Intrahospitalne infekcije

Intrahospitalne infekcije
bolnike ili nozokomijalne

infekcije steene tokom boravka bolesnika u
bolnici (najmanje 48 h posle prijema i najvie
48 h posle izlaska iz bolnice)

infekcija nije postojala ili nije bila u periodu
inkubacije u trenutku prijema bolesnika na
leenje
Intrahospitalne infekcije
komplikacije bolnikog leenja poveanje
morbiditeta i mortaliteta
produen boravak u bolnici (5 10 dana)
poveanje trokova leenja
iznoenje bolnikih sojeva mikroorganizama u
vanbolniku sredinu i zdravu populaciju
Kategorije trokova

Direktni bolniki trokovi
Fiksni: odravanje prostora i opreme; administracija; rad
slubi za odravanje
Varijabilni: lekovi; konsultacije; dijagnostike procedure
(laboratorija, radiografija); terapijske procedure; potroni
materijal; hrana
Indirektni trokovi (produktivnost, nemedicinski)
odsustvo sa posla; smanjena produktivnost na radnom
mestu; mortalitet; odsustvo sa posla lanova
porodice/prijatelja; vreme koje su lanovi porodice/prijatelji
proveli u posetama, putu do bolnice; trokovi kunog leenja
Nemerljivi trokovi (kvalitet ivota)
psiholoke posledice (anksioznost, oseaj nesposobnosti);
bol i patnja; promena u socijalnoj funkcionalnosti i dnevnim
aktivnostima
Prosena cena jednog sluaja IH
infekcije (2011.): 3.000 funti

Dodatni bolniki dani:

Urinarna infekcija: 6
Pneumonija: 12
Infekcija hirurke rane: 7

Koliko kotaju intrahospitalne
infekcije?
Koliko kotaju intrahospitalne
infekcije?
Intrahospitalne infekcije SAD:
potroeno u 2010. - oj godini

direktni medicinski trokovi:
28 milijardi dolara
ukupni trokovi
37 milijardi dolara
Ko moe da oboli?
bolesnici
bolniko osoblje (lekari, medicinske sestre i
tehniari, bolniari, osoblje zadueno za
hranu,osoblje zadueno za ienje,...)
posetioci
studenti
...
Faktori rizika za nastanak intrahospitalnih
infekcija
imunosupresija (bolest ili hemoterapija)
naruen integritet mehanikih barijera (hirurke
intervencije, primena katetera, respiratora i drugih
instrumenata)
duina boravka u bolnici
antibiotska terapija (> 10 dana)
karakteristike mikroorganizama u bolnikoj sredini
(multirezistencija zbog selektivnog pritiska i
mogunost razmene gena rezistencije)
Poreklo intrahospitalnih infekcija
Endogene
mikroorganizmi normalne flore bolesnika:

Egzogene
mikroorganizmi potiu iz spoljanje sredine:
bolniko osoblje
bolesnici
posetioci
bolniko okruenje
Transmisija uzronika intrahospitalnih
infekcija
Direktna
kontakt - ruke bolnikog osoblja!
Transmisija uzronika intrahospitalnih
infekcija
Indirektna
kontaminirani predmeti - oprema i instrumenti!
Transmisija uzronika intrahospitalnih
infekcija
Indirektna
vazduh
hrana
voda
...
Uestalost intrahospitalnih infekcija
kod svih hospitalizovanih pacijenata
5 - 10%
na odeljenjima intenzivne nege
15 - 20% (50%)

Uestalost razliitih bolnikih infekcija
infekcije urinarnog trakta 40%
pneumonije 15-20%
infekcije hirurkih rana 15-20%
bakterijemije 5-10%
ostale (gastroenteritis, meningitis,...) 20%
infekcije posredovane medicinskim implantatima
Uzronici intrahospitalnih infekcija


bakterije

gljive
virusi

prioni
protozoe
Najvanije bakterije uzronici
bolnikih infekcija
Gram pozitivne:
Staphylococcus aureus
koagulaza negativne stafilokoke
Enterococcus spp.
Gram negativne:
Escherichia coli
ostale oportunistike enterobakterije (Klebsiella
spp., Serratia spp.,...)
Pseudomonas aeruginosa
ostale nefermentativne (Acinetobacter spp.,...)
Osobine bolnikih sojeva bakterija
rezistencija na antibiotike (MDR!)
pojava zavisnosti od antibiotika
sposobnost preivljavanja u bolnikom okruenju
(dezinficijensi!)

Najznaajniji oblici rezistencije:
MRSA (meticilin-rezistentni Staphylococcus
aureus)
VRE (vankomicin-rezistentni enterokok)
ESBL (-laktamaze proirenog spektra delovanja)
MBL (metalo -laktamaze)
prenos vazduhom:
virus influenzae
respiratorni sincicijalni virus
virus parainfluenzae
Varicella-Zoster virus (VZV)
prenos direktnim kontaktom
sa lezijama na koi
HSV1, HSV2, VZV
prenos feko-oralnim putem
rotavirusi i norovirusi
(Norwalk-like virus)
Najvaniji virusi uzronici bolnikih
infekcija
Virusi koji se prenose putem krvi,
krvnih produkata ili kontaminiranim
instrumentima
Virus humane imunodeficijencije
(HIV)
Hepatitis B virus (HBV)
Hepatitis C virus (HCV)
Najvanije gljive uzronici
intrahospitalnih infekcija
kvasnice
Candida spp. (C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C.
parapsilosis, C. krusei, C. lusitanae,...)
Malassezia furfur, M. pachydermatis
Trichosporon beigelii
plesni
Aspergillus spp.
Penicillium spp.
Acremonium spp.
Mucorales
Rhizopus spp.
Mucor spp.
Absidia spp.
Primer: SAD, 2010, odeljenja intenzivne nege
Kontrola bolnikih infekcija
3 cilja:
1. Zatititi pacijente
2. Zatititi zdravstveno osoblje, posetioce i ostale
3. Postii prethodna 2 cilja uz racionalne trokove
Program kontrole:
1. Tim za kontrolu infekcija sprovodi
lekar specijalista (mikrobiolog, epidemiolog, infektolog)
sestra radi SAMO kontrolu bolnikih infekcija
2. Savetodavno telo (komitet) smilja i savetuje
(planiranje, evaluacija primene, raspodela sredstava)
Prevencija i kontrola
pranje ruku!
Prevencija i kontrola
upotreba zatitne odee, maski, rukavica
korienje instrumenata za jednokratnu upotrebu
sterilizacija instrumenata
dezinfekcija povrina i vazduha
pravilno odlaganje kontaminiranog materijala i krvi
Prevencija i kontrola
izolacija pacijenata sa infekcijom

Prevencija i kontrola
protektivna izolacija - izolacija
imunokompromitovanih pacijenata
Prevencija i kontrola
obeskliavanje bolnikog osoblja
imunizacija (rotavirusi, VZV, influenca,...)
antibiotska profilaksa
kontrola krvi i krvnih produkata
CILJANA prevencija i kontrola


Odreene populacije pacijenata

(hirurki, pedijatrijski, intenzivna nega)

Odreene dijagnostike i terapijske procedure

(endoskopi, hemodijaliza, kateterizacija, transfuzija krvi)

Odreeni patogeni

(Staphylococcus aureus, MRSA, Clostridium difficile,
norovirus)
Primer: prevencija nozokomijalnih infekcija krvne struje
vezanih za primenu centralnih vaskularnih katetera
Pre postavljanja: obuka (postavljanje, odravanje)
Postavljanje: koristiti uputstvo; nadgledana procedura; pranje
ruku [sredstva sa alkoholom bez vode; antiseptiki sapun i
voda]; najmanji rizik od infekcije kod odraslih vena subclavia;
najvei rizik od infekcije kod odraslih vena femoralis; za osoblje
obavezni maska, kapa, sterilan mantil, sterilne rukavice; pacijenta
pokriti sterilnom kompresom; kod pacijenata starijih od 2 meseca
dezinfekcija antiseptikom na bazi hlorheksidina; kod pacijenata
mlaih od 2 meseca dezinfekcija antiseptikom na bazi povidon
joda; gaza natopljena hlorheksidinom
Posle postavljanja: dezinfekcija na 5 do 7 dana (ienje
antiseptikom na bazi hlorheksidina ili 70% alkoholom, zamena
gaze); ako je gaza vlana, isprljana dezinfekcija po potrebi
[svakog 2. dana ili ee]; dnevno ienje 2% hlorheksidinom
99% redukcija infekcija; pravovremeno uklanjanje katetera
Uloga mikrobioloke laboratorije
u kontroli bolnikih infekcija
Zadaci mikrobioloke laboratorije
dijagnostika intrahospitalnih infekcija:
izolacija
identifikacija uzronika
ispitivanje osetljivosti na antimikrobne agense

analiza uestalosti pojedinih uzronika
praenje promena rezistencije najznaajnijih
bolnikih patogena (MRSA, VRE, ESBL,...)

Zadaci mikrobioloke laboratorije
screening osoblja i pacijenata i otkrivanje
kliconotva (rutinski screening na MRSA i VRE u
razliitim uzorcima)
praenje higijensko-epidemioloke situacije
(brisevi sa raznih povrina, uzorci vazduha,...)
kontrola procesa sterilizacije i kontrola sterilnosti
predmeta
Zadaci mikrobioloke laboratorije
kontrola higijene osoblja (pranje ruku!)
ispitivanje efikasnosti dezinficijenasa
edukacija zdravstvenog osoblja (predavanja i
testovi)
tipizacija uzronika bolnikih infekcija (fenotipska
i genotipska)
Sluaj 1

Mukarac, 70 godina, dijabetes, hipertenzija, bio
hospitalizovan zbog krvarenja iz GIT-a. Tokom
hospitalizacije plasiran urinarni kateter. Dva dana po
otpustu, u svom stanu, kolabirao. Izraena opta slabost
i smanjen unos tenosti. Ne prijavljuje smetnje pri
mokrenju, hematuriju niti posebno izraen bol.

Na pregledu T 38.8C, TA 120/80, bolna oseljivost
suprapubino kao i u levom kostovertebralnom predelu

Uzorak?



Skvamozne epitelne elije i Leu
Opti pregled urina
Opti pregled urina:
>50 elija (leukocita) /vidnom polju
3-10 sveih i smeuranih eritrocita
Bakterije 3+ (masa)
Sluaj 1
Urinokultura:
Gram-
negativne
bakterije

Sluaj 1
Sluaj 1
Rezultat:
E. coli, 500 000 cfu/mL
Laktoza +
H
2
S -

Tumaenje u konkretnoj situaciji (stariji mukarac, plasiran kateter):
10.000 bakterija/ml urina znaajno

Specifini zahtevi (urologija, nefrologija, pedijatrija): izvetava
se od 1000 CFU/ml
Ako ima 3 ili vie vrsta bakterija: razmotriti kontaminaciju
Kvantitativna bakterioloka analiza
uzoraka urina
koncept signifikantne bakteriurije:
broj bakterija 10
5
/ ml

generalno pravilo; ne vai u svim situacijama
E. coli, antibiogram
ampicilin R
amoksicilin/klavulanska R
ceftriakson R
cefuroksim R
ciprofloksacin S
gentamicin S
trimetoprim/sulfametoksazol R

Sluaj 1
Rizik za infekciju?
Sluaj 2
Mukarac, 32 godine, saobraajna nesrea,
politrauma, intubiran i primljen na odeljenje
intenzivne nege (OIN)
Posle 6 dana hospitalizacije T 39
o
C, sputum
purulentan
Ro: pluni infiltrat

Uzorak?

Direktan
preparat:
sputum
Sluaj 2
Sluaj 2
Preparat sa
kulture
Fizioloko
biohemijski
testovi:

P. aeruginosa
Sluaj 2
ciprofloksacin R
gentamicin R
tobramicin R
amikacin R
ceftazidim R
pip-tazo R
meropenem R
imipenem R
kolistin S
Sluaj 2
P. aeruginosa, antibiogram
ena, 46 godina, saobraajna nesrea, politrauma
Hirurki zbrinuta i primljena na OIN
Monitoring pomou centralnog venskog katetera (CVK)

Dvanaestog dana bolesti naglo pogoranje opteg stanja
sa septinim temperaturama.

Uzorak?


Sluaj 3
Kako biste uzeli krv za hemokulturu?

Sluaj 3
Kako biste dokazali da je sepsa povezana sa primenom
CVK?

U ovom sluaju, hemokultura uzeta kroz kateter postala
je pozitivna posle 9h, dok je uzorak uzet venepunkcijom
postao pozitivan posle 17h
Izolat: Staphylococcus haemolyticus,

Nalaz antibiograma identian u obe hemokulture
Mukarac, 74 godine, sa anamnezom diabetes mellitus-a,
koronarne bolesti, infarkta miokarda, hipertenzije i
hiperholesterolemije
Operisan, ugradnja levog femoralno-poplitealnog grafta.
Postoperativno noga i dalje ishemina, zapoeto
antibiotsko leenje. Tri dana kasnije razvija leukocitozu,
tahipneju, dijareju, abdominalnu distenziju.
Radioloki nalaz: dilatiran kolon. Respiratorna funkcija se
pogorava, prebaen na OIN i intubiran
Postavljena dijagnoza ishemije kolona, uraena resekcija
kolona i ileostoma.


Sluaj 4
Makroskopski nalaz:

Hirurki uzorak od 11.0 cm terminalnog segmenta
ileuma, 7.0 cm apendiksa i 148 cm cekuma i kolona.
Cekum i kolon difuzno prekriveni pseudomembranama u
vidu utih, uzdignutih, eksudativnih plakova.
Sluaj 4

Histoloki, mukoza kolona ulcerisana i nekrotina,
Normalna mukoza zamenjena pseudomembranoznim plakovima od fibrina,
elijskog debrisa, neutrofila
Sluaj 4
Mikroskopski nalaz:
Uzorak: feces
Traena analiza: detekcija toksina A i
toksina B koje
bakterije?

Sluaj 4
Clostridium difficile
Tipizacija uzronika bolnikih infekcija
Uloga tipizacije: da se ustanovi da li izmeu
izolata postoji povezanost
izolati srodni i/ili identini

Metode tipizacije zasnovane na ispitivanju:
fenotipskih karakteristika izolata
genotipskih karakteristika izolata
Fenotipske metode tipizacije bakterija
izazivaa intrahospitalnih infekcija
istovremeno metode identifikacije
mikroorganizama i ispitivanja osetljivosti na
antimikrobna sredstva
Biotipizacija biotipovi
Ispitivanje osetljivosti na antibiotike rezistotipovi
Serotipizacija serotipovi
Ispitivanje osetljivosti na bakteriofage fagotipovi


e.g. rezistotipizacija
Pacijent 1 Pacijent 1
Pacijent 2
Pacijent 2
Izolati E. coli razliitih pacijenata
isti rezistotip
Izolati E. coli razliitih pacijenata
razliiti rezistotipovi
Mogue je da bakterije koje nisu
genski srodne odnosno epidemioloki
povezane imaju isti antibiogram!
Epidemioloko praenje bolnikih
infekcija:

danas standard genotipizacija

Cilj: da se ispita da li su izolati uzronika
intrahospitalnih (IH) infekcija genski srodni
odnosno da li potiu od istog klona odnosno
da li su epidemioloki povezani
Osnovna pretpostavka genotipizacije:
epidemioloki povezani izolati uzronika
IH infekcija predstavljaju potomke jednog
klona i imaju isti genotip (DNK fingerprint)
izolati koji nisu epidemioloki povezani imaju
razliite genotipove
Metode tipizacije: zasnivaju se na analizi i
uporeivanju hromozomske i plazmidske DNK
primer: dokazana bolnika M. fortuitum
mikroepidemija u Beogradu
kod troje dece nakon dva meseca: endokarditis
hemokulture sva tri deteta: brzorastue mikobakterije
graft i vegetacije (uzeti tokom reoperacije): brzorastue mikobakterije
molekularna identifikacija: M. fortuitum
pedijatrijski pacijenti; hirurko zatvaranje VSD biolokim
materijalom; isti graft korien kod osmoro dece
svi izolati fenotipski identini (isti izgled kultura; isti rezistotipovi)
definitivna potvrda: genotipizacija
genotipizacija:
ERIC (Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus) PCR
1 = M. fortuitum uzolovan iz
hemokulture pacijenta 1

2 = M. fortuitum uzolovan iz
hemokulture pacijenta 2

3 = M. fortuitum uzolovan iz
hemokulture pacijenta 3

4 6 = M. fortuitum sojevi izolovani
iz uzoraka uzetih tokom
reoperacije pacijenta 3


primer: dokazana bolnika M. fortuitum
mikroepidemija u Beogradu
primer: dokazana bolnika M. fortuitum
mikroepidemija u Beogradu
izvor mikroepidemije: graft kontaminiran tokom ponavljanih
manipulacija (oportunistike mikobakterije prisutne svuda u
okruenju; dezinficijens u originalnom pakovanju je dobar, ali
samo u definisanim uslovima
definisani uslovi: otvoriti koristiti JEDNOM baciti
nai uslovi: otvoriti koristiti vie puta tokom 2 nedelje baciti
kad se potroi
isti graft korien kod osmoro dece?????
proizvoa ne predvia takvu mogunost jer je navedeni bioloki
materijal za jednokratnu upotrebu
izazov u oskudici: dimenzije 1015 cm, a VSD je mali...
reenje: krojenje za svaku operaciju
endokarditis samo kod 3 deteta? OPORTUNISTA