ar la r esecci n, la pi el p uede cer r ar se de f o r ma p r i mar i a en l os
casos meno s gr aves, per o en l os paci ent es co n co nt r act ur as ms i n -
tensas, p uede ser i mp o s i b l e cer r ar la p i el , pudi ndose opt ar po r dej ar
que el def ect o cutneo ci er r e po r s egunda i ntenci n (tcni ca de p al -
ma abi er t a de McCas h) o c u b r i r l o c o n un i nj er t o . En ocas i ones , no es
po s i bl e r ecuper ar la extensi n de los dedos si n r eal i z ar l i ber aci o nes
capsul ar es asoci adas.
Exi sten otras o pci o nes qui rrgi cas. La f asci otoma percutnea consi st e
en secci onar las bandas f i br osas; se acompaa de tasas mu y el evadas
de r eci di va, y ni camente se cons i der a i ndi cada en paci entes anci anos
co n mal estado gener al e i mp o s i b i l i dad par a ser s omet i dos a ci ruga de
mayo r enver gadur a. En paci ent es co n r eci di va o ditesis de Du p u yt r en
puede estar j us t i f i cada la real i z aci n de una dermof asci ectom a, resec-
ci n no slo de la f asci a, si no tambi n de la pi el supr ayacent e, segui da
de co ber t ur a de la p al ma co n un i nj er t o cutneo de espesor par ci al .
En paci ent es co n cont r act ur as ex t r emas en los q ue, al r ecuper ar la ex -
tensi n de los dedos, se p r o du z ca i s quemi a por el aco r t ami ent o de las
estr uctur as vascul ar es, puede estar i ndi cada la amputaci n, es peci al -
ment e en el q u i n t o dedo .
Las pr i nci pal es co mp l i caci o n es del t r at ami ent o qui rrgi co de la enf er -
medad de Du p u yt r en son lesi n de los ner vi os col at er al es de los de-
dos, i s quemi a po r espasmo o lesi n qui rrgi ca, hemat o mas , pr o bl emas
cutneos y de ci catri z aci n, edema, reacti vaci n de la enf er medad de
Du p u yt r en , prdi da de mo vi l i dad di gi t al , di st r of i a s i mpat i co r r ef l ej a y
r eci di va. La i nci denci a de co mp l i caci o n es es en t o r n o al 2 0 %, y la
de r eci di va, del 2 5 % al 8 0 %, en f unci n de la tcni ca empl eada y las
caractersti cas del paci ent e.
3.4. Roturas agudas
del tendn de Aquiles
La r ot ur a aguda del tendn de Aqui l es es una lesi n tpi ca de var ones
de ent r e 3 0 a 50 aos, depor ti stas ocasi onal es de f i n de semana. La
eti ologa es des co no ci da, sal vo casos de i nf i l t r aci ones pr evi as c o n co r -
t i coi des y de i ngesta p r o l o ngada de estos o de q u i n o l o n as , aunq ue se
debe suponer s i empr e la pr esenci a de una t endi nos i s pr evi a a la r ot ur a.
La cl ni ca se pr esenta c o mo un do l o r i nt enso (si mi l ar al de r eci bi r una
pedr ada; habl ndose de hecho del " s i gno de la pedr ada" ), ac o mp a-
ado en mucho s casos de un chas qui do y de i mp o t enci a f u n ci o n al
par a la f lexi n pl ant ar act i va. El di agnsti co es cl ni co, constatndose
la i nspecci n de un " h ac h az o " cutneo co n la depresi n a la pal paci n
en la z o na tpi ca de r ot ur a, a unos 6- 8 c m de la i nserci n cal cnea. La
mani o b r a de T h o mp s o n ayuda en el di agnsti co y se r eal i z a co l o can do
al paci ent e en decbi to p r o n o y c o mp r i mi en do la masa gemel ar si n
obt ener una f lexi n pl ant ar pasi va, al estar r ot o el tendn de Aqui l es ,
encar gado de t r ans mi t i r el mo vi mi en t o del si stema aquleo- calcneo-
pl ant ar (Fi gura 61 ). El t r at ami ent o puede ser ortopdi co (i n mo vi l i z a-
ci n c o n yeso y/ u ortesi s en f lexi n pl ant ar co n neutrali z aci n [ camb i o
desde eq u i n o hasta posi ci n plantgrada del pi e c o n di f er ent es yesos
sucesi vos] pr ogr esi va dur ant e 6- 8 semanas), per o el t r at ami ent o q u i -
rrgi co (percutneo o abi er t o) of r ece menor es r er r ot ur as. En ambo s
t r at ami ent os es co nveni ent e una carga pr eco z en cuant o l o per mi t a la
ci catri z aci n t endi no s a.
RECUERDA
En la lesin del tendn de Aqui les, en pacientes jvenes y acti vos, el
tratami ento conservador se asocia a un elevado nmero de rerrupturas
y recuperacin ms tarda, por lo que se prefiere el tratami ento quirr-
gi co.
Fi gur a 6 1 . A s p ect o clni co t pi co de una r o t ur a aguda del t endn de Aqui l es.
Man i o b r a de T h o mp s o n (con la compr esi n gemel ar n o se o b t i en e f lexi n
pl ant ar pasi va)
Una enf er mer a de 45 aos acude a nuestra consul ta con un dol or muy i ntenso en
el ho mbr o i z qui er do, no i r r adi ado, de 1 5 das de evoluci n, que le i mpi de do r mi r .
La movi l i dad acti va del hombr o es compl et a, y est conservada, y es dol or osa la
palpaci n de la regin ant er i or del mangui t o de los r otador es y de la cabez a hu-
mer al . La radiografa si mpl e es r i gur osamente nor mal . Nuestra act i t ud deber ser:
Casos clnicos representativos
1 ) Infiltracin local de cor ti coi de y anestsico l ocal .
2) AINE, reposo en cabestri llo, aplicacin de calor l ocal .
3) Resonancia magntica.
4) Ecografa.
5) Electromi ograma.
MIR 0 0 - 0 1 F, 91 ; RC: 2
4 4
Traumatologa
r
Casos clnicos representativos
Un paci ente varn, de 60 aos, acude a urgenci as por dol or en la r odi l l a, di f i cul t ad
en la flexin y l i gero derrame. Comenta que, hace unos das, al ponerse en cucl i l l as,
not un chasqui do ar ti cul ar y un leve dol or . Cul es el diagnstico ms probable?
1) Necrosi s del cndilo f emoral i nterno.
2) Rotura del meni sco externo.
3) Rotura del meni sco i nterno.
4) Cuerpo li bre i ntraarti cular.
5) Rotura del l i gamento lateral i nterno.
MIR 0 6- 0 7, 91 ; RC: 3
La fasciotoma subcutnea en el tr atami ento de la enf ermedad de Dupuyt r en puede
estar i ndi cada en:
1 ) Pacientes anci anos con mal estado general.
2) Casos de comi enz o precoz (antes de los 40 aos).
3) Enfermedad l ocal i z ada e i nveterada en el qui nto dedo.
4) Pacientes jvenes con hi stori a f ami l i ar de enf ermedad.
5) Ningn caso de Dupuytr en.
RC: 1
Respecto del mangui to r otador del hombr o, seale la respuesta i ncor r ecta:
1) Est f ormado, entre otros tendones, por el supraespi noso y por el subescapular.
2) Su inflamacin produce
dol or en el arco de ab-
duccin del braz o.
3) Su rotura precisa de tr a-
tami ento quirrgico a
cual qui er edad.
4) El tratami ento quirrgi-
co de su inflamacin y
rotura puede realizarse
por artroscopi a.
5) La tendinopata crnica
del mangui to rotador
y el sndrome de roz a-
mi ento subacromi al son
trminos equi valentes.
RC: 3
4 5
8I Traumatologa
04
EL SISTEMA NERVIOSO PERI FRI CO
Es un tema que no hay que
descui dar, pues son una
constante en el MIR las
preguntas sobre las lesiones
neurolgicas ms frecuentes
asociadas a fracturas, su
clnica, y los sndromes
compresi vos asoci ados
ms frecuentes a di chos
nervi os, en especial al nervi o
medi ano. Hay que repasar en
Neurociruga el pl exo braqui al
y lumbosacro para domi nar
las preguntas de patologa
raqui medular.
Aspectos esenciales
[~~| Las l esi ones del p l ex o b r aq u i al ms f r ecuent es s o n: en el r eci n n ac i do , las de Duchenne- Er b (C5- C6) y D-
j er i n e- Kl u mp ke (C8- T 1 ), mi ent r as q u e en el adu l t o son las co mp l et as . La di stracci n c ab ez a- h o mb r o l es i o na
las ra ces al tas (prdi da de abducci n del b r az o y aus enci a de r ef l ej o de Mo r o en el r eci n n aci do ), mi ent r as
q u e l a hi per abducci n del b r az o , las ra ces mas baj as (prdi da de prensi n).
j~2~] Las neuropat as co mp r es i vas ms f r ecuent es s o n: la del n er vi o medi an o a ni vel de la mueca (s ndrome de
tnel c ar p i an o ; do l o r n o c t u r n o y par estesi as en tres p r i mer o s dedo s y b o r de r adi al del 4. ), n er vi o c u b i t al a
ni vel del c o do (par estesi as en p u l p ej o 5 dedo ) y l a del n er vi o t i b i al po s t er i o r , a su paso p o r detrs del ma-
l ol o medi al (s ndr ome del tnel t ar s i ano).
r ~| Las as o ci aci o nes ms f r ecuent es c o n el s ndr ome del tnel del c ar p o son las causas co mp r es i vas l ocal es
(f r act ur as de r adi o di s t al , t u mo r es , etc. ) y las causas si stmi cas (t r abaj ador es manual es , ar t r i t i s r eu mat o i de,
h i p o t i r o i di s mo , emb ar az o , et c. ).
4. 1 . Principios generales
Piel
Pr egu n t as
- MIR 0 6- 0 7, 84
- MIR 0 5- 0 6, 88
- MIR 0 3- 0 4, 253
- MIR 0 2- 0 3, 256
- MI R99- 0 0 F, 1 0 4
Raz dorsal
Peri neuro
El c o n o c i mi en t o de la est r uct ur a del
ner vi o peri f ri co es f undament al para
co mp r en der los di f er entes t i pos de
l esi ones que puede suf ri r, su prons-
t i co y t r at ami ent o . A su sal i da de la
mdul a, los ax ones se agr upan en
f ascculos. El t ej i do c o n j u n t i vo que
del i mi t a cada f asc cul o se den o mi n a
perineuro, y el t ej i do c o n j u n t i vo l ax o
que f o r ma la mat r i z en la que vi aj an
los ax ones se l l ama endoneuro. El
ner vi o peri f ri co es el r esul t ado de la
agrupaci n de var i os f ascculos baj o
una cubi er t a de t ej i do c o n j u n t i vo de-
n o mi n ada epineuro (Fi gura 62). Si se
secci ona un axn, la porci n di stal
del mi s mo se desi nt egr a, f enmeno
den o mi n ado degeneraci n wal l er i ana
y, a conti nuaci n, el cabo p r o x i mal
emp i ez a a regenerarse par a tratar de
al canz ar su rgano di ana. El p r o b l e-
ma est r i ba en que, por s sol o, el axn
car ece de la i nf ormaci n necesar i a
para enco nt r ar el c ami n o hasta di c h o
rgano di ana. Por l o t ant o , el xi to de
la reconstrucci n estar en f unci n
de la c o n t i n u i dad de las envol t ur as de
t ej i do c o n j u n t i vo : si di cha c o n t i n u i -
dad se mant i ene, los ax ones al canz a-
rn su rgano di ana y la f unci n se restablecer. Por cons i gui ent e, la gr avedad de las l esi ones del ner vi o peri f -
r i co depende t ant o de l o que les pase a los ax ones, c o mo del estado del t ej i do c o n j u n t i vo que f o r ma el ner vi o .
Msculo
Fi gur a 62. Est r uct ur a del ner vi o peri f ri co
4 6
Traumatologa
Seddon clasi f i c las l esi ones del ner vi o peri f ri co en tres categoras de
gr avedad cr eci ent e.
En la lesi n ms l eve, den o mi n ada neuroapraxia, una contusi n ede-
mat i z a el ner vi o y p r o du ce a l o s u mo desmi el i ni z aci n f o cal , enl ent e-
ci en do t r ans i t o r i ament e la conducci n de i mpul s o s a su travs, per o
no hay secci n ax o nal ni del t ej i do c o n j u n t i vo , por l o t ant o , el elec-
t r o mi o gr ama no muest r a lesi n ax o nal , y caractersti camente todas las
neur oapr ax i as se r ecuper an de f o r ma espontnea.
Q RECUERDA
La n eu r o ap r ax i a es la lesi n neur ol gi ca ms f r ecuent e as o ci ada a f r ac-
t ur a o l uxaci n; su r ecuper aci n, espontnea en la mayor a de l os casos,
hace q u e la ac t i t u d teraputi ca i n i ci al sea ex p ect ant e.
La axonotmesis es aquel l a lesi n en la que los ax ones, ms frgi les, se
han s ecci o nado c o mo co ns ecuenci a de un t r aumat i s mo , per o se man -
t i enen ntegras las envol t ur as de t ej i do c o n j u n t i vo . Es mu y p r o b ab l e
que la f unci n se r est abl ez ca gr aci as a que los ax ones en proli f eraci n
tras la secci n slo t i enen que segui r los "tnel es" de t ej i do c o n j u n t i vo
vac os par a al canz ar su rgano di ana. Dado que los ax ones pr o l i f er an
a una vel o ci dad de 1 mm/ da, se puede est i mar ap r o x i madamen t e el
t i emp o que tardar en r establ ecer se la f unci n.
Por l o t an t o , el t r at ami en t o de t odas las neur o apr ax i as y la mayo r
par t e de las ax o no t mes i s es la obser vaci n del p aci ent e y la r eal i -
z aci n de ej er ci ci o s de r ehabi l i taci n, par a mant ener un r ango de
mo vi l i dad pasi va n o r mal en las ar t i cul aci o nes par al i z adas , de f o r ma
q u e c u an do se r ecuper e la f unci n mo t o r a, no ex i s t an r i gi deces q u e
l i mi t en la mo vi l i dad act i va. Un p o r cen t aj e pequeo de ax o no t mes i s
n o consegui r r ecuper ar s e po r s sl o, deb i do a q u e, si el t r au mat i s -
mo i n i ci al p r o du j o mu c h a i nf l amaci n, se f o r ma en ocas i ones t ej i do
ci cat r i z al q u e b l o q u ea el acces o de l os ax ones en prol i f eraci n al
t ej i do c o n j u n t i vo di s t al ; en estos casos, el t r at ami en t o cons i s t e en
ex t i r p ar qui r r gi camente este t ej i do c i c at r i z al , p r o c edi mi en t o den o -
mi n ado neurli si s.
El ter cer gr ado l esi onal de Seddon se den o mi n a neurotmesis, y consi ste
en la secci n de un ner vi o co n i nterrupci n t ant o de los ax ones c o mo
del t ej i do c o n j u n t i vo que f o r ma el ner vi o , co n la co ns i gui ent e di f i c u l -
t ad par a que los ax ones en proli f eraci n encuent r en su c ami n o haci a
el rgano di ana.
N o es pos i bl e sutur ar ax ones, per o s es pos i bl e r establ ecer la c o n t i n u i -
dad del t ej i do c o n j u n t i vo ner vi oso medi ant e una sutur a que se apoye
en el per i neur o (sutur a f asci cul ar o per i neur al , deseabl e s i empr e que
el cal i br e del ner vi o per mi t a su real i z aci n tcni ca) o ep i neur o (sutura
epi neur al ). Por l o t ant o , el t r at ami ent o de las neur ot mesi s es la sutur a
ner vi osa, que debe r eal i z ar se l o antes po s i bl e.
4. 2. Lesiones traumticas
del plexo braquial
Lesiones traumticas del plexo braquial del adulto
Las l esi ones abi er tas por her i das penet r ant es son p o c o f r ecuent es. Las
cer r adas suel en pr o duci r s e po r tracci n en acci dent es de mo t o c i c l i s -
mo , ca das de equi t aci n o depo r t es de c o n t ac t o c o n di str acci n
f o r z ada de cabez a y h o mb r o (en c u yo caso s uel en l esi onar se las
races s uper i o r es , C5 y C6, c o n o si n C7) o hi per abducci n (l esi n
p r edo mi n an t e de ra ces i nf er i o r es , C8 y D1 ); ex c ep c i o n al men t e se
deb en a compr esi n (por uso de mul et as de ap o yo ax i l ar , p o r ej em-
p l o ). El di agnsti co de lesi n del p l ex o b r aq u i al es cl ni co (MI R 99-
0 0 F, 1 0 4 ).
Las l esi ones p r egangl i o nar es o s up r agangl i o nar es son aquel l as en
las q u e hay avul si n, de las ra ces en el t r ayect o ent r e la s al i da de
la mdul a y el gan gl i o r aqu deo en el q u e se al b er gan l os s omas de
las neur o nas sensi t i vas. Son l esi ones en las q u e se p r o du c e f r ec u en -
t emen t e necr osi s n eu r o n al y, en o cas i o nes , p i r ami dal i s mo , as c o mo
un des gar r o du r al q u e da l ugar a un p s eu do mi el o men i n go c el e. Las
l esi ones p o s gangl i o nar es , p o r el c o n t r ar i o , se p r o du c en di s t al men t e
al gan gl i o r aqu deo. Di f er en ci ar si se t r at a de una lesi n pr egan-
gl i o n ar o p o s gan gl i o n ar es f u n damen t al , ya q u e las p r i mer as no son
r epar abl es , mi ent r as q u e las segundas s p u eden s er l o . La T ab l a 1 2
r eco ge las di f er enci as ent r e l esi ones p r egangl i o nar es y p o s gangl i o -
nar es.
La af ecci n del ser r at o ant er i o r , el r o mb o i des y el di af r agma se ex -
p l i c a en las l esi ones p r egangl i o nar es p o r la lesi n de l os ner vi o s
q u e emer gen a n i vel r adi cu l ar (tor ci co l ar go , es capul ar do r s al y
f r ni co). A s i mi s mo , la apar i ci n de s ndr ome de Ber nar d- Ho r ner se
ex p l i c a p o r la l esi n de f i br as si mpti cas c u an do se p r o du c e una
avul si n de D1 (a veces de C8 ). El s i gno de T i n n el co ns i s t e en la
apar i ci n de par est esi as en un t er r i t o r i o anat mi co def i n i do al per -
cu t i r s o br e un t r o n c o . La dener vaci n p ar aver t eb r al en las l esi ones
p r egangl i o nar es se ex p l i c a po r la lesi n de las r amas dor sal es de las
ra ces medul ar es . Fi n al men t e, la r espuest a ax o n al es la apar i ci n de
una t r i p l e r espuest a (vasodi l at aci n, ppul a y ar eo l a) tras la i n yec-
ci n subcutnea de h i s t ami n a en el t er r i t o r i o af ect ado p o r una lesi n
p r egan gl i o n ar .
LESIN
PREGANGLIONAR
LESIN
POSGANGLIONAR
Inspeccin
Braz o ca do, Hor ner ,
escpula al ada
Braz o ca do
Grupos
musculares
paralizados
Ser r at o ant er i or , r o mb o i des ,
di af r agma, ex t r emi dad
s uper i o r
Sl o ex t r emi dad s uper i o r
Signos
deTinnel
A us ent e Pr esente
Mielografa
Mi el o men i n go cel es ,
obli teraci n de i mgenes
r adi cul ar es
No r mal
Electromiografa
Dener vaci n par aver t ebr al
y de ex t r emi dad s uper i o r
Sl o dener vaci n
de ex t r emi dad s uper i o r
Conduccin
nerviosa
Puede haber conducci n
sensi t i va
Ausenci a t an t o sensi t i va
c o mo mo t o r a
Respuesta
axonal
No r mal Aus ent es
T abl a 1 2. Lesi ones p r egan gl i o n ar y p o s gan gl i o n ar del p l ex o br aqui al
Tratami ento
El t r at ami en t o or topdi co cons i s t e en el emp l eo de 1 ) f rulas y or tesi s
p o s i ci o nal es , 2) movi l i z aci n ar t i cul ar pasi va y act i va, 3) pr otecci n
4 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
de las z o nas anestsi cas, y 4) c o n t r o l de los cuadr o s do l o r o s o s . La
expl or aci n qui rrgi ca del p l ex o b r aq u i al en el mo men t o agu do (i n -
medi at amen t e despus de la pr oducci n de la lesi n) est i n di cada
en l esi ones abi er t as y en aquel l as l esi ones cer r adas q u e se ac o mp a-
en de lesi n vas cul ar . En el r esto de l os casos, se debe esper ar tres
meses antes de p r o ceder al ab o r daj e qui rrgi co de la l esi n, si no se
apr eci a mej or a cl ni ca ni el ectr omi ogr f i ca.
C o n r es pect o al t r at ami en t o qui r r gi co, en las l esi ones po s gangl i o na-
res si n c o n t i n u i dad se emp l ea la r econstr ucci n c o n i nj er t o s n er vi o -
sos. En las l esi ones en c o n t i n u i dad p u ede estar i n di cada la neurli si s
i nt er na (di secci n i nt er f as ci cul ar ). En caso de avul s i o nes p r egan gl i o -
nares es neces ar i o emp l ear p r o c edi mi en t o s de t r ans f er enci a ner vi o s a
i ndi r ect a, c o n ec t an do un n er vi o f u n c i o n an t e de men o r i mp o r t an -
ci a al cab o di st al de al gu n o de los ner vi o s del p l ex o (por ej emp l o ,
an as t o mo s an do un ner vi o i nt er co s t al c o n al gu n o de los cabo s di s t a-
les del p l ex o ). En f ase de secuel as, p u eden r eal i z ar se t r ans po s i ci o nes
mus cul ar es o ar t r odes i s en p o s i ci o nes adecuadas .
4. 3. Lesiones de los troncos
nerviosos principales
de las extremidades
A conti nuaci n se detallarn las pr i nci pal es neuropatas compr esi vas
del mi emb r o super i or e i nf er i or .
Cuadros de compresin nerviosa
del mi embro superi or
Sndrome de compresin neurovascular en la encrucijada
cervicotorcica
Compr esi n de p l ex o b r aq u i al y vasos s ubcl avi o s en su t r ayect o h a-
ci a la ax i l a. Puede p r o du ci r s e en el tri ngul o de l os escal enos, en el
es paci o co s t o cl avi cu l ar o en el es paci o s u b co r aco i deo - r et r o p ect o r al ,
por detrs del tendn de i nserci n del pect o r al men o r (b r aq ui al gi a
parestsi ca n o ct u r n a). Se as oci a a var i aci o nes anatmi cas, c o mo la
pr es enci a de cos t i l l as cer vi cal es r udi ment ar i as . El c u adr o cl ni co sue-
l e estar do mi n ado p o r mani f es t aci o nes neur ol gi cas; la s i n t o mat o l o -
ga vas cul ar es meno s f r ecuent e. Se han des cr i t o al gunas mani o b r as
ex p l o r at o r i as q u e t r at an de p o ner de mani f i es t o el l ugar ex act o de la
compr esi n.
Prueba de Adson. El p aci en t e i ns pi r a p r o f u n damen t e, el eva la
mand bul a y la di r i ge haci a el l ado af ect ado . Si c o n el l o se r ep r o -
du c e la si ntomatol og a y/ o se atena el p ul s o r adi al , es p r o b ab l e
q u e la compr esi n se deb a a anomal as en l os es cal eno s .
Maniobra costoclavicular. Los h o mb r o s se des ci en den y r et r o -
t r aen (c o mo en la posi ci n mi l i t ar de " f i r mes " ) c o n la cab ez a en
n eu t r o . Si c o n el l o se r ep r o du c e la si ntomatol og a, p r o b ab l emen -
te la compr esi n se l o c al i z a a ni vel c o s t o c l avi c u l ar .
Test de hiperabduccin de Wright. La col ocaci n de la ex t r emi -
dad s up er i o r en hi per abducci n de f o r ma r ep et i da o man t en i da
des encadena si ntomatol og a neur o vas cul ar si la compr esi n se
l o c al i z a a ni vel c o s t o c l avi c u l ar o detrs del tendn del p ect o r al
men o r .
Estos sndromes deben tratarse i ni ci al ment e s i empr e de f o r ma conser -
vador a co n f i si ot er api a. Si f racasa y el cuadr o es l i mi t ant e po r do l o r o
li mi taci n f u n c i o n al , puede r eal i z ar se la resecci n de la pr i mer a co s t i -
l l a po r v a ax i l ar .
Cuadros de compresin del nervio mediano
Compresin proximal. S ndrome del p r o nado r (o del escr i t or ).
Pr o x i mal ment e, el medi an o puede ser c o mp r i mi do en 1 ) apfi si s y
l i gament o de Struthers, 2) lacrate f i br os o b i ci p i t al , 3) i nser ci ones
humer al y cubi t al del p r o n ado r r edo ndo , o 4) ar co f i br os o del f l ex or
comn s uper f i ci al de los dedos. El t r at ami ent o i ni ci al es cons er va-
dor , slo los casos r ef r act ar i os o co n df i ci t mo t o r se t r at an de f o r ma
qui rrgi ca medi ant e secci n de la est r uct ur a r esponsabl e de la c o m-
presi n y neurli si s ex t er na.
Compresin distal. S ndr ome del tnel del car p o . En la mueca,
el n er vi o medi an o acompaa a l os o c h o t endo nes f l ex or es de l os
dedo s y al f l ex o r p r o p i o del p ul gar en u n tnel rgi do cuyas p ar e-
des estn f o r madas por el tubr cul o del es caf oi des y el t r ap eci o
r adi al men t e, el p i s i f o r me y el gan ch o s o c u b i t al men t e, el car p o
do r s al men t e y el l i gamen t o t r ansver so ant er i o r del car p o , vol ar -
men t e. En este es paci o r es t r i ngi do y s u p er p o b l ado , un au men t o
an m ni mo del c o n t en i do po r la pr es enci a de i nf l amaci n si no-
vi al - deb i da a su vez a s obr ecar ga mecni ca o c u p ac i o n al t en di -
nosa, ar t r i t i s r eu mat o i de (MI R 0 2- 0 3 , 256)- , i mpl antaci n di st al
anmal a de vi ent r es mus cul ar es , l i p o mas , gangl i o nes , ami l o i do -
si s, h i p o t i r o i di s mo y emb ar az o (au men t o de retenci n h dri ca),
go t a, o des vi aci o nes seas postraumti cas c o mp r o met en la vas-
cul ar i z aci n del medi an o (consol i daci n vi ci o s a c o n angul aci n
haci a dor sal del r adi o di st al ) (MI R 0 6- 0 7 , 8 4 ).
El sndrome del tnel del carpo es la neuropata por compresin
ms frecuente de todo el organismo. Su c u adr o cl ni co cl si co
se da en muj er es de edad medi a avanz ada, y est do mi n a do p o r
la apar i ci n de par estesi as en p r i mer , s egu n do , t er cer y mi t ad
r adi al del cu ar t o dedo , i n i c i al men t e de p r e do mi n i o n o c t u r n o y
casi s i emp r e en la man o do mi n an t e (si b i en en mu c h o s casos es
b i l at er al ).
La man i o b r a de Phal en se r eal i z a man t en i en do una f l exi n mx i -
ma de la mueca du r an t e u n mi n u t o ; es p o s i t i va si se r ep r o du c en
las par estesi as en el t er r i t o r i o del medi an o . Las par estesi as se
r ep r o du c en t ambi n medi an t e per cusi n s o br e la z o n a c o mp r i -
mi da (si gno de T i n n el ). C o mo mtodos di agnsti cos se emp l ean
la radi ol og a s i mp l e y la el ectr omi ogr af a (MI R 0 3 - 0 4 , 253 ). La
apar i ci n de at r o f i a en la emi n en c i a t enar c o n di c i o n a mal p r o -
nsti co. El t r at ami en t o co n s er vado r est j u s t i f i c ado sl o c u an do
la causa es t r an s i t o r i a; en caso c o n t r ar i o , deb e pr o ceder s e a la
secci n qui rrgi ca del l i gamen t o vo l ar t r ans ver s o del c ar p o (Fi -
gur a 63).
Q RECUERDA
La cl ni ca de la mayor a de l os s ndromes c o mp r es i vo s des cr i t os cur sa
c o n do l o r neur opti co, a me n u do par estesi as, y T i n n el p o s i t i vo en el
t r ayect o del n er vi o peri f ri co.
4 8
Traumatologa
Fi gur a 63. Descompr esi n del ner vi o medi an o en el tnel car pi ano
Cuadros de compresin del nervio cubital
Compresin proximal. Sndrome del tnel cubital. El ner vi o cubi t al
atr avi esa el c o do en un tnel del i mi t ado an t er o medi al men t e po r el
sur co epi t r o cl ear , l at er al ment e po r la car a medi al del ol cr anon, y
po s t er i o r ment e po r una banda f i br osa tr ansver sa di spuest a desde la
epi trcl ea al ol cr anon. Ms di s t al ment e, el ner vi o t r anscur r e ent r e
los dos vi ent r es del f l ex or cubi t al del car po . Pueden darse cuadr os
co mpr es i vo s en ambo s ni vel es. De una f o r ma anloga a la man i o -
br a de Phal en, la f lexi n ex t r ema del c o do man t en i da unos tres
mi n u t o s r ep r o duce la si ntomatologa. La neuropata cubi t al crni ca
puede o r i gi nar una gar r a tpi ca y una at r of i a hi po t enar (Fi gura 64).
Si el cuadr o no r esponde al t r at ami ent o conser vador , debe r eal i z ar se
la descompresi n del ner vi o. A u n q u e al gunos autor es r eco mi endan
la reali z aci n ni camente de una descompresi n in situ, el t r at a-
mi ent o ms acept ado es la transposi ci n ant er i or del cub i t al , que
puede r ecol ocar se baj o la pi el (transposi ci n subcutnea [Fi gura 65] )
o j u n t o al ner vi o medi ano p r o f undament e al gr upo f l ex or - pr onador
(transposi ci n submuscul ar o p r o cedi mi en t o de Lear mont h).
La asoci aci n de una epi condi l ectom a medi al se r eco mi enda ac-
t ual ment e slo de f o r ma ex cepci o nal (MI R 0 5- 0 6, 88).
Fi gur a 64. Neuropat a crni ca del cub i t al mo s t r an do gar r a cub i t al
y at r of i a h i p o t en ar
Fi gur a 65. Transposi ci n subcutnea en paci ent e co n neuropat a cu b i t al .
Ntese el es t r echami ent o del ner vi o c o mo r esul t ado de la compresi n mant eni da
Compresin distal. Sndrome del canal de Guyn. El canal de Gu-
yn es un espaci o en el b o r de cubi t al de la mueca. Su t echo est
co ns t i t ui do por f i br as pr ocedent es del l i gament o vol ar tr ansver so
del car p o que deben secci onar se si l l egan a c o mp r i mi r al ner vi o
cubi t al a su paso j u n t o al pi s i f o r me.
Cuadros de compresin del nervio radial
El l ugar ms f r ecuent e de compresi n del r adi al es el ar co f i br o s o p r o x i -
mal del mscul o s upi nador co r t o (la l l amada ar cada de Frhse). Se ca-
r acter i z a por do l o r sobr e la masa mus cul ar di stal al epi cndi l o, por l o
que puede co nf undi r s e co n una epi co ndi l i t i s . Tras una fase de t r at a-
mi ent o conser vador , si no hay respuesta, puede pr oceder se a la l i ber a-
ci n qui rrgi ca.
Ot r as z onas do n de puede verse c o mp r o met i do el ner vi o r adi al es a
ni vel del t abi que i nt er mus cul ar l ateral del br az o por f r actur as de difisis
humer al y en el t er ci o di stal del ant ebr az o , do n de se af ecta la r ama sen-
si ti va s uper f i ci al , denomi nndose " chei r al gi a parestsi ca" o sndrome
de War t enb er g.
Cuadros de compresin nerviosa
del mi embro i nferi or
A u n q u e se han descr i t o cuadr os co mpr es i vo s crni cos de mucho s de
los ner vi os de la ex t r emi dad i nf er i or (per oneo comn, per o neo super -
f i ci al , sur al , r ama par a el separ ador del q u i n t o dedo del pi e, etc. ), los
ms i mpor t ant es son los si gui entes:
Meralgia parestsica
Compresi n del ner vi o f emorocutneo o cutneo f emo r al ent r e el l i ga-
ment o i ngui nal y la espi na i laca ant er osuper i or . Es ms f r ecuent e en
per sonas c o n ab do men gl o b ul o s o (paci entes co n o bes i dad mrbi da,
embar az adas, etc. ), r esponsabl e di r ect o de la compresi n, y tambi n
puede ser una compl i caci n de ci ruga r eal i z ada cer ca de la espi na
i laca ant er os uper i or (obtenci n de i nj er t o de la cresta i laca ant er i or ).
Cl ni camente, cursa co n do l o r y parestesi as en car a ant er ol at er al del
4 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
mus l o , que gener al ment e apar ecen cu an do el paci ent e l l eva un t i emp o
cami n an do , de pi e qui et o o sent ado c o n f lexi n f or z ada de la cader a.
En paci ent es c o n sobr epeso o embar az adas, el cuadr o r emi t e al di s -
mi n u i r el vo l u men del ab do men . Puede ser necesar i o r eal i z ar al guna
i nf i ltraci n l ocal co n anestsi cos y co r t i co i des ; en casos r ef r act ar i os, se
r eal i z a una descompresi n qui rrgi ca del ner vi o .
Neuropata del safeno
El ner vi o saf eno puede ver se c o mp r i mi do o desar r ol l ar neur omas en
mlti ples punt os de su t r ayect o. Estos cuadr os se mani f i est an po r do l o r
en la car a ant er ol at er al del mus l o di st al y la car a medi al de la r o di l l a,
i r r adi ado a la car a medi al de la pi er na. Exi sten dos cuadr os al go ms
f r ecuent es.
El saf eno, r ama del ner vi o f emo r al , puede verse c o mp r i mi do do n de
per f or a la f asci a que r ecubr e el canal de los adduct or es (de Hunt er ).
Este canal del t er ci o medi o di s t al del mus l o est del i mi t ado ant er ol a-
t er al ment e po r el vasto medi al , medi al men t e por el sar t or i o y poste-
r o l at er al ment e por el adduct o r mayor . Co n du ce los vasos f emor al es
haci a el hueco poplteo a travs del hi at o del adduct o r mayor . La
compresi n del saf eno a este ni vel ha r eci b i do las den o mi n aci o n es
de " r o di l l a del sur f i st a" y " r o di l l a del co r r edo r " , mi ent r as q u e el tr-
mi n o "s ndrome del canal de los adduct o r es " se apl i ca a la c l au di -
caci n vascul ar secundar i a a la compresi n de l os vasos f emor al es
en el canal .
El ner vi o saf eno cr uz a la car a ant er i or de la r o di l l a y sus ramas se
ven secci onadas c o n f r ecuenci a en di versas i nt er venci ones qui rr-
gi cas de la r o di l l a. En al gunos paci ent es se desar r ol l an neur omas
sobr e i nci si ones, par a r eal i z ar i nt er venci ones t ant o abi er tas c o mo
artroscpi cas.
Este cuadr o puede co nf undi r s e en ocasi ones co n l esi ones meni scal es
o patologa f emo r o r r o t ul i ana, y suel e tr atar se i ni ci al ment e co n an t i i n -
f l amat o r i o s or al es e i nf i l t r aci ones co n anestsi co l ocal y co r t i co i des . En
ocasi ones, es necesar i a la li beraci n qui rrgi ca del saf eno o la resec-
ci n del neur o ma.
Sndromes del tnel del tarso
panado po r los t endones del t i bi al post er i or , f l ex o r l ar go comn de
los dedos y f l ex o r l ar go del pr i mer dedo ). La mi t ad de los casos son
i di opti cos y el resto se debe a qui stes si novi al es, gangl i ones, t eno s i -
novi t i s, f r actur as cons ol i dadas en mal a posi ci n, etc. Cursa co n do l o r y
parestesi as en la pl ant a del pi e.
El trmi no sndrome del tnel del tar so ant er i or se empl ea o cas i o nal -
ment e par a desi gnar la compresi n del ner vi o per o neo p r o f u n do en la
cara ant er i or del t o b i l l o ; cur sa co n do l o r en dor so del pi e, i r r adi ado al
pr i mer espaci o i nt er di gi t al .
Neuroma interdigital de Morton
Es un s ndr ome can al i cu l ar c o n una anal og a cl ar a co n el s ndr ome
del tnel del car p o . Consi st e en la compr esi n del ner vi o i n t er di gi -
t al ent r e el l i gamen t o i nt er met at ar s i ano dor sal y las cabez as de l os
met at ar s i anos c o n po s t er i o r des ar r o l l o de un n eu r o ma. Se l o cal i z a
t pi camente en el es paci o ent r e l os met at ar s i anos t er cer o y cu ar t o
po r una raz n anatmi ca, c o mo es la uni n de l os ner vi os pl ant ar
ex t er no y pl ant ar i n t er n o a este n i vel , p r o vo c an do un mayo r vo l u -
men del t r o n c o ner vi o s o i n t er di gi t al r es ul t ant e (Fi gur a 66). Es ms
f r ecuent e en muj er es , y suel e pr esent ar se en la q u i n t a y sexta d-
cadas. Cl ni cament e, se car act er i z a p o r do l o r q u eman t e dur ant e la
mar ch a y la bi pedestaci n, l o c al i z ado sobr e el es paci o af ect ado e
i r r adi ado haci a el p u l p ej o de l os dos dedo s co l i n dan t es . El do l o r se
agr ava c o n el cal o r y el uso de c al z ado es t r echo . Si , dur ant e la ex p l o -
raci n f si ca, se r eal i z a compr esi n l at er al de l os met at ar s i anos o se
p i n z a c o n l os dedo s el p l i egue del es paci o af ect ado , se r ep r o du ce la
si ntomatol og a. El di agnsti co p u ede co n f i r mar s e c o n una ecograf a,
o mej o r c o n una r es o nanci a magnti ca. El t r at ami en t o i n i c i al men t e
es co ns er vado r , y consi st e en el emp l eo de c al z ado an ch o c o n suel a
rgi da y p l an t i l l a b l an da, as c o mo A I NE. Si no es s uf i ci ent e, p u eden
r eal i z ar se i nf i l t r aci o nes c o n anestsi co l o cal y c o r t i c o i de. Fr ecuen-
t emen t e es neces ar i o r ecur r i r al f i nal al des t r ech ami en t o qui rrgi co
del l i gamen t o i nt er met at as i ano dor sal y a la r esecci n qui rrgi ca del
n eu r o ma, si se en cu en t r a f o r mado , pues no es i nf r ecuent e no hal l ar
un n eu r o ma c o mo t al , en c u yo caso la ci rug a se li mi tara a la des-
compr esi n dor sal de este tnel anat mi co.
El s ndrome del tnel t ar si ano (poster i or ) es el at r apami ent o del ner vi o La Fi gur a 67 r esume los cuadr os co mpr es i vo s ms i mpor t ant es del sis-
t i bi al en el canal r et r o mal eo l ar medi al (en el q u e se encuent r a aco m- t ema ner vi oso peri f ri co.
Fi gur a 66. Representaci n esquemti ca de la locali z aci n del n eu r o ma de Mo r t o n y pi ez a qui rrgi ca del ner vi o engr o s ado
50
Traumatologa
Compresi c
ompresin cervicotorcica
sin del pl ex o braqui al en la axi la
Afectacin pr i nci pal ment e neurolgica
Exploracin de Adson, hi perabducci n de Wr i ght
Compresin del nervio radial
> f recuenci a se co mpr i me en la arcada de Frhse
(epicndilo)
Sndrome de Wartenber (afectacin de la superfi ci al)
Compresin del nervio obturador
Sndrome del canal de los adductores de Hunter
Compresin del ner vi o saf eno
Dol or en cara medi al de musl o y rodi l l as
Sndrome del tnel del tarso anterior
Compresin del ner vi o per oneo pr o f undo
Dol or en el pr i mer espaci o i nt er di gi t al
Compresin del nervio mediano
Pr oxi mal : "sndrome del pr onador "
Di stal : "sndrome del tnel del car po"
- Neuropata de mayor f recuenci a
- Muj er de edad avanz ada
- Dol or noct ur no en los tres pr i mer os dedos
- Exploracin con mani obr a de Phalen
- T r at ami ent o conservador, si hay causa
tr ansi tor i a; si no, Qx
Compresin del nervio cubital
Pr oxi mal : "sndrome del tnel cubi t al "
Di stal : "sndrome del canal de Guyn"
Merlgia parestsica
Pr oxi mal : "sndrome del tnel cubi t al "
Di stal : "sndrome del canal de Guyn"
Sndrome del tnel tarsiano posterior
Compresi n del ner vi o t i bi al en el canal mal eol ar
Dol or y parestesi as en la pl anta del pi e
Neuroma de Morton
Tpico en muj eres ent r e el 3. y 4. metatar si ano
Dol or quemant e en la marcha
T r at ami ent o:
- Conservador (pl anti l l as y AINE)
- I nf i l traci ones
- Qx
Fi gur a 67 . Cuadr os co mpr es i vo s del si st ema ner vi o s o peri f ri co
Casos clnicos representativos
Si un paci ente presenta i mposi bi l i dad para la flexin ai slada del cuar to dedo, i mposi -
bi l i dad para la abduccin y adducin de los dedos segundo a qui nt o, e hi poestesi a de
cara vol ar de los dedos 4. y S. , si endo el resto nor mal , qu estructuras anatmicas
se sospechar que estarn lesionadas?
1 ) N. medi ano y f lexor prof undo de 4. dedo.
2) N. medi ano y f lexor superf i ci al de 4. dedo.
3) N. cubi tal y f lexor de 4 dedo.
4) N. radi al y f lexor superf i ci al de 4. dedo.
5) N. radi al y f l exor pr of undo de 4. " dedo.
MIR 0 5- 0 6, 88; RC: 3
Una muj er de 36 aos presenta, desde hace dos meses, parestesias en la mano dere-
cha, de pr edomi ni o noct ur no, sobre todo en la mi t ad radi al de la pal ma de la mano,
tres pri meros dedos y mi t ad radi al del cuar to dedo. La i ntensi dad ha i do en aumento,
apareci endo dol or i r r adi ado haci a el antebraz o que i ncl uso llega a despertarl a. Qu
estudi o, y con qu f i nal i dad, consi dera que debe realizarse?
1 ) Una resonanci a magntica cervi cal , para di agnosti car una herni a di scal C5- C6.
2) Un estudi o Doppl er del mi embr o superi or derecho, para di agnosti car una esteno-
sis de la arteri a radi al .
Un el ectromi ograma y veloci dades de conduccin, para di agnosti car un sndro-
me del tnel del carpo derecho.
Una resonanci a magntica del crneo, para di agnosti car una esclerosis mltiple.
Una radiografa de mueca derecha, para excl ui r posibles fracturas.
MIR 0 3- 0 4, 253; RC: 3
El neur oma de Mo r t o n es:
1 ) Una compresin de un ner-
vi o i nterdi gi tal del pi e.
2) Un tumor mal i gno agresivo
del adolescente.
3) Subsi di ari o si empre de ex-
tirpacin quirrgica.
4) Una neuropata del pl exo
braqui al pregangli onar.
5) Tpico de nios en edad de
creci mi ento.
RC: 1
51
Traumatologa
05
TUMORES Y LESIONES SEAS PSEUDOTUMORALES.
TUMORES DE PARTES BLANDAS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Sobre todo, hay que saber
manej ar los casos clnicos;
lo ms prctico es conocer
de f orma general sus
locali z aci ones ms habi tuales,
la edad y las caractersticas
radiolgicas (generales
y especficas de algunos
tumores). De f orma ms
concreta, es conveni ente
repasar el osteocondroma,
las metstasis, el osteoma
osteoi de y el qui ste seo
esenci al, y no hay que
olvi darse de los mali gnos del
nio: Ewi ng y osteosarcoma.
[~~] Un a edad po r deb aj o de l os 2 0 aos deb e hacer pensar en t u mo r ac i o n es b eni gnas , ex c ep t o si ex i s t en si gnos
radi ol gi cos q u e mues t r en l o c o n t r ar i o , en c u yo cas o hay q u e pensar en el s ar co ma de Ewi n g y el ost eosar -
c o ma.
|"2~) Por en c i ma de 50 aos, se deb e pensar en t u mo r ac i o n es mal i gnas . Las metstasi s son el t u mo r seo ms
f r ecuent e, en trmi nos gener al es, en el var n, s ecu n dar i o a aden o c ar c i n o ma de prstata (osteoblsti cas) y
pul mn; y en l a mu j er , a mama y t ambi n pul mn.
Los t u mo r es de es t i r pe c o n dr al se car act er i z an po r dar l ugar a cal ci f i caci o n es ; en el j o ven , el ms t pi co es
el o s t eo c o n dr o ma (da cl ni ca p o r compr esi n en l a veci n dad), mi ent r as q u e p o r en c i ma de l os 50 aos, es
el c o n dr o s ar c o ma.
[~4~j El o s t eo ma o s t eo i de es un t u mo r pequeo (ap r o x i madamen t e 1 c m), de l ocal i z aci n f r ecu en t e en el c u el l o
f emo r al , y q u e cur sa t pi cament e c o n do l o r n o c t u r n o , q u e cede c o n as pi r i na, y c o n una i magen de nidus en
las pr uebas de i magen .
5. 1 . Incidencia y clasificacin
Los t umor es seos y de partes bl andas son,
en gener al , l esi ones po co f r ecuentes. Los de
partes bl andas son ms f r ecuentes que los
seos y las l esi ones beni gnas y ps eudo t umo -
rales son ms f r ecuentes que las mal i gnas
(Fi gura 68). El t u mo r seo beni gno ms f r e-
cuent e es el o s t eo co ndr o ma, el t u mo r seo
mal i gno ms f r ecuent e l o const i t uyen las
metstasis, y el t u mo r seo mal i gno p r i ma-
r i o ms f r ecuent e es el mi el o ma, segui do en
or den por osteosar coma, sar coma de Ewi ng
y co ndr o s ar co ma. Estas l esi ones se cl asi f i can
habi t ual ment e en f unci n del t ej i do que pr e-
do mi n a en la mat r i z t umo r al y de su carcter
beni gno , agresi vo l ocal ment e o mal i gno (que
le vi ene dado por su capaci dad de pr o duci r
metstasis), c o mo se r ecoge en la T abl a 1 3.
PARTES BLANDAS
Los ms f r ecuentes

BENIGNOS
\
Osteocondroma
HUESO
MALIGNOS
1 . Metstasis: mama y prstata
(blstico)
2. > 50 aos: mi el oma
3. Nios: osteosar coma. Ewi ng
Fi gur a 68. Epi demi ol og a de los t u mo r es de par t es bl andas y hues o
5.2. Orientacin diagnstica
|T) Pr egu n t as
Edad
MIR 0 6- 0 7, 45, 89
MIR 0 3- 0 4, 21 , 24
MIR 0 0 - 0 1 F, 86
MIR 99- 0 0 , 1 1 4, 1 25
MI R98- 99F, 1 0 3, 1 0 7
- MIR 97- 98, 222
La edad del paci ent e es u n o de los datos de mayo r ut i l i dad par a el di agnsti co di f er enci al . Exi sten ci er t os t u mo -
res que son tpi cos de ci er tas edades de la vi da (MI R 0 3- 0 4, 21 ).
Recin nacido: metstasis de neur o bl as t o ma.
Infancia y adolescencia: qui st e seo uni camer al , co ndr o b l as t o ma.
52
Traumatologa

BENIGNOS
LOCALMENTE
AGRESIVOS
MALIGNOS
Formadores
de hueso
Os t eo ma o s t eo i de
Os t eo ma
Os t eo bl as t o ma Ost eosar coma
Formadores
de cartlago
Os t eo co n dr o ma
C o n dr o ma
(en co n dr o ma
y c o n dr o ma
peri sti co)
Co ndr o b l as t o ma Co ndr o s ar co ma
Formadores
de tejido
fibroso
Des mo i de
(f i br omat osi s
agr esi va)
Hi s t i o ci t o ma
fibroso mal i gn o
Fi br osar coma
De clulas
redondas
Sar coma de Ewi ng
T umo r
neuroectodrmi co
p r i mi t i vo
Mielgenos
Gr anul o ma
eosi nf i lo
(hi st i oci t osi s X,
de clulas
de Langer hans)
Mi el o ma
Ret i cul osar coma
(l i nf oma mal i gn o
del hueso)
Lipognicos L i p o ma Li posar coma
Miognicos
Lei omi os ar coma
Rabdo mi o s ar co ma
Vasculares Heman gi o ma Angi o s ar co ma
Neurognicos Neu r i l emo ma
De estirpe
no filiada
T u mo r de clulas
gi gant es
Co r do ma
A daman t i n o ma
Lesiones
pseudo-
tumorales
Fi br oma
no osi f i cant e
Def ect o f i br o s o
cor t i cal
Qui st e seo esenci al
Qui st e seo
aneuri smti co
Di spl asi a fibrosa
I nf ar t o seo
Mi osi t i s osi f i cant e
T u mo r p ar do del
hi p er p ar at i r o i di s mo
Os t eo mi el i t i s
Enf er medad
de Paget
Tabla 1 3. T umor es y lesi ones ps eudot umor al es
Infancia, adolescencia y adulto joven: qui st e seo aneuri smti co,
ost eosar coma, t u mo r de Ewi ng.
Adulto joven: os t eoma ost eoi de, t u mo r de cl ul as gi gantes.
Adulto: co ndr o s ar co ma.
Paciente de edad avanzada: metstasis, mi el o ma.
Radiologa si mple
La radiologa si mpl e es la tcni ca de i magen de mayor ut i l i dad para el
di agnsti co de los t umor es seos. La i magen radi olgi ca suele or i entar
haci a la beni gni dad o mal i gni dad de las lesi ones. Las beni gnas suel en
tener un patrn geogrfico (bi en del i mi t ado) (Fi gura 69), mi entr as que las
agresi vas o mal i gnas t i enen un patrn per meat i vo (se mez cl an di f us amen-
te con t ej i do sano) o dest r uct i vo (erosin de t ej i do y r upt ur a de cor ti cal es).
Al gunos t umor es agresi vos tambi n pueden desencadenar la f ormaci n
de hueso en el per i osti o en un i nt ent o de cont ener el t umo r , apar eci endo
f i nas lmi nas superpuestas (i magen en capas de cebol l a, c o mo en el t u -
mo r de Ewi ng y la osteomi el i ti s) (Fi gura 70 ) o cal ci f i caci ones de las f i bras
de Sharpey (f i bras colgenas de insercin sea de l i gament os, msculos
y tendones) ( i magen en sol naci ente) o de las z onas de despegami ent o
peristico (tringulo de Codman), c o mo en el osteosar coma. En muchas
ocasi ones se puede establ ecer un di agnsti co de sospecha con base en la
locali z aci n y aspecto radi olgi co de la lesin (T abl a 1 4).
PATRN RADIOLGICO TUMORES QUE LO PRESENTAN
Geogrf i co co n bo r des bi en del i mi t ado s ,
escl er oso o no
T umo r es y l esi ones par at umo r al es
beni gnas
Os t eo mi el i t i s
Geogrf i co co n mr genes f es t o neado s
Fi br oma no osi f i cant e
En co n dr o ma
A p el i l l ado o mo t eado
Metstasi s
Li nf omas hi sti octi cos
Fi br osar coma
Os t eo mi el i t i s
Os t eo s ar co ma (en ocasi ones)
Per meat i vo
Os t eo s ar co ma
Sar coma de Ewi ng
Metstasi s
Li nf o mas
Fi br osar coma
Co ndr o s ar co ma
Os t eo mi el i t i s (a veces)
Ot r as l esi ones mu y agr esi vas
T abl a 1 4. Pat r ones radi olgi cos tpi cos en l os t u mo r es seos
Fi gur a 69. Patrn geogrf i co de tumor aci n sea b en i gn a en per on
Fi gur a 70 . I magen radi olgi ca de sar coma de Ewi ng en f mur
c o n reacci n peri sti ca en capas de cebol l a
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Localizacin
La mayo r par t e de los t umor es asi entan en las metfisis de los huesos,
per o ex i st en ci er tas l o cal i z aci o nes que o r i ent an haci a ci er tos t umo r es :
Tumores tpicamente epifisarios: co n dr o b l as t o ma (nios) y t u mo r
de cl ul as gi gantes (adul t o). Tumores tpicamente diafisarios: sar co-
ma de Ewi ng, gr anul o ma eosi nf i lo, adaman t i n o ma (especi al ment e
en la t i bi a), mi el o ma y metstasis (Fi gura 71 ).
Tumores caractersticos de la columna vertebral.
- Cuer po: hemangi o ma, metstasis, mi el o ma, gr anul o ma eosi nfi lo.
- El ementos post er i or es: os t eoma ost eoi de, os t eobl as t oma.
Tumor tpico de las manos: en co n dr o ma.
Tumor caracterstico del sacro y el clivus: c o r do ma.
Fi gur a 7 1 . Metstasi s c o n pr oducci n de f r act ur a patol gi ca
Aspecto radiolgico
Ci ertas i mgenes sugi er en ci er t os t umo r es .
Nidus (z ona r adi ot r anspar ent e r odeada de un hal o de f ormaci n de
hueso y engr as ami ent o cor t i cal ): o s t eo ma ost eoi de.
Calcificaciones: t umo r es de esti r pe co ndr al (co ndr o bl as t o ma, en -
c o n dr o ma, co ndr o s ar co ma).
Cavidades mltiples: qui st e seo aneuri smti co, t u mo r de cl ul as
gi gantes, di spl asi a f i br osa.
TC, resonancia magntica y arteriografa
La T C es de ut i l i dad ni camente en las l esi ones cor t i cal es (co mo el
os t eoma ost eoi de) y las si tuadas en las super f i ci es seas (co mo el ost eo-
ma). Si n embar go , para la mayo r par t e de los t umo r es seos y para los
t umor es de partes bl andas, la r esonanci a magnti ca es de mayo r u t i l i -
dad. La r esonanci a magnti ca puede ayudar a di f er enci ar t umo r es c o n
aspect o radi ol gi co si mi l ar (co mo sar coma de Ewi ng versus gr anul o ma
eosi nf i lo y en c o n dr o ma versus co ndr o s ar co ma). Adems, es la tcni ca
de el ecci n par a el est udi o y pl ani f i caci n qui rrgi ca de las l esi ones
t umor al es agresi vas o mal i gnas. Deben obt ener se i mgenes de t o da la
l o ngi t ud del segment o (para val or ar un t u mo r en el f mur no val e c o n
una r esonanci a de r odi l l a), ya q u e de l o co nt r ar i o pueden no detectar se
f ocos t umo r al es separ ados (metstasis satlites o skip metstasis) en t u -
mor es c o mo el ost eosar coma y el sar coma de Ewi ng. Las i mgenes c o n
cont r ast e (gadol i ni o) per mi t en (1 ) del i mi t ar la extensi n i nt r aar t i cul ar y
per i ar t i cul ar , (2) di s t i ngui r edema de t u mo r , y (3) val or ar la respuesta
del t u mo r a la q u i mi o t er ap i a. La arteriografa r esul ta de ut i l i dad par a la
pl ani f i caci n pr eoper at or i a, y exi ste una t endenci a cr eci ent e a co ns i de-
rar este es t udi o si stemti co (Fi gura 72).
Fi gur a 72. La arteri ograf a i n f o r ma sobr e la vasculari z aci n t u mo r al y ayuda a
la plani f i caci n p r eo p er at o r i a; p u ede r eal i z ar se una embol i z aci n pr evi a de los
vasos q u e n u t r en el t u mo r par a f aci l i t ar la ci ruga
Biopsia
En al gunos casos, no es po s i bl e r eal i z ar un di agnsti co def i n i t i vo hasta
que se o b t i ene una bi ops i a. La muest r a puede obt ener se medi ant e p u n -
ci n- aspi raci n c o n aguj a f i na (PAAF), t r ocar (tru- cut) o bi ops i a qui rr-
gi ca, (que puede ser i nci s i onal - obtenci n de una muestr a o par t e del
t u mo r - o ex ci s i onal - resecci n de t o do el t u mo r en el mo men t o de la
bi ops i a, ni camente en los t umor es beni gnos- ). La bi ops i a qui rrgi ca
si empr e debe r eal i z ar se co n los obj et i vos de (1 ) obt ener una muest r a
r epr esentati va y (2) no co mp r o met er ci rugas post er i or es. Para no c o -
met er er r or es, es mu y i mpo r t ant e segui r las r eco mendaci o nes ex pues -
tas en la T abl a 1 5. T odos los est udi os de i magen deben co mpl et ar s e
antes de r eal i z ar la bi ops i a, ya que de l o co nt r ar i o puede ocasi onar
i mgenes ar tef actual es.
5 4
Traumatologa
No comprometer la siguiente ciruga (evitar la contaminacin)
Inci si n l o n gi t u di n al en una locali z aci n ex t i r p ab l e
Acceso a travs del c o mp ar t i men t o en el q u e ha s ur gi do el t u mo r
Acceso a travs del mscul o, no ent r e dos mscul os
Evi tar contami naci n de vasos y ner vi os
Reali z ar hemos t as i a; val or ar el uso de cemen t o , cera o col geno
Col ocaci n de dr enaj es en lnea co n la i nci si n y cerca de el l a
Obtener una muestra representativa y procesarla adecuadamente
Co nt act ar p r evi amen t e co n el ser vi ci o de anatom a patolgi ca par a co o r di nar
la bi ops i a, val o r an do la necesi dad de ut i l i z ar tcni cas i nmunohi stoqu mi cas,
ci togenti cas o de mi croscopa electrni ca
Bi opsi ar p r ef er en t emen t e par t es bl andas y en la z o na peri fri ca (la cent r al
p u ede estar necr osada y no p r o p o r ci o n ar I nf ormaci n)
Estudi ar s i emp r e p ar t e de la mues t r a i n t r ao p er at o r i amen t e, medi an t e cor t es
po r congel aci n, par a estar segur os de la cal i dad de la mues t r a
Envi ar s i empr e mues t r as para cul t i vo (aer obi os, anaer o bi o s , h o n go s
y mi cobact er i as )
T abl a 1 5. Reco mendaci o nes par a la reali z aci n de bi opsi as
Estudios de extensin
El pulmn es el l ugar ms f r ecuent e de metstasis de los t umor es mal i gnos
seos y de partes bl andas. En t odos los paci entes co n este di agnsti co, se
r eal i z an radiografa s i mpl e y T C de trax. La reali z aci n deT C abdo mi no -
plvi ca se r ecomi enda para i dent i f i car afectaci n gangl i o nar en paci entes
co n t umor es mal i gnos de partes bl andas de extr emi dades i nf er i or es. La
gammagrafa resulta de ut i l i dad para val or ar lesi ones seas co n po s i bi -
l i dad de ser multicntricas (metstasis, di spl asi a f i br osa, osteosar coma,
Ewi ng), al i gual que la reali z aci n de una seri e sea radi olgi ca.
Estudios de laboratori o y citogenticos
Resulta co nveni ent e det er mi nar los val or es de f osf atasa al cal i na (que se
co r r el aci o na co n el pronsti co del osteosar coma), L DH (que se cor r el a-
ci o na co n el pronsti co del ost eosar coma y sar coma de Ewi ng) y de cal -
ci o , f osf ato y PT H, si se sospecha t u mo r par do por hi per par at i r o i di s mo
(difcil de di f er enci ar hi stolgi camente de un t u mo r de clulas gi gantes).
Exi sten al gunos t umo r es que pr esent an al t er aci ones ci togenti cas ca-
ractersti cas cuya determi naci n puede ayudar a co n f i r mar el di agns-
t i co . Por ej emp l o , el 9 5 %de los t umor es de Ewi ng pr esent an una tras-
l ocaci n cromosmi ca t (1 1 ; 22).
Estadificacin
El si stema ms u t i l i z ado es el de la Musculoskeletal Tumor Society
(MSTS), pr opues t o por Enneki ng. La estadi f i caci n de los t umo r es seos
beni gnos se r eal i z a de acuer do co n cr i t er i os radi olgi cos que se co r r e-
l aci o nan co n el c o mp o r t ami en t o cl ni co: los t umor es de est adi o 1 t i e-
nen una z o na de transi ci n bi en def i ni da y se co mp o r t an cl ni camente
c o mo l esi ones l atentes o asi ntomti cas (f i br o ma no osi f i cant e, en c o n -
dr o ma); l os de est adi o 2 t i enen una z o n a de transi ci n mal def i ni da y
se co ns i der an l esi ones acti vas; y los de est adi o 3 pr esent an penetraci n
cor t i cal y se cons i der an l esi ones agresi vas.
La estadi f i caci n de los t umor es seos y de partes bl andas mal i gnos t i ene
en cuent a el gr ado hi stolgi co, la locali z aci n del t u mo r y la exi stenci a
de metstasis a di st anci a. En este si stema, la af ectaci n gangl i onar no se
consi der a metstasis. Se den o mi n an l esi ones i nt r acompar t i ment al es (T1 )
las que no han traspasado las barreras natur al es f r ente a la extensin del
t umo r (l esi ones ntraseas, i ntr aar ti cul ar es o en el i nt er i or de los c o m-
par t i ment os muscul ar es pr i nci pal es). Las lesi ones ex t r acompar t i ment al es
(T2) son las que se or i gi nan ent r e dos co mpar t i ment o s o las que at r avi e-
san los mrgenes compar t i ment al es (penetraci n co r t i cal , transgresin
de un pl ano f asci al , t umor es de t ej i do ner vi oso o l esi ones l ocal i z adas en
la ax i l a, la i ngl e, el hueco poplteo o el t ej i do cel ul ar subcutneo).
5.3. Orientacin teraputica
Ciruga
Los t umor es beni gnos suel en tratarse medi ant e resecci n l ocal o cu-
retaj e, sal vo al gunos t umor es c o mo los hemangi o mas ver t ebr al es, que
pueden tratarse co n r adi ot er api a. Los t umo r es mal i gno s se t r at an co n
amputaci n o co n resecci n, segui da de reconstrucci n co n i nj er t os,
prtesis o pl asti as de rotaci n. Exi ste una termi nologa especf i ca para
ref eri rse a los mrgenes de la resecci n qui rrgi ca:
I nt r al es i o nal . Se reseca t u mo r si n pr et ender l l egar a t ej i do no r mal
(cur etaj e, reducci n de vo l u men , etc. ).
Marginal. Se reseca t o do el t u mo r si n i ncl ui r la z o na r eact i va.
Amplia. Se reseca t o do el t u mo r r o deado de t ej i do no r mal que i n -
cl uye la z o na r eact i va.
Radical. Se reseca t o do el c o mp ar t i men t o que co nt i ene ei t u mo r .
Qui mi oterapi a
La q ui mi o t er ap i a neo adyuvant e (pr eoper at or i a y post oper at or i a) ha
si do el f act or que ms ha c o n t r i b u i do a mej or ar la s uper vi venci a de
paci ent es co n ost eosar coma y sar coma de Ewi ng. Los sar comas seos
y de partes bl andas de los ni os, y es peci al ment e el r ab do mi o s ar co ma,
tambi n r esponden a la q ui mi o t er ap i a.
Radioterapia
Se emp l ea f u n damen t al men t e tras la resecci n qui rrgi ca del t u mo r
de Ewi ng y los sar comas de partes bl andas. T ambi n se ut i l i z a tras la
estabi li z aci n qui rrgi ca de z onas c o n metstasis.
5.4. Caractersticas de los principales
tumores seos y lesiones
pseudotumorales
Osteoma osteoi de
T u mo r t pi co de adul t os j venes que ocasi ona dolor sordo e intenso,
de predominio nocturno, que cede con aspirina y otros AINE. Radi o-
l gi camente const an de un nidus lti co de pequeo tamao (< 1 cm)
r o deado de una z o na de hueso engr osado y denso. Su l ocal i z aci n ms
55
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
f r ecuent e es f mur p r o x i mal . Ot r as l o cal i z aci o nes caractersti cas son
las f al anges de las manos y los el ement os ver tebr al es post er i or es. En los
huesos largos, habi t ual ment e se l ocal i z a en la z ona centr al o al f i nal de la
difisis. Estos t umor es pueden resolverse espontneamente entre ci nco y
si ete aos, de f or ma que en los paci entes que consi guen un buen cont r ol
del do l o r con AI NE, puede estar j usti f i cada la observaci n. En caso c o n -
tr ar i o, se opta por el t r at ami ent o qui rrgi co. La ciruga t r adi ci onal (exti r-
paci n quirrgica del ni dus) se est r eempl az ando por la ablaci n gui ada
con T C, ut i l i z ando el ectr odos de r adi of r ecuenci a (MI R 0 6- 0 7, 89).
rel l enas de lqui do hemti co. Radi olgi camente, se presenta c o mo un
rea osteoltica l ocal i z ada de f o r ma excntri ca en la cavi dad medul ar
de las metfisis, y que af ecta a la co r t i cal , l l egando a destr ui r l a. Hi s t o -
lgi camente, puede al ber gar f ocos de otr os t umor es (clulas gi gantes,
co ndr o bl as t o ma, ost eobl ast oma, ost eosar coma, etc. ). Se trata medi ant e
resecci n o cur etaj e, segui do de i nj er t o si el def ect o r esi dual es gr ande.
Tumor de clulas gi gantes (osteoclastoma)
Q RECUERDA
El o s t eo b l as t o ma es c o mo un o s t eo ma o s t eo i de p er o al go ms gr ande; el
do l o r no cede t an b i en c o n la as pi r i na, y se l o cal i z a c o n ms f r ecu en ci a
en el emen t o s ver t ebr al es po s t er i o r es .
T u mo r tpi co de las epfisis de los huesos largos (por or den de f r ecuenci a,
fmur di st al , t i bi a p r o x i mal , r adi o di stal ) de paci entes de 20 a 4 0 aos. Es
de los pocos t umor es seos pr i mar i os ms f r ecuentes en muj er es.
Quiste seo esencial, j uveni l o uni cameral
T u mo r t pi co de ni os y adol escent es que se desar r ol l a de f o r ma cent r al
(a di f er enci a del qui st e seo aneuri smti co, que suel e ser excntri co)
j u n t o a las f i si s. Su l ocal i z aci n ms f r ecuent e es el hmero p r o x i mal ,
segui do del fmur p r o x i mal . Suel en ser asi ntomti cos hasta que o cas i o -
nan la producci n de una f r act ur a patolgi ca. En ocasi ones, la f r act ur a
ocasi ona la curaci n del qui st e. Radi ol gi camente, son l esi ones lticas
co n patrn geogrf i co que adel gaz an e i nsuf l an las cor t i cal es. T r adi ci o -
nal ment e, se t r at an co n aspi raci n segui da de i nyecci n de co r t i co i des
(MI R 97- 98, 222), o c o n cur et aj e y r el l eno co n i nj er t o . En la act ual i dad,
exi ste mu c h o inters por tr atar estas l esi ones c o n mdul a sea autlo-
ga, sust i t ut i vos seos os t eoi nduct or es (mat r i z sea des mi ner al i z ada) o
de sopor t e est r uct ur al (cement os seos, gr anul os) (Fi gura 73).
(a) Quiste seo esencial en fmur proxi mal
(b) Imagen fluoroscpica tras la aspiracin y relleno con cemento seo remodelable
Fi gur a 73. Qui s t e seo
Quiste seo aneurismtico
Pr obabl ement e se trata de un pr oceso r eact i vo no neoplsi co que apa-
rece en las dos pr i mer as dcadas de la vi da y se l ocal i z a ms f r ecuent e-
ment e en fmur di stal y t i bi a p r o x i mal . En al gunos casos puede r el aci o-
narse co n t r aumat i smos pr evi os. Est co mpues t o por mltiples cavi dades
RECUERDA
El t u mo r de cl ul as gi gant es suel e af ect ar a muj er es , y el 1 % de l os p a-
ci ent es al di agnsti co t i ene metstasi s p u l mo n ar es .
Est f o r mado por un co mp o n en t e de clulas fibroblsticas, osteoblsticas
e hi sti oci tar i as que const i t uyen el co mp o nent e pr ol i f er at i vo neoplsi co
del t u mo r y un co mp o n en t e de clulas gi gantes reacti vas no pr ol i f er a-
ti vas que expr esan caractersti cas de osteocl astos. Radi olgi camente,
suele presentarse c o mo un t u mo r co n mltiples cavi dades (mul t i l ocul a-
do) (MI R 98- 99F, 1 0 3). Se consi der a un t u mo r de agr esi vi dad i nt er medi a
po r que presenta una el evada i nci denci a de r eci di va l ocal (1 0 - 25%), ge-
ner al ment e en los pr i mer os dos aos despus del t r at ami ent o, y ocasi o-
nal ment e or i gi na metstasis pul monar es (2%). Cuando se l ocal i z a en la
co l u mn a (< 1 0 %de los casos), es f r ecuent e que ocasi one dfi ci t neurol-
gi cos, especi al ment e si se l ocal i z a en el sacro. El t r at ami ent o consi ste en
r eal i z ar un cur etaj e de la lesin y apl i car a conti nuaci n un t r at ami ent o
coadyuvant e para r educi r la pr o babi l i dad de r eci di va (f resado de alta ve-
l o ci dad, f enol o nitrgeno lqui do). La cavi dad se r el l ena a conti nuaci n
co n cement o acrli co o algn susti tuti vo seo que pr o po r ci o ne sopor t e
est r uct ur al . En la co l u mn a, en ocasi ones no puede abor dar se t o do el
t u mo r y se asoci a a r adi ot er api a, que t i ene, no obstante, el ri esgo de
f avor ecer la transformaci n mal i gna (Fi gura 74).
RECUERDA
El as pect o mu l t i l o c u l ado o en p o mp as de j abn es caracter sti co del
t u mo r de cl ul as gi gant es u o s t eo cl as t o ma, del qui s t e seo aneur i sm-
t i c o y del adaman t i mo ma. Puede ver se tambi n en la di s pl as i a f i br o s a
pol i ostti ca o en f er medad de Mc C u n e- A l b r i gh t .
56
Traumatologa
Osteocondroma (exstosis)
y exstosis heredi tari a mltiple
Es el t u mo r seo b eni gno ms f r ecuent e. Se i nt er pr et a c o mo una z o na
de la f i si s que se i ndep endi z a y gener a una f ormaci n sea r ecubi er t a
po r un caperuz n car t i l agi nos o. Suel e di agnost i car se en la i nf anci a,
aunq ue su ex i st enci a puede pasar des aper ci bi da hasta la edad adul t a.
Radi ol gi camente, t i ene el aspect o de una ex cr ecenci a ssil o pedi cu-
l ada. Gener al ment e dej a de cr ecer cu an do acaba el cr eci mi en t o y se
ci er r an las f i si s. Si la lesi n n o ocasi ona sntomas por su p r o mi n en ci a
(compresi n vas cul oner vi os a, i rri taci n l ocal co n bur si t i s, resaltes t en -
di nosos o muscul ar es), no r equi er e t r at ami ent o (MI R 99- 0 0 , 1 25). En
caso co nt r ar i o , se tr ata medi ant e resecci n; co nvi ene retrasar la ci ruga
hasta acabado el cr eci mi en t o par a (1 ) r educi r la i nci denci a de r eci di va
y (2) no ocasi onar l esi ones i atrogni cas en las f i si s adyacent es. Si un os-
t eo c o n dr o ma conti na cr eci endo en la edad adul t a, debe sospechar se
su transf ormaci n mal i gna, ms f r ecuent e en paci ent es co n una al t er a-
ci n autosmi ca do mi n an t e den o mi n ada exstosis u o s t eo co ndr o ma-
tosi s her edi t ar i a mlti ple (Fi gura 75).
Fi gur a 75. Os t eo c o n dr o ma de hmer o
Condroblastoma
T umo r es tpi cos de la segunda dcada de la vi da (casi ex cl us i vos de
los adol escentes) que se sitan cent r al ment e en las epfisis de f mur
di st al , t i bi a p r o x i mal y hmero p r o x i mal . La mayo r par t e de l os pa-
ci entes t i enen do l o r , y al gunos de el l os li mi taci n de la mo vi l i dad o
der r ame ar t i cul ar . Radi ol gi camente, apar ecen c o mo l esi ones lticas
si tuadas en el i nt er i or del hueso. T i enen t endenci a a atravesar la f i si s y
pueden ocasi onar destrucci n ar t i cul ar . Un t er ci o de los casos pr esenta
cal ci f i caci o nes en su i nt er i or . Deb i do a su agr esi vi dad l ocal y t endenci a
a la r eci di va, el t r at ami ent o consi ste en r eal i z ar un cur etaj e de la lesi n,
segui do de t r at ami ent o adyuvant e l ocal (f enol o nitrgeno lqui do) y re-
l l eno co n i nj er t o o susti tuti vos seos. Los condr obl ast omas en t o r n o a la
pel vi s son es p eci al ment e agr esi vos, pr es ent ando mayo r t en den c i a a
la r eci di va. Se han des cr i t o casos ai sl ados de metstasis.
Condroma, enf ermedad de Ollier
y sndrome de Maffucci
T u mo r f o r mado po r t ej i do car t i l agi no s o madu r o que hab i t ual ment e se
l o cal i z a i nt r amedul ar ment e en huesos t ubul ar es (enco ndr o ma), au n -
que o cas i o nal ment e puede l ocal i z ar se en la super f i ci e sea (se habl a
ent onces de c o n dr o ma peri sti co). La l ocal i z aci n ms f r ecuent e del
en c o n dr o ma la co ns t i t uyen las f al anges de las manos . Gener al men-
te son asi ntomti cos, a menos que o cas i o nen una f r act ur a patolgi ca.
C o mo ot r os t umor es de esti r pe co n dr al , suel en pr esentar cal ci f i caci o -
nes cent r al es. ni cament e r equi er en observaci n, aunq ue las l esi ones
ms gr andes y las que p r o du cen f r act ur as patolgi cas pueden t r at ar -
se medi ant e cur et aj e e i nj er t o . La apari ci n de mlti ples co ndr o mas
(condr omat os i s mlti ple) r epr esenta una di spl asi a sea car act er i z ada
po r una alteraci n del pr oceso de osi f i caci n en do co n dr al no r mal
que ocas i ona mlti ples masas car t i l agi nosas co n i ncur vaci n y aco r t a-
mi en t o de los huesos. Cu an do la co ndr o mat o s i s es mu y extensa y t i ene
predi l ecci n uni l at er al , se den o mi n a enfermedad de Ollier (Fi gura 7 6) .
Cu an do se asoci a co n angi omas en las partes bl andas, se den o mi n a
sndrome de Maffucci. En estos tres cuadr os, exi ste un mayo r r i esgo de
mal i gni z aci n de los co ndr o mas .
Fi gur a 76. Enco ndr o mat o s i s ml ti pl e
Condrosarcoma
T u mo r mal i gn o t pi co de paci ent es ent r e la q ui nt a y spti ma dcada de
la vi da, car act er i z ado po r un cr eci mi en t o l ent o, per o una gr an t en den -
ci a a pr esentar r eci di vas. Sus l o cal i z aci o nes ms f r ecuent es son pel vi s,
fmur p r o x i mal y hmero p r o x i mal ; es ex cepci o nal q u e o cur r a en la
par t e di stal de las ex t r emi dades .
57
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
f r ecuent e es f mur p r o x i mal . Ot r as l o cal i z aci o nes caractersti cas son
las f al anges de las manos y los el ement os ver tebr al es post er i or es. En los
huesos largos, habi t ual ment e se l ocal i z a en la z ona centr al o al f i nal de la
difisis. Estos t umor es pueden resolverse espontneamente entre ci nco y
si ete aos, de f or ma que en los paci entes que consi guen un buen cont r ol
del do l o r con AI NE, puede estar j ust i f i cada la observaci n. En caso c o n -
tr ar i o, se opta por el t r at ami ent o qui rrgi co. La ciruga t r adi ci onal (exti r-
paci n quirrgica del ni dus) se est r eempl az ando por la ablaci n gui ada
con T C, ut i l i z ando el ectr odos de r adi of r ecuenci a (MIR 0 6- 0 7, 89).
rel l enas de lqui do hemti co. Radi olgi camente, se presenta c o mo un
rea osteoltica l ocal i z ada de f o r ma excntri ca en la cavi dad medul ar
de las metfisis, y que af ecta a la co r t i cal , l l egando a destr ui r l a. Hi st o-
lgi camente, puede al bergar f ocos de otr os t umor es (clulas gi gantes,
co ndr o bl as t o ma, ost eobl ast oma, osteosar coma, etc. ). Se trata medi ant e
resecci n o cur etaj e, segui do de i nj er t o si el def ect o resi dual es gr ande.
Tumor de clulas gi gantes (osteoclastoma)
Q RECUERDA
El o s t eo b l as t o ma es c o mo un o s t eo ma o s t eo i de p er o al go ms gr an de; el
do l o r no cede t an b i en c o n la as p i r i na, y se l o cal i z a c o n ms f r ec u en c i a
en el emen t o s ver t ebr al es po s t er i o r es .
T u mo r tpi co de las epfisis de los huesos largos (por o r den de f r ecuenci a,
fmur di st al , t i bi a p r o x i mal , r adi o di stal ) de paci entes de 20 a 4 0 aos. Es
de los pocos t umor es seos pr i mar i os ms f r ecuentes en muj er es.
Quiste seo esencial, j uveni l o uni cameral
T u mo r t pi co de ni os y adol escent es q u e se desar r ol l a de f o r ma cent r al
(a di f er enci a del qui st e seo aneuri smti co, q u e suel e ser excntri co)
j u n t o a las f i si s. Su l ocal i z aci n ms f r ecuent e es el hmero p r o x i mal ,
segui do del fmur p r o x i mal . Suel en ser asi ntomti cos hasta que o cas i o -
nan la producci n de una f r act ur a patolgi ca. En ocasi ones, la f r act ur a
ocas i ona la curaci n del qui st e. Radi ol gi camente, son l esi ones lticas
co n patrn geogrf i co que adel gaz an e i nsuf l an las cor t i cal es. T r adi ci o -
nal ment e, se t r at an co n aspi raci n segui da de i nyecci n de co r t i co i des
(MI R 97 - 98 , 222), o c o n cur et aj e y r el l eno co n i nj er t o . En la act ual i dad,
exi ste mu c h o inters por tr atar estas l esi ones co n mdul a sea autlo-
ga, sust i t ut i vos seos os t eoi nduct or es (mat r i z sea des mi ner al i z ada) o
de sopor t e est r uct ur al (cement os seos, gr anul os) (Fi gura 73).
(a) Quiste seo esencial en fmur proxi mal
(b) Imagen fluoroscpica tras la aspiracin y relleno con cemento seo remodelable
Fi gur a 73. Qui s t e seo
Quiste seo aneurismtico
Pr obabl ement e se trata de un pr oceso r eact i vo no neoplsi co que apa-
rece en las dos pr i mer as dcadas de la vi da y se l ocal i z a ms f r ecuent e-
ment e en fmur di stal y t i bi a p r o x i mal . En al gunos casos puede r el aci o-
narse co n t r aumat i smos pr evi os. Est co mpues t o por mltiples cavi dades
RECUERDA
El t u mo r de cl ul as gi gant es suel e af ect ar a muj er es , y el 1 % de l os p a-
ci ent es al di agnsti co t i en e metstasi s p u l mo n ar es .
Est f o r mado por un co mp o n en t e de clulas fibroblsticas, osteoblsticas
e hi sti oci tar i as que const i t uyen el co mp o n en t e pr ol i f er at i vo neoplsi co
del t u mo r y un co mp o n en t e de clulas gi gantes reacti vas no pr ol i f er a-
ti vas que expr esan caractersti cas de osteocl astos. Radi olgi camente,
suel e presentarse c o mo un t u mo r co n mltiples cavi dades (mul t i l ocul a-
do) (MI R 98- 99F, 1 0 3). Se consi der a un t u mo r de agr esi vi dad i nt er medi a
po r que presenta una el evada i nci denci a de r eci di va l ocal (1 0 - 25%), ge-
ner al ment e en los pr i mer os dos aos despus del t r at ami ent o, y ocas i o-
nal ment e or i gi na metstasis pul monar es (2%). Cuando se l ocal i z a en la
co l u mn a (< 1 0 %de los casos), es f r ecuent e que ocasi one dfi ci t neurol-
gi cos, especi al ment e si se l ocal i z a en el sacro. El t r at ami ent o consi ste en
r eal i z ar un cur etaj e de la lesin y apl i car a conti nuaci n un t r at ami ent o
coadyuvant e para r educi r la pr o babi l i dad de r eci di va (f resado de al ta ve-
l o ci dad, f enol o nitrgeno lqui do). La cavi dad se r el l ena a conti nuaci n
co n cement o acr l i co o algn sust i t ut i vo seo que p r o p o r ci o ne sopor te
est r uct ur al . En la co l umna, en ocasi ones no puede abor dar se t o do el
t umo r y se asoci a a r adi ot er api a, que t i ene, no obstante, el ri esgo de
f avor ecer la transformaci n mal i gna (Fi gura 74).
| RECUERDA
El as pect o mu l t i l o c u l ado o en p o mp as de j abn es caracter sti co del
t u mo r de cl ul as gi gant es u o s t eo cl as t o ma, del qui s t e seo aneur i sm-
t i c o y del adaman t i mo ma. Puede ver se tambi n en la di s pl as i a f i br o s a
pol i ostti ca o en f er medad de Mc C u n e- A l b r i gh t .
Fi gur a 74. Radi ograf a y xerografa de u n t u mo r de clulas gi gant es
56
Traumatologa
Osteocondroma (exstosis)
y exstosis heredi tari a mltiple
Es el t u mo r seo b eni gno ms f r ecuent e. Se i nt er pr et a c o mo una z o na
de la f i si s que se i ndep endi z a y gener a una f ormaci n sea r ecubi er t a
po r un caperuz n car t i l agi nos o. Suel e di agnost i car se en la i nf anci a,
aunq ue su ex i st enci a puede pasar des aper ci bi da hasta la edad adul t a.
Radi ol gi camente, t i ene el aspect o de una ex cr ecenci a ssil o pedi cu-
l ada. Gener al ment e dej a de cr ecer cu an do acaba el cr eci mi en t o y se
ci er r an las f i si s. Si la l esi n'no ocasi ona sntomas por su p r o mi n en c i a
(compresi n vas cul oner vi os a, i rri taci n l ocal co n bur si t i s, resaltes t en -
di nosos o muscul ar es), no r equi er e t r at ami ent o (MI R 99- 0 0 , 1 25). En
caso co nt r ar i o , se tr ata medi ant e resecci n; co nvi ene retrasar la ci ruga
hasta acabado el cr eci mi en t o par a (1 ) r educi r la i nci denci a de r eci di va
y (2) no ocasi onar l esi ones i atrogni cas en las f i si s adyacent es. Si un os-
t eo c o n dr o ma conti na cr eci endo en la edad adul t a, debe sospechar se
su transf ormaci n mal i gna, ms f r ecuent e en paci entes co n una al t er a-
ci n autosmi ca do mi n an t e den o mi n ada exstosis u o s t eo co ndr o ma-
tosi s her edi t ar i a mlti ple (Fi gura 75).
Fi gur a 75. Os t eo c o n dr o ma de hmer o
Condroblastoma
T umor es tpi cos de la segunda dcada de la vi da (casi ex cl usi vos de
los adol escentes) que se sitan cent r al ment e en las epfisis de f mur
di st al , t i bi a p r o x i mal y hmero p r o x i mal . La mayo r par t e de los pa-
ci entes t i enen do l o r , y al gunos de el l os li mi taci n de la mo vi l i dad o
der r ame ar t i cul ar . Radi ol gi camente, apar ecen c o mo l esi ones lticas
si tuadas en el i nt er i or del hueso. T i enen t endenci a a atravesar la f i si s y
pueden ocasi onar destrucci n ar t i cul ar . Un t er ci o de los casos pr esenta
cal ci f i caci o nes en su i nt er i or . Deb i do a su agr esi vi dad l ocal y t endenci a
a la r eci di va, el t r at ami ent o consi ste en r eal i z ar un cur et aj e de la lesi n,
segui do de t r at ami ent o adyuvant e l ocal (f enol o nitrgeno lqui do) y re-
l l eno co n i nj er t o o susti tuti vos seos. Los condr obl ast omas en t o r no a la
pel vi s son es p eci al ment e agr esi vos, p r es ent ando mayo r t en den c i a a
la r eci di va. Se han des cr i t o casos ai sl ados de metstasis.
Condroma, enf ermedad de Ollier
y sndrome de Maffucci
T u mo r f o r mado por t ej i do car t i l agi no s o madu r o que hab i t ual ment e se
l o cal i z a ntramedularmente en huesos t ubul ar es (enco ndr o ma), au n -
que o cas i o nal ment e puede l ocal i z ar se en la super f i ci e sea (se habl a
ent onces de c o n dr o ma peri sti co). La l ocal i z aci n ms f r ecuent e del
en c o n dr o ma la co ns t i t uyen las f al anges de las manos. Gen er al men -
te son asi ntomti cos, a menos que o cas i o nen una f r act ur a patolgi ca.
C o mo otr os t umo r es de esti r pe co n dr al , suel en pr esentar cal ci f i caci o -
nes cent r al es. Uni cament e r equi er en observaci n, aunq ue las l esi ones
ms gr andes y l as
v
q ue p r o du cen f r actur as patolgi cas pueden t r at ar -
se medi ant e cur et aj e e i nj er t o. La apari ci n de mlti ples co ndr o mas
(condr omat os i s mlti ple) r epr esenta una di spl asi a sea car act er i z ada
por una alteraci n del pr oceso de osi f i caci n en do co n dr al no r mal
que ocas i ona mlti ples masas car t i l agi nosas co n i ncurvaci n y aco r t a-
mi en t o de los huesos. Cuando la co ndr o mat o s i s es mu y extensa y t i ene
predi l ecci n uni l at er al , se den o mi n a enfermedad de Ollier (Fi gura 76).
Cu an do se asoci a c o n angi o mas en las partes bl andas, se den o mi n a
sndrome de Maffucci. En estos tres cuadr os, exi ste un mayo r r i esgo de
mal i gni z aci n de los co ndr o mas .
Fi gur a 7 6. Enco ndr o mat o s i s ml ti pl e
Condrosarcoma
T u mo r mal i gn o t pi co de paci ent es ent r e la qui nt a y spti ma dcada de
la vi da, car act er i z ado por un cr eci mi en t o l ent o, per o una gr an t en den -
ci a a pr esentar r eci di vas. Sus l o cal i z aci o nes ms f r ecuent es son pel vi s,
f mur p r o x i mal y hmero p r o x i mal ; es ex cep ci o nal que o cur r a en la
par t e di stal de las ex t r emi dades .
57
Ma n u a l C T O d e Me d i c i n a y Ci r ug a, 8 .
a
edi c i n
Cl ni camente, suel en causar do l o r l o cal . Radi ol gi camente, suel en ser
t umo r es gr andes co n t endenci a a amo l dar s e a la morf ologa del hueso
en el q u e asi ent an, pr esentan cal ci f i caci o nes y no se acompaan de
reacci n peri sti ca (MI R 98- 99F, 1 0 7). El f act or pronsti co ms i mp o r -
t ant e es el gr ado hi stolgi co del t u mo r ; la mayo r par t e de los co ndr o -
sar comas son de baj o gr ado, y en ocasi ones r esul t an di f ci les de di f e-
r enci ar hi stolgi camente de los co r do mas . Estos t umor es son resi stentes
a la r adi ot er api a y q u i mi o t er ap i a, por l o que el t r at ami ent o de el ecci n
es la resecci n qui rrgi ca.
Osteosarcoma (sarcoma osteognico)
Este t u mo r pr esent a una i n ci den ci a b i mo dal : la segunda dcada de la
vi da es la edad en la que ms f r ecuent ement e se di agno s t i can osteo-
sar comas, per o se p r o du c e un s egundo p i c o de i n ci den ci a en p ac i en -
tes de edad avanz ada (spti ma dcada) co n ant ecedent es de enf er me-
dad de Paget o r adi ot er api a. Se asoci a al r et i no bl as t o ma y al sndrome
de Li - Fr aumeni . Su l ocal i z aci n ms f r ecuent e la co ns t i t uyen las met-
f i si s de fmur di stal y t i bi a p r o x i mal . El t i p o hi stolgi co ms f r ecuent e
es el intramedular de alto grado (- 8 5%), t u mo r agr esi vo l o cal ment e
y co n el evada t endenci a a metastati z ar, f undament al ment e a pul mn, y
menos f r ecuent ement e, a hueso (con f r ecuenci a el mi s mo hueso, las
l l amadas metstasis satlites o skip metstasis). Cl ni camente, cur sa co n
do l o r , las pr uebas de l abo r at o r i o muest r an au men t o de la f osf atasa al -
cal i na, y radi ol gi camente apar ece c o mo una lesi n ltica co n reas
blsti cas, patrn per meat i vo y reacci n peri sti ca (sol naci ent e, tri n-
gul o de Co dman) (Fi gura 77).
Fi gur a 77. Os t eo s ar co ma de t i b i a co n patrn ap o l i l l ado
pos i bl e, se i nt ent a pr eser var el mi emb r o , ex i sten si t uaci ones en las que
debe consi der ar se la amputaci n (f actores de mal pronsti co, r eci di va,
af ectaci n de la par t e di stal de las ex t r emi dades , f r act ur a patolgi ca).
En pr esenci a de metstasis pul mo nar es , puede i ntentar se la resecci n
t ant o del t u mo r p r i mar i o c o mo de las metstasis. Los pr i nci pal es f act o -
res de mal pronsti co son:
Presenci a de metstasis en el mo men t o del di agnsti co (s uper vi ven-
ci a 1 0 - 20 %).
Mal a respuesta a la q ui mi o t er ap i a pr eo per at o r i a (escasa necr osi s t u-
mo r al en la pi ez a r esecada).
Expresi n del gen de r esi stenci a a mlti ples f rmacos (gen MDR)
que co di f i ca la glucoprotena- p, protena de memb r an a que b o m-
bea f rmacos qui mi oterpi cos f uer a de la cl ul a.
Val or es el evados de f osf atasa al cal i na y L DH.
El osteosarcoma telangiectsico se car act er i z a por un patrn osteo-
lti co c o n escasa producci n de ost eoi de y cavi dades separadas po r
septos. N o est t o t al ment e cl ar o si esta var i ant e t i ene peor pronsti -
co que el i nt r amedul ar de al t o gr ado . T ambi n ex i st en una seri e de
ost eosar comas de baj o gr ado (i nt r amedul ar de baj o gr ado, per i ost al y
par ostal ) que no r equi er en hab i t ual ment e q u i mi o t er ap i a y r ar ament e
o r i gi nan metstasis.
Sarcoma de Ewing
y t umor neuroectodrmico pri mi ti vo
Se tr ata de dos t umor es de cl ul as r edondas pequeas que p r o b ab l e-
ment e pr o vi enen de cl ul as de la cresta neur al , se co mp o r t an de f o r -
ma i dnti ca y se di s t i nguen ni camente por la meno r di f erenci aci n
del Ewi ng. Co ns t i t uyen el ter cer t u mo r seo p r i mar i o ms f r ecuent e y
suel en apar ecer en paci ent es de 1 0 a 3 0 aos. El 9 5 %presentan una
translocacin cromosmica t(11;22). Se l o cal i z an pr ef er ent ement e en
metfisis y difisis de huesos l argos, au n q u e af ect an a la pel vi s en un
2 5 % de los casos, l ocal i z aci n co n peor pronsti co. Cl ni camente, se
car act er i z an por pr esentar do l o r , masa pal pabl e y, co n f r ecuenci a, r e-
percusi n si stmi ca (f i ebr e, mal estar ). Es f r ecuent e q u e presenten reac-
cin peristica en "capas de cebolla" (MI R 99- 0 0 , 1 1 4). Pueden c o n -
f undi r s e f ci l mente co n os t eomi el i t i s . El t r at ami ent o cl si co consista
en c o mb i n ar r adi ot er api a y q u i mi o t er ap i a. A ct ual ment e, se consi der a
que el t r at ami ent o de el ecci n de estos t umor es es la resecci n qui rr-
gi ca asoci ada a q ui mi o t er ap i a neo adyuvant e (pr eoper at or i a y po s t o pe-
r at or i a), consi gui ndose super vi venci as de - 7 0 %. Se asoci a a r adi o t e-
r api a s i empr e que no se co ns i gue una resecci n amp l i a.
RECUERDA
El t u mo r de Ewi n g es u n t u mo r r adi o s ens i bl e c o n una i magen radi ogr-
f i ca t pi ca en capas de c eb o l l a.
Co n los regmenes actual es de resecci n qui rrgi ca co n mrgenes
ampl i o s , asoci ada a q u i mi o t er ap i a pr eoper at or i a y post oper at or i a, la
s uper vi venci a a los ci n co aos es del 7 0 %. A u n q u e s i empr e que sea
Metstasis
El esquel et o es una de las tres l o cal i z aci o nes ms f r ecuent es de mets-
tasi s, y a su vez , las metstasis constituyen el tumor seo ms frecuen-
te en pacientes mayores de 50 aos (MI R 0 3- 0 4, 24). Su f r ecuenci a
de apari ci n es, po r o r den, la si gui ent e: mama en la muj er , prstata
en el var n, pul mn, ri on y t i r oi des . La mayo r par t e de las metstasis
asi entan en la c o l u mn a ver t ebr al , segui da de f mur p r o x i mal y hme-
ro p r o x i mal . Cl ni camente, se mani f i est an co n do l o r , hi per cal cemi a, y
si se af ecta la c o l u mn a, pueden ocasi onar al t er aci ones neurolgi cas.
58
Traumatologa
Pueden pr esentar se co n f r actur as patolgi cas. Radi ol gi camente, l o
ms f r ecuent e es que o cas i o nen l esi ones lti cas; el car ci n o ma de prs-
tata es el ms f r ecuent ement e r esponsabl e de l esi ones osteoblsti cas,
y otr os c o mo el l i n f o ma y el car ci n o ma de mama pueden pr esentar
l esi ones co n patrn mi x t o , blsti co y lti co. El t r at ami ent o co n bi f osf o-
natos (p ami dr o nat o i. v. o al endr o nat o v. o. ) mej o r a los sntomas y r etr a-
sa la apari ci n de co mp l i caci o n es seas, es peci al ment e en metstasis
de cncer de mama. Las metstasis t i r oi deas r esponden al t r at ami ent o
f armacol gi co del cncer de t i r oi des . En paci entes c o n cr i t er i os de f r ac-
t ur a i n mi n en t e (dol or al sopor t ar peso, tamao super i or a 2,5- 3 c m y
af ectaci n de ms del 5 0 % de la cor t i cal ) y co n f r act ur as patolgi cas,
el t r at ami ent o qui rrgi co, as oci ado a r adi ot er api a post oper at or i a y al
t r at ami ent o oncol gi co especf i co del t u mo r , mej o r a la s uper vi venci a y
cal i dad de vi da de estos paci ent es (MI R 0 0 - 0 1 F, 8 6).
Displasia fi brosa
que r equi er en t r at ami ent o medi ant e resecci n amp l i a, r adi ot er api a y
q u i mi o t er ap i a y t i enen una el evada t endenci a a r eci di var .
Sarcomas de partes blandas
Son ms f r ecuentes que los sar comas seos. Se cl asi f i can en f unci n del
t ej i do del que se supone que pr oceden (l i posar coma, sar coma si novi al ,
f i br os ar coma, l ei o mi o s ar co ma, sar coma de clulas cl aras, etc. ). El r abdo-
mi o s ar co ma es el ms f r ecuent e en los ni os (< 1 0 aos) y el hi s t i oci t oma
f i br oso mal i gno el ms f r ecuent e en los adul t os (Fi gura 78). La s uper vi -
venci a gl obal de los sarcomas de partes bl andas a los ci nco aos es del
5 0 %, per o vara en f unci n del t i p o , gr ado y tamao del t umo r . T i enen
una i nci denci a de metstasis del 3 0 %al 5 0 %y una tasa de r eci di va l ocal
del 5% al 4 0 %. Se tr atan medi ant e resecci n y r adi ot er api a. La q u i mi o -
ter api a no par ece ser ef i caz , sal vo en el r abdo mi o s ar co ma.
Al teraci n del pr oceso de osi f i caci n que da c o mo r esul t ado el de-
sar r ol l o de uno o var i os def ect os esquelti cos. Puede asoci ar se a
manchas cutneas hi per pi gment adas . El trmi no sndrome de McCu-
ne- Albright se apl i ca cuando , adems de las l esi ones poli ostti cas y
cutneas, apar ecen al t er aci ones endo cr i nas (especi al ment e puber t ad
pr eco z en ni as). Las l esi ones suel en di agnost i car se en la segunda y t er -
cer a dcadas, y se l o cal i z an co n mayo r f r ecuenci a en fmur p r o x i mal y
mand bul a. Radi ol gi camente, son r ar ef acci ones de patrn geogrf i co
co n b o r de escl er oso. Pueden tratarse de f o r ma cons er vador a a menos
que al cancen gr an tamao, o cas i o nen mol est i as l ocal es o se p r o duz ca
una f r act ur a patolgi ca, en c u yo caso se t r at an co n cur et aj e e i nj er t o, a
veces as oci ado a osteosntesis (MI R 0 6- 0 7 , 45).
Tumores beni gnos de partes blandas
Gr u p o heterogneo que i ncl uye desde t umor es i nact i vos c o mo los l i -
pomas subcutneos (t umor b eni gno de partes bl andas ms f r ecuent e)
hasta t umo r es agr esi vos c o mo los des moi des (f i br omat osi s agresi va),
tf 1
irml 180
R 0 ISO
SAT
4238.0
SP - 27.
SL 6.
FoV 350*350
264 *512o
Cor>Sag 2
Fi gur a 78. RM co r o nal co r r es p o n di en t e a u n h i s t i o ci t o ma f i b r o s o mal i gn o
l o cal i z ado en regi n i ngui nal der echa (flecha)
La Fi gura 79 r esume los pr i nci pal es t umo r es seos.
Casos clnicos representativos
Un paci ente de 55 aos, sin otr os antecedentes de enf ermedad grave, padece dolores
en el ter ci o pr oxi mal de su pi erna derecha desde hace un ao, que ceden mal a los
analgsicos comunes. En la inspeccin, se observa una di screta tumoracin a di cho
ni vel . Realizada una exploracin radiolgica convenci onal , se apreci a una i magen
en el ter ci o pr ox i mal de la difisis t i bi al , con patrn per meati vo, j unt o con lisis de
una cor ti cal y f ocos de calcificacin centr al . No exi sten alteraci ones de l abor ator i o
si gni f i cati vas. Cul sera su diagnstico de sospecha?
1 ) Osteoma osteoi de.
2) Osteosarcoma.
3) Def ecto f i broso corti cal .
4) Condrosarcoma.
5) Metstasis.
MIR 98- 99F, 1 0 7; RC: 4
Paci ente de 1 5 aos que presenta dol or y tumefaccin en pi erna i z qui er da, de dos
meses de evoluci n, sin antecedentes traumticos ni de ot r o t i po. Radiolgicamente,
se observa reaccin peristica que af ecta a la prctica total i dad de la difisis del
peron en f or ma de capas de cebol l a, as como espculas radi adas a par t i r del crtex
seo en f or ma de pas de pei ne. En cul de los si gui entes diagnsticos debe pen-
sarse en pr i mer lugar?
1) Fi brosarcoma.
2) Sarcoma parostal.
3) Osteosarcoma.
4) Sarcoma de Ewi ng.
5) Afectacin sea de una leucemi a.
MIR 99- 0 0 , 1 1 4; RC: 4
Ante este t umor en la regin
di af i sari a del fmur, seale cul
sera su pr i mer a sospecha di ag-
nstica:
1) Condrobl astoma.
2) Osteosarcoma.
3) Condrosarcoma.
4) Metstasis.
5) Tumor de clulas gigantes.
RC: 4
59
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
GRANULOMA EOSINFILO
Crneo, Axi al < 1 0 aos. Mal i gno
Hi sti oci tosi s de clulas de Langer hans
Lesi ones en "sacabocados", vrtebra pl ana
OSTEOMA
Crneo
20 - 30 aos. Lesin
sea madur a
HEMANGIOMA
Crneo y raqui s
(cuer po)
40 - 60 aos. Vascular
T to. : cur etaj e
o r adi ot er api a
CONDROSARCOMA
Ci nturas y axi al \
30 - 60 aos. Mal i gno
r adi or r esi st ent e y
qui mi or r esi st ent e
Cal ci f i caci ones en "sal y p i mi en t a"
o " pal omi t as de maz "
Nidus
Lesi ones en "sacabocados"
MIELOMA SEO
Crneo, raqui s (ant. ). . .
40 - 60 aos. Tumor mal i gno ms |
f r ecuent e. Osteopor osi s (acti va
osteocl astos)
OSTEOBLASTOMA
Raqui s (poster i or )
20 - 30 aos. Beni gno > 2 cm
mi
OSTEOMA OSTEOIDE
Femor ot i bi al . Raqui s (post. )
20 - 30 aos. Beni gno. Fr ecuente.
Osteoblsti co. Dol or NOCTURNO
que cede con ASPIRINA
FIBROMA NO OSIFICANTE
8- 20 aos. DESAPARECE
en la adol escenci a
QUISTE ANEURISMTICO
8- 20 aos. Co nt eni do hemti co
Dol or asoci ado a t r auma
TUMOR DE CLULAS GIGANTES
20 - 40 aos. MUJERES
A ument a en el embar az o
Puede metastati z ar (pulmn < 5%)
CONDROBLASTOMA
5- 25 aos. Car ti l agi noso
Aspect o " al go do no s o "
QUISTE SEO ESENCIAL
5- 20 aos. Curaci n espontnea
OSTEOCONDROMA
Dur ant e CRECIMIENTO
T umor seo ms f r ecuent e
Sndromes de compresi n
Mal i gni z a < 0 , 1 % (Fi gura 75)
CORDOMA
Sacro, divus
40 - 70 aos. Mal i gno
Restos no t o co r da
DISPLASIA FIBROSA
Costi llas, fmur. . .
Nias. Se asoci a
a sndromes
endocr i nos (S. Al br i ght )
ENCONDROMA
Falanges de la mano (90 %)
20 - 30 aos. Beni gno
Mlti ples en: E. Olli er, E. Maf f ucci
Mal i gni z an 2 % (1 0 %si mltiples)
Def o r mi dad en
"cayado de pastor "
/
SARCOMA DE EWING
Difisis f emor al
1 0 - 1 5 aos. Mal i gno
RADIOSENSIBLE
T umor seo mal i gno
Ms f r ecuent e ni o
OSTEOSARCOMA
> 5 0 %r odi l l a
1 0 - 25 aos y 50 - 60 aos. Mal i gno
osteoltlco o condnsame
Metstasis pul monar es (98 %)
Aposi ci n
peristica
en "capas
de cebol l a
'Tri ngulo de Co dman
I magen de
"sol naci ent e"
I magen de
" f uego en hi er ba"
ADAMANTIMOMA
Difisis t i bi al (90 %)
20 - 50 aos. Mal i gno . Radi olci do
en " p o mp a de j abn"
Fi gur a 7 9. Pr i nci pal es t u mo r es seos
6 0
Traumatologa
06
ORTOPEDIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
k.
El diagnstico di f erenci al de
la cadera i nf anti l debe ocupar
la mayor parte del ti empo de
dedicacin a este tema, por
su gran nmero de preguntas.
Tambin se debe repasar las
patologas muy frecuentes en
el nio, como son las fracturas
i ncompletas y epifisilisis,
el codo de niera y el pi e
z ambo, y hay que saber
i denti f i car las caractersticas
morfolgicas normales del
nio en funcin de la edad,
frente a las patolgicas.
pj~j Las epi f i si li si s s o n las f r act ur as q u e i nt er es an al cart l ago de c r ec i mi en t o del ni o o f i si s; s o n qui rrgi cas
las de t i p o III y IV c o n des p l az ami en t o s de ms de 2 m m , par a evi t ar su compl i caci n ms f r ecu en t e: l a
epi f i s i o des i s .
[~2~) El c o do de ni era, o subl uxaci n de la cab ez a del r adi o del l i gamen t o anul ar , aco n t ece tras u n t i r o n c i t o del
b r az o en ni os p o r deb aj o de l os 4- 5 aos, q u edan do el mi e mb r o p r o n ado y do l o r o s o ; deb e pr eceder s e a
supi naci n y f l exi n, si n neces i dad de i nmovi l i z aci n po s t er i o r .
f T | En la di s pl as i a de cader a en des ar r o l l o , l a ecograf a es de el ecci n par a el di agnsti co l os p r i mer o s tres me -
ses; despus ser la radi ol og a s i mp l e.
[1~| Entre l os ant ecedent es de l os di ver sos cuadr o s de cader a i n f an t i l , se deb e at ender al an t eceden t e de i n f ec-
ci n r es pi r at o r i a al t a en la s i no vi t i s t r ans i t o r i a, la t al l a co r t a del Per thes y el r et r aso en la madu r ez sex ual del
ado l es cent e par a la epi f i si li si s f emo r al p r o x i ma l .
["5] El p i e z a mb o es u n p i e eq u i n o - var o - addu ct o y s u p i n ado , mi ent r as q u e l o f i si ol gi co en el ni o hasta ap r o x i -
madamen t e l os 7 aos es el p i e p l an o val go f l ex i b l e.
La o s t eo co ndr o s i s ms f r ecuent e, el Os go o d- Schl at t er , es una apo f i s i t i s de la t u b er o s i dad t i b i al ant er i o r en
ni os act i vo s haci a l os 1 3- 1 4 aos.
6. 1 . Lesiones traumticas propias de la infancia
Principios generales
Pr egu n t as
El es quel et o en des ar r o l l o pr esent a var i as p ecul i ar i dades i mp o r t ant es . En p r i mer l ugar , el hues o es ms f l ex i -
bl e q u e el del adu l t o , l o q u e c o n di c i o n a la ex i s t enci a de f r act ur as espec f i cas del ni o (f r act ur as en r o det e,
en t al l o ver de e i n cu r vaci o n es pl sti cas). En s egundo l ugar , las f i si s o cart l agos de c r ec i mi en t o son p unt o s
dbi l es en los q u e p u eden p r o du ci r s e l esi ones espec f i cas (epi f i si li si s) y p u eden pl ant ear p r o b l emas de
di agnsti co, al ser r adi o t r ans par ent es y po der c o n f u n di r s e c o n t r az os de f r act ur a. En t er cer l ugar , la el evada
c ap ac i dad de r emodel aci n de los ni os p er mi t e acept ar def o r mi dades postraumti cas q u e en el adu l t o se-
ran i nt o l er abl es ; esta gr an ac t i vi dad sea aco r t a el t i emp o de consol i daci n de las f r act ur as c o n r espect o al
adu l t o y co n vi er t e en pr cti camente i nex i s t ent e la aus enci a de consol i daci n. Fi nal ment e, las ar t i cul aci o nes
de l os ni os t o l er an bi en la i n mo -
O
n r < ~ . . r n n . vi l i z aci n t r ans i t o r i a y casi n u n ca
RECUERDA .
La mayor capaci dad de remodelado seo adaptati vo se da en nios ms des ar r o l l an r i gi dez ar t i cul ar . Estos
pequeos, con fracturas cercanas a las fisis ms activas (rodi lla y zonas l ti mos dos hecho s se t r adu c en en
alejadas al codo en mi embro superior) y con deformi dades en la misma la p o s i b i l i dad de t r at ar de f o r ma or-
direccin del plano pri nci pal de movi mi ento de di cha extremi dad; no se t o p d c a | a m a y o r p a r t e de las f rac-
corri gen bi en las deformi dades en el plano rotaci onal.
t ur as i nf ant i l es .
Fracturas asociadas con el parto
- MI R 0 9 - 1 0 , 8 9
- M I R 0 5 - 0 6 , 9 1 , 9 2
- MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 , 1 6 5
- M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 1
- MI R 0 1 - 0 2 , 9 2
- M I R 0 0 - 0 1 F, 8 8
- M I R 0 0 - 0 1 , 8 5
- MI R 9 8 - 9 9
F
i 9 7
1
^
n a c
'
e
'
a s c o m
P
M c a c

o n e s
H
u e
pueden pr esentar los par tos di stci cos es la f r act ur a de algn hueso en el mo-
- M I R 9 8 - 9 9 F , 19 4, 1 9 6 , 1 9 8 ment del par t o. El ms f r ecuent e es la cl av cul a, cuya f r act ur a se tr ata s i mp l ement e medi ant e i nmovi l i z aci n
61
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
t r ansi t or i a co n la pr o pi a cami set a del ni o. La segunda en f r ecuenci a
es la f r act ur a de hmero, que se i n mo vi l i z a co n vendaj e t i p o Vel peau.
Ambas pl ant ean di agnsti co di f er enci al c o n las l esi ones obsttri cas del
p l ex o br aqui al .
Lesiones del cartlago de creci mi ento,
epifisilisis o desprendi mi entos epifisarios
Son f r act ur as c u yo t r az o cur sa, al meno s en par t e, a travs de la f i -
sis o cart l ago de c r ec i mi en t o , p u di en do o no despl az ar se la epfi si s
c o n r espect o a la metfi si s (MI R 0 3 - 0 4 , 20 ). Adems de o cas i o nar
si ntomatol og a en el mo men t o de la l esi n, su p r i n c i p al i mp o r t an -
ci a r esi de en la p o t en ci al apar i ci n de epi f i s i o des i s (l esi ones def i -
ni t i vas de t o do o par t e del cart l ago de c r ec i mi en t o , gen er al men t e
po r f or maci n de un p uent e seo), c o n detenci n del c r ec i mi en t o
l o n gi t u di n al del hues o o desvi aci n angul ar del mi s mo . Si gui endo la
cl asi f i caci n de Sal ter y Har r i s , se p u eden di s t i n gu i r c i n c o t i po s de
epi f i si li si s (Fi gur a 8 0 ):
Tipo I. El t r az o l esi onal cur sa en su t o t al i dad p o r la f i si s.
Tipo II. El t r az o cur sa p o r la f i si s, per o as ci ende haci a la metfi si s
des p r en di en do un f r agmen t o met af i s ar i o t r i angul ar .
Tipo III. El t r az o p r o vo c a la di s c o n t i n u i dad de la epfi si s y p r o -
s i gue a travs de la f i si s. En la f i si s t i b i al di s t al , do n de es mu y
f r ecuent e, se den o mi n a f r act ur a de Chap ut - T i l l aux (Fi gur a 8 1 ).
Tipo IV. El t r az o p r o vo c a di s c o n t i n u i dad de la epf i si s y as ci ende
haci a la metfi si s des p r en di en do un f r agmen t o met af i s ar i o t r i an -
gul ar , c o mo en las t i p o I I . Es t pi ca del cndi l o h u mer al l at er al
i n f an t i l .
Tipo V. Compr esi n ax i al c o n destrucci n de las z onas de r eser va
y p r o l i f er at i va.
Tipo IV TipoV
Fi gur a 8 0 . Clasi f i caci n de Sal ter y Har r i s de las epi fi si li si s
Ot r o s aut or es han aadi do un sex t o t i p o que hace r ef er enci a a las
l esi ones de las est r uct ur as peri f ri cas f i b r o car t i l agi no s as del cart l ago
de c r ec i mi en t o , y tambi n hay aut or es q u e p o n en en du da la ex i s t en-
ci a r eal de l esi ones t i p o V. El t i p o I es f r ecuent e en ni os pequeos,
y los t i po s r estantes apar ecen ms cer ca de la ado l es cenci a. El t i p o
ms f r ecuent e es el I I , l o c al i z ado muchas veces en el r adi o di s t al . En
det er mi nadas l o cal i z aci o n es (t i bi a di s t al , hmer o di s t al , r adi o di s -
t al ) se p r o du c en o c as i o n al men t e epi f i si li si s t i p o III en un p l an o y
I V en o t r o p l an o , r ec i b i en do el c al i f i c at i vo de f r act ur as t r i pl anar es .
Det er mi n adas epi f i si li si s, c o mo la f emo r al di s t al , r eq ui er en mu c h a
energ a, son i nest abl es y p u eden asoci ar se a l esi ones i mp o r t ant es ,
po r ej emp l o , de la ar t er i a popl tea. Los t i po s I y II se p u eden t r at ar
de f o r ma co ns er vado r a medi an t e r educci n y es cayol a. Los t i po s III
y IV (y p o r extensi n, las f r act ur as t r i pl anar es des pl az adas ) son s ubs i -
di ar i o s de t r at ami en t o qui r r gi co. El r i esgo de epi f i s i o des i s es mayo r
c u an t o mayo r es sean el gr ado de des p l az ami en t o y el t i p o de l esi n.
Las r eper cus i o nes de una epi f i s i o des i s son mayo r es c u an do af ect a
a una f i si s mu y act i va (f mur di s t al , p o r ej emp l o ) y c u an do el ni o
es mu y pequeo (queda mu c h o hueso p o r f o r mar ). Si se es t abl ece
una epi f i s i o des i s , p uede i nt ent ar se la r esecci n del p uent e seo, la
di stracci n de la hemi f i s i s o f i si s af ect ada o la epi f i s i o des i s de la f i si s
sana o de la f i si s de la ar ti cul aci n co nt r al at er al .
Fi gur a 8 1 . Epifisilisis t i p o IV de t i b i a di s t al
Fracturas en rodete y en tallo verde
e incurvacin plstica
Las f r actur as en r odet e, torus o "caa de bamb" o cur r en cu an do una
compresi n ax i al pr o vo ca la i mpactaci n del hueso cor t i cal yux t ame-
t af i sar i o en las trabculas metaf i sar i as, que se separ an br us cament e " i n -
suf l adas" po r el hueso cor t i cal (Fi guras 82 y 83). Son mu y f r ecuent es en
62
Traumatologa
metfisis di stal del r adi o y son establ es; se t r at an medi ant e i n mo vi l i z a-
ci n dur ant e tres o cuat r o semanas.
Las f r actur as en t al l o ver de o cur r en cu an do una i nf lexi n r o mp e la co r -
t i cal en un l ado, per o la cor t i cal cont r al at er al se ar r uga y ab o mb a si n
r omper se. Ocu r r en co n mu ch a f r ecuenci a en el ant ebr az o (difisis de
cubi to y r adi o), pr esent an una mar cada angul aci n cl ni ca y son i nes-
tabl es (MI R 0 2- 0 3, 221 ); r equi er en reducci n y una vi gi l anci a estr echa
para det ect ar y tr atar r edespl az ami ent os (Fi gura 84). Las i ncur vaci o nes
plsti cas son def o r maci o nes si n f r act ur a que pueden pasar des aper ci bi -
das en la radi ografa. Requi er en reducci n e i nmovi l i z aci n.
Rodete Tallo verde Incurvacin plstica
ESTABLE INESTABLE ESTABLE
Fi gur a 82. T i pos de f r act ur as del ni o
Fi gur a 8 3. Fr actur a en r o det e
Fi gur a 8 4. Fr actur a en t al l o ver de
Lesiones traumticas del codo i nf anti l
Pronacin dolorosa (codo de niera, codo de traccin, pulledelbow)
Subl uxaci n de la cabez a del r adi o f uer a del l i gament o anul ar , que
o cur r e en ni os de ent r e u n o y tres aos c o mo r esul t ado de una t r ac-
ci n ax i al sobr e el mi emb r o super i or (al z ar al ni o cogi ndol e de las
manos, suj etar br us cament e de la man o al ni o cu an do i nt ent a echar
a cor r er , etc. ) (Fi gura 8 5). Cursa c o n do l o r , c o do en semi extensi n, an -
t ebr az o en pronaci n y ausenci a de mo vi l i dad act i va de la ex t r emi dad
super i or af ect ada. La radi ografa s i mpl e es n o r mal . Requi er e di agns-
t i co di f er enci al co n las f r actur as de cl av cul a y las supracondleas de
co do . El t r at ami ent o consi ste en supi nar f o r z adament e el ant ebr az o en
extensi n, y a conti nuaci n, f l ex i o nar l o . N o se r equi er e i nmovi l i z aci n
post er i or (MI R 0 0 - 0 1 , 8 5 ) .
Fi gur a 85. Mecan i s mo de producci n de la pronaci n do l o r o s a
Fractura supracondlea
Su t r az o se sita en la metfisis humer al di s t al . Es caractersti ca en n i -
os de 6- 7 aos. Lo ms f r ecuent e es que el f r agment o di stal se despl a-
ce haci a post er i or (f r actur a en extensi n) en un gr ado var i abl e.
(53
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Las f r act ur as despl az adas c o mp r i men las estr uctur as vascul oner vi osas
del co do , p u di en do l esi onar l as. La lesi n ner vi osa aguda ms f r ecuen-
t ement e asoci ada a estas f r act ur as es la del ner vi o i nterseo ant er i or ,
r ama del medi ano ; su f unci n se ex pl o r a p i di en do al paci ent e que j u n -
te f uer t ement e los pul pej o s de los dedos p r i mer o y s egundo, mi ent r as el
ex p l o r ado r tr ata de separ ar l os. Adems, la compresi n de la vena br a-
qui al po r el f r agment o des pl az ado di f i cul t a el r et o r no venos o del ant e-
br az o , a cuya di stensi n co n t r i b u ye adems el hemat o ma pr o cedent e
del f o co de f r act ur a. Por t o do el l o , estas f r actur as son las que c o n ms
f r ecuenci a causan sndrome co mp ar t i men t al en el ni o, y su i nci denci a
es di r ect ament e p r o p o r ci o n al al t i emp o que la f r act ur a pase si n r educi r .
El t r at ami ent o de las f r actur as no despl az adas es la i nmovi l i z aci n co n
yeso; las f r actur as despl az adas r equi er en ur gent ement e reducci n ce-
r r ada baj o anestesi a y estabi li z aci n c o n aguj as percutneas y yeso. La
p r i nci p al compl i caci n de la osteosntesis de las f r actur as supracond-
leas es la lesi n del ner vi o cubi t al por al guna de las aguj as. Es mu y i m-
por t ant e que la reducci n sea r i gur osa en t odos los pl anos, i n cl u yen do
el r o t aci o nal . De l o co nt r ar i o , c o n el cr eci mi en t o , el c o do puede angu-
larse haci a una def o r mi dad r esi dual en var o o en val go co n compresi n
tarda del ner vi o cubi t al (Fi gura 86).
TRAUMATISMO CODO
I
1 . " PULSO RADIAL
2 Pulso cubi tal
NEGATIVO POSITIVO
Ciruga ur gent e Radiografa
Desplaz ada No despl az ada
Aguj as Yeso
CUI DADO
Compresi n
cubi t al tarda
Fi gur a 8 6. A c t i t u d ant e una f r act ur a supracond l ea del ni o
6.2.Tortcols muscular congnita
Dur ant e el pr i mer ao de vi da, debe tratarse de f o r ma cons er vador a
co n ej er ci ci os de es t i r ami ent o pasi vo, co n l o que el p r o b l ema se r e-
suel ve en un 8 5 - 9 0 % de los casos. Si no es as, debe r eal i z ar se una
tenotoma di stal del es t er no cl ei do mas t o i deo , ent r e los di eci o ch o meses
y los cuat r o aos, par a evi t ar un anti estti co mo l deami en t o f aci al .
Fi gur a 87. Tortcoli s mus cul ar congni ta
6.3. Deformidades de la cintura
escapular y del mi embro superior
Def ormi dad de Sprengel
(elevacin congnita de la escpula)
Anomal a congni ta ms f r ecuent e del h o mb r o . Consi ste en la el eva-
ci n de un ompl ato hi poplsi co co n r espect o a la caj a torci ca; en una
ter cer a par t e de los casos exi ste un hues eci l l o anmal o, den o mi n ado
hueso o mo ver t eb r al , co ns t i t ui do por una pl aca r o mb o i dal de cartlago
y hueso, en el seno de una f uer t e vai na aponeurti ca que se ex t i ende
desde el ngulo super i or del ompl ato hasta la apfi si s espi nosa, ap-
f i si s transversa o l mi na de una o var i as vrtebras cer vi cal es di stal es.
Cl ni camente, se car act er i z a po r una di smi nuci n i ndo l o r a de la mo -
vi l i dad escapul ocost al que l i mi t a la separaci n del h o mb r o , si bi en la
mo vi l i dad es capul o humer al es n o r mal .
Si la def o r mi dad e i nval i dez son i ncapaci tantes, se puede pl antear el tr ata-
mi ent o quirrgico co n especi al cui dado para no l esi onar el pl ex o br aqui al .
Def ormi dad de Madelung
Fi br omat osi s del es t er no cl ei do mas t o i deo , de eti ologa des co no ci da,
pr esent e al n aci mi en t o o a las pocas semanas de vi da. Es ms f r ecuent e
en el l ado der echo , se asoci a a luxaci n congni ta de cader a ( 2 0 %
de los casos) y cur sa co n desvi aci n l ater al de la cabez a haci a el l ado
af ect ado y rotaci n de la bar bi l l a haci a el h o mb r o cont r al at er al (Fi gura
87). A la pal paci n, se apr eci a un engr as ami ent o en el espesor mus -
cul ar que suel e l ocal i z ar se cer ca de la i nserci n cl avi cul ar ; al canz a su
tamao mxi mo en uno o dos meses.
Angul aci n pr ogr esi va del r adi o haci a vo l ar y cu b i t al . Es ms f r ecuent e
en el sexo f emen i n o y bi l at er al en dos t er ci os de los casos.
Se debe a hi pof unci n de la porci n cubi t al de la f i si s r adi al di st al , y
gener al ment e se mani f i est a al f i nal de la ni ez o en la adol escenci a.
Cursa co n do l o r i nsi di oso, p r o mi n en c i a dor sal pr ogr esi va de la cabez a
del cubi to y li mi taci n de la mo vi l i dad. Los casos mu y si ntomti cos
pueden tratarse medi ant e osteotoma cu n ei f o r me r adi al asoci ada a
aco r t ami ent o de la ex t r emi dad di stal del cubi to.
6 4
Traumatologa
6.4. Cadera i nfanti l
y del adolescente
La T abl a 1 6 r esume los cuadr os patolgi cos de la cader a pedi tri ca.
Displasia de la cadera en desarrollo
(enfermedad luxante de cadera
o luxacin congnita de cadera)
Definicin y factores de riesgo
Espectro de patologa que abar ca desde la cader a l ux ada o l ux abl e
congni tamente, a pequeas al t er aci ones de la conf ormaci n ar t i cul ar
de la cader a co n escasa repercusi n cl ni ca. Entre sus f actor es pr edi s -
ponent es, se encuent r an sexo f emen i n o (i nf l uenci a estrogni ca), l ax i -
t u d f ami l i ar , p r i mi p ar i dad, o l i go h i dr amn i o s , gemel ar i dad, macrosom a,
presentaci n de nal gas, D o w n y ar t r ogr i posi s. Es ms f r ecuent e en la
cader a i z qui er da. Un 2 0 % de los casos son bi l at er al es. Se asoci a a
otras def o r mi dades r el aci onadas co n posi ci ones intratero anor mal es ,
es peci al ment e tortcoli s congni ta (la i nco ngr uenci a ar t i cul ar o r i gi na
cambi o s no slo de los ex t r emos seos, si no tambi n de cpsula, l i ga-
ment os , grasa p ul vi nar y muscul at ur a).
RECUERDA
Los cuadr o s de cader a i n f an t i l s o n ms f r ecuent es en var o nes ,
la di s pl as i a de cader a en des ar r o l l o , q u e l o es en ni as.
Manifestaciones clnicas
La expl or aci n de la es t ab i l i dad de la cader a es par t e de la ex p l o -
raci n neo nat al r u t i n ar i a r eal i z ada en las pr i mer as 72 hor as de vi da
a t o do r eci n n ac i do . La cader a neo nat al n o r mal p uede separ ar se
90 , hasta t o car c o n la car a l at er al del mu s l o del ni o en la c ami l l a
de ex pl or aci n. C u an do la cader a est l ux ada, n o es p o s i b l e sepa-
r ar l a p o r c o mp l et o . En tal caso, se r eal i z a la man i o b r a de Or t o l an i :
c o l o c an do el p ul gar del ex p l o r ado r en la car a medi al del mu s l o del
reci n n ac i do y l os dedo s ndi ce y medi o en su car a l at er al , se r eal i z a
una abducci n pr o gr es i va, acompaada de presi n ant er i o r s o br e la
z o n a del trocnter mayo r , c o n la cader a y r o di l l a a 90 de f l exi n.
La i ntr oducci n de la cabez a en el acetbul o se p er ci b e c o mo un
ch as q u i do , al sal tar la cabez a sobr e el r eb o r de acet abul ar po s t er i o r ,
y r evel a q u e la cader a estaba l ux ada y es r edu ct i b l e. En los casos ms
gr aves o evo l u c i o n ado s , la man i o b r a de Or t o l an i no co ns i gue r edu -
ci r la cader a. Si la cader a t i ene una separ aci n c o mp l et a, se r eal i z a
la man i o b r a de Bar l o w; cons i s t e en c o l o c ar la cader a en f l exi n y
apr ox i maci n y la r o di l l a en f l exi n, par a pr es i o nar c o n el dedo p u l -
gar en la i ngl e sobr e la ex t r emi dad p r o x i mal del f mur, t r at an do de
des pl az ar l a en s ent i do po s t er i o r hasta p er c i b i r un r esal te o c h as q u i do
q u e c o i n c i de co n la l uxaci n de la cab ez a; i n di ca q u e una cader a es
l u x ab l e. Por l o t ant o , el di agnsti co cl ni co de l uxaci n congni ta de
cader a se r eal i z a c u an do se en cu en t r e al guna de estas tres al t er aci o -
nes: l i mi taci n de la abducci n, man i o b r a de Or t o l an i o man i o b r a
de Bar l o w (Fi gur a 8 8 ). Es aco ns ej ab l e q u e esta expl or aci n se r epi t a
a las sei s semanas y ent r e l os 6 y 1 0 p r i mer o s meses de vi da. Exi sten
al guno s neo nat o s en l os q u e la ni ca al ter aci n q u e se det ect a en
la expl or aci n es u n c h as q u i do o c l i c k de la cader a, q u e en mu ch as
ocas i ones car ece de s i gni f i cado patol gi co. La ecograf a es la p r u e-
ba de el ecci n par a val o r ar estos chas q ui do s , y p er mi t e et i q uet ar la
cader a c o mo n o r mal o di spl si ca. Ot r o s hal l az go s cl ni cos, c o mo la
asi metra de pl i egues glteos, son meno s val o r abl es .
DISPLASIA CONGENITA
DE CADERA
ARTRITIS SEPTICA SINOVITIS TRANSITORIA ENFERMEDAD DE PERTHES
EPIFISIOLISIS FEMORAL
PROXIMAL
Edad
RN
^>
RN y l actante 3- 8 aos 4- 9 aos Adol escente
f
Factores
de r i esgo
Sexo f emeni no
Laxi tud f ami l i ar
Presentacin nalgas
Macrosoma
Ol i gohi dr amni os
Distribucin
hematgena
S. aureus
Estreptococos
del gr up o B
Sexo mascul i no
Infeccin va respi ratori a
Sexo mascul i no
Al t. coagul abi l i dad sangunea
Factores mecnicos
Sexo mascul i no
Obesi dad
Al t . maduraci n sexual
Al t . endocr i nas
Clnica
Barl ow +
Or t ol ani +
Limitacin de la abducci n
Asimetra de pl i egues
Cuadro sptico
Inmovilizacin del
mi embr o af ectado
Dol or i r r adi ado
a la rodi l l a
Marcha dol or osa
Coj era
Claudi caci n
Limitacin de la rotacin i nter na
y abducci n
Marcha dol or osa
Dol or crni co
Limitacin de la rotacin i nter na
y dol or si n t r aumat i s mo pr evi o
Di agnsti co
Ecografa (eleccin)
Rx a par t i r de los 3 meses
Ecografa
Artrotoma
De exclusin
Rx
Ecografa
RM (diagnstico precoz )
Rx
T r at ami ent o
<6m:ar nsdePavl i k
6 m- 24 m: osteotomas
f emor al es y/ o acetabul ares
> 24 m: reduccin abi er ta
y osteosntesis
Artrotoma ur gent e +
AB i.v.
Sintomticos
Buen pronstico:
Observaci n y t t o . sintomtico
Mal pronstico:
Conser vador > ortesi s de
centraj e
Qx > osteotoma
Epi f i si odesi s in situ
< 1/ 3 = si n reduccin previ a
> 1/ 3 reduccin previ a
Osteotoma, s est muy
avanz ado
T abl a 1 6. Cader a i nf ant i l y de ado l es cent e
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
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Maniobra de Barlow
Fi gur a 88. Mani o b r as de Or t o l an i y Bar l ow
Si una l uxaci n congni ta de cader a no se di agno s t i ca y t r at a, co n el
c o mi en z o de la deambul aci n, el ac o r t ami en t o apar ent e del mi e m-
b r o , la co nt r act ur a en f l ex o y apr oxi maci n de la cader a, la rotaci n
ex t er na del mi emb r o y la i ns uf i ci enci a del apar at o ab du ct o r se t r adu -
cen en un cami n ar en el q u e destaca la mar cha de T r en del en b u r g o
" de p at o " : al cami nar , el paci ent e desva el t r o n c o haci a el l ado de
la l uxaci n. El s i gno de T r en del en b u r g se apr eci a vi en do al paci ent e
desde po s t er i o r en ap o yo mo n o p o dal : la pel vi s des ci ende en el l ado
o p ues t o hasta q u e la i ncl i naci n co mp en s ado r a del t r o n c o y la t en -
si n de l os abduct o r es eq u i l i b r an el c u er p o . El des ar r o l l o de ar tr osi s
s ecundar i a si ntomti ca a l ar go p l az o par ece ser ms f r ecuent e en las
cader as c o n subl uxaci n o di spl asi a que en las l ux aci o nes co mp l et as
(MI R 98 - 99, 1 97)
Mtodos complementarios
La ecograf a es el mtodo de el ecci n par a val or ar la patologa de la
cader a neo nat al , an cu an do todava no se han o s i f i cado los el ement os
ar t i cul ar es, as c o mo para det ect ar co l ecci o nes de lqui do.
La radi ograf a s i mp l e es el mtodo de el ecci n par a val o r ar la di s p l a-
si a de cader a a par t i r de l os 3 meses (MI R 0 0 - 0 1 F, 8 8 ); par a val o r ar la
posi ci n de la cabez a f emo r al , se t o ma c o mo r ef er enci a la lnea que
une amb o s cartlagos f i sar i os t r i r r adi ado s (lnea de Hi l genr ei ner ), la
ver t i cal t angent e al r ebo r de acet abul ar s uper ol at er al (lnea de Perki ns)
y la lnea cer vi co o b t u r at r i z (de Shent on); estas lneas p er mi t en apr e-
ci ar di f er enci as de posi ci n ent r e la cader a patol gi ca y la n o r mal (Fi -
gur a 8 9). El ngul o o ndi ce acet abul ar , f o r mado ent r e las lneas q ue,
desde el r ebo r de acet abul ar i n f er o medi al , se di r i gen una h o r i z o n t al -
ment e y la ot r a haci a el r eb o r de acet abul ar s uper ol at er al (Fi gur a 90 ),
es el parmetro ms til par a segui r la evol uci n de la cader a tras la
r educci n. La cader a n o r mal t i ene un ndi ce acet abul ar de 20 a 25 a
los 3 meses, y de 1 8 a 21 a l os 2 aos. Se co ns i der an di splsi cas las
cader as c o n un ndi ce mayo r de 28 a los 3 meses, y mayo r de 24 a
l os 2 aos. Su r educci n en ms de 1 0
o
dur ant e el p r i mer ao de t r a-
t ami en t o es un s i gno de b uen pronsti co; po r el co n t r ar i o , si conti na
s i endo s uper i o r a 25 a los dos aos de s egu i mi en t o , es f act o r de mal
pronsti co.
Lnea verti cal de Perki ns
Cadera normal Luxacin congnita
Fi gur a 89. Lneas de r ef er enci a en la luxaci n de cader a
Fi gur a 90 . Radi ograf a de luxaci n congni ta de cader a i z qui er da
Tratamiento
Las def o r mi dades de la enf er medad l ux ant e pueden regresar medi ant e
la remodel aci n asoci ada al cr eci mi en t o si ] a cader a se mant i ene en
abducci n, pr evi a reducci n si est l ux ada. El mtodo cl si co del do -
bl e paal ha p er di do vi genci a, y las cader as co n cl i ck si n di spl asi a no
r equi er en t r at ami ent o .
Si la di spl asi a o luxaci n congni ta de cader a se di agno s t i can en los
pr i mer os seis meses de vi da, el uso de ortesi s que mant engan la cader a
en abducci n es bastante ef i caz , t ant o par a consegui r c o mo par a man -
tener la reducci n de la cader a y f avor ecer su r emodel aci n.
La or t esi s ms emp l eada es el arns de Pavlik, au n q u e ex i st en
ot r as al t er nat i vas (al mohadn de Fr ej ka, f rula de Vo n Rosen).
C u an do el t r at ami en t o se i n i ci a al n ac i mi en t o , el arns se ma n -
t i ene a t i emp o c o mp l et o du r an t e dos o tres meses, y a t i emp o
6 6
Traumatologa
par ci al u n o o dos meses ms, reti rndol o c u an do se co ns i gue una
abducci n c o mp l et a y si mtri ca, no hay i nes t ab i l i dad y el ndi ce
acet abul ar es men o r de 30 . Este rgi men t i ene un p o r cen t aj e de
f r acaso del 1 5 % al 2 0 %.
En las cader as q u e no se r educen c o n el arns, mant ener l as en
f lexi n y separ aci n p uede aument ar el def ect o acet abul ar p o s -
t er o l at er al y la di f i c u l t ad par a r educi r la cader a, ci r cu n s t an ci a
den o mi n ada " en f er medad del arns de Pavl i k" . Estas cader as no
r educt i b l es c o n el arns p u eden t r at ar se gener al ment e medi an t e
r educci n cer r ada e i nmovi l i z aci n c o n es pi ca de yeso. La cader a
debe co l o car s e en no ms de 45 a 55 de abducci n (posi ci n
humana) par a r edu ci r el r i esgo de necr osi s avascul ar . La c o n f i r -
maci n de la r educci n se o b t i en e c o n artrograf a y/ o T C.
A par t i r de l os 6 meses r esul t a di f ci l i n mo vi l i z ar a ni os ms gr andes
y cada vez ms act i vo s en un arns de Pavl i k. Ms an, l os camb i o s
patol gi cos del ni o mayo r i mp i den la consecuci n de la r educci n
c o n el s i mp l e uso del arns y las tasas de f r acaso s uper an el 5 0 %
p o r l o q u e su uso de f o r ma ai sl ada no se co ns i der a acept abl e. El
t r at ami en t o var a dep en di en do de si el ni o t i ene ms o meno s de
1 8 meses (Fi guras 91 y 92). Despus de una r educci n cer r ada o
abi er t a de una l uxaci n congni ta de cader a se deb e c o l o c ar un yeso
CADERA LUXADA EN PACIENTE
DE 6- 18 MESES DE EDAD
REDUCCIN CERRADA, ARTROGRAFlA
TENOTOM(A ADDUCTORES
Reducti bl e
Arteriografa
I r r educti bl e
< 5- 7 mm
contr aste medi al
acumul ado
> 5- 7 mm
contr aste medi al
acumul ado
Mi
Reduccin
i nestabl e
Reducci n establ e
en posicin humana
(i deal mente < 55
abducci n)
Espica de yeso
TC
1
Espca de yeso 3 meses
J
Ortesi s (24 horas/ da) 1 mes
I
Ortesi s noct ur na 2 meses
Reducci n abi er ta
y capsul orraf i a.
Espica de yeso
TC
Espica de yeso
6 semanas
Rehabilitacin
(r ango de movi l i dad)
Fi gur a 91 . T r at ami en t o de la en f er medad l ux ant e de cader a
ant es de l os 1 8 meses de edad
CADERA LUXADA EN PACIENTE
DE 18- 48 MESES DE EDAD
REDUCCIN CERRADA, ARTROGRAFlA
TENOTOMA ADDUCTORES
Reducti b I r r educti bl e
La artrografa muestr a
< 5- 7 mm de acumulaci n
de contr aste medi al
y la reduccin es establ e
en "posicin humana"
T r at ami ent o abi er t o o
cerrado (en paci entes
> 24 meses es ms
f r ecuente cerrado)
Reduccin abi er ta
y capsul orraf i a
S luxacin alta presin i mpo r t ant e
en la reducci n, reali z ar acor t ami ent o
f emor al desrotacin 1 0 - 1 5var o
I nestabl e
I B
Estable
Osteotoma plvica
Valorar la posi bi l i dad
de osteotoma plvica
TC J
Yeso 6 semanas
Rehabilitacin
Fi gur a 92. T r at ami en t o de la en f er medad l ux ant e de cader a
a par t i r de l os 1 8 meses de edad
67
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
pel vi pdi co dur ant e unas semanas par a mant ener la r educci n c o n -
s egui da (Fi gur a 93).
Exi sten al gunos det al l es a destacar :
La reducci n cer r ada puede r equer i r la asoci aci n de tenotoma de
los adduct or es ; el val or de la tracci n pr eo per at o r i a es co n t r o ver t i do
y cada vez ms ci r uj ano s se decant an po r no usar l a.
La reducci n abi er t a suel e r equer i r se es peci al ment e a par t i r de los
1 8 meses.
El o b j et i vo de las osteotomas f emor al es es f u n damen t al men t e acor -
tar el f mur par a f aci l i t ar la reducci n y la i nci denci a de ost eonecr o-
sis por ex ceso de presi n. N o obst ant e, tambi n se apr o vecha para
r educi r la anteversi n.
Fi gur a 93 . Yeso pel vi pdi co en u n caso de di spl asi a de cader a
en des ar r o l l o bi l at er al
La osteotoma pl vi ca es la que r eal ment e cor r i ge la patologa ms i m-
por t ant e de la di spl asi a. La ms empl eada es la osteotoma i n n o mi n ada
de Salter, aunq ue mucho s ci r uj ano s se decant an por la real i z aci n de
otras osteotomas (Pember t on, Dega, etc. ). Si no se consi gue una r educ-
ci n adecuada de la cabez a f emo r al dur ant e el desar r ol l o, se generar
una di spl asi a y una artrosi s secundar i a (Fi gura 94).
La T abl a 1 7 r esume el t r at ami ent o de la di spl asi a congni ta de cader a.
Fi gur a 94. Paci ent e adu l t o c o n luxaci n congni ta de cader a i z qui er da
y camb i o s degener at i vo s s ecundar i o s
EDAD TRATAMIENTO
< 6 meses
Reducci n cer r ada + arns de Pavl i k du r an t e 2- 3 meses
co n co nt r o l es ecogrf i cos
6 meses- 2 aos
Tracci n b l anda o cutnea (2- 3 semanas), despus
reducci n cer r ada (a veces son necesar i as tenotom as
percutneas par a cons egui r l a) y despus i nmovi l i z aci n
co n yeso. En ocasi ones es necesar i a la reducci n abi er t a
> 2 aos
Casi s i emp r e r equi er en reducci n abi er t a. A veces
es necesar i o asoci ar osteotom as a la reducci n
T abl a 1 7. Res umen del t r at ami en t o de la di spl asi a de cader a
Artri ti s sptica de cadera
Cu adr o t pi co del reci n n ac i do y l act ant e, si b i en p u ede apar ecer a
c u al q u i er edad. Suel e deber se a S. aureus, es t r ept o co co s del gr u p o B
o H. influenzae. Cl ni cament e, cur sa c o n un c u adr o spti co si stmi -
co , acompaado de i n mo vi l i dad (pseudoparli si s) del mi emb r o af ec-
t ado ; el l l an t o au men t a c o n s i der ab l emen t e c o n la movi l i z aci n de la
cader a. Puede demo s t r ar s e la pr es enci a de der r ame ar t i cul ar po r eco-
graf a. En la radi ograf a s i mp l e, la ar t r i t i s spti ca p uede mo s t r ar una
repercusi n sobr e par tes bl andas , per o la af ectaci n sea evi dent e
se o b j et i va ent r e dos y tres semanas despus del i n i c i o del c u adr o
cl ni co (MI R 0 5- 0 6, 92). La sospecha de ar t r i t i s spti ca j us t i f i ca la
artrotoma ur gent e de la cader a par a su adecuada descompr esi n,
l avado y po s t er i o r dr enaj e; la ar t r ocent es i s es i ns uf i ci ent e. Si mul t-
neament e, es neces ar i o el emp l eo de an t i b i o t er ap i a i nt r aveno s a. Sus
p r i nci p al es c o mp l i c ac i o n es son la destr ucci n del f mur p r o x i mal y
las l esi ones f i sar i as.
Q RECUERDA
Staphylococcus aureus es el ms f r ec u en t e t ambi n en l a ar t r i t i s sp-
t i c a del adu l t o .
Sinovitis transi tori a de cadera
Esta i nf l amaci n aguda de la arti cul aci n de la cader a, de c o mi en z o
br usco y cur so au t o l i mi t ado , es la causa ms f r ecuent e de do l o r cox o-
f emo r al en ni os de 3 a 8 aos (con una mayo r i nci denci a ent r e los 3
y los 5 aos). Parece r el aci onada co n i nf ecci ones pr evi as de vas al tas.
Cursa co n do l o r en la cader a i r r adi ado a la r o di l l a (i rradi aci n co mp ar -
t i da c o n cual qui er af ecci n de la cader a), li mi taci n de la mo vi l i dad
y, o cas i o nal ment e, f l ex o en ausenci a de si ntomatologa si stmi ca. Para
detectar la pr esenci a de f l ex o , puede ser necesar i o ut i l i z ar el si gno de
T ho mas : en decbi to s upi no , si el paci ent e r eal i z a hi per l or dos i s l u m-
bar, puede par ecer que la cader a al canz a la extensi n co mp l et a; si se
f l ex i o na al mxi mo la cader a cont r al at er al a la que es de inters, la
l or dosi s l umb ar desapar ece, des enmas car ando el f l ex o de la cader a
af ect ada, que el paci ent e no puede ex t ender del t o do , a menos que se
l i ber e la f lexi n de cader a co nt r al at er al .
Los mtodos co mp l ement ar i o s de di agnsti co apo r t an pocos datos va-
l or abl es, aunq ue ecogrf i camente puede apr eci ar se un aument o del l-
q u i do i nt r aar t i cul ar (MI R 98- 99F, 1 96). El di agnsti co f i nal se est abl ece
por exclusi n una vez descar tadas medi ant e anamnesi s, expl oraci n y
mtodos co mp l ement ar i o s , af ecci ones de mayo r gr avedad c o mo ar tr i ti s
spti ca, t uber cul os i s , os t eomi el i t i s , enf er medad de Perthes, ar tr i ti s cr -
ni ca j u ven i l , neopl asi a, etc.
68
Traumatologa
La mayo r par te de los casos r emi t en de una a cuat r o semanas. El ni co
t r at ami ent o necesar i o es si ntomti co: observaci n, r eposo y anal gsi -
cos o ant i i nf l amat o r i o s . C o mo en cual qui er si tuaci n en la que el pa-
ci ent e pueda pasar un t i emp o r el at i vament e p r o l o n gado en r eposo en
cama o t u mb ado , el p r i nci p al ri esgo es que se desar r ol l e una li mi taci n
de la extensi n de la cader a (act i t ud en f l ex o) (MI R 0 1 - 0 2, 92), po r l o
que, en paci entes en los que la expl oraci n demuest r e un f l ex o mu y
mar cado (si gno de T homas), co nvi ene aadi r al t r at ami ent o una t r ac-
ci n cutnea suave dur ant e una o dos semanas.
Enfermedad de Legg- Calv- Perthes
(pseudocoxalgi a, osteocondri ti s
def ormante j uveni l o coxa plana)
Concepto y epidemiologa
Consi st e en una i s q uemi a de la ex t r emi dad p r o x i mal del f mur en
c r ec i mi en t o q u e c o n di c i o n a su os t eonecr os i s par ci al y po s t er i o r r e-
vascul ar i z aci n y r eosi f i caci n. Puede apar ecer ent r e los 2 y l os 1 3
aos, per o la mayo r par t e de l os casos o c u r r en ent r e l os 4 y 8 aos.
Es uni l at er al en el 9 0 % de l os casos, de cu at r o a c i n c o veces ms
f r ecuent e en var ones y p o c o f r ecuent e en ni os af r o amer i can o s . Se
asoci a c o n r etr aso de la edad sea (y t al l a baj a q u e p o s t er i o r men t e se
r ecuper a), h i p er ac t i vi dad, t ab aq u i s mo pas i -
vo y al t er aci o nes de las s o mat o medi n as .
exi ste af ectaci n bi l at er al , deb en descar tar se otr as af ecci ones, c o mo
la di spl asi a epi f i sar i a mlti ple, enf er medades i nf l amat o r i as , h i p o t i r o i -
di s mo , anemi a de cl ul as f al ci f o r mes o enf er medad de Gaucher . La
r esonanci a magnti ca def i ne mej o r la extensi n de la ost eonecr osi s
en fases i ni ci al es.
Fi gur a 95. Enf er medad de Per t hes i z qui er da
La r el aci n c o n la s i no vi t i s t r ans i t o r i a ha
s i do un t ema deb at i do , per o en la ac t u al i -
dad se co ns i der a q u e l os casos de s i n o vi t i s
q u e ter i camente evo l u c i o n an a en f er me-
dad de Perthes s o n, en r eal i dad, cu adr o s
i squmi cos desde su i n i c i o q u e se di ag-
no s t i can er r neament e c o mo s i no vi t i s t r an -
s i t o r i a p o r la escasez i n i ci al de expresi n
r adi ol gi ca.
Anatoma patolgica
Hi stol gi camente, en las fases i ni ci al es se
obser va ost eonecr osi s. La post er i or r evascu-
lari z aci n debi l i t a la est r uct ur a sea y f ac i l i -
ta la producci n de una f r act ur a s ubco ndr al
que se asoci a co n el i ni ci o de la coj er a. Las
def o r mi dades se p r o du cen dur ant e la r eos i f i -
caci n. El cr eci mi en t o del cartlago ar t i cul ar
se ve es t i mul ado , l o q u e co n t r i b u ye al desa-
r r o l l o de cox a magna.
Manifestaciones clnicas, diagnstico
y pronstico
Abul t ami ent o
de la cpsula
Rarefaccin
subcondr al
CADERA AFECTADA CADERA NORMAL
A ument o de di stanci a
ent r e cabez a y cavi dad
Densi dad aument ada
Epfisis
ms pequea
Engr asami ento de la
placa epi f i sari a
Fi gur a 96. Camb i o s patol gi cos de la en f er medad de Per thes
c o n su expresi n radi olgi ca
Cl ni camente, se pr esenta co n cl audi caci n i nsi di osa de la mar cha, do -
l or mo der ado y li mi taci n de la mo vi l i dad de la cader a, es peci al ment e
abducci n y rotaci n i nt er na. Los est udi os de l abo r at o r i o son negat i vos.
Radi ol gi camente, se apr eci an ci n co f ases: i ni ci al (radi ografa no r mal
u ost eopeni a), densi f i caci n, f ragmentaci n (con o si n vi sual i z aci n de
la f r act ur a s ubco ndr al o si gno de la uetada de Wal denstr m), r eosi -
f i caci n y remodel aci n (Fi guras 95 y 96) (MI R 98- 99F, 1 94). Cu an do
Exi sten var i os si stemas par a val o r ar la extensi n radi ol gi ca de la os-
t eonecr osi s. A ct u al men t e, el ms acept ado es el si stema del pi l ar l at e-
ral de Her r i n g (A: no co l aps o , B: co l aps o de menos del 5 0 % del pi l ar
l at er al , C: co l aps o del ms del 5 0 % del pi l ar l ater al ) (Fi gura 97 ). La
cl asi f i caci n de Cat t er al l (af ectaci n del 2 5 %, 5 0 %, 7 5 % o 1 0 0 %de
la epfisis) ha p er di do vi genci a. La T abl a 1 8 r ecoge l os f act or es de mal
pronsti co de la enf er medad de Perthes.
6 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Fi gur a 97 . Clasi f i caci n de Her r i ng
Generales
Edad de comi enz o avanz ada (< 6 aos, pronstico excel ente;
> 6 aos, i nci denci a el evada de coxartrosi s secundari a)
Obesi dad
Sexo f emeni no
Clnicos
Limitacin de movi l i dad
Flexo
I ni ci o brusco
Radiolgicos
Extensin de la lesin (pi lar lateral de Her r i ng, grados de Catterall)
Subluxacin lateral (> 20 %)
Otr os (calci f i caci ones externas a la epfisis, reaccin
metaf i sari a, horizontalizacin de la fisis, si gno de Courtney- Gage)
T abl a 1 8. Factor es de mal pronsti co en la en f er medad de Per t hes
Tratamiento
El p r i mer o b j et i vo del t r at ami ent o es r ecuper ar la mo vi l i dad c o mp l e-
ta de la cader a, es peci al ment e la abducci n (si no se co ns i gue, debe
descartarse la ex i st enci a de una cader a en bi sagr a, por def o r mi dad de
la cabez a f emo r al co n una depresi n q u e se encaj a en el bo r de del
acetbul o p r o du c i en do un ef ect o de pal anca o bi sagr a). Co ns egui do
el r es t abl eci mi ent o del r ango de mo vi l i dad, ex i st en dos o pci o nes de
t r at ami ent o :
Observacin. I ndi cada en paci ent es en el gr up o A de Her r i ng o
l- ll de Cat t er al l , ex cep t uando ni os mayor es de 1 0 aos. Al guno s
autor es def i enden obser var a t o do s los ni os menor es de 6 aos,
i ndep endi ent ement e de la extensi n de la lesi n.
Procedimientos de contencin. El o b j et i vo de estos p r o c edi mi en -
tos es cont ener la cabez a f emo r al en el i nt er i or del acetbul o par a
f avor ecer su remodel aci n, aunq ue no par ece exi sti r ni nguna mo -
dal i dad que la co nt enga po r c o mp l et o . Pueden empl ear se ortesi s en
abducci n y rotaci n i nt er na (At l ant a, N ewi n gt o n , Scotti sh- Ri te) o
r eal i z ar se osteotomas. N o exi ste consenso sobr e cundo pl ant ear -
se la real i z aci n de osteotomas, si es mej o r r eal i z ar osteotomas
f emor al es o pl vi cas, y si en ocasi ones es co nveni ent e asoci ar l as.
En los paci ent es co n def o r mi dad r esi dual , puede estar i ndi cada la
real i z aci n de una osteotoma pl vi ca de reconstrucci n o f emo r al
val gui z ant e.
Q RECUERDA
El pri mer epi sodi o de dolor se debe a isquemia sea y requiere reposo
para no deformar la cabeza f emoral. El segundo epi sodi o de dolor se pro-
duce por un aumento en la presin intrasea por una hipervasculariza-
cin y requiere ej erci ci o conti nuo para evitar el sobrecreci mi ento seo.
Epifisilisis f emoral proxi mal
Concepto y epidemiologa
Des l i z ami ent o ent r e el cuel l o f emo r al y la epfisis f emo r al p r o x i mal ,
q uedando esta lti ma post er i or e i nf er i or . Es la causa ms f r ecuent e de
do l o r , cl audi caci n de la mar cha y li mi taci n de la mo vi l i dad de la ca-
dera del adol escent e. Es 2- 3 veces ms f r ecuent e en paci entes af r o ame-
r i canos y en el sexo mas cul i no (en el que se p r o du ce entr e los 1 1 y los
1 6 aos) que en el f emen i n o (1 0 - 1 4 aos). Se asoci a a obesi dad (el 7 0 %
estn po r enci ma del per cent i l 95), hi per act i vi dad, retroversi n f emo r al ,
al t er aci ones endocr i nas que al ter an la f i si s (hi po go nadi s mo , hi po t i r o i -
di s mo , dfi ci t de GH, hi po pi t ui t uar i s mo ), r aqui t i s mo renal y sndrome
de D o w n . Cl si camente, se pensaba que la i nci denci a de bi l at er al i dad
era del 2 5 - 3 0 %, per o act ual ment e se r econocen ci f ras mayor es (40 -
6 0 %) , es peci al ment e cu an do se asoci a a al guna endocri nopata.
Q RECUERDA
Tan slo un 1 0 - 1 5% de los casos se asocia a endocrinopata, aunque es
muy caracterstico; lo frecuente es la afectacin de varones adolescen-
tes con un retraso en la madurez sexual.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
Cl ni camente, se mani f i est a por coj er a y do l o r c o n la act i vi dad, que se
l o cal i z a en la car a ant er i or del mus l o p r o x i mal (2/ 3 de los casos) o la
r o di l l a (1 / 3); los paci ent es c o n do l o r en la r o di l l a se di agnos t i can de
f o r ma ms tarda y, por l o t ant o , suel en pr esentar mayo r des p l az ami en-
t o . El mi emb r o se encuent r a en rotaci n ex t er na y la l i mi taci n de la
rotaci n i nt er na aument a a medi da que se f l ex i o na la cader a, hal l az go
mu y caractersti co (MI R 99- 0 0 F, 1 0 1 ; MI R98 - 99F, 1 98). Desde el p u n -
to de vi sta cl ni co, se di s t i nguen pr esent aci ones crni cas (ms de tres
semanas de duraci n) y agudas, q u e a su vez se di vi den en establ es
(t ol er an la carga) e i nestabl es (no t o l er an la car ga, i ncl us o c o n bastones,
su mo vi l i dad est mu y l i mi t ada y t i enen peor pronsti co).
7 0
Traumatologa
Radi ol gi cament e, en la f ase de p r edes l i z ami en t o slo se apr eci an
al t er aci o nes f i sar i as y met af i sar i as. La ex i s t enci a de des l i z ami en t o
p u ede det ect ar se t r az an do la lnea de Kl ei n - T r et h o wan : la p r o l o n ga-
ci n de la co r t i cal s uper o l at er al del c u el l o co r t a un s egment o cef -
l i co de men o r t amao q u e en la cader a co nt r al at er al , o i n cl u s o no
l l ega a r o z ar l a (Fi gur a 98 ).
Lnea de Klein- Trethowan (izquierda) y desplaz ami ento posteroi nf eri or de la cabeza
f emoral en la epifisilisis femoral proxi mal (derecha)
Fi gur a 98. Epifisilisis f emo r al p r o x i mal
Tratamiento y complicaciones
Las epi fi si li si s agudas i nestabl es deben tratarse medi ant e reducci n
cer r ada ur gent e y f i j aci n co n u n o o dos t o r ni l l o s . La demo r a del t r at a-
mi en t o de estas l esi ones aument a el r i esgo de necr osi s avascul ar . En las
epi fi si li si s agudas establ es y crni cas:
Si el des pl az ami ent o es l eve o mo der ado (ngulo de des l i z ami en -
t o < 50 ), se t r at an medi ant e f i j aci n in situ, si n reducci n c o n un
t o r n i l l o canul ado . El t o r n i l l o debe si tuar se en el cent r o de la cabez a
f emo r al y a ms de 5 mm de la super f i ci e ar t i cul ar , l o que f avor ece
la epi f i si odesi s y r educe el r i esgo de penetraci n i nt r aar t i cul ar del
t o r n i l l o (Fi gura 99).
Cuando el des pl az ami ent o es gr ave (ngulo > 50 ), se t r at an me-
di ant e osteotoma.
(a) Epifisilisis femoral proxi mal aguda, (b) Estabilizacin con dos torni llos canulados
Fi gur a 99. Epifisilisis f emo r al p r o x i mal agu da
Exi ste cont r over s i a sobr e la necesi dad de f i j ar prof i l cti camente la ca-
der a cont r al at er al , p r o c edi mi en t o r eco men dado es peci al ment e en pa-
ci entes co n endocri nopat a. Las pr i nci pal es co mp l i caci o n es de la ep i -
fisilisis son (1 ) necr osi s avascul ar en las l esi ones agudas no r educi das
ur gent ement e y tras la real i z aci n de al gunos t i pos de osteotoma, (2)
co ndr o l i s i s o co x i t i s l ami nar , si el t o r n i l l o penet r a i nt r aar t i cul ament e, y
(3) cox ar t r osi s en la edad adul t a, c o men z an do los cambi o s degener at i -
vos en la par t e ant er i or del acetbul o.
RECUERDA
La b i l at er al i dad en las patol og as ortopdi cas i nf ant i l es o s ci l a ent n
2 0 % en la di s pl as i a congni ta de cader a y un 5 0 % en la epi f i si li si s
f emo r al p r o x i mal y en el p i e z a mb o (Fi gur a 1 0 0 ).
BILATERALIDA
2 0%
Luxacin congnita de cadera
NINAS
50%
Epiflisis femoral
Pie zambo
NIOS
Fi gur a 1 0 0 . Epi demi ol og a de las enf er medades ortopdi cas i nf ant i l es
Anteversin f emoral persistente
Definicin
El co n cep t o de anteversi n f emo r al hace r ef er enci a al hecho de que el
cuel l o y cabez a f emor al es de la cader a no r mal no son par al el os al ej e
de flexoextensi n (transepi condleo) de la r o di l l a, s i no que " ap unt an
l i ger ament e haci a del ant e" ; di cha anteversi n es el evada al n ac i mi en -
t o y n o r mal men t e i n vo l u ci o n a co n la maduraci n esquelti ca, hasta
al canz ar los 1 5 q u e suel en ex i st i r en la cader a del adul t o . El trmi no
anteversi n f emo r al per si stente se apl i ca a paci ent es en los q u e no se
apr eci a di cha i nvol uci n.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
Cl ni camente, se apr eci a que estos ni os cami n an co n las punt as de los
pi es haci a dent r o (en la l i t er at ur a angl osaj ona, este cuadr o cl ni co se
den o mi n a, de hecho , in- toeing). En la expl oraci n exi ste au men t o de
la rotaci n i nt er na de las cader as co n li mi taci n de la rotaci n ex t er na.
En bi pedestaci n se obser va cmo las rtulas se si tan haci a medi al ,
deb i en do co l o car los pi es en rotaci n ex t er na par a consegui r que se
o r i ent en haci a ant er i or . Fr ecuent ement e se encuent r a que estos ni os
se si ent an sobr e la car a medi al de los musl os (sedestaci n en " W" ) y
du er men bo ca abaj o, co n las cader as en rotaci n i nt er na. La mej o r
pr ueba co mp l emen t ar i a para eval uar la anteversi n del cuel l o f emo r al
es la T C, que permi ti r medi r co n ex act i t ud la relaci n del ej e del cue-
l l o f emo r al co n la lnea que une el b o r de post er i or de ambo s cndi l os
f emor al es.
71
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Tratamiento
Se debe ex pl i car a los padr es l o f i si olgi co y p o co t r ascendent e del p r o -
bl ema en ni os pequeos, ani mndol es a obser var cmo va corri gi n-
dose espontneamente, s i empr e y cu an do se evi t en vi ci os post ur al es;
es r eco mendab l e que estos ni os se si ent en co n las pi er nas cr uz adas. El
uso de apar atos cor r ect or es se desaconsej a. En paci ent es adol escent es,
slo si la act i t ud pl ant ea un p r o b l ema en la mar cha (cadas f r ecuent es
por t r o pez ar un pi e cont r a ot r o), o l i mi t aci o nes para la prcti ca dep o r t i -
va, est i ndi cada la cor r ecci n qui rrgi ca medi ant e osteotoma f emo r al
desr ot at or i a.
6.5. Rodilla
Genu varo y genu valgo
Val go si gni f i ca que l o di stal se desva haci a medi al y var o que se desva
haci a l at er al , per o s i empr e t o man do un p unt o c o mo r ef er enci a, que
suel e ser una arti cul aci n (en este caso la r o di l l a), un f o co de f r act ur a,
etc. Por l o t ant o , en el genu val go, la t i bi a se desva haci a medi al , y en
el genu var o haci a l at er al . En el genu var o, las ex t r emi dades i nf er i or es
semej an una O (hay que r ecor dar esta r egl a mnemotcni ca v- ARO), y
en el genu val go una X.
El genu var o es f i si olgi co al n aci mi en t o y en el pr i mer ao de vi da,
para cor r egi r se espontneamente pasando a genu val go mar cado , ha-
ci a los 2 aos. Esta act i t ud suel e ser si mtri ca y no mu y i ntensa, deb i en -
do eval uar todas aquel l as def o r mi dades ms acent uadas y, sobr e t o do ,
asi mtri cas. De las muchas causas de genu var o patolgi co, las ms
f r ecuent es son la enf er medad de Bl o unt y el r aqui t i s mo . La enf er medad
de Bl o unt (osteocondrosis deformans tibiae o t i b i a vara) es una lesi n
de la porci n po s t er o medi al de la f i si s t i bi al p r o x i mal co n repercusi n
sobr e la metfisis y epfisis adyacent es. Exi sten f or mas i nf ant i l es (< 3
aos), j uveni l es (3- 1 0 aos) y del adol escent e (> 1 0 aos). La t i b i a var a
es ms f r ecuent e en paci ent es af r oamer i canos y obesos. La f o r ma i n -
f ant i l es bi l at er al en el 8 0 %de los casos e i ndo l o r a. Las f or mas j u ven i l
y del adol escent e son bi l at er al es en el 5 0 %y p ueden ocasi onar do l o r .
La t i b i a var a i nf ant i l puede tratarse co n xi to u t i l i z an do ortesi s en ms
del 5 0 % de los casos; cu an do f racasa el t r at ami ent o co n ortesi s y en
ni os de ms de 3 aos, es necesar i a la cor r ecci n qui rrgi ca medi ant e
osteotoma val gui z ant e t i b i al o f emo r al ; en ni os mayor es, puede r ea-
l i z ar se ci ruga sobr e la f i si s (di stracci n f i sar i a, hemi epi f i s i odes i s del
l ado sano, etc. ).
El genu val go es f i si olgi co a par t i r de los 2 aos y se cor r i ge pr ogr esi va
y espontneamente hasta los 7- 8 aos, mo men t o en que ya adqui er e
sus val or es nor mal es de la edad adul t a. Las al t er aci ones de este p r o ce-
so p ueden ser de or i gen congni to (hi popl as i a y agenesi a de peron,
hi popl as i a de cndi l o f emo r al l at er al , i ncurvaci n l ater al de la t i bi a);
postraumti co (sobre t o do , los secundar i os a f r actur as en t al l o ver de de
la metfisis p r o x i mal de la t i bi a) o i di opti co del adol escent e, en que
la def o r mi dad no regresa e i ncl us o aument a de f o r ma pr ogr esi va. Ot r os
pr ocesos pueden dar l ugar a genu val go, c o mo la ar tr i ti s r eumat o i de
j u ven i l , las i nf ecci ones y las metstasis, estas lti mas dan do l ugar a
la f ormaci n de puent es seos f i sar i os. El genu val go del adol escent e
consi ste en la per si st enci a o el au men t o de la angul aci n de las r odi l l as
en val go , po r enci ma de dos desvi aci ones estndar del ngulo f emo r o -
t i bi al (9
o
) o de la di st anci a i nt er mal eol ar (1 0 cm). La def o r mi dad suel e
ser si mtri ca, no apreci ndose otras al t er aci ones radi olgi cas ni neu-
rolgi cas. La hemi epi f i s i odes i s def i ni t i va o t emp o r al est i ndi cada en
paci ent es mayor es de 8 aos, co n angul aci n super i or a 1 5 y di s t an-
ci a i nt er mal eo l ar mayo r de 1 0 c m. Cu an do la angul aci n f emo r o t i b i al
super a los 20 , suel e ser necesar i a una osteotoma var i z ant e f emo r al .
Osteocondri ti s disecante de Knig
Concepto y epidemiologa
Demar caci n y des p r endi mi ent o de un f r agment o o s t eo co ndr al en la
r o di l l a, c o mo co ns ecuenci a de t r aumat i s mos y/ o al t er aci ones vascul a-
res. Suel e pr esentar se ent r e los 1 0 y 20 aos, co ns t i t uyendo la causa
ms f r ecuent e de cuer pos l i br es a esta edad. Es ms f r ecuent e en el
sexo mas cul i no . El 8 5 %de los casos se l o cal i z an en el cndi l o f emo r al
medi al , y el 7 0 %l o hacen en el bo r de l ater al del mi s mo , sobr e la z o na
i ntercondlea, en la l l amada "rea cl si ca". Suel e ser uni l at er al .
Manifestaciones clnicas y diagnstico
Antes de despr ender se el f r agment o , el paci ent e r ef i er e do l o r de i n -
t ensi dad var i abl e que puede acompaarse de der r ame ar t i cul ar ; sue-
l en cami nar co n la t i bi a en rotaci n ex t er na y pr esentar do l o r co n la
extensi n de la r o di l l a en rotaci n i nt er na. C u an do el f r agment o se
despr ende, se f o r ma un cuer p o l i br e en la arti cul aci n (ratn ar t i cul ar )
y apar ecen epi sodi os de b l o q u eo y der r ame. La radi ografa de el ecci n
es la ant er opos t er i or en vi si n de tnel . La RM es el mtodo c o mp l e-
ment ar i o que mej o r del i mi t a la extensi n de la lesi n.
Tratamiento
En los paci ent es menor es de 1 2 aos l o habi t ual es que la lesi n cur e
de f o r ma espontnea y debe r eal i z ar se i ni ci al ment e un t r at ami ent o
conser vador ; si pasadas o c h o o di ez semanas persi ste la s i n t o mat o l o -
ga, est i ndi cada la ar t r oscopi a par a r eal i z ar per f or aci ones sobr e las
l esi ones que r esul t en establ es (es t i mul ando la uni n) o f i j ar c o n aguj as
aquel l as que sean i nestabl es.
En paci ent es de mayo r edad la curaci n espontnea es, por el co nt r a-
r i o , rara por l o que la ar t r oscopi a debe r eal i z ar se de f o r ma pr eco z , y en
las l esi ones i nestabl es, ex t i r par el f r agment o y tr atar l o mej o r pos i bl e el
def ect o o s t eo co ndr al r esul t ant e.
Exi sten var i as o pci o nes de t r at ami ent o : (1 ) per f or ar el hueso s u b co n -
dr al para es t i mul ar su r ecu b r i mi en t o co n un t ej i do f i br o car t i l agi no s o ;
(2) cub r i r el def ect o co n i nj er t o os t eocondr al pr o cedent e de z onas de
no car ga de la r o di l l a del paci ent e (mosai copl ast i a) o co n al o i nj er t o
o s t eo co ndr al de cadver; o (3) cubr i r el def ect o co n un aut o i nj er t o de
per i os t i o que apor t e cl ul as mes enqui mal es pl ur i po t enci al es y asoci ar -
l o a la admi ni straci n de f actor es de cr eci mi en t o (TGF- J3) o co ndr o ci t o s
autlogos, extrados de la r o di l l a del paci ent e en una i ntervenci n pr e-
vi a y cul t i vado s in vitro.
Dolor f emororrotul i ano del adolescente
Es u n o de los mo t i vo s ms f r ecuent es de co ns ul t a ent r e muj er es ado -
l escentes. El cart l ago ar t i cul ar r o t u l i an o suel e t ener una co ns i s t enci a
7 2
Traumatologa
di s cr et ament e i nf er i o r a la n o r mal , p o r l o q ue, a veces, se emp l ea
c o mo si nni mo el trmi no c o n dr o mal ac i a r o t ul i ana. El do l o r es ge-
ner al ment e b i l at er al , de c o mi en z o i ns i di o s o , l o cal i z ado en la z o n a
an t er o medi al o r et r o r r o t u l i an o , aument a o se des encadena c o n ci er t as
act i vi dades c o mo s ubi r y baj ar escal er as o sentar se c o n las r o di l l as en
f lexi n (si gno del " c i n e" o cl audi caci n de but aca) y p uede ac o mp a-
arse de sensaci n de f al l o . El ngul o Q (f o r mado po r la i ntersecci n
de dos l neas, la p r i mer a desde la espi na i l aca ant er o s uper i o r hasta el
cent r o de la rtula, y la segunda desde el cent r o de la rtula hasta la
t u b er o s i dad t i b i al ant er i or ) suel e ser s uper i o r a 20 (Fi gur a 1 0 1 ) y hay
do l o r c o n la contr acci n cu adr i ci p i t al co nt r a r esi st enci a. En al guno s
casos p u ede const at ar se hi perpresi n en el c o mp ar t i men t o f emo r o -
t i b i al l ater al po r subl uxaci n y/ o i ncl i naci n l ater al de la rtula. La
mayo r par t e de l os casos ceden c o n el paso del t i emp o , ayudado s po r
la real i z aci n de ej er ci ci o s i somtri cos de cuadr ceps en extensi n.
Oc as i o n al men t e debe r eal i z ar se una secci n del reti ncul o l at er al (l i -
ber aci n l ater al ) si ex i st e i ncl i naci n r o t ul i ana o un r eal i neami ent o
qui rrgi co del apar at o ex t ensor , casi s i empr e p r o x i mal , si ex i st e s u-
bl uxaci n.
i
\ NGULO Q: 1 5en val go
\ , (1 4en varones y 1 7
o
en muj eres)
y \ Patolgi co: > 20
Fi gur a 1 0 1 . ngul o Q
Apofi si ti s de traccin en la rodi lla
Det er mi nadas apfisis del adu l t o estn const i t ui das en el ni o por n-
cl eos de cr eci mi en t o i ndependi ent es separ ados del ncl eo p r i nci p al
por cartlagos f i sar i os. La tracci n mus cul ar ex cesi va po r sobr ecar ga so-
br e estos ncleos apof i sar i os, puede ocasi onar una respuesta i n f l amat o -
r i a. El ej emp l o cl si co es la enf er medad de Osgood- Schl atter . Apar ece
gener al ment e en t o r n o a los 1 2 o 1 3 aos, y es r esul t ado de la r eper cu-
si n negat i va que ej er ce el apar at o ex t ensor de la r o di l l a sobr e la pl aca
f i sar i a de la t uber o s i dad t i bi al ant er i or . Se car act er i z a por do l o r sobr e
la z o na menci o nada, dur ant e y despus de la act i vi dad r ecr eat i va o
depo r t i va, acompaado en ocasi ones de tumef acci n e i r r egul ar i dades
de osi f i caci n que se apr eci an en la pr oyecci n radi olgi ca l ater al de
r o di l l a. El r eposo dur ant e vari as semanas, l l egando en casos ex t r emos a
la i nmovi l i z aci n co n yeso en extensi n, r esuel ve casi s i empr e el p r o -
b l ema. La enf er medad de Si ndi ng- Larsen- J ohansson es ot r a apof i si t i s
de tracci n caractersti ca en ni os al go ms j venes (en t o r n o a los 8
o 9 aos) y l o cal i z ada en el p o l o i nf er i or de la rtula; su t r at ami ent o es
si mi l ar al de la enf er medad de Osgood- Schl at t er .
6.6. Pie infantil
Pie z ambo
Definicin, epidemiologa y manifestaciones clnicas
Es aquel pi e que c o mb i n a las def o r mi dades de eq u i n o (flexi n pl ant ar
del tobillo), var o (i ncl i naci n medi al de la pl ant a del pi e) y adduct o
(i ncurvaci n medi al de los met at ar si anos c o n r especto al retropi (Fi -
gur a 1 0 2) (MI R 0 3- 0 4, 1 65). Es la def o r mi dad congni ta ms f r ecuent e
del pi e. Af ect a a 1 / 1 . 0 0 0 reci n naci dos vi vo s , ms f r ecuent ement e al
sexo mas cul i no (rel aci n 2:1 ), y es bi l at er al en el 5 0 % de los casos.
Puede ser p o s i ci o nal , congni to, teratolgi co (co mo cu an do se asoci a
a ar t r ogr i posi s mlti ple congni ta) o f o r mar par t e de un sndrome (pr e-
sente en ms del 5 0 %de los ni os co n sndrome de br i das amni ti cas
[di spl asi a de Streeterj ). Adems de la def o r mi dad en s, cl ni camente
suel e apr eci ar se at r of i a de la pant o r r i l l a e hi popl as i a de t i bi a y peron.
El di agnsti co es cl ni co; au n q u e radi ol gi camente pueden apr eci ar se
par te de las def o r mi dades , la i nterpretaci n de di f er ent es parmetros
radi olgi cos es di f ci l y co nt r o ver t i da.
Fi gur a 1 0 2. Pi e z amb o (adduct o - equi no - var o ) bi l at er al
Tratamiento
El t r at ami ent o de esta def o r mi dad debe co menz ar s e l o antes po s i bl e; si
es pos i bl e, el pr i mer da de vi da. En los pi es z ambo s f l ex i bl es , se r eal i -
z a t r at ami ent o cons er vador c o n yesos sucesi vos que pr ogr es i vament e
co r r i gen el adduct o , el var o y el eq u i n o ; en ocasi ones, es necesar i o
r ecur r i r a una tenotoma percutnea del tendn de Aqui l es . En los pi es
z ambo s rgidos y los que no r esponden al t r at ami ent o cons er vador o
r eci di van al f i nal i z ar la correcci n co n yesos, est i n di cado el t r at a-
mi en t o qui rrgi co, que suel e r eal i z ar se ent r e los 6 y 1 2 meses de vi da
medi ant e li beraci n de partes bl andas. A veces es necesar i o aadi r
t r ansf er enci as t endi nosas u osteotomas.
Pie plano
Es aquel pi e en el que se apr eci a di smi nuci n de la al t ur a del ar co p l an -
tar l o n gi t u di n al . Exi sten un pi e cal cneo val go congni to, un pi e p l ano
o co n vex o congni to as oci ado a astrgalo ver t i cal , una f o r ma f l ex i b l e
7 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
en el ni o y una f o r ma rgida en el adol escent e. La pr esenci a de un
hueso s uper numer ar i o (escaf oi des accesor i o) en el espesor del tendn
del t i bi al post er i or , y j u n t o al ex t r emo medi al del escaf oi des t ar si ano,
puede ocasi onar sntomas en los ni os c o n pi es pl anos .
Pie plano- valgo flexible
ortesi s; si no ceden las mol est i as, est i n di cado el t r at ami ent o qui rrgi -
co medi ant e osteotomas y/ o t r ansf er enci as t endi nosas.
La Fi gur a 1 0 3 r esume las caractersti cas de los di st i nt os mo r f o t i po s del
pi e i nf ant i l .
Se debe a h i p er l ax i t u d, y ex i sten par t i dar i os
de co ns i der ar l o una var i ant e de la n o r ma-
l i dad. Gener al ment e es asi ntomti co y se
cor r i ge c o n la maduraci n esquelti ca. La
hi perextensi n del pr i mer dedo del pi e ge-
ner al ment e co r r i ge la def o r mi dad (pr ueba de
Jack). En la mayora de los casos, el segui -
mi en t o peri di co en consul t a es suf i ci ent e,
per o en los casos c o n do l o r o cans anci o co n
la act i vi dad fsica puede pr eci sar se la u t i l i z a-
ci n de pl ant i l l as (MI R 0 9- 1 0 , 89). Rara vez
su si ntomatologa j ust i f i ca la estabi li z aci n
qui rrgi ca cal caneoast r agal i na.
Pie plano- valgo contracto doloroso
del adolescente (coalicin tarsal)
Se debe al des ar r ol l o de una fusi n de dos o ms huesos del tar so.
Af ect a al 1 %de la pobl aci n, y es bi l at er al en el 5 0 - 6 0 % de los casos.
Puede que en al gunos casos exi sta una t endenci a f ami l i ar autosmi ca
do mi n an t e. Las co al i ci o nes ms f r ecuent es son la cal caneoescaf oi dea
y la tal ocal cnea.
Los paci ent es desar r ol l an sntomas a par t i r de la adol escenci a al c o m-
pl etar se la osi f i caci n de la coal i ci n. Suel en pr esentar do l o r en el r e-
tropi que aument a c o n la act i vi dad y la bi pedestaci n p r o l o ngada, as
c o mo sensaci n de i nes t abi l i dad co n esgui nces de t o b i l l o f r ecuent es.
En la expl oraci n, se apr eci a val go del retropi que no se co r r i ge al
poner se el paci ent e de punt i l l as , li mi taci n de la mo vi l i dad subastr a-
gal i na, do l o r co n la i nversi n del pi e y mol est i as co n tensi n sobr e los
msculos per oneos, que estn acor t ados c o mo adaptaci n a la meno r
mo vi l i dad subast r agal i na y al val go.
La coal i ci n suel e i dent i f i car se en radi ografas o bl i cuas , per o puede ser
necesar i o el uso de T C. El t r at ami ent o es i ni ci al ment e conser vador , co n
ortesi s o i nmovi l i z aci n co n yeso en descar ga dur ant e seis semanas. Si
f racasa, puede r eal i z ar se una resecci n de la f usi n co n i nterposi ci n
de t ej i do en la z o na (ms ef i caz en las co al i ci o nes cal caneoescaf oi -
deas) o r eal i z ar una ar tr odesi s subast r agal i na.
Pie cavo
Se car act er i z a po r la el evaci n de la bveda pl ant ar que puede: 1 )
deber se a una enf er medad neur o mus cul ar , c o mo di st r of i a muscul ar ,
neuropatas peri f ri cas, p o l i o mi el i t i s , parli si s cer ebr al , etc. ; 2) quedar
c o mo secuel a de un pi e z amb o ; o 3) r epr esentar una f o r ma i di opti ca.
En la gr an mayora de los casos, la eti ologa del pi e cavo patolgi co
es neurolgi ca, s i endo necesaria la realizacin de un electromiogra-
ma en estos ni os, as c o mo por supuest o la real i z aci n de una ex-
ploracin neurolgica detallada (MI R 0 5- 0 6, 91 ). Cursa c o n do l o r e
hi per quer at osi s sobr e las cabez as de met at ar si anos y el dor s o de las
i nterfalngi cas. Su t r at ami ent o debe ser i ni ci al ment e cons er vador c o n
1 / V 1
PIE ZAMBO PIE PLANO PIE CAVO
Tratamiento:
Comenz ar desde el 1 d a
Si es f l ex i bl e, correccin con yesos
(adducto- var o- equi no)
(si gue el o r den i nverso: AVE)
Si es rgido, t r at ami ent o quirrgico
Suele preci sar tenotoma de Aqui l es
i del arco pl ant ar l ongi t udi nal
Dos t i pos:
- Fl exi bl e (correccin al l evantar
el 1 . " dedo)
- Cont r act o dol or oso
(pensar en coalicin tarsal)
t del arco pl antar
Dol or e hi per quer atosi s pl antar
T ratami ento conser vador ;
si no cede, quirrgico
Pensar en or i gen
neurolgi co (EMG)
Fi gur a 1 0 3. Pie i n f an t i l
6.7. Osteocondrosis
Las ost eocondr osi s son al t er aci ones de uno o ms cent r os de os i f i ca-
ci n, car act er i z ados por degeneraci n secuenci al o necr osi s aspti ca y
recal ci f i caci n. Exi sten var i os f actor es i mp l i cado s en su gnesi s: al t e-
r aci ones de la vascul ar i z aci n, f actor es mecni cos, ncleos accesor i os
de osi f i caci n, i nf l uenci a genti ca, etc. Al guno s de estos cuadr os han
si do ya descr i tos co n ant er i o r i dad. La Fi gur a 1 0 4 y la T abl a 1 9 r ecogen,
por o r den alf abti co, los epni mos empl eado s par a desi gnar las os-
t eo co ndr o s i s ms f r ecuent es. Las Fi guras 1 0 5 y 1 0 6 of r ecen i mgenes
radi olgi cas del aspecto de di f er ent es ost eocondr osi s.
RECUERDA
La ni ca o s t eo co ndr o s i s q u e es ms f r ecuent e en la mu j er es l a de Frei-
b er g (Kohl er II).
BLOUNT Fisis pr ox i mal de la t i bi a
FREIBERG (KOHLER II) Cabeza del segundo metatar si ano
KIENBCK Semi l unar
KOHLER Escafoi des tarsi ano
KNIG Epfisis f emor al di stal (osteocondr i ti s di secante)
LEGG- CALV- PERTHES Epfisis f emor al pr ox i mal
OSGOOD- SCHLATTER T uber osi dad t i bi al anter i or
PANNER Cndilo humer al lateral
PREISER Escafoi des car pi ano
SCHEUERMANN Cuerpos ver tebr al es
SEVER T uber osi dad poster i or del calcneo
SINDING- LARSEN- JOHANSSON Polo i nf eri or de la rtula
T abl a 1 9. Os t eo co ndr o s i s
7 4
Traumatologa
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
Localizacin: pl ati l l os vertebrales
Epidemiologa: varn, adol escente
Clnica: Cifosis dorsal que no corri ge la postura
Acuamiento de ms de 3 vrtebras, ms de 5
T ratami ento antes del f i n del cr eci mi ento
EPIFISILISIS
Localizacin: cabeza f emor al
Epidemiologa: varn (70 %), adol escente (1 0 - 1 5 aos)
Clnica: Dolor de cadera, coj era
Limitacin de la rotacin i nterna
Pierna en rotacin externa y abduccin
ENFERMEDAD DE LEGG- CALV- PERTHES
Localizacin: cabez a f emor al
Epidemiologa: varn (75%), escolar
Clnica: Limitacin rotacin i nterna y abduccin
Marcha antilgica
Tpico: talla baj a (edad sea retardada)
ENFERMEDAD DE KONIG
Localizacin: cndilo f emor al
Epidemiologa:varn,adolescente (> 21 aos, mala evol
Clnica: Crepitacin y bl oqueo de la rodi lla
Ms f r ecuente cndilo i nt er no
ENFERMEDAD DE OSGOOD- SCHLATTER
Localizacin:tuberosidad ti bi al
Epidemiologa: varn, adol escente
Clnica: hinchazn y dol or a la presin local
ENFERMEDAD DE KIENBCK
Localizacin: semi l unar
Epidemiologa: varn (80 %), adul t o j oven
Clnica: Dol or de mueca
Disminucin de f uerz a de prensin
Relacin con cubitus minimus
ENFERMEDAD DE PANNER
Localizacin: cndilo humer al
Epidemiologa: varn, escolar (4- 1 0 aos)
Clnica: Dol or y ri gi dez del codo, que aument a con la acti vi dad
Limitacin dol orosa a la flexin
ENFERMEDAD DE BLOUNT (TIBIA VARA)
Localizacin: pl ati l l o t i bi al medi al
Epidemiologa: varn, i nf anti l y adul t o j oven (ms beni gno)
Clnica: Causa ms f r ecuente de genu varo patolgico
Bi lateral en nios, uni l ateral en j venes
ENFERMEDAD DE PREISER
Localizacin: escafoi des carpi ano
Epidemiologa: varn, adolescente/ j oven
Clnica: dol or en la mueca con acti vi dades de f uerz a y gi ros
ENFERMEDAD DESEVER
Localizacin: calcneo
Epidemiologa: varn, escolar (6- 7 aos)
Clnica: dol or en el taln
ENFERMEDAD DE FREIBERG (KOHLER II)
Localizacin: cabeza de metatarsi anos
Epidemiologa: muj er, adol escente (1 2- 1 5 aos)
Clnica: Metatarsalgi a anteri or, que aumenta de punti l l as
Ms f r ecuente el 2.
ENFERMEDAD DE KOHLER (I)
Localizacin: escafoi des tarsi ano
Epidemiologa: varn, i nf anti l (2- 9 aos)
Clnica: Dol or que obl i ga a cami nar con el bor de exter no del pi e
Uni l ateral
Fi gur a 1 0 4. Caractersti cas de la o s t eo co ndr o s i s
7 5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
La enf ermedad de Sever afecta a nios entre los 6 y 9 aos como una talalgi a que se acenta al pellizcar el taln.
El tratami ento es sintomtico y dej a de doler una vez la apfisis posteri or del calcneo se une al resto del hueso
Fi gur a 1 0 5. Enf er medad de Sever en cal cneo
Ufe
Fi gur a 1 0 6. Enf er medad de Ki enbck, necr osi s del s emi l unar
Casos clnicos representati vos
Dur ante una sustitucin verani ega de pediatra, una madre de 41 aos nos consul ta
por que cada vez le resulta ms difcil col ocarl e el paal a su hi j a primognita, de 9
meses. El parto f ue por cesrea, y la nia ha segui do control es ruti nari os del recin
naci do sano. Al expl or ar l a, apreci amos una marcada di f i cul t ad para la separacin
de los muslos del beb y una ci erta resi stenci a a la movi l i dad acti va de las caderas,
as como asimetra de los pliegues i ngui nales y glteos. Nuestra act i t ud diagnstica
deber ser:
1 ) Radiografa de caderas.
2) Ecografa de caderas.
3) Exploracin neurolgica exhausti va.
4 ) Puncin l umbar y anlisis de lquido cefalorraqudeo.
5) Resonancia magntica y lumbar.
MIR 0 0 - 0 1 F, 88; RC: 1
Al servi ci o de urgenci as es trado un nio de 5 aos por dol or i ngui nal de 48 horas
de evolucin. Tres semanas antes, haba presentado una infeccin de vas respi ra-
tori as altas, tratada con antibiticos. La exploracin abdomi nal es nor mal , y no se
pal pan herni as. La cadera presenta limitacin dol orosa en todos sus movi mi entos, y
el paci ente coj ea. La analtica y la radiologa son normales, y la ecografa i ndi ca un
pequeo derrame ar ti cul ar de cadera, probabl emente seroso. El pr i mer diagnstico
de sospecha debe ser:
1 ) Artri ti s sptica de cadera.
2) Artri ti s reumatoi de j uveni l .
3) Si novi ti s transi tori a de cadera.
4 ) Enfermedad de Perthes.
5) Osteomi el i ti s hematgena pr oxi mal de fmur.
MI R98- 99F, 1 96; RC: 3
Un varn de 1 4 aos, de constitucin obesa, que no recuerda haber teni do un t r au-
mati smo, ref i ere que, desde hace un mes, suf re dol ores que se i r r adi an desde la
regin i ngui nal i z qui erda hasta la r odi l l a e i ncl uso, en ocasi ones, slo los nota en
esta arti culaci n. Tambin presenta una di screta coj era y limitacin de la rotacin
i nterna del mi embr o. Al reali z ar la flexin de la cadera, tanto acti va como pasi va-
mente, el musl o se desva en rotacin externa. Con estos datos clnicos, por cul de
los si gui entes diagnsticos debera deci di rse?
1 ) Osteocondri ti s de la r odi l l a.
2) Artropata degenerati va de la cadera.
3) Di splasi a congnita de la cadera.
4 ) Enfermedad de Perthes.
5) Epifisilisis f emoral superi or.
RC: 5
Cul sera la prueba compl ementar i a
que proporcionara ms informacin
sobre el pi e cavo de este adolescente?
1 ) Radiografas si mples.
2) Tomografa.
3) Resonancia magntica.
4 ) Electromi ograma.
5) Electrocardi ograma.
RC: 4
7 6
Traumatologa alfil
07.
CI RUGA RECONSTRUCTIVA DEL ADULT O
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
k.
De este tema, las preguntas
versan si empre sobre aspectos
muy concretos: la necrosis
sea avascular, en general,
y de cadera en parti cular
(como la ms frecuente), las
i ndi caci ones pero, sobre todo,
contrai ndi caci ones de las
prtesis (infeccin y artropata
neuroptica), y el manej o
de a artrosis en trminos
generales.
pj ~] Entre las causas ms f r ecuent es de necr osi s sea avas cul ar , se en c u en t r an t o das aquel l as q u e af ect an a l a
vascul ar i z aci n, b i en po r t r au mat i s mo s (f r act ur as y l ux aci o nes ), mi cr oobstr ucci n (co r t i co i des , o b es i dad,
h i p er t r i gl i c er i demi as , al c o h o l i s mo , enf er medades hemti cas, etc. ) y ot r as .
[~2~ Las c o n t r ai n di c ac i o n es par a l a ar t r o pl as t i a de susti tuci n son la i nf ecci n act i va y la artropata neur opti ca
de C h ar co t .
El man ej o i n i ci al de la ar t r osi s deb e i n c l u i r medi das co ns er vado r as , p er o si per si st e el do l o r y la l i mi taci n,
se deb e o p t ar p o r el t r at ami en t o qui rrgi co, gen er al men t e prtesi s u osteotom as (es p eci al ment e en el gen u
var o ).
Entre las l o cal i z aci o n es ms f r ecuent es de necr osi s avas cul ar atraumti ca se en c u en t r an l a cab ez a f emo r al ,
h u mer al y el cndi l o f emo r al i n t er n o de la r o di l l a.
[~5~| El hallux valgus es una def o r mi dad del antepi c o n u n au men t o del ngul o ent r e el 1 , y el 2 met at ar s i ano s .
Puede o cas i o nar do l o r po r p r o mi n en c i a c o n el c al z ado , o p u ede co l ab o r ar a des ar r o l l ar do l o r pl ant ar (me-
t at ar sal gi a). C u an do ex i st e do l o r o l i mi taci n f u n c i o n al i mp o r t an t e, p u ede p r o ceder s e a su al i neaci n c o n
osteotom as co r r ect o r as .
7. 1 . Principios generales
El do l o r y la i ncapaci dad f u n c i o n al , asoci ados al des ar r ol l o de patologa en las ar t i cul aci o nes del mi emb r o
i nf er i or y super i or , co ns t i t uyen en la act ual i dad u n o de los pr i nci pal es pr o bl emas de sal ud de la s o ci edad, y su
pr eval enci a va a co nt i nuar au men t an do a medi da que se p r o l o nga la esper anz a de vi da y la pobl aci n envej ece.
El trmi no "ci ruga r econst r uct i va del adu l t o " hace r ef er enci a a la par cel a de la ci ruga ortopdi ca en la que se
t r at an de f o r ma qui rrgi ca los pr ocesos dol or osos del apar at o l o co mo t o r de las ex t r emi dades del adul t o (artrosi s,
enf er medades reumti cas, pr ocesos degener at i vos de los t endones, etc. ). La ci ruga de susti tuci n ar t i cul ar (pr-
tesi s) es una de las ci rugas ms f r ecuent es en la es peci al i dad. Exi ste una seri e de trmi nos que co nvi ene def i ni r
antes de anal i z ar espec f i camente cada patologa.
Sinovectoma
LlJ Preguntas
Es l a r esecci n de la memb r an a s i n o vi al . Est i n di c ada en la patol og a p r i mar i a de la s i n o vi al (c o mo l a
c o n dr o mat o s i s s i n o vi al o la s i n o vi t i s vi l l o n o du l a r p i gmen t ada), as c o mo en las f ases i ni ci al es de aq uel l as
en f er medades en las q u e la i nf l amaci n s i n o vi al es u n c o mp o n e n t e i mp o r t an t e (ar t r i t i s r eu mat o i de, p o r
ej emp l o ).
MI R 0 9 - 1 0 , 8 7
MI R 0 6 - 0 7 , 8 1 , 8 3 , 8 7
MI R 0 5 - 0 6 , 8 9
MI R 0 4 - 0 5 , 8 8
MI R 0 3 - 0 4 , 2 6
- MI R 0 1 - 0 2 , 9 1
- MI R 0 0 - 0 1 , 8 9
MI R 9 8 - 9 9 , 9 0
MI R 98 - 99F , 1 0 6
Osteotoma
Consi ste en r eal i z ar uno o var i os cor tes en un hueso de f o r ma co nt r o l ada par a camb i ar su al i neaci n. C o mp l e-
t ada la cor r ecci n, los f r agment os del hueso se f i j an en la posi ci n deseada para que la osteotoma co ns o l i de en
esa posi ci n y la correcci n sea per manent e. Puede usarse par a cor r egi r def o r mi dades pedi tri cas, postraum-
7 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
ti cas o degener at i vas, as c o mo para mo di f i car la transmi si n de cargas
en ar t i cul aci ones c o n cambi o s degener at i vos (Fi gura 1 0 7).
Q RECUERDA
Las i n di c ac i o n es ms f r ecuent es de osteotom a son l a de t i b i a val gu i z an -
t e en el gen u var o degen er at i vo y del p r i mer met at ar s i ano en el hallux
valgus do l o r o s o .
Fi gur a 1 0 7. Varn de 45 aos co n go nar t r o s i s medi al ai sl ada
t r at ado c o n osteotom a val gui z ant e de t i b i a f i j ada c o n una gr apa metl i ca
Artrodesi s
Es la f usi n de una arti cul aci n, el i mi n an do el do l o r pr o cedent e de la
mi s ma, per o tambi n el r ango de mo vi l i dad. Se empl ea en aquel l os
di agnsti cos (artropata neuropti ca, i nf ecci ones acti vas) o l o cal i z aci o -
nes (co l umna l umb ar , t o b i l l o , pi e, mueca, pr i mer dedo de la mano )
en los q u e se puede f i j ar la arti cul aci n en una posi ci n f u n ci o n al y no
ex i sten otr as al t er nat i vas, es peci al ment e si el paci ent e necesi ta usar de
f o r ma mu y act i va el mi emb r o af ect ado (tr abaj ador es manual es, p aci en -
tes j venes, etc. ). Deb e evi tar se la real i z aci n de ar tr odesi s cu an do se
af ectan ar t i cul aci o nes de f o r ma bi l at er al o si mtri ca.
Artroplasti a de reseccin
Consi ste en resecar i os ex t r emos ar t i cul ar es y dej ar que el espaci o ent r e
ambo s se r el l ene de t ej i do f i br o s o para r educi r el do l o r y mant ener ci er -
t o gr ado de mo vi l i dad. Se emp l ea al gunas veces par a el t r at ami ent o del
hallux valgus, de las i nf ecci ones ar t i cul ar es acti vas y, en ocasi ones, en
el f r acaso de la ar t r opl ast i a de susti tuci n, es peci al ment e en pr esenci a
de i nf ecci n (Fi gura 1 0 8).
Artroplasti a de sustitucin
Consi ste en susti tui r uno (prtesis par ci al ) o t odos (prtesis t ot al ) los
ex t r emos ar t i cul ant es por i mpl ant es que se f i j an al hueso c o n cemen t o
acr l i co, o f avo r eci endo la penetraci n de t ej i do seo en la super f i ci e
del i mp l ant e. Es el t r at ami ent o ms f r ecuent ement e emp l eado para la
patologa ar t i cul ar .
Fi gur a 1 0 8. Ar t r o pl as t i a de resecci n en la arti cul aci n co x o f emo r al
(tcni ca de Gi r dl es t one)
Indicaciones y contraindicaciones
La T abl a 20 r ecoge las pr i nci pal es i ndi caci o nes act ual es de la ar t r o -
pl ast i a de susti tuci n. Las p r i nci p al es co n t r ai n di caci o n es son i nf ec-
ci n act i va y artropata neuropti ca de Char co t (Fi gur a 1 0 9) (MI R 98-
99F, 1 0 6).
FRACT URAS
PATOLOGIA
ARTICULAR
T UMORES
Fr actur a des pl az ada cuel l o f emo r al edad avanz ada
Fr actur a hmer o p r o x i mal (4 f r agmen t o s , destrucci n
cef li ca, edad avanz ada + luxaci n o 3 f r agmen t o s )
Fr actur a suprai ntracond l ea hmer o di st al si edad avanz ada
o patologa pr evi a
Ar t r osi s (cader a, r odi l l a, h o mb r o , co do )
- Pr i mar i a
- Secundar l a (enf er medades pedi tri cas [di spl asi a,
Per thes, epi fi si li si s], ar t r osi s postraumti ca, Paget, etc. )
Enf er medades i nf l amat o r i as c o mo la ar t r i t i s r eu mat o i de
(cader a, r o di l l a, h o mb r o , co do , mueca, dedo s de la mano )
Ost eonecr osi s del adu l t o (cader a, r odi l l a, h o mb r o )
Ot r as (si novi t i s vi l l o n o du l ar p i gmen t ada c o n destrucci n
ar t i cul ar , ar t r odes i s pr evi a co n mal a f unci n o af ectaci n
de ot r as ar t i cul aci ones , ar t r o pl as t i a de resecci n pr evi a,
etc. )
Reconstrucci n tr as la resecci n del t u mo r en ci ruga
de preservaci n del mi emb r o
Tabla 20 . Pri nci pales i ndi caci ones de la ar t r opl ast i a
de sustitucin ar ti cul ar
7 8
Traumatologa
Resultados
C u an do la i ndi caci n es cor r ect a, los r esul t ados de la ar t r opl ast i a de
susti tuci n son ex cel ent es. La mayo r par t e de los paci ent es no t i enen
do l o r y su r ango de mo vi l i dad suel e ser de al meno s 2/ 3 del r ango de
mo vi l i dad n o r mal , l o q u e se t r aduce en una gr an mej o r a f u n c i o n al y
de la cal i dad de vi da. Exi sten var i os est udi os que han demo s t r ado que
las ar t r opl ast i as de cader a, r o di l l a y h o mb r o son i nt er venci o nes que
p r o p o r c i o n an ms aos de cal i dad de vi da que otr as i nt er venci o nes
c o mo la ci ruga de revascul ari z aci n co r o nar i a o el t r aspl ant e r enal .
Complicaciones
En la act u al i dad, el p r i n ci p al f act or l i mi t an t e de la l o n gevi dad de las
ar t r opl ast i as es el desgaste de l os co mp o n en t es . La mayo r par t e de
l os i mp l ant es i n cl u yen un c o mp o n en t e de plsti co (p o l i et i l en o de ul -
t r aal t o peso mo l ecu l ar ) que c o n el paso de l os aos se desgasta; las
partculas de desgaste r eper cut en en la f unci n de l os ost eobl ast os y
des encadenan una r eacci n i n f l amat o r i a q u e des t r uye el t ej i do seo,
bi en f o r man do cavi dades en el hueso adyacent e (osteli si s), b i en er o -
s i o n an do la z o na de hueso a la q u e est f i j o el i mp l an t e (af l o j ami ent o )
(Fi gur a 1 1 0 ).
Prtesis va mal - AFLOJ FLOJAMIENTO
SPTICO
Recambi o en dos t i empos
Qui tar prtesis
Lavado quirrgico
Espaciador de cement o con antibitico
3-4 meses prtesis nueva
ASEPTICO
Recambi o protsico
en un t i emp o
Prtesis bi di mensi onal
Fi gur a 1 1 0 . A c t i t u d ant e una prtesi s af l oj ada
Para r educi r el desgaste, es esenci al evi t ar la real i z aci n de ar t r o pl as -
ti as en paci ent es j venes y act i vos, s i empr e que sea po s i bl e, ut i l i z ar
i mpl ant es bi en di seados, c o n mat er i al es de cal i dad, y cui dar la tc-
ni ca qui rrgi ca (al i neami ent o , gr osor del plsti co, et c. ); adems, exi ste
gr an inters en ut i l i z ar mat er i al es al t er nat i vos al p o l i et i l en o (cermi ca,
met al ) q u e se desgastan menos , per o t i enen otras co mp l i caci o n es p o -
t enci al es (r ot ur a de i mpl ant es , en el caso de la cer mi ca; l i beraci n de
i ones txi cos en el caso del met al ). A ni vel ex p er i men t al , el t r at ami en -
t o co n bi f os f onat os (al endr onat o) par ece enl ent ecer la progresi n de
la osteli si s, per o su ef i caci a no se ha c o n f i r mado en seri es cl ni cas.
La osteli si s y el af l o j ami en t o p ueden r equer i r t r at ami ent o qui rrgi co
par a r el l enar las cavi dades osteolti cas (gener al ment e c o n al o i nj er t o ) y
r ecambi ar o revi sar u n o o t o do s l os co mp o n en t es .
7.2. Patologa articular
degenerativa e inflamatoria
Las pr i nci pal es co mp l i caci o n es son: lesi n vas cul oner vi os a, i nf ecci n,
t r o mbo s i s venosa p r o f unda, i nes t abi l i dad, f r actur as peri protsi cas y do -
l or per si stente, a pesar de una ar t r opl ast i a apar ent ement e bi en r eal i z a-
da. El t r at ami ent o de la i nf ecci n peri protsi ca casi s i empr e r equi er e
r ei nt er veni r al paci ent e para extr aer los co mp o nent es y tr atar la i nf ec-
ci n co n anti bi ti cos i nt r avenosos; en ot r a ci ruga se puede r ei mpl ant ar
una nueva prtesis (r ecambi o en dos t i empo s ), r eal i z ar una ar tr odesi s o
dej ar la arti cul aci n en ar t r opl ast i a de resecci n.
RECUERDA
La ar t r o pl as t i a de r esecci n o tcni ca de C i r dl es t o n e se pr ef i er e a la
ar t r odes i s , en cas o de f r acaso de la prtesi s de cader a.
La ar tr osi s, las enf er medades i nf l amat or i as crni cas (AR, LES, etc. ) y la
ost eonecr osi s son los pr ocesos ar t i cul ar es q u e ms f r ecuent ement e t r a-
ta el ci r u j an o ortopdi co. Las ost eonecr osi s de cader a y r o di l l a r equi e-
r en apar t ados especf i cos, y el t r at ami ent o mdi co de las enf er medades
i nf l amat or i as l o r eal i z an los reumatlogos, as que en este apar t ado se
ex p o nen el t r at ami ent o cons er vador de la artrosi s y el t r at ami ent o q u i -
rrgi co de la patologa ar t i cul ar (MI R 0 6- 0 7 , 87).
RECUERDA
En gener al , l os cuadr o s artrsi cos son ms f r ecuent es en muj er es a par t i r
de l os 55 aos en una pr opor ci n ap r o x i mada de 2 : 1 , s obr e t o do en
i nterf al ngi cas y r o di l l as , y meno s en cader as y metacar pof al ngi cas.
7 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Tratami ento conservador de la artrosis
T o do paci ent e c o n artrosi s r equi er e un p er i o do de t r at ami ent o c o n -
ser vador antes de pl ant ear se el t r at ami ent o qui rrgi co. Las pr i nci pal es
medi das empl eadas son:
Reduccin de las demandas articulares. Los paci ent es co n artrosi s
en la ex t r emi dad i nf er i or deben evi t ar el sobr epeso, ut i l i z ar bastn
y evi t ar act i vi dades que s upongan i mpact os sobr e el t er r eno (saltos,
car r er a, etc. ). En gener al , se deben evi t ar act i vi dades r epet i t i vas que
sobr ecar guen la arti cul aci n.
Tratamiento farmacolgico sistmico (MI R 0 6- 0 7 , 83).
El t r at ami en t o si ntomti co de la ar t r osi s se r eal i z a c o n anal-
gsicos (p ar acet amo l ) y antiinflamatorios no esteroideos. Re-
c i en t emen t e se ha p r es t ado mu c h a at enci n al uso de i n h i -
b i do r es s el ect i vo s de la COX- 2 (c el ec o x i b , r o f ec o x i b ), q u e
p r o du c en men o s al t er aci o n es gas t r o i nt es t i nal es . Si n emb ar -
go , en la ac t u al i dad, su uso es c o n t r o ver t i do p o r q u e (1 ) n o
est c l ar o q u e t en gan un p er f i l de s egu r i dad y cost e s u p er i o r
a la co mbi naci n de A I NE c o n ven c i o n al es c o n p r o t ect o r es
gstri cos, y adems, (2) en el caso del r o f ec o x i b , el r i esgo de
car di opat a i squmi ca par ece au men t ar si l os p aci ent es no
t o ma n si mul t neament e un an t i agr egan t e (as pi r i na), en c u yo
caso el r i esgo c ar di o vas c u l ar se i gual a c o n el de p aci ent es
q u e c o n s u men o t r o s A I NE, p er o el r i esgo di ges t i vo t ambi n
se i gual a.
- Exi sten al gunos pr epar ados co n co mb i naci o nes var i abl es de glu-
cosamina, condroitina- sulfato, S- adenosilmetionina (SAM) y otras
molculas si mi l ar es que, admi ni st r ados por v a o r al , par ecen me-
j o r ar los sntomas de la artrosi s; su ef i caci a para enl ent ecer la p r o -
gresin de la degeneraci n del cartlago ar t i cul ar se ha est udi ado
sobr e t o do en las manos y la r o di l l a, per o no est demost r ada.
Administracin intraarticular de frmacos. Cu an do los sntomas no
r esponden al t r at ami ent o o r al , puede i ntentar se la admi ni straci n
i nt r aar t i cul ar de f rmacos en ar t i cul aci ones accesi bl es, c o mo la r o -
di l l a. Cl si camente, se han emp l eado i nf i l t r aci ones co n co r t i co i des
y anestsi co l o cal ; emp ri camente, se r eco mi enda no r eal i z ar ms
de tres al ao. Ot r a al t er nat i va es la i nfi ltraci n co n sustanci as l u -
br i cant es c o mo derivados de cido hialurnico, que r equi er en la
real i z aci n de una o var i as i nf i l t r aci ones . A mb o s t i pos de i n f i l t r aci o -
nes suel en p r o p o r ci o nar una mej ora t r ansi t or i a, per o r esul ta di f ci l
pr edeci r la respuesta y duraci n de la mej ora en cada paci ent e.
Tratami ento quirrgico de la patologa
arti cular degenerati va e i nf lamatori a
El t r at ami ent o qui rrgi co de la patologa ar t i cul ar est i ndi cado en
aquel l os paci ent es en los que el do l o r y las l i mi t aci o nes f unci o nal es
asoci adas a los cambi o s degener at i vos i nt er f i er an def o r ma s i gni f i cat i va
co n la cal i dad de vi da del paci ent e, y en los que se hayan agot ado t o -
das las po s i bi l i dades de t r at ami ent o cons er vador dur ant e al meno s seis
meses (MI R 0 0 - 0 1 , 89). Esto es es peci al ment e i mpo r t ant e par a sentar la
i ndi caci n de ar t r opl ast i a de susti tuci n.
Cadera
A u n q u e en cent r os especi al i z ados se r eal i z an ar t r oscopi as de cader a
para patologa mu y especf i ca (patologa del labrum, si novi t i s vi l l o no -
dul ar pi gment ada), las i nt er venci ones ms f r ecuent es son las os t eot o-
mas y la ar t r opl ast i a. Las osteotomas se emp l ean sobr e t o do para el
t r at ami ent o de la di spl asi a si ntomti ca, causa ms f r ecuent e de do l o r
mecni co y cambi o s degener at i vos en muj er es j venes (MI R 0 1 - 0 2,
91 ). Suel en r eal i z ar se osteotomas acet abul ar es de reconstrucci n
(co mo la per i acet abul ar de Ganz ) o de rescate (co mo la de Chi ar i ). En
ocasi ones, es necesar i o r eal i z ar osteotomas f emor al es asoci adas a las
acet abul ar es o de f o r ma ai sl ada. El uso de osteotomas en paci ent es
co n cox ar t r osi s ha p er di do vi genci a, ex cept o en ni os. El cab al l o de
bat al l a de la reconstrucci n de cader a es la ar t r opl ast i a t ot al (Fi gura
1 1 1 ). Las i ndi caci o nes de ar t r opl ast i a de resecci n y ar tr odesi s son ex -
cepci onal es en la act ual i dad.
Paciente con coxartrosis avanzada y dol or i nvali dante (a) tratado medi ante
artroplasti a total (b)
Fi gur a 1 1 1 . Cader a
Rodilla
En l os paci ent es c o n camb i o s degener at i vo s o i n f l amat o r i o s en la
ar ti cul aci n de la r o di l l a se c o n t emp l an cuat r o i n t er ven ci o n es :
Artroscopia. Est i n di cada par a la r eal i z aci n de si novectom as
en paci ent es c o n ar t r i t i s r eu mat o i de y escasa af ectaci n sea. En
paci ent es c o n ar t r osi s, el des b r i dami en t o artroscpi co no o f r ece
mej o r es r esul t ados que el p l aceb o .
Osteotoma. En paci ent es j venes c o n go nar t r o s i s u n i c o mp ar t i -
ment al en var o , se p u eden o b t ener bueno s r esul t ados c o n una
osteotom a t i b i al p r o x i mal val gu i z an t e. La osteotom a f emo r al va-
r i z ant e se emp l ea c o n meno s f r ecuenci a.
Artroplastia total de rodilla. Es la i nter venci n ms f r ecu en t e-
men t e emp l eada en paci ent es c o n go nar t r o s i s (Fi gur a 1 1 2) y c o n
ar t r i t i s r eu mat o i de e i mp o r t an t e af ectaci n sea y car t i l agi no s a
(Fi gur a 1 1 3) (MI R 0 3 - 0 4 , 26).
Artroplastia unicompartimental de rodilla. A u n q u e hace unos
aos perdi vi gen ci a, su uso ha vu el t o a r esur gi r a medi da q u e se
han des ar r o l l ado tcni cas de ci rug a m ni mament e i nvas i va par a
8 0
Traumatologa
su i mpl antaci n c o n men o r mo r b i l i dad. Sus i n di caci o n es son s i -
mi l ar es a las de la osteotom a.
(a) Gonartrosi s. (b) Ar tr opl asti a t ot al de rodi l l a
Fi gur a 1 1 2. Rodi l l a
Fi gur a 113. I magen i nt r ao p er at o r i a de go nar t r o s i s
Tobillo y pie
A c t u al men t e, las ar t r o pl as t i as de t o b i l l o s u p o n en una al t er n at i va a
las ar t r o des i s en paci ent es c o n una deman da f u n c i o n al i n t er medi a
o baj a. La ar t r odes i s es la t cni ca de el ecci n par a el t r at ami en t o
de las af ecci o nes degener at i vas e i n f l amat o r i as del t o b i l l o y p i e en
p aci ent es j venes c o n al t a deman da f u n c i o n al , au n as u mi en do q u e
l as ar t i c u l ac i o n es adyacent es (Ch o p ar t y r o di l l a) p u eden s uf r i r dege-
ner aci n a medi o - l ar go p l az o . La ar t i cul aci n del t o b i l l o es mu c h o
ms c o mp l ej a bi o mecni cament e q u e la de la cader a o la r o di l l a.
Si se r eal i z ar a una ar t r o p l as t i a de t o b i l l o en un p ac i en t e j o ve n , la
prtesi s estara s o met i da a u n a deman da f u n c i o n al t o r s i o n al q u e
causar a u n desgast e y una ostel i si s p r ec o z , apar ecer a do l o r i m-
p o r t an t e y preci sar a de una ci r ug a meses o al gn ao despus par a
r et i r ar la prtesi s y r eal i z ar una ar t r o des i s .
Hombro
La ar t r opl ast i a de h o mb r o es el t r at ami ent o de el ecci n de la patologa
ar t i cul ar del h o mb r o (Fi gura 1 1 4). A u n q u e exi ste ci er t o inters po r los
des br i dami ent o s artroscpi cos, es p r o b ab l e que p r o p o r ci o n en r esul t a-
dos si mi l ar es a los o bt eni do s en la r o di l l a. La ar tr odesi s de h o mb r o
es un p r o cedi mi en t o r el at i vament e bi en t o l er ado , si el paci ent e desea
r eal i z ar act i vi dades i mpor t ant es y est di spuest o a acept ar la reducci n
de mo vi l i dad y f unci n.
(a) Artrosis pri mari a de hombro, (b) Artroplasti a total de hombr o
Fi gur a 114. Ho mb r o
Codo
El des br i dami ent o artroscpi co y la si novectom a estn i ndi cado s en
paci ent es c o n enf er medades i nf l amat or i as en fases i ni ci al es y en pa-
ci entes j venes co n ar tr osi s. Casi s i empr e se asoci a a capsul ectom a,
par a r ecuper ar la mo vi l i dad que el c o do t i ene tanta t endenci a a per -
der . La ar t r opl ast i a de c o do est i ndi cada pr ef er ent ement e en paci ent es
c o n enf er medades i nf l amat or i as . Su uso en paci ent es co n artrosi s debe
reservarse a paci ent es por en ci ma de los 60 aos; en paci ent es j ve-
nes, puede r eal i z ar se una ar t r opl ast i a de i nterposi ci n. La ar tr odesi s de
c o do es mu y mal t ol er ada y debe r eal i z ar se slo en si t uaci ones ex cep -
ci onal es.
Mueca y mano
En paci ent es c o n c amb i o s degen er at i vo s , suel e o p t ar s e p o r la ar t r o -
desi s, mi en t r as q u e en las en f er medades i n f l amat o r i as , ex i st e mayo r
i nters p o r el uso de ar t r o pl as t i as de susti tuci n (Fi gur a 1 1 5).
8 1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Fi gur a 1 1 5. I magen radi olgi ca de ar t r osi s a ni vel
de t r ap eci o met acar pi ana o r i z ar t r osi s
7.3. Necrosis avascular
de la cabeza femoral
La necr o s i s avas cul ar de l a cab ez a f emo r al del adu l t o p u ede ap a-
r ecer p o r t r au mat i s mo s (l u x aci o n es y f r act ur as i nt r acaps ul ar es de
cader a) o p o r en f er medades q u e i nt er f i er en en la i r r i gaci n de la ca-
bez a f emo r al (T abl a 21 ). Los f act o r es de r i esgo ms f r ecuent es s o n
c o n s u mo el evado de al c o h o l y t r at ami en t o c o n c o r t i c o i des (MI R
0 9- 1 0 , 8 7 ). Esta af ecci n es t pi ca de var o nes de edad medi a. Los
p aci ent es c o n s u l t an p o r do l o r s o r do e i n t er mi t en t e, de c o mi e n z o
gr adu al y r ef er i do a i n gl e, nal gas y/ o r o di l l a. En la ex pl or aci n f si ca
suel e apr eci ar s e l i mi t aci n do l o r o s a de la mo v i l i d a d de la cader a,
es p ec i al men t e en r otaci n medi al . A n t e la s o s pecha de este di ag-
nsti co, se deb e i nves t i gar la pr es enci a de f act o r es de r i es go as o ci a-
dos y r eal i z ar radi ograf as s i mp l es an t er o p o s t er i o r y ax i al de ambas
cader as , deb i do a la el evada p r eval en c i a de b i l at er al i dad (50 - 8 0 %)
(MI R 98 - 99, 90 ).
CAUSAS
Idi opti ca (1 0 - 20 %)
T raumti ca (f r act ur as y l ux aci ones)
A l c o h o l i s mo
Hi p er co r t i s o l i s mo (en f er medad de Cus hi ng y t r at ami en t o co n co r t i co i des )
T r aspl ant e r enal
Hemogl obi nopat as (anemi a f al ci f o r me y pr ocesos af i nes)
Pancr eati ti s
Di s bar i s mo (en f er medad de Cai sson o s ndr ome de descompr esi n
de l os buceado r es )
Enf er medad de pequeos vasos (col agenopat as)
Enf er medad de Gaucher
Got a e hi p er ur i cemi a
Radi ot er api a
Si novi t i s co n el evaci n de la presi n i nt r aar t i cul ar
Enf er medades metabl cas
Tabla 21 . Causas de osteonecr osi s
Si se det ect an camb i o s radi ol gi cos patognomni cos (col aps o de la
cabez a f emo r al , r adi o l u c en c i a s ub co ndr al [crescent sign] o secuest r o
ant er ol at er al ), p uede est abl ecer se el di agnsti co, si bi en ser necesa-
r i a la real i z aci n de est udi os de i magen adi ci o nal es par a la co r r ect a
estadi f i caci n de la lesi n. La i magen gammagrf i ca tpi ca consi st e
en un rea de hi pocaptaci n r o deada po r un hal o de hi per captaci n.
El h al l az go ms p r eco z c o n RM es una lnea de hi poseal en T 1 . La
i magen habi t ual apar ece en T 2 y se den o mi n a s i gno de la do b l e lnea:
una lnea de h i p o i n t en s i dad r odea a la z o n a de h i p er i n t en s i dad. Ot r as
tcni cas de di agnsti co, c o mo la medi ci n de la presi n medu l ar , la
venograf a sea y la bi o ps i a sea, se r eser van par a los casos en l os
que hay una el evada sospecha cl ni ca que no se c o n f i r ma c o n las
tcni cas de i magen men ci o n adas .
Pr o babl ement e el pr oceso q u e ms f r ecuent ement e se co nf unda co n la
necr osi s avascul ar no traumti ca de la cabez a f emo r al sea la o s t eo po -
rosi s t r ansi t or i a de cader a. La T abl a 22 r ecoge el di agnsti co di f er enci al
ent r e estos dos pr ocesos.
OPT NAV
Incidencia Rara Fr ecuent e
Relacin V/ H 1/ 3 1/ 1
Edad
V: 40 - 50
H: emb ar az o
20 - 40 aos
Nios Ex cepci onal C o mo Per t hes
Factores
de riesgo
Embar az o Vase T abl a 21
Bilateral Uni l at er al Bi l ater al en ms del 5 0 %
Debut A gu do I nsi di oso
Sntomas
Do l o r mu y i nt ens o
co n la mar cha
Do l o r en r epo s o
Rx Os t eo peni a
Esclerosi s, r adi ol ucenci as
y col aps o
Gammagrafa
A u men t o homogneo
de captaci n
Lesi n f otopni ca l ocal i z ada
RM Edema di f us o Lesi n f ocal hi p o i nt ens a
Pronstico Bueno Pr ogr esi vo
Tratamiento Co ns er vado r Qui rrgi co en mu ch o s casos
Tabla 22. Di agnsti co di f er enci al ent r e ost eopor osi s tr ansi tor i a (OPT)
y necrosi s sea avascular (NAV)
El si st ema de estadi f i caci n de la necr osi s avas cul ar ms ex t en di do
es el p r o p ues t o p o r Fi cat y A r l et , q u e se basa en el as pect o r adi o -
l gi co e i n c l u ye cu at r o est adi os. En el es t adi o I n o ex i st en camb i o s
radi ol gi cos en la radi ograf a s i mp l e n o r mal . El es t adi o II se car act e-
r i z a p o r i mgenes radi ol gi cas i ndi cat i vas de r emo del ami en t o seo:
reas qusti cas de reabsorci n y camb i o s osteoescl erti cos en las z o -
nas de r epar aci n. El es t adi o III vi en e def i n i do p o r la apar i ci n de
co l ap s o s u b co n dr al c o n ap l an ami en t o de la cab ez a f emo r al (Fi gur a
1 1 6). El es t adi o I V se co r r es p o n de c o n la apar i ci n de c amb i o s de-
gener at i vo s i n di cat i vo s de ar t r osi s s ecundar i a. A esta cl asi f i caci n se
l e ha aadi do un es t adi o 0 , q u e se co r r es p o n de c o n una radi ograf a
n o r mal , en pr es enci a de i mgenes p o r r es o nanci a magnti ca c o mp a-
t i bl es c o n necr osi s avascul ar .
En las f ases en las q u e todav a no ex i st e co l ap s o , p u eden i nt ent ar s e
t r at ami ent o s c o mo el forage (perf oraci n desde la co r t i cal f emo r al
l ater al par a des c o mp r i mi r la cabez a i squmi ca, t o mar bi ops i as y p r o -
mo ver la vascul ar i z aci n) as o ci ada o no a i nj er t o (que p u ede ser vas-
c u l ar i z ado de peron) o c o mo osteotom as f emo r al es , q u e r ar ament e
8 2
Traumatologa
Fi gur a 1 1 6. Ost eonecr osi s de cader a co n f r act ur a s u b co n dr al y co l aps o
p u eden i nt ent ar se en casos c o n co l ap s o p o c o ex t ens o . En l os casos
c o n co l ap s o (estadi os III y I V) el ni co t r at ami en t o ac t u al men t e i n di -
cado , c u an do el do l o r i nt er f i er e en la vi da n o r mal del paci ent e, es la
ar t r o pl as t i a t ot al de cader a.
Las p er f o r aci o nes de la cab ez a f emo r al , c o n ap o r t e de i n j er t o seo aut-
l o go de cr esta i l aca, p u eden ser de ayu da par a es t i mu l ar la r evas cul ar i -
z aci n en est adi os i ni ci al es de necr osi s sea avas cul ar .
7.4. Osteonecrosis de la rodilla
Pr edomi na en el sexo f emeni no (con una relaci n 3/ 1 ) y en paci entes
de edad avanz ada (mayo r es de 60 aos en el 8 0 % de l os casos).
Un o de cada c i n c o casos es bi l at er al . Lo habi t ual es que la lesi n se
l o cal i ce en el rea i nf er i or de ap o yo del cndi l o f emo r al medi al , per o
o cas i o nal ment e se l o cal i z a en cndi l o f emo r al l ater al o meseta t i bi al
medi al (Fi gura 1 1 7).
Suel e deb u t ar en f o r ma de do l o r i nt ens o y de c o mi e n z o b r u s c o b i en
del i mi t ado en u n rea det er mi n ada, aco mpaado de der r ame ar t i -
cul ar y mar c ada l i mi t aci n de l a mo vi l i d a d . En esta f ase i n i c i al , l a
r adi ol og a no p r o p o r c i o n a hal l az go s (es t adi o r adi ol gi co I ). Si se
s o s pecha la l esi n, deb e s o l i ci t ar s e u n a gammagr af a o u n a RM,
q u e r evel ar la p r es enci a de una l esi n i squmi ca en la l o cal i z a-
Fi gur a 1 1 7. I magen i nt r ao p er at o r i a de una necr osi s sea avascul ar de r odi l l a
ci n c o r r es p o n di en t e. Ms adel an t e, se s u ceden c o mo hal l az go s r a-
di ol gi cos u n l eve ap l an ami en t o de la p l aca s u b c o n dr al (es t adi o I I ),
la apar i ci n de una z o n a l i mi t ada de men o r den s i dad (es t adi o I I I ),
u n mayo r ap l an ami en t o c o n del i mi t aci n de la z o n a p o r u n r eb o r de
dens o (est adi o I V o de s ecues t r o), y f i n al men t e, ar t r osi s s ecu n dar i a
del c o mp a r t i me n t o f emo r o t i b i al medi al (est adi o V). La o s t eo n ec r o -
si s p l ant ea di agnsti co di f er en c i al , f u n damen t al men t e c o n l es i ones
meni s cal es , go nar t r o s i s y o s t eo c o n dr i t i s di s ecant e. La T ab l a 23 ex -
pr esa las p r i n c i p al es di f er en ci as ent r e la o s t eo c o n dr i t i s di s ecant e y
la o s t eo necr o s i s .
OSTEOCONDRITIS
DISECANTE
OSTEONECROSIS
Edad A do l es cent e o adu l t o j o ven Mayo r de 60 aos
Sexo Mas cul i no Femeni no
Antecedente
traumtico
En ap r o x i madamen t e el 5 0 % Mu y r ar o
Comienzo Gr adual Br usco
Localizacin
Cndi do medi al ,
i ntercond l eo
Cndi l o medi al ,
z o na de ap o yo
Anatoma
patolgica
Lecho vascul ar Lecho i squmi co
Radiologa Del i mi taci n; cuer po s l i br es
Col aps o; no cuer po s
l i br es
Tabla 23. Di agnsti co di f er enci al ent r e la ost eocondr i t i s di secante
y la osteonecr osi s de r odi l l a
Los casos c o n b uen pronsti co y po ca p r o b ab i l i dad de evol uci n a
gonar t r osi s deben tratarse de f o r ma cons er vador a medi ant e descar ga,
AI NE y f i si ot er api a.
En los de mal pronsti co los p r o cedi mi ent o s l ocal es (per f or aci ones,
i nj er t os seos retrgrados) por ar t r oscopi a o artrotoma co n ven ci o n al
no of r ecen r esul tados u n i f o r memen t e sati sf actor i os ni pr evi si bl es; por
esta raz n, en paci ent es j venes puede i ntentar se una osteotoma t i -
b i al , per o en paci ent es de edad avanz ada, se r eal i z a una ar t r opl ast i a
u n i co mp ar t i men t al o t o t al .
8 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
7.5. Hallux valgus
Es una def o r mi dad consi st ent e en la desvi aci n en val go del pr i mer
dedo en rel aci n c o n el ej e del pr i mer met at ar si ano.
Es ms f r ecu en t e en la mu j er q u e en el h o mb r e (co n una r el aci n de
5- 1 0 / 1 ). Se ha des cr i t o la ex i s t en ci a de u n a pr edi sposi ci n f ami l i ar
s o br e la q u e i n c i den f act o r es mecni cos (uso de z ap at o s de t acn
y p u n t a es t r echa), i n f l amat o r i o s (ar t r i t i s r eu mat o i de), tr aumti cos
o neur ol gi cos c o n des eq u i l i b r i o s mu s cu l ar es as o ci ado s (parl i si s
espsti ca).
Se car act er i z a por proli f eraci n sea (buni n) y bur si t i s en la car a me-
di al del pr i mer met at ar si ano, do l o r en la arti cul aci n metatarsofalngi-
ca del p r i mer dedo , met at ar sal gi a de t r ansf er enci a y def o r mi dades en
gar r a o mar t i l l o de los dedos adyacent es. Radi ol gi camente, se apr eci a
en mu ch o s casos un au men t o del ngulo ent r e pr i mer y segundo me-
t at ar si ano.
El t r at ami ent o debe ser i ni ci al ment e conser vador , c o n anal gesi a y p l an -
t i l l as de descar ga. La ci ruga est i ndi cada cu an do el do l o r l i mi t a la
vi da no r mal del paci ent e. En el paci ent e j o ven , se r eal i z an osteotomas
pr o x i mal es , di af i sar i as o di stal es para consegui r una buena f rmula
metatar sal y la correcci n del hallux valgus (Fi gura 1 1 8). En paci ent es
de edad avanz ada, ex i sten par t i dar i os de ut i l i z ar la ar t r opl ast i a de r e-
secci n de Kel l er- Brandes. En los casos asoci ados a ar tr i ti s r eumat o i de
y a al t er aci ones neur omus cul ar es p r o p o r ci o n a mej or es r esul tados la
ar tr odesi s metatarsofalngi ca (MI R 0 6- 0 7 , 81 ).
Fi gur a 1 1 8. Reconstrucci n de antepi c o mb i n an do var i as osteotom as par a
co ns egui r una b uena f rmula met at ar s al y cent r ar el p r i mer met at ar s i ano
s o br e l os s es amo i deo s
r
Casos clnicos representati vos
L.
Un hombr e de 45 aos, cuyos nicos antecedentes son una hi percol esterol emi a si n
cont r ol y una i ngesta de apr oxi madamente 100 g de al cohol di ari os, consul ta por
dol or muy i ntenso en el musl o, de i ni ci o brusco hace 2 semanas, si n antecedente
traumtico. El paci ente cami na a duras penas con marcada coj era y ayudndose de
2 muletas. El diagnstico ms probabl e es:
1 ) Osteoporosi s transi tori a.
2) Coxartrosi s.
3) Fractura por estrs del cuel l o f emoral .
4) Espondi li ti s anqui losante con afectacin monoarti cul ar.
5) Necrosis isqumica de la cabeza f emoral .
MIR 0 5- 0 6, 89; RC: 5
Una paci ente obesa, de 75 aos, consulta por dol or i ntenso en la r odi l l a de 2 sema-
nas de evoluci n, sin antecedente traumtico. Presenta varo bi l ateral de rodi l l as,
mnimo derrame ar ti cul ar , movi l i dad compl eta pero dol orosa, y no se apreci an i nes-
tabi l i dades. Cul de las si gui entes ser la etiologa ms probable?
1 ) Meniscopata.
2) Osteocondri ti s.
3) Fractura por estrs de meseta t i bi al .
4) Gonartrosi s.
5) Artri ti s reumatoi de.
MIR 0 4- 0 5, 88; RC: 4
Cul es el tr atami ento ms adecuado de una infeccin protsica?
1 ) Recambi o de la prte-
sis en dos ti empos con
anti bi oterapi a asoci a-
da.
2) Anti bi oterapi a or al .
3) Rehabilitacin y cal or
seco l ocal .
4) Lavados arti culares por
artroscopi a.
5) Fijacin externa y co l -
gaj o muscular.
RC: 1
8 4
Traumatologa
08.
PATOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Aspectos esenciales
Es quiz el tema ms
mpredecible en cuanto al t i po
de preguntas que han cado
hasta ahora; el nico bl oque
constante es el de la escoli osi s,
sobre todo la idioptica,
as que hay que estudiar
bi en la clnica y su manej o.
Del resto, es conveni ente
reapasar el manej o general
de las fracturas y el concepto
de espondi loli stesi s y
espondillisis.
f J J Las f r act ur as ver t ebr al es establ es se t r at an medi an t e cor s a ni vel l u mb ar , y las i nest abl es medi an t e f i j aci n-
ar t r odesi s c o n t o r n i l l o s y bar r as, s egui do en o cas i o nes de descompr esi n neur ol gi ca.
[J] La es col i os i s i di opti ca del ado l es cent e (ni as- curvas tor ci cas der echas ) es l a ms f r ecu en t e y deb e t r at ar se
a par t i r de l os 30 c o n cor s, y a par t i r de l os 50 medi an t e ci rug a, si n o se ha c o mp l et ado l a madu r ez sea
(Ri sser 5).
f J J La es po ndi l o l i s t es i s es el des p l az ami en t o de una vrtebra s o br e o t r a: l a degener at i va del an c i an o es L4- L5 y
l a stmi ca o postraumti ca del j o ven es L5- S1 , y se deb e a f r act ur a de la pars interarticularis o espondi l l i si s.
|~4~ Un acuami ent o de 5
o
en tres o ms vrtebras co ns ecut i vas o ci f osi s de ms de 50 es s uger ent e de una
ci f osi s de Sch eu er man n .
8. 1 . Fracturas vertebrales
Definicin de i nestabi li dad
CE) Preguntas
- MIR 0 9- 1 0 , 90
- MIR 0 5- 0 6, 93
- MIR 0 4- 0 5, 1 91
- MIR 0 2- 0 3, 21 7
- MIR 0 1 - 0 2, 88
- MIR 0 0 - 0 1 , 84, 1 80
- MIR 97- 98, 257
La c o l u mn a ver t ebr al suel e descr i bi r se
c o mo un c o mp l ej o f o r mado por tres
co l umnas : ant er i or (hemi vrtebra y
hemi di s co anter i or es), medi a (hemi -
vrtebra y hemi di s co poster i or es) y
post er i or (arcos ver tebr al es y su sopor -
te l i gament oso, Fi gura 1 1 9). La lesi n
de los el ement os poster i or es c o n di c i o -
na la pr esenci a de i nes t abi l i dad, que
en las f r actur as ver tebr al es se def i ne
c o mo la p r o b ab i l i dad de co n du ci r en
el mo men t o de la lesin o en el f ut ur o
a do l o r mecni co o al t er aci ones neu-
r o l o g as . En la c o l u mn a cer vi cal , los
cr i t er i os de i nest abi l i dad ms i mp o r -
tantes son: angul aci n i nter espi nosa
mayo r de 1 1 y traslaci n del cuer po
ver t ebr al mayo r de 3,5 mm. En la co -
l umna do r s o l umbar , los cr i t er i os de
i nest abi l i dad ms i mpor t ant es son:
compresi n de ms del 5 0 %de la al -
t ur a de la c o l u mn a ant er i or y ci f osi s
angul ar mayo r de 25- 30 .
Col umna anter i or Col umna medi a
Col umna poster i or
Fi gur a 1 1 9. Co l umnas del r aqui s
RECUERDA
La l esi n de l a c o l u mn a p o s t er i o r o r i gi n a u n a i n es t ab i l i dad q u e se man i f i es t a c o n d o l o r mec n i c o y l esi n n e u -
r ol gi ca.
8 5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
EXPLORACIN DE FUERZA, REFLEJOS
Y SENSIBILIDAD EN EESS Y EEII
Nor mal Dficit
Ausenci a de lesin
neurolgica
Metilprednisolona i.v. (dosis de carga 30 mg/ kg
15 min + mantenimiento de 5,4 mg/ kg/ h durante 23 h,
si han pasado < 3 h y 47 h, si han pasado
3- 8 h + protector gstrico i.v.)
Funcin sensi ti va y mot or a
di stal a la lesin
Parci al mente conservada
Presente
T ot al ment e ausente
Reflej o bul bocaver noso
Lesin neurolgica compl et a
Moni t or i z ar
evoluci n dficit
Progresa
Funci n segmentos medul ares sacros
Flexin pr i mer dedo pi e
Sensi bi l i dad peri anal
Tono rectal
Preservada
Valorar a las 24 horas
Ausente
No pr ogr esa
Lesin neurolgica
compl et a
Lesin neurolgica
i ncompl et a progresi va
Lesin neurolgica
i ncompl et a no progresi va
Tratamiento quirrgico
urgente
Valorar ciruga en las
primeras 6 horas
Tratamiento quirrgico
diferido
Fi gur a 1 20 . A l go r i t mo de val oraci n y t r at ami en t o de las f r act ur as ver t ebr al es en f unci n de su lesi n neurol gi ca asoci ada
Lesi ones traumti cas de la c o l u mn a
8 6
Traumatologa
Valoracin neurolgica
La val oraci n neurolgi ca (Fi gura 1 20 ) es par te esenci al del man ej o de
estas f r act ur as. Es i mpo r t ant e r ecor dar que el c o n o medul ar l l ega hasta
el ni vel ver t ebr al L1 (i nmedi at ament e di st al se encuent r a la col a de
cabal l o) y que la mdul a o cu p a el 5 0 % del canal a ni vel del atl as, y el
3 5 % a ni vel cer vi cal y do r s o l umbar .
El shock medul ar se def i ne c o mo la ausenci a de f unci n medul ar de-
bi da, no a l esi ones morf olgi cas, si no a di sf unci n. Se car act er i z a por
la ausenci a de r ef l ej os medul ar es (el hab i t ual ment e ex p l o r ado es el
bul bo caver no s o ), suel e ceder en las pr i mer as 24 horas (aunque puede
per si sti r hasta un mes), y hasta ent onces no per mi t e val or ar la extensi n
y pr o gr es i vi dad de la lesi n. A di f er enci a del shock medul ar , el shock
neurogni co es un estado de hi potensi n y br adi car di a s ecundar i o a la
regul aci n del si stema ner vi oso autnomo que puede asoci ar se a las
l esi ones medul ar es y r educe la tensi n ar ter i al po r di smi nuci n de la
r esi stenci a vascul ar peri f ri ca.
Si el paci ent e pr esenta df i ci t neurolgi cos y no est en shock medul ar ,
el di agnsti co es de lesi n neurolgi ca asoci ada a la f r act ur a ver t ebr al .
La lesi n neurolgi ca puede ser co mp l et a (ausenci a t ot al de f unci n
sensi ti va y mo t o r a por debaj o del ni vel de la lesin) o i nco mp l et a. Si es
i nco mp l et a, hay que ex pl or ar peri di camente la f unci n neurolgi ca
p o r q ue la ni ca i ndi caci n de ci ruga ur gent e de las f r actur as ver t ebr a-
les es la ex i st enci a de una lesi n neurolgi ca i nco mp l et a y pr ogr esi va.
A l guno s autor es co ns i der an i ndi caci n de ci ruga ur gent e la ex i st enci a
de una lesi n neurolgi ca i n co mp l et a de menos de seis horas de evo -
luci n sea o no pr ogr esi va.
Exi sten var i os est udi os (especi al ment e los l l amados NASCI S [National
Acute Spinal Cord Injury Study]) que demues t r an que la admi ni straci n
de met i l p r edni s o l o na i. v. (dosi s de car ga de 3 0 mg/ kg en 1 5 mi n , se-
gui da de dosi s de man t en i mi en t o de 5,4 mg/ kg/ h dur ant e 23 hor as), en
las pr i mer as 8 hor as tras la producci n de una lesi n medul ar aguda,
mej o r a la f unci n neurolgi ca del paci ent e al ao de evol uci n. Puede
que en los paci ent es en los que se i ni ci a el t r at ami ent o ent r e 3 y 8 h o -
ras desde la producci n de la lesi n, la prol ongaci n del t r at ami ent o
c o n co r t i co i des de 24 a 4 8 hor as sea benef i ci osa. Debe asoci ar se la
admi ni straci n i nt r avenosa de un pr o t ect o r gstri co par a evi t ar que se
p r o du z can hemor r agi as di gesti vas. Se han descr i t o casos de ost eone-
crosi s mlti ple en paci ent es tr atados co n dosi s tan al tas de co r t i co i des ,
per o se cons i der a que la rel aci n r i esgo- benef i ci o del t r at ami ent o co n
co r t i co i des j us t i f i ca su uso.
Lesiones traumticas de la columna cervical
Lesiones occipitocervicales
La es t abi l i dad ent r e el o cci p i t al y la c o l u mn a cer vi cal depende de las
ar t i cul aci o nes ent r e los cndi l os o cci pi t al es y el atl as, y de la i nt egr i dad
de los l i gament os al ares y la memb r an a t ect or i a.
Las l esi ones traumti cas o cci pi t o cer vi cal es son ms f r ecuent es en n i -
os, y suel en ser r esul t ado de acci dent es de trf i co. T i enen una el evada
mo r t al i dad y al ta i nci denci a de l esi ones neurolgi cas. Radi ol gi ca-
ment e, se car act er i z an por un aument o de la di st anci a ent r e o do nt o i des
y basi n (parte i nf er i or del clivus) y/ o una di stracci n ver t i cal super i or
a 2 mm. Sal vo q u e se tr ate de f r actur as no despl az adas de cndi l os
occi pi t al es , que p ueden tratarse de f o r ma cons er vador a, el t r at ami ent o
de las l esi ones i nestabl es o cci pi t o cer vi cal es es la ar tr odesi s desde el
o cci p i t al hasta C2.
Fracturas deC1
A u n q u e el atlas puede suf r i r f r actur as que af ect en slo a uno de los ar -
cos o las masas l ateral es (ambas subsi di ar i as de t r at ami ent o c o n ortesi s
cer vi cal ), la f r act ur a tpi ca de C1 es la f r act ur a de J ef f erson, o f r act ur a
en est al l i do (habi t ual ment e en cuat r o f r agment os). Se p r o du ce po r t r au -
mat i s mos axi al es y no suel e asoci ar se a df i ci t neurol gi co. Si , en la
pr oyecci n de bo ca abi er t a, se apr eci a un des pl az ami ent o de las masas
l ateral es super i or a 7 mm, se cons i der a que exi ste una lesi n asoci ada
del l i gament o tr ansver so, en c u yo caso se r eco mi enda tracci n co n
hal o dur ant e 6- 8 semanas, segui da de hal o- chal eco hasta el ter cer mes.
En caso co nt r ar i o , la f r act ur a puede tratarse co n una ortesi s cer vi cal .
Q RECUERDA
En l a f r act ur a de J ef f er son, no se p r o du c e lesi n neur ol gi ca, mi ent r as
q u e en l a de hangman s (f r act ur a del ah o r cado ).
Lesiones del ligamento transverso (inestabilidad atloaxoidea)
Las rupturas traumticas del l i gament o transverso son lesi ones tpicas de
paci entes mayores de 50 aos. Radi olgi camente, se car acter i z an por una
di stanci a atl as- odontoi des superi or a 5 mm; se tratan co n artrodesi s pos-
ter i or C1 - C2. En paci entes con artri ti s r eumat oi de y sndrome de Do wn
puede pr oduci r se una elongaci n crni ca del l i gament o que no requi ere
t r at ami ent o quirrgico a menos que pr oduz ca sintomatologa neurolgi ca.
Estos paci entes pueden suf ri r compl i caci ones neurolgicas con t r auma-
ti smos cervi cal es r el ati vamente banal es, si endo necesari a una mi nuci osa
exploraci n neurolgica en estas ci r cunstanci as (MIR 0 2- 0 3, 21 7).
Fractura de apfisis odontoide
Se cl asi f i can en tres t i pos (Fi gura 1 21 ):
T i po i
Fi gur a 1 21 . T i pos de f r act ur a de apfi si s o do n t o i de
Tipo I (1 0 %). Fr actur a de la punt a (pr o x i mal al l i gament o t r ans-
ver so). Es establ e y se tr ata co n ortesi s cer vi cal , a menos que
f o r me par t e de una i nes t abi l i dad o cci p i t o cer vi cal .
8 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Tipo II (60 %). Fractura de la base. Presenta una i nci denci a de
ausenci a de consol i daci n de - 20 - 4 0 %. En paci entes j venes (<
4 0 aos) co n menos de 4- 5 mm de despl az ami ent o y menos de
1 0 de angul aci n, se tr atan co n hal o- chal eco. En caso cont r ar i o,
se r eal i z a una osteosntesis co n t o r n i l l o (conserva ms mo vi l i dad,
per o t i ene mayo r i nci denci a de f racaso) o una artrodesi s C1 - C2.
Tipo III (3 0 %). Fr actur a a travs del cuer po . Se tr ata co n tracci n
cr aneal , segui da de hal o- chal eco (MI R 0 1 - 0 2, 88).
Espondilolistesis traumtica del axis (fractura del ahorcado)
Esta f r act ur a se p r o du ce a travs de la pars interarticularis de C2. Se
cl asi f i ca en tres t i pos :
Tipo I (3 0 %). Se p r o du ce por hi perextensi n, es m ni mamente des-
pl az ada (< 3 mm, no angul aci n) y establ e. Si , medi ant e r adi o gr a-
fas en estrs, se co nf i r ma que no es una lesi n t i p o I I , puede tratarse
c o n ortesi s cer vi cal o hal o- chal eco.
Tipo II (60 %). Se p r o du ce por hi perextensi n segui da de f lexi n y
compresi n ax i al , o r i gi n an do una lesi n di scal C2- C3 c o n tr asl a-
ci n y angul aci n de la f r act ur a. Si la f r act ur a t i ene una angul aci n
i mp o r t ant e si n traslaci n, se cl asi f i ca c o mo HA. Estas f r actur as se
t r at an co n tracci n cr aneal segui da de hal o- chal eco.
Tipo III (1 0 %). Se p r o du ce por f lexi n segui da de extensi n y se
car act er i z a po r la asoci aci n de luxaci n uni f acet ar i a o bi f acet ar i a.
Se tr ata medi ant e reducci n abi er t a y osteosntesis.
Traumatismos cervicales bajos (C3- C7)
r eal i z ar una r esonanci a magnti ca par a descar tar una lesi n di scal
asoci ada, en c u yo caso es necesar i o asoci ar una ar tr odesi s ant er i or
a la ar tr odesi s post er i or .
Fracturas en estallido. Se p r o du cen por t r aumat i s mos ax i al es co n
f lexi n, y se asoci an co n f r ecuenci a a dfi ci t neurolgi cos. Si r adi o -
l gi camente se apr eci a la separaci n de un f r agment o ant er o i nf er i o r
del cuer po (f r actur a en lgri ma [teardrop]), exi ste i nes t abi l i dad gr a-
ve. T odas estas f r actur as deben i nmo vi l i z ar s e de ur genci a co n una
tracci n cr aneal . Si el paci ent e pr esenta al t er aci ones neurolgi cas,
se tr ata medi ant e corpectom a y ar tr odesi s por va ant er i or , aadi en-
do una ar tr odesi s post er i or si la c o l u mn a post er i or es i nest abl e. En
pr esenci a de i nt egr i dad neurolgi ca y lesi n de la c o l u mn a post e-
r i or o f r agment os en lgri ma gr andes, la f r act ur a se trata medi ant e
ar tr odesi s post er i or . Los pocos casos si n al t er aci ones neurolgi cas
ni lesi n de la c o l u mn a post er i or se pueden tr atar co n tracci n cr a-
neal , segui da de hal o- chal eco dur ant e tres meses.
Fracturas de la columna dorsolumbar
El 5 0 % de las f r actur as do r s o l umbar es asi entan en la z o na de transi ci n
D1 2- L 1 . Una de sus co mp l i caci o n es es el des ar r ol l o de leo paralti co,
por l o que deben mant ener se a di et a dur ant e un p er i o do pr udenci al y
vi gi l ar el trnsito i nt est i nal . Las f r actur as de la c o l u mn a dor sal son ms
establ es que la de la c o l u mn a l umbar , per o sus l esi ones neurolgi cas
asoci adas t i enen peor pronsti co. De acuer do c o n la cl asi f i caci n de
Deni s, se di s t i nguen cuat r o t i pos de f r act ur a (Fi gura 1 22).
Esguince cervical. Los t r aumat i s mo s de la c o l u mn a
cer vi cal co n extensi n segui da de f lexi n br usca (ac-
ci dent es de trfi co en los que se r eci be un go l pe por
detrs) pueden ocasi onar l esi ones l i gament osas de
evol uci n mu y var i abl e. El t r at ami ent o i ni ci al c o n -
si ste en uso de col l ar n b l ando , i somtri cos y AI NE;
suel en asoci ar se r el aj antes muscul ar es. Si a las 3- 4
semanas persi sten las mol est i as, deben r eal i z ar se r a-
di ografas l ater al es, en f lexi n y extensi n mxi mas,
par a val or ar una pos i bl e i nes t abi l i dad r esi dual . En
caso de duda, puede estar i ndi cada una r esonanci a
magnti ca. Un 1 0 % de los paci ent es pr esent an do l o r
r esi dual .
Fracturas de apfisis espinosas/ transversas; fracturas
por compresin simple. Las f r actur as del cuer po ver -
t ebr al por compresi n s i mp l e se t r at an co n ortesi s cer -
vi cal . Cu an do se vi sual i z a ni camente una f r act ur a
de apfisis espi nosa o tr ansver sa, es necesar i o r eal i z ar
una T C para descar tar l esi ones asoci adas. Si no ex i s-
t en l esi ones asoci adas, se tr atan c o n ortesi s cer vi cal .
Se den o mi n a fractura del paleador (clay shoveler's
fracture) a la avul si n de la apfisis espi nosa de C7 .
Subluxaciones y luxaciones. Las l ux aci ones uni f ace-
tari as de la c o l u mn a cer vi cal si n f r act ur as asoci adas se
i nt ent an r educi r de f o r ma cer r ada u t i l i z an do un hal o
cr aneal , y co n el paci ent e despi er t o, par a mo ni t o r i z ar
el status neurol gi co. Si se consi gue la reducci n, se
t r at an co n tracci n cr aneal , segui da de hal o- chal e-
co ; r ar ament e la reducci n cer r ada no se cons i gue
y hay que r eal i z ar una reducci n abi er t a. Las l ux a-
ci ones uni f acet ar i as co n f r act ur a y las bi f acet ar i as se
t r at an medi ant e reducci n cer r ada ur gent e, segui da
de ar tr odesi s post er i or ; en las bi f acet ar i as, co nvi ene
Fractura del ahorcado
o hangman s fracture (C2)
Fractura de Jefferson
o en estal l i do del atlas (C1 )
Fractura acuamlento
o por flexin
Fractura de Chance
o por flexin- distraccin (dor sol umbar es)
Figura 1 22. Otros tipos de fracturas vertebrales
8 8
Traumatologa
Por compresin (acuamiento)
Se def i nen c o mo f r actur as en las que la c o l u mn a ant er i or est af ec-
t ada y la c o l u mn a medi a pr eser vada, po r l o que no suel en pr esentar
l esi ones neurolgi cas asoci adas. Las l esi ones establ es (compresi n de
la c o l u mn a ant er i or < 5 0 %, ci f osi s angul ar < 25) se t r at an de f o r ma
cons er vador a co n r eposo en cama, segui do de cors. En l esi ones i nes-
tabl es el t r at ami ent o es qui rrgi co. Las f r actur as que se p r o du cen por
una f lexi n del t r o n co , si n t r aumat i s mo ax i al , se asoci an co n f r ecuenci a
a ost eopor osi s, enf er medad en la que co ns t i t uyen u n o de los t i pos ms
f r ecuent es de f r act ur a. En la ost eopor osi s suel e opt ar se po r el t r at a-
mi en t o cons er vador (r eposo en cama, segui do de ortesi s) i ncl us o en
f r actur as que renen cr i t er i os de i nes t abi l i dad; cu an do el do l o r asoci a-
do a f r actur as en vrtebras osteopni cas no se co nt r o l a co n t r at ami ent o
conser vador , puede r eal i z ar se una ver t ebr opl ast i a percutnea (ex pan-
si n del cuer po ver t ebr al , segui da de r el l eno del mi s mo co n cement o
acr l i co o sust i t ut i vos seos) (T abl a 24).
INDICACIN QUIRRGICA OBJETIVOS QUIRRGICOS
> 5 0 %ap l as t ami en t o
> 5 0 %ocupaci n canal
> 25 acuami ento dor s al
< 1 5 %ci f osi s
> 7 5 %canal l i br e
Tabla 24. Resumen del t r at ami ent o de las f r actur as de la co l umna do r s o l umbar
Estallido
Se def i nen c o mo f r actur as que af ectan t ant o a la c o l u mn a ant er i or c o mo
a la c o l u mn a medi a (Fi gura 1 23). En la radiografa ant er opost er i or , se
apr eci a aument o de la di st anci a i nt er pedi cul ar , y en la l ater al , i nvasi n
del canal medul ar por f r agment os de la mi t ad poster i or del cuer po ver t e-
br al . Se asoci an a l esi ones neurolgi cas en el 5 0 %de los casos. Suele r e-
comendar se t r at ami ent o qui rrgi co en f r actur as co n dfi ci t neurolgi co,
ci f osi s angul ar mayor de 25 o una ocupaci n del canal de ms del 5 0 %.
TI i* J '^5S*
t
Fi gur a 1 23. TC 3D co n f r act ur a de es t al l i do ver t eb r al de L1
Flexin- distraccin
Las tambi n l l amadas " f r act ur as del ci nturn de s egur i dad" se car act e-
r i z an por l esi ones por di stracci n de las co l umnas post er i or y medi a,
co n i nt egr i dad de la c o l u mn a ant er i or . T i enen una i nci denci a baj a de
lesi n neurolgi ca (< 1 0 %) . La lesi n puede pr o duci r s e a ni vel seo
(f r actur a de Chance) o l i gament os o. Si la lesi n pasa t o t al ment e por
hueso, el t r at ami ent o es conser vador ; si exi ste af ectaci n l i gament osa o
una lesi n neurol gi ca, el t r at ami ent o es qui rrgi co.
Fracturas- luxaciones
Se def i nen po r lesi n de las tres co l umnas c o mo r esul t ado de flexi n-
rotaci n, ci z al l ami en t o o flexi n- di stracci n (estas lti mas, l l amadas
l ux aci ones facetaras bi l at er al es, se di f er enci an de la categora ant er i or
por la af ectaci n de la c o l u mn a ant er i or ). Este es el t i p o de f r act ur a co n
una mayo r i nci denci a de l esi ones neurolgi cas asoci adas. El t r at ami en -
t o es s i empr e qui rrgi co.
8.2. Escoliosis
Valoracin del paci ente con escoliosis
La es col i os i s se def i ne c o mo la desvi aci n de la c o l u mn a ver t ebr al
en l os tres pl ano s del es paci o , f r o nt al (cur vas de c o n vex i dad der echa
o i z q ui er da), l ater al (di s mi n u ye la l or dos i s l u mb ar y la ci f osi s dor sal )
y ax i al (c o mp o n en t e de rotaci n ver t ebr al ). La escol i osi s ver dader a
o es t r uct ur ada debe di s t i ngui r s e de la act i t u d escol i ti ca, n o es t r uc-
t ur ada o f u n c i o n al :
En la escoliosis estructurada la c o l u mn a r ot a sobr e su ej e a la vez
que se i n cu r va. Esta rotaci n se det ect a cl ni cament e c o n el test
de A dams (cuando el p aci ent e f l ex i o n a su c o l u mn a, ex i st e as i me-
tra de la posi ci n de la p ar r i l l a cost al y/ o l os f l anco s l umbar es ) y
r adi ol gi camente, val o r an do c amb i o de posi ci n de l os ped cu-
los ver t ebr al es . Las apf i si s espi nosas r o t an haci a la c o n c avi dad
de la cur va. La def o r mi dad au men t a a medi da q u e el es quel et o
cr ece; p o r el l o , la def o r mi dad f i nal es mu c h o mayo r en paci ent es
en l os q u e la es col i os i s c o mi en z a a una edad t emp r an a o en l os
q u e q u eda mu c h o t i emp o par a c o mp l et ar la madur aci n esquel -
t i ca.
En la actitud escolitica, no ex i st e rotaci n ver t eb r al . Suel e ser
p o s t ur al , anti l gi ca o s ecundar i a a patol og a f uer a de la c o l u mn a
(c o mo di f er en ci a de l o n gi t u d de mi emb r o s i nf er i or es ). La es c o l i o -
sis gen er al men t e des apar ece en decbi to s u p i n o .
La es col i os i s r ar ament e o cas i o na do l o r ; si ex i st e do l o r as o ci ado , se
deb en sospechar ci er t as eti ol og as, c o mo i nf ecci n o t u mo r es (os-
t eo b l as t o ma). Si n emb ar go , s up o ne una al ter aci n i mp o r t an t e de la
i magen co r p o r al q u e es mal acept ada p o r el paci ent e, es p eci al ment e
en la ado l es cenci a. Adems del p r o b l ema estti co, c u an do la es co -
l i osi s es gr ave y se i n i c i a a edades t empr anas , se as oci a a al t er aci o nes
del des ar r o l l o de la caj a tor ci ca que p u eden o cas i o nar en la edad
adul t a i n s u f i ci en ci a r es pi r at o r i a c o n s obr ecar ga de las cmar as car -
d acas der echas y pr ogr esar a i n s u f i ci en ci a car d aca der echa y cor
pulmonale (MI R 0 0 - 0 1 , 1 8 0 ).
En la ex pl or aci n del p ac i en t e c o n es co l i o s i s , deb e pr est ar se at en -
ci n a l a magn i t u d de la de f o r mi dad. A l r eal i z ar el test de A dams ,
p u ede medi r s e el ngul o de r otaci n del t r o n c o (ART ). Adems ,
deb e val o r ar s e el eq u i l i b r i o del t r o n c o c o n el test de la p l o mada
(s u s p en di en do un pes o desde la apf i si s es pi no s a de C 7 y mi d i e n d o
8 9
Ma n u a l C T O d e Me d i c i n a y Ci r ug a, 8 .
a
edi c i n
cunt o se al ej a del p l i egu e ntergl teo). Es neces ar i o r eal i z ar una
val or aci n neur ol gi ca, c ar di o r r es p i r at o r i a y del des ar r o l l o p u b er al
de ac u er do c o n la escal a de T an n er (par a val o r ar el t i e mp o q u e
q u eda par a la madu r ez esquel ti ca, y p o r l o t an t o , el r i es go de p r o -
gresi n). La ex i s t en ci a de al t er aci o n es cutneas (z onas de p i gme n -
t aci n, n eu r o f i b r o mas , et c. ) p u ede o r i en t ar h aci a la eti ol og a de la
def o r mi dad (T abl a 25).
IDIOPTICA
I nf ant i l (0 - 3 aos)
J uveni l (4 aos- comi enz o p u b er t ad)
Del ado l es cent e (co mi enz o puber t ad- ci er r e f i sar i o)
Del adu l t o (despus del ci er r e f i sar i o)
NEUROMUSCULAR
Neuropti ca
- Mo t o n eu r o n a s uper i o r : parli si s cer ebr al ,
Fr i edr el ch, Char cot - Mar i e- T oot h, s i r i ngo mi el i a, et c.
- Mo t o n eu r o n a i nf er i o r : p o l i o mi el i t i s ,
mi el o men i go c el e paralti co, at r o f i a mus cul ar
es pi nal , di sautonom a f ami l i ar de Ri ley- Day, et c.
Mi opti ca: ar t r o gr i po s i s , di st r of i as mus cul ar es
(po r ej emp l o , Duchenne), etc.
CONGNITA
Mal f o r maci o nes ver t ebr al es (def ect os de f ormaci n,
def ect o s de f usi n)
Mal f o r maci o nes cost al es (f usi n cost al )
Asoci ados a df i ci t de t ej i do neur al :
mi el o men i n go c el e n o paralti co, di as t emat o mi el i a
OTRAS
Neu r o f i b r o mat o s i s
Al t er aci ones mes enq ui mal es (Mar f an, ho mo ci s t i nur i a,
Ehl er- Danl os, osteognesi s i mper f ect a)
T raumti ca (f r act ur as, l ux aci ones)
Por co n t r act u r a de par t es bl andas (emp i ema,
q u emadu r as )
Di spl asi as seas (aco ndr o pl as i a, di spl asi a
es po ndi l o epi f i s ar i a, en an i s mo di strfi co,
muco po l l s acar i do s i s )
T umo r es
Enf er medades i nf l amat o r i as (reumti cas)
Enf er medades metabl i cas (r aqui t i s mo , o s t eo po r o s i s
j uveni l )
Asoci ada a espondi lli si s y es po ndi l o l i s t es i s
Tabla 25. Etiologa de la escoli osi s
Debe obt ener se una telerradi ografa post er oant er i or de c o l u mn a en bi -
pedestaci n en t o do paci ent e c o n ART de ms de 5. La radi ografa
l ater al slo se o b t i ene en pr esenci a de do l o r , mal a al i neaci n cl ni ca
en el p l an o l ater al o para la val oraci n pr eoper at or i a. Se debe obt ener
una r esonanci a magnti ca en paci ent es co n do l o r , cur vas atpi cas o
dfi ci t neurol gi co. En la radiografa post er oant er i or , deben val or ar se
f u n damen t al men t e tres parmetros:
Magnitud de la curva. Se val or a co n el ngulo de Co b b (Fi gura 1 24),
f o r mado por las per pendi cul ar es de las lneas que pasan por el p l at i -
l l o super i or de la vrtebra ms al ta y el p l at i l l o i nf er i or de la vrtebra
ms baj a de la cur va. Cu an do el ngulo de Co b b es meno r de 1 0 ,
se consi der a dent r o de la n o r mal i dad. T ambi n se mi de el gr ado de
rotaci n pedi cul ar .
Localizacin de la curva. Las cur vas se cl asi f i can at endi endo a la
si tuaci n de la vrtebra ap i cal , la ms al ej ada del ej e ver t i cal del
t r o nco . Exi sten cuat r o pat r ones pr i nci pal es : dor sal (entre D2 y D1 1 ),
do r s o l umb ar (D1 2- L1 ), l umb ar (L2- L4) y do b l e cur va mayo r dor sal
y l umb ar . Hab i t ual ment e, las cur vas dor sal es son convex as haci a
la der echa, y las do r s o l umbar es y l umbar es haci a la i z qui er da. Las
cur vas dor sal es i z qui er das deben hacer sospechar patologa subya-
cent e neur o mus cul ar .
Test de Risser. Val or aci n de la madur ez esquelti ca en f unci n
del des ar r ol l o del ncl eo de cr eci mi en t o de la cresta i laca: 0 (au-
sente), 1 ( 2 5 %de su tamao f i nal ), 2 (50 %), 3 (7 5%), 4 ( 1 0 0 %) y 5
(ci er r e de la f i si s y fusi n co n la cresta i laca). Cu an do se al canz an
los gr ados 4 y 5, se cons i der a que el cr eci mi en t o esquelti co est
t er mi n an do y, po r l o t ant o, que la escol i osi s t i ene p o co r i esgo de
progresi n (Fi gura 1 25).
Fi gur a 1 24. Deter mi naci n del ngul o de C o b b
Fi gur a 1 25. Test de Ri sser
9 0
Traumatologa
C u a n do se q u i er e val o r ar l a f l e x i b i l i da d de l a c u r va, se o b t i en e
una r adi ogr af a en decbi t o s u p i n o , c o n el p ac i en t e i ncl i nndose
h aci a el l ado de l a c o n ve x i d a d (test de i ncl i naci n l at er al ) y se
val o r a c mo c amb i a el ngul o de C o b b . La es co l i o s i s n o es t r u c-
t u r ada se c o r r i ge p o r c o mp l e t o o i n c l u s o se i n vi er t e c o n el t est de
i ncl i naci n.
La es col i os i s p u ede t r at ar se medi an t e obser vaci n, corss o ci rug a.
El t r at ami en t o c o n cors t i ene c o mo o b j et i vo det ener la progresi n
de la def o r mi dad, p er o n o co ns i gue r educi r la magn i t u d de cur va
de p ar t i da. Las cur vas ms al tas se t r at an c o n cors de Mi l wau k ee,
y las ms baj as c o n corss t i p o Bo s t o n, no o bs t ant e el t r at ami en t o
c o n corss car ece de s ent i do , una vez f i n al i z ado el c r ec i mi en t o de
la c o l u mn a.
RECUERDA
Los corss det i en en la progresi n de la cur va, p er o n o r edu cen l a de
p ar t i da; adems, sl o son ti les c u an do todav a no ha f i n al i z ado el cr e-
c i mi en t o (Ri sser i nf er i o r a 4).
El t r at ami en t o qui rrgi co s p er mi t e r educi r la magn i t u d de la cur va.
Puede r eal i z ar se una i nstrumentaci n si n ar t r odesi s o una ar t r odesi s
po s t er i o r , ant er i o r o ci r cu n f er en ci al . La i nstrumentaci n si n ar t r o de-
sis est i n di cada c u an do es necesar i o o per ar a ni os mu y pequeos
en los q u e una ar t r odesi s ocasi onar a un t r o n c o mu y co r t o . C u an do
el ni o ya t i ene una t al l a acept abl e, se r eal i z an ar t r odesi s. La ma-
yo r par t e de l os casos se t r at an medi an t e ar t r odesi s pos t er i or , per o
es necesar i o aadi r una ar t r odesi s ant er i o r (ar tr odesi s ci r cunf er enci al )
en cur vas mu y rgi das (para l i ber ar la c o l u mn a ant er i or ) o en ni os
en c r ec i mi en t o (de l o co n t r ar i o , la def o r mi dad torci ca si gue p r o gr e-
s ando po r c r ec i mi en t o asi mtri co ver t ebr al , el l l amado f enmeno del
ci geal ). La ar t r odesi s ant er i o r ai sl ada es de el ecci n en las cur vas
do r s o l umb ar es .
el mo men t o del t r at ami ent o) est i n di cado c u an do f racasa el t r at a-
mi en t o co n cors o la cur va super a los 50 .
INFANTIL
(1%)
JUVENIL
(19%)
ADOLESCENTE
(80%)
Edad < 3 aos 3- 9 aos Mayo r de 1 0 aos
Localizacin L u mb ar i z qui er da
Torci ca
der echa
Torci cas
der echas
Tratamiento
8 5 % recuperaci n
espontnea
1 5 %pr ogr es i va
(Meht a > 2 0 %;
C o b b > 3 5%)
- Yesos co r r ect o r es
y cors Mi l wau kee
- Si r ef r act ar i o - Qx
Cur va >
2 5 %- >
Or t esi s
Cur va >
4 0 %- >
Ci ruga
< 30 - >
Obser vaci n
30 - 45 - > Cors
> 45- > Ci ruga
Tabla 26. Formas clnicas de la escoli osi s
Escoliosis idioptica
Es la mo da l i da d ms f r ec u en t e de es co l i o s i s . Ex i st en tr es f o r mas
(T abl a 26):
Infantil (0 - 3 aos, 1 % de los casos). Suel e di agnost i car se en los p r i -
mer os sei s meses de vi da. Es ms f r ecuent e en var ones (3. 5/ 1 ). La
cur va suel e ser dor sal o l umb ar i z qui er da. Se asoci a a edad ma-
t er na avanz ada, ant ecedent es f ami l i ar es de retraso ment al , her ni a
i ngui nal , cardi opatas congni tas, l uxaci n congni ta de cader a y
pl agi ocef al i a. En la radi ografa, debe medi r se el ngulo costover te-
br al (ACV) de Meht a (Fi gura 1 26). Las cur vas q u e c o mi en z an antes
de los 1 2 meses, c o n ngulo de Co b b meno r de 35, una di f er enci a
ent r e l os A C V meno r de 20 y ausenci a de cur va co mpens ado r a,
suel en r esol ver se espontneamente si n t r at ami ent o , l o q u e o cur r e
en el 8 5 % de los casos. El 1 5 % de las cur vas que pr ogr esan r e-
qui er en t r at ami ent o . Suel e co menz ar s e co n un pr o gr ama de yesos
cor r ect or es, segui do de un cors, per o su ef i caci a es di s cut i da, y
co n f r ecuenci a hay que r ecur r i r al t r at ami ent o qui rrgi co medi ant e
i nstrumentaci n qui rrgi ca si n f usi n.
Juvenil (3- 1 0 aos, 1 9 %) . Es ms f r ecuent e en el sexo f emen i n o , y
el patrn ms comn es dor sal der echo . Estas cur vas no regresan
espontneamente y r equi er en t r at ami ent o en ap r o x i madamen t e el
7 0 % de los casos. Cu an do la cur va es mayo r de 25, debe i ni ci ar se
t r at ami ent o c o n cors, pr ecedi do de yesos cor r ect or es si la cur va
es rgi da. El t r at ami ent o qui rrgi co (i nstrumentaci n si n ar tr odesi s
o ar tr odesi s ci r cunf er enci al , segn la t al l a al canz ada por el ni o en
Del adolescente (1 0 aos o ci er r e f i s ar i o , 8 0 %) (MI R 0 4 - 0 5, 1 91 ).
Es ms f r ecuent e en el sex o f emen i n o . Pr esentan mayo r r i esgo
de progresi n las cur vas q u e apar ecen en el sex o f emen i n o , a
edades ms t emp r anas , las de mayo r magn i t u d, las do b l es cur vas
y las di agno s t i cadas antes de la madu r ez esquel ti ca (antes de
la men ar q u i a, Ri sser 0 - 3). C u an do el ngul o de C o b b es men o r
de 30 , debe r eeval uar se al p aci ent e cada 4- 6 meses, hasta q u e
al cance un Ri sser de 4. C u an do es mayo r de 50 , se r ec o mi en da
t r at ami en t o qui rrgi co (ar t r odesi s pos t er i or ) (Fi gur a 1 27 ). Entre
30 y 50 , se r eal i z a t r at ami en t o c o n cors, au n q u e en paci ent es
c o n Ri sser 0 - 2 y cur vas de 40 a 50 , se p u ede co ns i der ar el t r at a-
mi en t o qui r r gi co (MI R 97 - 98 , 257 ).
I RECUERDA
Cur vas po r en c i ma de 50 s i guen p r o gr es an do en la edad adu l t a, po r
l o q u e han de i nt er veni r s e par a evi t ar en el f u t u r o cur vas mayo r es de
80 - 1 0 0 y su p o t en ci al co mpl i caci n, la i n s u f i ci en ci a p u l mo n ar y cor
pulmonale.
Al guno s paci ent es c o n escol i osi s co ns ul t an en la edad adul t a y, en
estos casos, la alteraci n r esul ta di f ci l de cor r egi r desde el p u n t o de
vi sta tcni co, per o en paci ent es c o n def o r mi dades graves, puede estar
i ndi cada.
91
Ma n u a l C T O d e Me d i c i n a y Ci r ug a, 8 .
a
edi c i n
Fi gur a 1 27. I magen de ci ruga de escol i osi s est abi l i z ada
(ar t r odesi s c o n bar r as y t o r ni l l o s )
Escoliosis congnita
Se asoci a a otras mal f o r maci o nes congni tas card acas, geni t o ur i na-
ri as y neurolgi cas, que r equi er en la real i z aci n de ecocardi ograf a,
ecograf a ur i nar i a y r esonanci a magnti ca de la c o l u mn a par a su de-
tecci n. La mayo r par t e de los casos pr ogr esan y r equi er en t r at ami ent o
qui rrgi co (hemi f usi n ver t ebr al o i nstrumentaci n si n ar t r odesi s, Fi -
gur a 1 28).
Fi gur a 1 28. Escol i osi s congni ta secundar i a a hemi vrtebra
Escoliosis neuromuscular
La c al i dad de vi da de l os p aci ent es c o n en f er medades n eu r o mu s c u -
l ar es emp eo r a e n o r me me n t e c o n el des ar r o l l o de es co l i o s i s . Estos
p aci ent es des ar r o l l an una c u r va l ar ga en C c o n c o l ap s o del t r o n c o
q u e i mp i de la sedestaci n y el ma n t e n i mi e n t o del e q u i l i b r i o . M u -
cho s de estos p aci ent es t o l er an mal l os corss, es p ec i al men t e si
n o t i en en una b u en a s en s i b i l i dad. Es r ec o men dab l e la r eal i z aci n
de u n a ar t r o des i s en c u an t o el p ac i en t e al can z a el des ar r o l l o s u f i -
ci en t e.
8.3. Otras deformidades
de la columna vertebral
Cifosis de Scheuermann
D e f o r mi da d es t r uct ur al (r gi da) de la c o l u mn a do r s al y/ o l u mb ar
en el p l an o s agi t al , c o n au men t o de ci f o s i s y c amb i o s r adi ol gi cos
car acter sti cos. Es ms f r ec u en t e en var o nes , y s uel e di agn o s t i c ar -
se en la ado l es c en c i a. Su eti ol og a es des c o n o c i da, ex i s t i en do dos
f o r mas :
La forma dorsal puede t ener el pex (o vrti ce de la def o r mi dad)
en D7 - D9 o en la uni n do r s o l umb ar (D1 1 - D1 2). Estos paci ent es
suel en consul t ar por def o r mi dad y t i enen mol est i as en ap r o x i mada-
ment e el 2 0 %de los casos.
La forma lumbar t i ene el pex en L1 - L2, y suel en consul t ar f u n -
dament al ment e por do l o r ( 8 0 % de los casos) que aument a co n la
act i vi dad.
En la expl oraci n, la ci f osi s se hace es peci al ment e evi dent e c o n el test
de Adams . A di f er enci a de los paci ent es co n ci f osi s post ur al del ado -
l escente, la ci f osi s de Scheuer mann no se co r r i ge cu an do el paci ent e
i nt ent a hi per ex t ender la c o l u mn a.
92
Traumatologa
Acuami ento anter i or
mayor de 5
Nodul os de Schmor l
Hi perci f osi s
I r r egul ar i dad
de los pl ati l l os ver tebr al es
Estr echami ento
de los di scos i nter ver tebr al es
Fi gur a 1 29. Caractersti cas anatmi cas y radi olgi cas de la en f er medad
de Sch eu er man n
Radi ol gi camente, se apr eci a ci f osi s super i or a los 30 - 50 nor mal es de
la c o l u mn a dor sal ; cual q ui er gr ado de ci f osi s es ano r mal en la t r ans i -
ci n do r s o l umb ar o la c o l u mn a l umbar . Para establ ecer el di agnsti co,
deben encont r ar se tres o ms vrtebras adyacent es co n un acuami en-
t o super i or a 5. Suel en apr eci ar se al t er aci ones del espaci o di scal y los
pl at i l l os ver t ebr al es, as c o mo no dul o s de Schmor l (Fi gura 1 29). A l gu -
nos paci ent es pr esent an tambi n espondi l ol i st esi s o escol i osi s.
La mayora de los paci ent es r esponden al t r at ami ent o cons er vador co n
cors de Mi l wau kee, que se ut i l i z a dur ant e 23 horas al da hasta al can-
z ar la madur ez esquelti ca, pr ecedi do de yesos cor r ect or es si la def or -
mi dad es rgi da. La ci ruga (l i beraci n ant er i or y ar tr odesi s post er i or )
est i ndi cada en (1 ) paci ent es co n ci f osi s super i or a 75, (2) do l o r que
no r esponda al t r at ami ent o cons er vador o (3) progresi n de la def o r mi -
dad a pesar del t r at ami ent o c o n cors.
Sndrome de Klippel- Feil
Es una af ecci n rara de la c o l u mn a cer vi cal q u e af ect a po r i gual a
ambo s sexos y se pr esenta mayo r i t ar i ament e de f o r ma espordi ca, au n -
que a veces puede her edar se c o n carcter autosmi co do mi n an t e o
r ecesi vo.
El aspecto cl ni co es el de " ho mb r es si n cu el l o " , de f o r ma que la cabez a
par ece i ncl ui da ent r e los ho mbr o s . T i enen br evedad y r i gi dez cer vi cal ,
i mplantaci n baj a del cabel l o, anomalas f aci al es y tortcoli s i r r educ-
t i bl e. Se asoci a co n el evaci n de la escpula y apari ci n de un hueso
o mo ver t ebr al , y pueden apar ecer tr astor nos neurolgi cos (sordera, al t e-
r aci ones sensi t i vomot or as de mi embr o s super i or es o af ectaci n de pares
cr aneal es).
En la radiografa se apr eci a, a ni vel cer vi cal , uno o var i os bl oques ver -
tebr al es que i ncl uyen dos o ms vrtebras y hemi vrtebras l ateral es que
det er mi nan una act i t ud en tortcoli s. Estas al t er aci ones pueden tener
dos consecuenci as f unci o nal es : o b l i c u i dad del cuel l o e i nes t abi l i dad
cer vi cal . El nmero de aguj er os de conj unci n es co r r ect o , y suel en
tener def ect os de ci er r e dor sal del canal raqu deo. Cu an do hay menos
de tres cuer pos ver t ebr al es f us i onados , los sntomas son ms leves que
si exi ste una f usi n cer vi co o cci p i t al o de C2- C3 (Fi gura 1 30 ).
Gener al ment e no necesi ta t r at ami ent o , ex cept o en casos si ntomti cos
o co n i nes t abi l i dad, pr eci s ando una f usi n a ese ni vel .
8.4. Espondilolistesis
y espondillisis
Defi ni ci ones y clasificacin
La espondi l ol i st esi s se def i ne c o mo el des pl az ami ent o de una vrtebra
c o n r espect o a la adyacent e. A u n q u e en ocasi ones se apr eci a des pl az a-
mi en t o ver t ebr al post er i or (retrol i stesi s), la espondi l ol i st esi s suel e co ns i -
der ar se equi val ent e a des pl az ami ent o haci a ant er i or (anter ol i stesi s). Se
r eco no cen var i os t i pos de espondi l ol i st esi s (T abl a 27 ):
Di splsi ca (dfi ci t congni to f acet ar i o).
I stmi ca (por espondi lli si s).
Degener at i va (i nest abi l i dad).
T raumti ca (f racturas si n espondi l ol i st esi s).
Patolgi ca (Paget, ost eopor osi s).
RECUERDA
Las radi ograf as o b l i c u as p u eden mo s t r ar l a f r act ur a a ni vel de la pars
interarticularis en las espondi l l i si s, y es la p r u eb a de i magen de p r i mer a
el ecci n.
STMICA DEGENERATIVA
Lesin
Fati ga p o r estrs de la pars
interarticularis
Degener at i va
Paciente J oven dep o r t i s t a Muj er edad avanz ada
Nivel L5- S1 L4- L5
Clnica
1, I I : do l o r i n t er mi t en t e
III, IV: do l o r co ns t ant e,
co n t r act u r a de l os
i s qui o t i bl al es y prdi da
de la l or dosi s l u mb ar
Do l o r l u mb ar y cl audi caci n
neurgena
Tabla 27. T i pos de espondi l ol i stesi s
93
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Espondilolistesis stmica
Es la f o r ma ms f r ecuent e. Suel e af ectar a var ones j venes, h ab i t u al -
ment e depor t i st as, y su l ocal i z aci n ms f r ecuent e es L5- S1 . Se debe a
espondi lli si s, esto es, f r act ur a (gener al ment e po r f ati ga) de la pars in-
terarticularis (porci n ver t ebr al que se encuent r a ent r e las apfi si s ar t i -
cul ar es super i or e i nf er i or ) (MI R 0 0 - 0 1 , 84). Cl ni camente se mani f i est a
por do l o r l umbar , al t er aci ones de la mar cha y co nt r act ur a de los ms-
cul os i s qui ot i bi al es , co n li mi taci n de la f lexi n del t r o n co (MI R 0 9- 1 0 ,
90 ). Pueden ex i st i r sntomas neurolgi cos y def o r mi dad de la c o l u mn a
si el des pl az ami ent o es mu y mar cado y exi ste escol i osi s asoci ada. La
espondi lli si s se apr eci a en las radi ografas o bl i cuas c o mo " b o r r ami en -
t o del cuel l o del per r i t o de LaChapel l e" (Fi gura 1 31 ). El gr ado de des-
p l az ami en t o se val or a en la radi ografa l ater al u t i l i z an do la escal a de
Meyer di n g: gr ado I (< 2 5 %) , II (25- 50 %), III (50 - 7 5%), IV (7 5- 1 0 0 %)
y V (> 1 0 0 %o es pondi l opt os i s ). La presentaci n cl ni ca depende del
gr ado. El gr ado I y II suel en cur sar co n do l o r epi sdi co l o cal , y el gr ado
III y el IV cur san c o n un do l o r dur ader o y man t en i do , acompaado de
def o r mi dad del t r o n co , co n prdi da o i nversi n de la l or dosi s l umbar ,
alteraci n de la mar cha y co nt r act ur a de i squi ot i bi al es. En los gr ados
III y IV, el do l o r r adi cul ar y el c o mp r o mi s o neurol gi co son mu y i nf r e-
cuent es, si no coex i s t en co n otras patologas c o mo una her ni a di scal
co n co mi t an t e. Puede ut i l i z ar se T C para val or ar la z o na de la pars (Fi gu-
ra 1 32) y r esonanci a magnti ca en pr esenci a de si ntomatologa neur o -
lgi ca (MI R 0 5- 0 6, 93). El t r at ami ent o depende del gr ado:
El tratamiento conservador (ortesi s y li mi taci n de la act i vi dad) est
i n di cado en paci ent es co n do l o r l umb ar y espondi lli si s si n li stesi s
o gr ados I y I I .
El tratamiento quirrgico (artrodesi s co n o si n reducci n pr evi a)
est i n di cado en l os gr ados III a V de los ni os, cu an do la li ste-
sis pr ogr esa o cu an do el do l o r l umb ar o los sntomas neurolgi cos
no r esponden al t r at ami ent o co n or tesi s. Ex cepci o nal ment e, en las
espondi lli si s si n li stesi s r ef r actar i as al t r at ami ent o conser vador se
puede r epar ar qui rrgi camente la pars.
RECUERDA
La espondi l l i si s del j o ven p o r mi c r o t r au mat i s mo s r epet i do s no s i emp r e
ha de i r acompaada de una es po ndi l o l i s t es i s ; de h ec h o , l o ms f r e-
c u en t e es q u e cur s e s i mp l emen t e c o n do l o r ; l a gammagr af a SPECT es
la p r u eb a ms s ens i bl e par a el di agnsti co.
Apfisis
arti cul ar super i or
Pedculo
Interlnea ar ti cul ar
Apfisis
arti cul ar i nf eri or
Cuer po
ver tebr al
Fi gur a 1 3 1 . Per r i t os escoceses o de LaChapel l e
Fi gur a 1 32. TC de una espondi lli si s stmi ca
Espondilolistesis degenerati va
Es l a s egu n da f o r ma ms f r ec u en t e. Suel e af ect ar a mu j er es de
edad avan z ada, y su l o cal i z aci n ms h ab i t u al es L4- L5 (Fi gur a
1 3 3 ). Se deb e al des ar r o l l o de c amb i o s degen er at i vo s c o n i n es -
t a b i l i d a d .
Suel e mani f est ar se en f o r ma de do l o r l u mb ar y cl audi caci n neur o-
gni ca (estenosi s de canal ). El des p l az ami en t o no suel e super ar el
t er ci o del c u er p o ver t eb r al . Si no r es po nde al t r at ami en t o co ns er -
vado r c o n or t esi s, est i n di cada la descompr esi n y ar t r odesi s de la
z o n a de est enosi s.
9 4
Traumatologa
Casos clnicos representati vos
Una adolescente de 1 3 aos es di agnosti cada de escoliosis idioptica, l ocal i z ada en
el segmento torcico, y con el vrtice de la cur va en T 7. Di cha curva es de 35 y se
muestra f l exi bl e a la exploracin. El si gno de Risser corresponde al grado II. El tr ata-
mi ent o cor r ecto deber hacerse medi ante:
1 ) Cors de Mi l waukee.
2) Observacin peridica.
3) Reduccin quirrgica y artrodesis.
4) Lecho de reclinacin.
5) Gi mnasi a exclusi vamente.
MIR 97- 98, 257; RC: 1
Si para el tr atami ento de una f r act ur a l umbar usted encuentra que se ha real i z ado
una artrodesi s ver tebr al , seale qu cr i t er i o cumpla di cha f r actur a:
1 ) < 25 de angulacin.
2) > 5 0 %de aplastami ento.
3) > 2 5 %de prdida de cal ci o.
4) < 25 aos de edad.
5) > 2 5 %de ocupacin del ca
nal raqudeo.
RC: 2
95
Lneas de Looser - Mi l kman Presentes en las radiografas de paci entes con osteomal aci a
Fr actur a del r ecl ut a o de Deutschlnder Fractura por f at i ga o estrs del cuel l o del segundo metatar si ano
Fr actur a de Bennet t Fractura obl i cua i ntr aar ti cul ar i nestabl e en la base del pr i mer met acar pi ano
Fr actur a de Rol ando
Fractura i ntraarti cul ar, conmi nut a de la base del pr i mer met acar pi ano
I magen en pat a de el ef ant e Se observa en la ausenci a de consolidacin hipertrfica
I magen en t o r men t a de ni eve En la radiografa de trax del sndrome de embol i a grasa
Enf er medad de Sudeck Sndrome de dol or r egi onal compl ej o o di str of i a simptico- refleja (complicacin gener al de las f racturas)
Cont r act ur a i squmi ca de Vo l kman n Fase de secuelas del sndrome compar t i ment al vol ar o anter i or pr o f undo del antebr az o
Lesi n de Bankar t
Lesin del mar gen anter oi nf er i or del labrum o r odet e gl enoi deo en la luxacin anter i or del ho mbr o , que
pr edi spone a suf ri r una luxacin r eci di vante
Lesi n de Hi ll- Sachs Fractura por i mpactaci n poster ol ater al de la cabez a humer al en la luxacin r eci di vante de ho mbr o
Clasi fi caci n de Neer Para las f racturas de la ex t r emi dad pr ox i mal del hmero
Equi mosi s de Henneq ui n Aparece en las f racturas de hmero pr ox i mal
Yeso co l gant e de Cal dwel l Para el t r at ami ent o de las f racturas de difisis humer al espi roi deas u obl i cuas largas
Fr actur a de Hol stei n- Lewi s Fractura obl i cua del ter ci o di stal de la difisis humer al
Fr actur a de Kocher- Lrenz Fractura osteocondr al del cndi lo humer al
Fr actur a de Hahn- St ei nt hal Fractura de t o do el cndilo humer al
Clasi fi caci n de Masn Para las f racturas de la cabez a radi al
Lesi n de Essex- Lopresti Fractura de la cabez a radi al + lesin de la articulacin r adi ocubi t al di stal y membr ana intersea
Lesi n de Mo n t eggi a Fractura de la difisis cubi tal pr ox i mal + luxacin de la articulacin r adi ocubi t al pr ox i mal
Clasi fi caci n de Bado Para las lesi ones de Mont eggi a
Lesi n de Gal eaz z i Fractura de la difisis radi al di stal + luxacin de la articulacin r adi ocubi tal di stal
Fr actur a de Pouteau- Col l es Fractura de la ex t r emi dad di stal del radi o con f r agment o di stal despl az ado haci a dorsal y radi al, con supinacin
Fr actur a de Goyr and- Smi t h o Col l es i n ver t i do Fractura de la ex t r emi dad di stal del r adi o con f r agment o di stal despl az ado haci a vol ar
Fractura- luxacin de Rhea- Barton
Despr endi mi ent o del mar gen dorsal de la ex t r emi dad di stal del r adi o (Barton) o del mar gen volar de esta (Barton
i nver t i do), que se subl uxa acompaado del car po
Fr actur a de Hut chi ns o n o del Chauf f eur Fractura de la esti l oi des radi al
T or ni l l os de Her ber t - Whi ppl e Para el t r at ami ent o quirrgico de las f racturas de escaf oi des
Pr oyecci ones obl i cuas de J udet Proyecci ones radiolgicas (obl i cua alar y obl i cua obt ur at r i z ) para el diagnstico de las f racturas acetabul ares
Clasi fi caci n de Gar den Para las f racturas del cuel l o f emor al
Fr actur a de Mai s o nneuve Fractura del t er ci o pr ox i mal del peron + lesin del compl ej o ost eol i gament oso medi al
Fr actur a de Du p u yt r en Fractura bi mal eol ar de t o bi l l o + luxacin lateral de t o bi l l o
T abl a 28 . A n ex o de epni mos
9 6
Traumatologa
Si gn o de Hawki n s
Si gno radi olgi co de b u en pronsti co en f r act ur as de astrgalo, q u e i ndi ca q u e se man t i en e una buena
vasculari z aci n
Fr act ur a de J ones Fr actur a po r i nflexi n en la uni n met af i s odi af i s ar i a, en el ex t r emo p r o x i mal del q u i n t o met at ar s i ano
Fr act ur a de Chaput - T i l l aux Epifisilisis t i bi al di st al t i p o III
D e f o r mi da d de Sp r en gel El evaci n congni ta de la escpula
D e f o r mi da d de Ma d e l u n g Angul aci n pr o gr es i va del r adi o haci a vol ar y cub i t al
T ests de Or t o l an i y de Bar l o w Para el di agnsti co de la luxaci n congni ta de cader a
En f er medad de Per t hes Os t eo co ndr i t i s co n necr osi s avascul ar del cen t r o de osi f i caci n de la cabez a f emo r al
Si gn o de l a uet ada de Wal dens t r m Pr opi o de la en f er medad de Per thes (si gno radi olgi co de f r act ur a s ub co ndr al )
Si s t ema del p i l ar l at er al de Her r i n g Para la val oraci n de la extensi n radi olgi ca de la ost eonecr osi s en la en f er medad de Per thes
Cl asi f i caci n de Cat t er al l Para la en f er medad de Perthes, per o ha p er di do vi genci a r es pect o a la de Her r i ng
L nea de Kl ei n- T r et ho wan Para la val oraci n del des p l az ami ent o epi f i s ar i o en la epifisilisis f emo r al p r o x i mal
Pr ueb a de T r en del en b u r g
Para val or ar la es t abi l i dad de la cader a y la capaci dad de sost ener la pel vi s, es t ando el paci ent e de pi e s obr e u n
sol o mi emb r o
En f er medad de Bl o u n t Os t eo co ndr o s i s def o r man t e de la t i b i a o t i b i a vara
En f er medad de Khl er Os t eo co ndr o s i s del escaf oi des t ar s i ano
En f er medad de Fr ei b er g (Khl er II) Os t eo co ndr o s i s de la cabez a del s egu n do met at ar s i ano
En f er medad de Ki enbck Os t eo co ndr o s i s del s emi l unar
En f er medad de Kni g Os t eo co ndr i t i s de la epfisis f emo r al di st al
En f er medad de Panner Os t eo co ndr i t i s del cndi l o h u mer al l ater al
En f er medad de Pr ei ser Os t eo co ndr o s i s del escaf oi des car pi ano
En f er medad de Sc h eu er man n Os t eo co ndr o s i s de los cuer po s ver t ebr al es
En f er medad de Sever Os t eo co ndr o s i s de la t u b er o s i dad po s t er i o r del cal cneo
Lesi n de St ener
I nterposi ci n de la apo neur o s i s del ap r o x i mado r c o r t o del pul gar en t r e l os cabos del l i gamen t o col at er al cub i t al
de la arti culaci n metacarpof al ngi ca del p r i mer dedo , q u e di f i cul t a su ci catri z aci n (pul gar del gu ar dab o s q u es
o del es qui ado r )
T r ada des gr aci ada de O' D o n o gh u e Lesi n del meni s co medi al +l i gamen t o col at er al medi al +l i gamen t o cr uz ado ant er i o r
Fr act ur a de Sego n d Fr actur a po r avul si n del mar gen t i bi al l at er al , asoci ada a la lesi n del l i gamen t o cr uz ado ant er i o r
Si gn o de Neer Do l o r co n la el evaci n pasi va mxi ma del h o mb r o en el s ndr ome de at r ap ami en t o s ub acr o mi al
T est d e Neer
Desapari ci n del do l o r a la el evaci n pasi va mxi ma del h o mb r o en el s ndrome de at r ap ami en t o s ubacr o mi al ,
tr as la i nfi ltraci n s ubacr o mi al co n anestsi co l ocal
Ho mb r o de Mi l wau k ee Artropata del man gu i t o de l os r o t ado r es
T est de Fi nkel s t ei n Para el di agnsti co de la t eno s i no vi t i s es t eno s ant e de DeQuer vai n
En f er medad de D u p u y t r e n Retracci n fibrosa de la f asci a p al mar
En f er medad de L eder h o s e Retracci n fibrosa de la f asci a pl ant ar
En f er medad de Gar r o d Retracci n f i br os a del do r s o de las ar t i cul aci o nes i nterf alngi cas pr o x i mal es
En f er medad de Peyr o n i e Retracci n f i br os a del pene
En f er medad de Ol l i er Co ndr o mat o s i s ml ti pl e de p r edo mi n i o uni l at er al
S ndr o me de Maf f u c c i Co ndr o mat o s i s ml ti pl e +an gi o mas de par t es bl andas
S ndr o me de Mc C u n e- A l b r i gh t
Di spl asi a fibrosa poli ostti ca +manchas cutneas h i p er p i gmen t adas +al t er aci ones endo cr i nas (es peci al ment e
p u b er t ad pr ecoz en ni as)
Parl i si s de Du ch en n e- Er b Parli si s del pl ex o br aqui al p r o x i mal (C5- C6)
Parl i si s de Dj er i ne- Kl umpke Parli si s del pl ex o br aqui al di st al (C8- T1 )
Pr ueb a de A ds o n
Para el di agnsti co de la compr esi n neur ovas cul ar en la encr uci j ada cervi cotorci ca, a ni vel del tri ngul o de
l os escal enos. Apari ci n de s ntomas sensi t i vos o di smi nuci n del pul s o r adi al co n el gi r o del cuel l o haci a el l ado
do n de ex i st e la compr esi n
T abl a 28 . A n ex o de epni mos {continuacin)
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Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
T est de hi per abducci n de Wr i gh t
Para el di agnsti co de la compr esi n neur ovas cul ar en la encr uci j ada cervi cotorci ca, a ni vel cost ocl avi cul ar
o detrs del t endn del pect o r al meno r . Apari ci n de s ntomas neur ovascul ar es co n la hi perabducci n r ep et i da
o man t en i da de la ex t r emi dad s uper i o r
Man i o b r a de Phal en
Flexi n mxi ma de la mueca du r an t e u n mi n u t o , par a el di agnsti co de la compr esi n del n er vi o medi an o en el
tnel car pi ano
Si gn o de T i n n e l Parestesi as a la percusi n s o br e la z o na c o mp r i mi da de u n ner vi o
Pr o c edi mi en t o de L ear mo n t h Trasposi ci n s ub mus cul ar del n er vi o cu b i t al a ni vel del co do , par a el t r at ami en t o del s ndr ome del tnel cu b i t al
S ndr o me de War t en b er g o ch ei r al gi a
parestsi ca
C o mp r o mi s o de la r ama s uper f i ci al sensi t i va del ner vi o r adi al en el t er ci o di st al del ant eb r az o
N eu r o ma de Mo r t o n
Compr esi n del n er vi o i nt er di gi t al a ni vel de las cabez as met at ar s i anas baj o el l i gamen t o i nt er met at ar s i ano , co n
po s t er i o r des ar r ol l o de un n eu r o ma
Fr act ur a de J ef f er s o n Fr actur a en es t al l i do, h ab i t u al men t e en cuat r o f r agmen t o s de C1
Fr act ur a de Chance o f r ac t u r a del ci nt ur n
de s egu r i dad
Fr act ur a po r f lexi n- di stracci n de la c o l u mn a do r s o l u mb ar
ngul o de C o b b Para medi r la magn i t u d de una escol i osi s
ngul o c o s t o ver t eb r al de Meh t a Para la val oraci n de la escol i osi s i di opti ca i nf ant i l
N o du l o s de Sc h mo r l Apar ecen en la ci f osi s de Sch eu er man n
S ndr o me de Kl i ppel - Fei l Fusi n de vrtebras cer vi cal es
Escala de Meyer di n g Para val or ar el gr ado de des p l az ami en t o ver t ebr al en la es pondi l ol i s t es i s stmi ca
Man i o b r as de Kocher , C o o p er y de Hi pcr at es Para la reducci n de la luxaci n gl en o h u mer al o es cap ul o humer al ant er i o r
Oper aci n de Mc L au gh l i n y modi f i caci n
de es t a de Neer
Para el t r at ami en t o qui rrgi co de la luxaci n i nvet er ada de h o mb r o
T r i ngul o de N el at o n Fo r mado po r epi cndi l o, epi trclea y ol cr anon, se ut i l i z a par a val or ar posi bl es l ux aci ones del c o do
Ar t i cul aci n de Li s f r anc Arti cul aci n t ar s o met at ar s i ana
Ar t i cul aci n de C h o p ar t Arti cul aci n medi o t ar s i ana, en t r e cal cneo y astrgal o co n cubo i des y escaf oi des, r es p ect i vament e
T cni ca de Gi r dl es t o n e Ar t r o pl as t i a de resecci n en la arti cul aci n co x o f emo r al
Cl asi f i caci n de Fi cat y A r l et Para la estadi f i caci n de la necr osi s avascul ar de la cabez a f emo r al
A r t r o p l as t i a de r esecci n de Kel l er - Br andes Para el t r at ami en t o qui rrgi co del hallux valgus en paci ent es de edad avanz ada
Si gn o de Lasgue El evaci n do l o r o s a de la pi er na en extensi n, par a el es t u di o de las l umb o ci at al gi as
Si gn o de Br agar d Si mi l ar al s i gno de Lasgue, per o co n el pi e en f lexi n dor sal
En f er medad o Mal de Po t t Espondi l i t i s t ub er cul o s a
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Traumatologa
BI BLI OGRA F A
Traumatologa
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