Manual de Endodoncia

UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA
FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA DE ODONTOLOGA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGA INTEGRAL

MANUAL DE ENDODONCIA
PARA IV Y V AO DE ODONTOLOGA

AUTORES:
- Dr. Jorge Fuentes N.
- Dra. Gilda Corsini M.

COAUTORES:
- Dra. M Beln Ortega R.
- Dr. Daniel Aracena R.
- Dr. Benjamn Weber R.
- Dr. Sergio Olate M.
- Dra. Ivonne Garay C.

Temuco, Julio de 2006.
INDICE

Contenido Pginas
I.- Semiologa Endodntica 1- 6
II.- Diagnstico Endodontico 7 - 12
III.- Tcnicas radiogrficas utilizadas en endodoncia 13 - 20
IV.- Instrumental utilizado en la prctica endodntica 21 - 28
V.- Trepanacin 29 - 35
VI.- Soluciones Irrigadoras 36 - 41
VII.- Medicamentos utilizados entre sesiones. 42 - 45
VIII.- Tcnicas de preparacin biomecnica. 46 - 53
IX.- Microbiologa de conductos radiculares. 54 - 61
X.- Obturacin radicular. 62 - 72
XI.- Retratamiento 73 - 75
XII.- Desobturacin Radicular 76 - 88
XIII.- Analgsicos utilizados en la prctica endodntica. 89 - 92
XIV.- Antibioterapia usada en endodoncia. 93 - 96
XV.- Problemas y accidentes durante el tratamiento endodontico 97 - 118
XVI.- Resolviendo problemas en endodoncia xito- fracaso. 119 127
Referencias Bibliogrficas 128 - 129

INTRODUCCIN

La practica endodntica es un procedimiento donde por diversos motivos
(protsicos, traumticos, cariolgicos, etc), necesitamos realizar una serie de
procedimientos como son: la extraccin del tejido pulpar de la cmara y
conductos, debridando y conformando al lecho pulpar, para luego proceder a
obliterar estos espacios con un material obturador que ostente
biocompatibilidad con los tejidos circundantes de la o las piezas trabajadas,
permitiendo as su permanencia dentro de la cavidad oral, obviamente que
para llevar a cabo adecuadamente este proceso debemos contar con una
contundente arma terica de respaldo y parte de ella son los manuales.

Por esto un destacado grupo de Docentes con una basta experiencia en
el rea, hemos decidido realizar el primer manual que contiene todos los
tpicos mas relevantes para la prctica endodntica de Pregrado (IV y V ao);
resumidos y esquematizados obteniendo a travs del estudio de este, una
formacin bsica adecuada para comenzar a adentrarse en el tema,
obviamente complementando toda la informacin entregada con lo que los
docentes del rea nos expongan en sus clases tericas y la revisin de la
literatura relacionada con estas.

Adems hemos querido que los alumnos sean capaces de desarrollar
diversas tareas que se entregan al finalizar cada captulo expuesto en el
manual, incentivando as el espritu de autoestudio y las ganas de formar
discusin acerca de ciertos tpicos de inters.

Todos los triunfos nacen cuando nos atrevemos a comenzar.
Eugene Ware.

OBJ ETIVO GENERAL:

Entregar al alumno de Clnica Integral de la Universidad de la Frontera de
Temuco, un material de apoyo para el estudio del ramo de endodoncia que
sirva como base para ahondar mas en profundidad en los diversos tpicos
expuestos en este manual.

OBJ ETIVOS DE APRENDIZAJ E POR TEMA

I.- Semiologa Endodntica
1.- Conocer la forma adecuada para realizar un examen clnico adecuado
Intra y Extraoral.
2.- Conocer los exmenes complementarios y su forma de llevarlos a cabo.
3.- Tomar contacto con la ficha de endodoncia utilizada en la Clnica
Integral de la UFRO.

II.- Diagnstico Endodontico
1.- Identificar los diferentes estadios pulpares.
2.- Identificar los compromisos periapicales de piezas con patologas
pulpares.
3.- Relacionar los diversos compromisos pulpares y periapicales con su
respectiva enmarcacin dentro de la ficha clnica de endodoncia.

III.- Tcnicas radiogrficas utilizadas en endodoncia
1.- Conocer las principales tcnicas radiogrficas existentes.
2.- Relacionar las tcnicas radiogrficas con el uso en el rea endodntica.
3.- Aprender a ejecutar las tcnicas adecuadamente en la prctica de la
clnica endodntica.

IV.- Instrumental utilizado en la prctica endodntica
1.- Reconocer los diferentes instrumentos usados en las diversas etapas de
una endodoncia.
2.- Diferenciar los instrumentos utilizados en endodoncia.
3.- Conocer el uso indicado de cada uno de los instrumentales bsicos
empleados en la prctica endodntica.

V.- Trepanacin
1.- Identificar claramente el procedimiento de la trepanacin.
2.- Aprender adecuadamente la tcnica paso a paso
3.- Reconocer los errores mas comunes que pueden suceder durante el
desarrollo de la tcnica.

VI.- Soluciones Irrigadoras
1.- Conocer las funciones principales de una solucin irrigadora.
2.- Identificar las diferentes soluciones irrigadoras utilizados en la prctica
endodntica.
3.- Diferenciar las soluciones mas comunes utilizados en endodoncia segn
ventajas, propiedades y mecanismos de accin.

VII.- Medicamentos utilizados entre sesiones.
1.- Conocer las diferentes medicaciones que se pueden utilizar dentro de
los conductos radiculares en cuanto a composicin, propiedades y forma de
emplearla.
2.- Diferenciar las indicaciones de c/u de los medicamentos intraconductos.

VIII.- Tcnicas de preparacin biomecnica.
1.- Identificar las diferentes tcnicas de instrumentacin biomecnica.
2.- Conocer paso a paso la tcnica combinada que se utiliza en la CODA.

IX.- Microbiologa de conductos radiculares.
1.- Conocer resumidamente la evolucin microbiolgica a travs de los
aos en el rea endodntica.
2.- Identificar los diferentes M.O. presentes en los conductos radiculares
infectados segn gnero y especie.
3.- Reconocer las principales vas de infeccin de la pulpa y los factores
involucrados.

X.- Obturacin radicular.
1.- Reconocer el procedimiento, en cuanto a definicin, implicancias y
funcin.
2.- Conocer las caractersticas y propiedades de un cemento y un material de
obturacin radicular ideal.
3.- Manejar los aspectos bsicos de la tcnica de condensacin lateral en
la obturacin radicular.

XI.- Retratamiento
1.- Identificar las indicaciones de un retratamiento endodntico.
2.- Conocer los fundamentos e implicancias del procedimiento.

XII.- Desobturacin Radicular
1.- Diferenciar la Desobturacin total y parcial como procedimiento.
2.- Identificar las diferentes tcnicas de Desobturacin radicular y los
materiales e instrumentos utilizados en c/u de ellos.

XIII.- Analgsicos utilizados en la prctica endodntica.
1.- Identificar las principales indicaciones del uso de los AINES en la
prctica endodntica.
2.- Conocer las generalidades de los AINES
3.- Relacionar las interacciones de los AINES con otros medicamentos
utilizados en enfermedades generales y otro tipo de frmacos.

XIV.- Antibioterapia usada en endodoncia.
1.- Identificar las principales indicaciones de la antibioterapia en el tratamiento
endodntico.
2.- Conocer los antibiticos mas utilizados en endodoncia en cuanto a
generalidades y posologa.

XV.- Problemas y accidentes durante el tratamiento endodntico
1.- Identificar los principales errores que se producen durante las diferentes
etapas de una endodoncia.
2.- Conocer las medidas preventivas para evitar errores durante la terapia
endodntica.
3.- Aprender a corregir los errores producidos en el trabajo clnico de una
endodoncia.

XVI.- Resolviendo problemas en endodoncia. xito-Fracaso.
1.- Conocer la trada endodntica moderna.
2.- Identificar los principales factores que condicionan el xito-fracaso en una
endodoncia.
3.- Conocer los criterios clnicos y radiogrficos para la evaluacin post
tratamiento endodntico.

SEMIOLOGIA ENDODONTICA

LA SEMIOLOGA ES NUESTRO PUNTO DE PARTIDA EN LA ENDODONCIA YA QUE A
TRAVS DE LA RECOLECCIN DE DATOS Y LA REALIZACIN DE CIERTOS
EXMENES, PODEMOS LOGRAR FINALMENTE UN ADECUADO DIAGNSTICO QUE
NOS PERMITA TRABAJ AR SOBRE BASES SLIDAS QUE NOS ENCAMINARN HACIA
LA CORRECTA ELECCIN DE NUESTROS IRRIGANTES, MEDICAMENTOS
INTRACONDUCTO, Y LA TCNICA MS ADECUADA PARA CADA PIEZA QUE
TRATEMOS. POR ESTO UN CONOCIMIENTO ACABADO SOBRE EL TEMA Y DE LA
FICHA CLNICA ESPECFICA DESENCADENAR UNA ADECUADA REALIZACIN DE
NUESTRAS ACTIVIDADES CLNICAS.

I.- ANAMNESIS

1.-MOTIVO DE LA CONSULTA ODONTOLOGICA

Se refiere a la razn por la cual asiste el paciente a la consulta
endodntica, este puede ser.

-Espontnea
-Derivacin de otro especialista
-Indicacin teraputica
-Otro

2.-HISTORIA DE LA PIEZA DENTARIA COMPLICADA

Esta breve resea hace mencin de lo que ha sucedido en el pasado y
presente en relacin a la pieza en cuestin

-Historia dolorosa
-Historia inflamatoria
-Historia cariolgica
-Historia medicamentosa
ESTA RESEA DEBE SER BREVE Y DIRIGIDA.

3.-SINTOMATOLOGA SUBJ ETIVA

Esta se refiere a la sintomatologa narrada por el propio paciente, vale
decir lo que este sucediendo actualmente con la pieza denteria.

LO PRIMERO ES ESTABLECER SI LA PIEZA DENTARIA ESTA SINTOMTICA O
ASINTOMATICA
-1-
En caso de estar sintomtica hay que preguntar los siguientes aspectos:

-Ubicacin del dolor (localizado, difuso, referido, irradiado)
-Caractersticas del dolor (pulstil, creciente, contino)
-Duracin del dolor
-Intensidad del dolor (establecer una escala de medicin, para estandarizar el
dolor)

NOTA: DURANTE ESTA ANAMNESIS ES FUNDAMENTAL SER LO MAS PRECISO
POSIBLE, GUIANDO SIEMPRE AL PACIENTE PARA OBTENER LOS DATOS PRECISOS Y
NO EXTENDERSE EN ASPECTOS IRRELEVANTES

II EXAMEN CLINICO

1.-EXAMEN EXTRAORAL

Aqu debemos analizar por medio de la palpacin y la observacin los
siguientes aspectos:

-Tumefaccin
-Gangleos palpables
-Dolor a la palpacin
-Asimetra facial
-Cicatrices o fstulas exteriorizadas
-Otros

EN ESTA ETAPA ES DE FUNDAMENTAL IMPORTANCIA DETERMINAR SI HAY ALGUN
TIPO DE COMPROMISO GENERAL EN EL PACIENTE

2.-EXAMEN INTRAORAL

Es de fundamental importancia observar lo siguiente:

-Corona (presencia de atricin, abrasin, caries o fractura)
-Color
-Tejidos blandos en relacin con la pieza dentaria
-Movilidad, la cual puede ser fisiolgica o patolgica

-2-

3.-EXAMENES COMPLEMENTARIOS

a.- TEST DE VITALIDAD PULPAR

-Percusin: Esta se realiza utilizando un instrumento metlico como un mango
de espejo, debe realizarse tanto en sentido vertical como horizontal

-Test de fro: Se realiza colocando por una reducida cantidad de segundos un
trozo de hielo, en diferentes caras de la pieza dentaria

-Test de calor: Este se lleva a cabo a travs del uso de un lpiz de gutapercha
blanco, el cual se coloca por una reducida cantidad de segundos sobre la
pieza calentndolo previamente en el mechero

-Transiluminacin: Se realiza con una lmpara de fotocurado en piezas
homlogas, generalmente anteriores

-Corte: Efectivo test que se realiza con una sonda de caries, cuchareta de
caries, fresa de carbide de baja velocidad en piezas dentales que tienen
lesiones cariosas abiertas

-Test elctrico: Se realiza a travs de un instrumento llamado vitalmetro

b.- EXAMENES RADIOGRAFICOS

En esta etapa es de fundamental importancia contar con una adecuada
radiografa que nos permita determinar con claridad y precisin los siguientes
aspectos:

-Cmara pulpar
-Conducto radicular
-Regin periapical
-Ligamento periodontal
-Tejido seo
-Furca
-Fracturas

LUEGO DE TENER ESTOS ASPECTOS CLAROS Y CORRECTAMENTE APUNTADOS EN LA
FICHA DE ENDODONCIA SE PROCEDE A REALIZAR EL DIAGNOSTICO DE LA PIEZA
DENTARIA BASE FUNDAMENTAL DE UNA ADECUADA ENDODONCIA

-3-

-4-

-5-

Tareas a desarrollar:

1. Nombre tres aspectos anormales que podramos encontrar
radiogrficamente a nivel del conducto radicular de una pieza dentaria
cualquiera.

2. Describa la forma correcta de realizar un adecuado examen extraoral en un
paciente con un absceso dentoalveolar agudo.

3.- Explique la significancia de cada uno de los test pulpares de vitalidad.

-6-
CLASIFICACIN CLINICA Y TERAPEUTICA DE LAS LESIONES PULPARES

DURANTE AOS HEMOS OBSERVADO DIFERENTES CLASIFICACIONES PARA
REFERIRNOS AL DIAGNSTICO DE LAS PATOLOGAS PULPARES QUE MUCHAS
VECES NOS HACAN CONFUNDIRNOS AL MOMENTO DE ENTREGAR UN ADECUADO
DIAGNSTICO DE UNA DETERMINADA PIEZA DENTARIA ES POR ESTO QUE
DISEAMOS UNA CLASIFICACIN BASADA PRINCIPALMENTE EN ASPECTOS
CLINICOS QUE NOS FACILITARA ESTE PROCESO, PORQUE RECORDEMOS QUE EN LA
MEDIDA QUE LO REALICEMOS ADECUADAMENTE, LA ELECCIN DE NUESTRO
IRRIGANTE O IRRIGANTES, TIPO DE INSTRUMENTOS PARA LA PREPARACIN
BIOMECANICA, MEDICACIN INTRACONDUCTO Y EL TIEMPO ESTIMADO PARA
NUESTRA ENDODONCIA SERN LOS INDICADOS LO QUE NOS PERMITIR LOGRAR
UN MEJOR PRONSTICO EN EL TRATAMIENTO ENDODNTICO.

TERMINOLOGIA CLINICA

Pulpa sana: Este diagnstico dice relacin con la pulpa vital y
presumiblemente libre de inflamacin. Se utiliza por ejemplo, cuando se
indica tratamiento endodntico protsicos o bien, durante las primeras
horas de una lesin traumtica con fractura coronarias o con exposicin
pulpar.
Pulpitis. Este diagnstico se refiere solo a una pulpa vital e inflamada, no
dice relacin al grado de lesin pulpar ni tampoco si la inflamacin es
reversible o irreversible, puesto que esta informacin se obtiene solo con
el examen clnico
Pulpa necrtica: Este trmino diagnstico indica, que la pulpa no es vital,
se ha producido la necrosis del tejido. Se sospecha de la pulpa necrtica
cuando esta no responde a los test de sensibilidad. El diagnstico exacto
solo se obtendr cuando se inspeccione el conducto
Periodontitis apical: Este trmino indica una inflamacin de la pulpa y
tambin del periodonto apical. Esta inflamacin puede estar limitada solo
al periodonto apical o comprender adems hueso alveolar, cemento,
dentina radicular. Pudiendo ser adems sintomtica o asintomtica.

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DIAGNSTICO PULPAR

PULPA NORMAL
Historia del diente complicado.
Sin antecedentes dolorosos
Con o sin obturacin
Sintomatologa
Asintomtico
A la estimulacin trmica o elctrica da una respuesta de leve a
moderada que remite al retirar el estmulo
Sin dolor a la percusin o a la palpacin
Examen clnico
Nada especial
Examen radiogrfico
Conducto claramente delineado
Sin evidencias de calcificacin del conducto, ni reabsorcin radicular
Lmina dura intacta

PULPITIS REVERSIBLE

Historia del diente complicado:
Dolor de corta evolucin o asintomtico excepto frente a los estmulos
Sintomatologa
Dolor frente a estmulos que remite inmediatamente una vez concluido el
estmulo
Examen clnico
Puede encontrarse caries de poca o mediana profundidad,
restauraciones defectuosas, restauraciones con inapropiada base
Examen radiogrfico
Puede observarse signos de degeneracin pulpar o no

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PULPITIS IRREVERSIBLE

Dolor de larga evolucin
Caries
Obturaciones fracturadas o perdidas

Sintomatologa
Dolor espontneo o provocado por cambios trmicos o posturales
Difuso, localizado o irradiado
Sordo, pulstil, lancinante
De larga duracin

Examen clnico
Caries profunda
Restauraciones defectuosas de larga data
Exposicin pulpar por caries
Grandes obturaciones
Trauma oclusal
Algunas veces movilidad dentaria

Examen radiogrfico
Caries profunda con o sin compromiso pulpar
Caries recidivante
Obturaciones profundas con o sin fondo cavitario
Obturaciones en mal estado, filtradas o con interfaces
Ligamento periodontal ensanchado

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NECROSIS PULPAR

Historia dolorosa semejante a la pulpitis irreversible, si esta fue la causa de
la necrosis
El paciente puede relatar una lesin traumtica El paciente puede relatar
una lesin traumtica
El paciente puede relatar cambio de color de la corona

Sintomatologa
La necrosis parcial puede dar una sintomatologa semejante a la de la
pulpitis irreversible
La necrosis total es asintomtica
La necrosis no tratada puede provocar dolor a la percusin y palpacin
por inflamacin del ligamento periodontal

Examen clnico
Depende de la causa de la necrosis

Examen radiogrfico
Depende de la causa de la necrosis
En la necrosis no tratada puede observarse ligamento periodontal
engrosado

DIAGNOSTICO PERIAPICAL

PERIODONTITIS APICAL CRNICA

Causa probable
Casi siempre secuela de una necrosis pulpar
Sintomatologa
Casi siempre asintomtica, aunque puede existir una ligera sensibilidad al
morder
Examen clnico

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Asintomtico o ligero dolor a la percusin y palpacin
No responde a los estmulos trmicos o elctricos
Falta de vitalidad pulpar
Examen radiogrfico
Cambios radiolcidos en la zona apical, que vara desde un
engrosamiento del ligamento y reabsorcin de la lmina dura hasta
destruccin del hueso periapical con franca lesin perapical
Puede ser una lesin difusa o circunscrita

POR TRADICION LA P.A.C SE CLASIFICA HISTOLOGICAMENTE COMO
GRANULOMA APICAL O QUISTE APICAL. SOLO LA BIOPSIA Y EL EXAMEN
MICROSCOPICO REVELARAN EL TIPO DE LESION

ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO

Historia del diente complicado
Episodios dolorosos intermitentes antiguos
Aumento de volumen doloroso
Sintomatologa
Dolor agudo constante
Localizado
Dolor aumentado con el calor y disminuido con el fro
Puede presentarse con compromiso general como fiebre o linfoadenitis
Examen clnico

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Gran dolor a la palpacin
Aumento de volumen blando fluctuante o indurado
Movilidad dentaria
Ligera extrucin
Gran destruccin coronaria
Obturacin extensa y o defectuosa
Gran acumulacin de detritus
Halitosis
Examen radiolgico
Caries profunda
Obturaciones defectuosas o profundas sin base
Caries recidivante
Imagen radiolcida que va desde un ligamento engrosado a una franca
lesin apical

Tarea a desarrollar:

1. Averige caractersticas, sintomatologa y signos del absceso
dentoalveolar crnico y la periodontitis apical aguda.

-12-
Radiologa en Endodoncia:
Tcnicas Radiogrficas.

LAS RADIOGRAFAS EN EL TRABAJ O ENDODNTICO J UEGAN UN IMPORTANTE ROL
PORQUE SIRVEN COMO UN SISTEMA DE AYUDA DIAGNSTICA DE GRAN
RELEVANCIA, PERO DEBEMOS RECONOCER QUE LA RADIOGRAFA NO MIENTE
PERO ENGAA, YA QUE TIENE CIERTAS LIMITACIONES QUE SE DEBEN TENER EN
CONSIDERACIN AL UTILIZARLA, POR LO TANTO EL MANEJ O DE ESTO DEBE SER
SIEMPRE CON PRECAUCIN.

Aportes de la Radiologa en Endodoncia.

Examen complementario para diagnstico endodntico.
Informacin de relacin caries-cmara pulpar.
Visualizacin de pulpa calcificada o retrada.
Determinar nmero, localizacin, forma, tamao y direccin de
conductos radiculares.
Gua durante el curso del tratamiento endodntico (conductometra,
conometra)
Control de relleno radicular una vez finalizado el tratamiento.
Control pos-endodoncia, evolucin de lesiones apicales.

Limitaciones de la Radiologa.

Imagen bidimensional.
Dimensiones estn sujetas a manejo del operador.
Diagnstico de caries penetrante slo en casos de lesin osteoltica
apical.

Tcnicas Radiogrficas Intraorales:

1. Periapical.
2. Paralelismo.
3. Aleta Mordida o Bite Wing.
4. Le Master.
5. De Deslizamiento.

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1. Tcnica Periapical.

Sinnimos: T. de la bisectriz del ngulo, T. bisectal, T. de cono corto.

Regla de isometra de Cieszynski: establece que dos tringulos son iguales
cuando comparten un lado completo y tienen dos ngulos iguales.

Tcnica de la Bisectriz del ngulo: El rayo central debe ser perpendicular
a la bisectriz del ngulo formado por el eje mayor de la pieza dentaria y
el plano de proyeccin, pasando por el pice dentario.

Bisectriz del ngulo.

Angulacin horizontal.

Rayo se dirige perpendicular a la curvatura de la arcada y a travs de las
superficies proximales.
Angulacin horizontal incorrecta: superficies proximales traslapadas.

Angulacin vertical.

Rayo central se dirige perpendicular a la bisectriz imaginaria.
Angulacin vertical correcta: Imagen radiogrfica de la misma longitud
del diente.
Angulacin vertical incorrecta: Imagen radiogrfica de menor o mayor
longitud que la real
Distorsin vertical: escorzo, elongacin.

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Angulaciones promedio:

Piezas Superiores: Piezas Inferiores:
I:40 I: -20
C:45 C: -25
PM:30 PM: -10
M:28 M: 0 a -5

Escorzo.

Elongacin

Bisectriz del ngulo

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Lneas de referencia en maxilares para localizacin de pice:

Maxilar: Lnea Tragus-ala de la nariz.

Mandbula: Lnea 1 cm. sobre borde inf. de Mandbula.

Pieza en centro de la radiografa.

Limitaciones de la Tcnica Bisectal.

Distorsin a nivel cervical y coronario por divergencia de los rayos x.

Depende de experiencia del operador.

No estandarizable.

Superposicin de cigomtico y apfisis piramidal del maxilar en zona de
molares superiores.

2. Tcnica de Paralelismo.

Sinnimos: T. de extensin de cono paralelo, T. de ngulo recto, T. de
cono largo.
Paralelismo entre pieza dentaria y pelcula.
Cono de 40 cms.
Uso de dispositivo plstico.
Ry. central se dirige perpendicular al eje mayor de la pieza dentaria.
Evita distorsin por desplazamiento vertical.
Estandarizable.

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Tcnica de Paralelismo.

Limitaciones de la Tcnica de Paralelismo.

Uso de dispositivo aumenta distancia objeto-pelcula.
Requiere mayor tiempo de exposicin.
Dificultad en pacientes con bveda palatina plana y con torus palatino o
lingual.
Mayor costo.
Mayor tiempo de trabajo.

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3. Tcnica de Aleta Mordida.

Sinnimos: T. Bite wing, T. interproximal.
Angulacin promedio: 0-8 con respecto al plano oclusal.
Rayo central orientado al plano oclusal.
Paralelismo entre pelcula y pieza dentaria relacin de caries con cmara
pulpar.

Bite Wing

4. Tcnica de Le Master.

Uso en endodoncia de molares superiores.
Desproyeccin de hueso cigomtico.
Se aleja pelcula de la pieza dentaria con rollo de algodn.
Pelcula queda paralela a la pieza.
Angulacin: 15.

5. Tcnica de Deslizamiento.

Uso de distorsin lateral para localizacin y evaluacin de conductos en
sentido vestbulo-palatino.
Se basa en el principio de Clark: El objeto ms cercano a la pelcula
conserva su posicin y el ms alejado se mueve en direccin contraria al
tubo de rayos.
Se utilizan dos pelculas periapicales, se fija la angulacin vertical y la
angulacin horizontal vara.

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-19-


1-Identifique la cantidad estndar de conductos que deberamos encontrar en
todas las piezas dentarias de una arcada normal y en que piezas deberamos
tomar radiografas con distorsin para identificar otros conductos.

2-Mencione cuatro errores endodnticos que podramos cometer al trabajar
con una radiografa con errores (escorzo, elongacin, falta de nitidez)

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INSTRUMENTAL ENDODNTICO

EL INSTRUMENTAL ENDODNTICO ES VARIADO Y DISIMIL Y CADA UNO TIENE UNA
INDICACION PRECISA ES POR ESTO QUE SE HACE NECESARIO EL CONOCIMIENTO
DE LAS PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE CADA UNO DE ELLOS SUS USOS E
INDICIACIONES, PARA PODER MINIMIZAR AL MXIMO LOS ERRORES Y PODER
LOGRAR A CABALIDAD CADA UNO DE LOS OBJETIVOS PLANTEADOS EN LAS
DIVERSAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO.

El instrumental endodntico se divide en:
1. Instrumental de trepanacin
2. Instrumental de preparacin biomecnica.
3. Instrumental de obturacin radicular.

INSTRUMENTAL UTILIZADO EN LA TREPANACIN:

1.1 FRESAS
Dentro de las fresas tenemos la fresa ENDO Z que se utiliza para mejorar el
acceso y eliminar adecuadamente los cuernos pulpares existen de alta y
baja velocidad.
Otras fresas utilizadas son las fresas gates y las cuales nos ayudan a
realizar un preensanchado, se utilizan en el siguiente orden 1 3 2 1 /
otra alternativa 1 3 1.

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1.2 TIRANERVIOS
Los tiranervios o sonda barbada son instrumentos que se utilizan para
extraer la pulpa, pero este instrumento tiene ciertas falencias como:
- Fragilidad
- Posibilidad del daar el ligamento.

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1.3 ENSANCHADORES
Los ensanchadores se dividen en:
- Escareadores
- Limas K
- Limas H
- Limas K Flex
- Limas Niquel Titneo.

-

23-

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a) ESCAREADORES:
Los escareadores son instrumentos que se utilizan con de vuelta de
circunferencia y vuelta al punto inicial, su utilizacin es en conductos
relativamente rectos y no demasiados estrechos.

b) LIMAS H:
Esta lima se utiliza con movimiento de impulsin y traccin, es una lima
extremadamente abrasiva pero frgil, es por esta condicin que se utiliza
en conductos limpios y rectos.

c) LIMAS K:
La lima K tambin se utiliza con movimiento de impulsin y traccin, pero
tiene un poco ms de flexibilidad que lo anterior por lo que se puede
utilizar en conductos relativamente curvas y estrechos siempre
precurvndolos de D1 a D2.

d) LIMAS K Flex:
Es una variante de la lima K se caracteriza por su mayor flexibilidad que
permite una leve rotacin se utiliza en conductos estrechos y curvos.

e) LIMA NIQUEL TITNEO:
Es un instrumento de muy buenos caractersticas permite todo tipo de
movimientos impulsin traccin rotacin, etc. Su flexibilidad permite
que se pueda utilizar dentro de conductos extremadamente curvos y
sinuosos. La confianza excesiva del operador puede causar accidentes.

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2.-

INSTRUMENTAL DE PREPARACIN BIOMECNICA.

Las limas vistas anteriormente.

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3.- INSTRUMENTAL DE OBTURACIN RADICULAR.

En esta etapa, se vuelve a compartir las limas pero se agregan nuevos
instrumentos.

a) Espaciadores: son instrumentos que permiten abrir un espacio en un
conducto durante la obturacin radicular para colocar conos accesorios
y poder lograr as la obliteracin total del conducto. Estos espaciadores
pueden ser manuales o digitales y existen en n 30, 40, 50, 60.

b) condensadores: son instrumentos que nos permiten cortar los conos
durante la obturacin radicular y realizar la condensacin vertical.

c) Loseta y esptula.
Se utilizan para preparar nuestro cemento de obturacin radicular.

d) Mechero.

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1- Dibuje la forma de las puntas activas de las limas H, K y los escareadores

2- Mencione los colores y dimetros de las limas 0.6, 0.8, 10.

-28-

TREPANACION

TREPANACION DE PIEZAS DENTARIAS: ES UN PROCEDIMIENTO, MEDIANTE EL CUAL
REALIZAMOS LA UBICACIN Y POSTERIOR ELIMINACIN DEL TEJIDO PULPAR DE LA
CMARA PULPAR Y DE EL O LOS CONDUCTOS RADICULARES, MEDIANTE LA
DEBRIDACIN QUE SE REALIZA CON LAS LIMAS Y EL IRRIGANTE INDICADO SEGN
EL DIAGNSTICO PULPAR DE LA PIEZA A TRATAR.

1.- FACTORES A CONSIDERAR
Vitalidad pulpar
Patologa pulpar
Proceso infeccioso concomitante
Integridad coronaria
Presencia de caries, obturaciones defectuosas y esmalte sin sustento
dentinario
Edad del paciente
Condicin sistmica del paciente
Radiografa previa: -nmero, forma, direccin y dimetro de los
conductos
-tamao y ubicacin de la cmara pulpar
-presencia de calcificaciones camerales y de los conductos
-presencia de lesiones periapicales
-tejidos periodontales y dentarios vecinos
Diagnstico

2.- ETAPAS DE LA TREPANACIN
1. Anestesia de la pieza dentaria
2. Aislamiento absoluto (solo de la pieza a tratar)
3. Eliminacin del tejido cariado
4. Reconstruccin coronaria de la pieza con vidrio ionmero
5. Apertura de la cavidad endodntica (acceso)
6. Eliminacin del techo cameral
7. Conformacin del acceso
8. Extirpacin de la pulpa cameral (con cuchareta o fresa de carbide
redonda de baja velocidad)
9. Eliminacin de los cuerpos pulpares

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10. Ubicar la entrada de los conductos radiculares (con sonda recta)
11. Irrigar abundantemente en forma permanente
12. Extirpar la pulpa o restos pulpares por lo menos del conducto mas amplio
13. Cohibir la hemorragia
14. Limpiar la cmara pulpar y secar el sistema de conductos con algodn
estril.
15. Poner el medicamento indicado entre sesiones
16. Sellar con un cemento temporal
17. Entregar indicaciones al paciente.

3.-TECNICA DE LA TREPANACION
PD antero superiores
PD antero inferiores
PD posteriores

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4.- TREPANACION DE PIEZAS VITALES
Biopulpectoma
Irrigar con suero fisiolgico
Medicamento: paramonoclorofenol alcanforado

5.- TREPANACIN DE PIEZAS NO VITALES
Eliminacin de tejido necrtico
Irrigar con hipoclorito de sodio al 2.5 % o clorhexidina al 2%
Medicamento: paramonoclorofenol alcanforado, hidrxido de calcio
Antibioterapia si es necesaria

6 ERRORES MS FRECUENTES
No cambiar la direccin de la fresa
No eliminar los cuernos pulpares
Introducir forzadamente el instrumento causando fracturas y transporte
Perforacin de la furca en los posteriores

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LUGARES DONDE REALIZAR NUESTRO ACCESO EN PIEZAS DENTARIAS ANTERIORES Y
POSTERIORES.

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-34-


1. Dibuje le forma del acceso en una pieza 1.1 y 1.4

2. Nombre el orden correcto al utilizar las fresas Gate Glidden

3. Identifique la significancia del diagnstico pulpar adecuado en la
trepanacin de una pieza dentaria

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SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA

LAS SOLUCIONES IRRIGADOTAS EN LA PRCTICA ENDODNTICA CUMPLEN UNA
FUNCIN ESENCIAL PORQUE SON UN ELEMENTO COADYUDANTE EN LA
DEBRIDACIN DE NUESTRO SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES, ESTAS
SOLUCIONES SIEMBRE DEBE ESTAR PRESENTES MIENTRAS UTILICEMOS CUALQUIER
TIPO DE INSTRUMENTOS (LIMAS O FRESAS) DENTRO DE ELLOS. LA GAMA
COMPRENDE ACTUALMENTE TRES, LAS CUALES DETALLAREMOS MAS ADELANTE,
PARA PODER ELEGIR LA MAS ADECUADA EN NUESTRO DESEMPEO CLNICO,
LOGRANDO AS UNA MEJOR EFECTIVIDAD EN EL TRABAJO DE NUESTRAS
ENDODONCIAS.

FUNCIONES:

1-Eliminar mecnicamente restos pulpares vivos y necrticos y detritus propios
de la preparacin biomecnica.
2-Reduccin del nmero de bacterias y toxinas en conductos infectados,
mediante accin mecnica y qumica como agente bactericida.
3.-Remocin qumica de restos pulpares vivos, necrticos (capacidad de diluir)
y detritus adherido
4.-Aumentar la capacidad de corte de las limas endodonticas, al trabajarlas
mas lubricadas

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CLASIFICACIN DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS

1-Compuestos halogenados: hipoclorito de sodio al 1%, 2.5% 5%
2.-Soluciones hemostticas: adrenalina y noradrenalina
3.-Soluciones detergentes: detergentes aninicos y catinicos
4.-Soluciones quelantes: EDTA
5.-Soluciones diversas: solucin fisiolgica (solucin salina 0.9%), agua
destilada, agua oxigenada cuaternarios, clorhexidina, perxido de urea

HIPOCLORITO DE SODIO:

TIENE ACCIN ANTIBACTERIANA A TRAVES DE LOS SIGUIENTES MECANISMOS:
Clorinacin de la materia orgnica: el cloro reemplaza al H de los
aminocidos formando cloraminas que son sustancias altamente
bactericidas
Transformacin del NaOCL en anhdrido hipocloroso, el cual libera cloro y
oxgeno que se combina con protenas de membrana de las bacterias o
con la capa mas externa de las esporas de esta, formando compuestos
que interfieren con su metabolismo celular

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PROPIEDADES VENTAJ OSAS PARA SU UTILIZACION EN NECROPULPECTOMIAS:

PH alcalino (9 a 11): neutraliza la acidez del tejido necrtico
descompuesto o infectado, transforma el medio en impropio para el
desarrollo bacteriano y disminuye el mal olor de algunos conductos
Disolvente de material orgnico: Deshidrata y solubiliza las sustancias
proteicas como bacterias, toxinas, restos de alimentos
Bactericida: El cloro y el oxgeno actan de manera no selectiva, por esto
pueden destruir tanto bacterias como clulas del organismo, por lo que
debe emplearse con cuidado para no lesionar tejidos periapicales.

FACTORES A CONSIDERAR EN EL USO DEL NAOCL:

Por sus propiedades bactericidas y solventes de materia orgnica el
NaOCL es la solucin de eleccin en piezas no vitales
La concentracin ideal es de 2.5%
Es bien tolerado por el tejido vital
Debe cambiarse continuamente en los conductos para que mantenga
sus propiedades
Despus de terminada su utilizacin debe secarse adecuadamente el
conducto para impedir que sus sales obstruyan el conducto
Tiene accin fsica y qumica sobre los instrumentos de acero y puntas de
plata, produciendo corrosin, por otro lado los instrumentos de acero
inoxidable y nquel titanio no son atacados por el NaOCL

SUERO FISIOLOGICO

COMPOSICION: Agua bidestilada y cloruro de sodio al 0.9%
COMPATIBILIDAD BIOLOGICA Buena, sobre todo con los tejidos peri
apicales, es el irrigante de eleccin en biopulpectomas, donde acta
arrastrando los detritus de la instrumentacin y humecta las paredes
dentinarias.
FUNCION: No es desinfectar, sino limpiar y eliminar saliva, sangre y posibles
restos de materiales extraos, principalmente lubrica
A veces sirve para controlar hemorragias en los conductos.

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GLUCONATO DE CLORHEXIDINA

PROPIEDADES:
1.-Actividad antimicrobial residual amplia, despus del lavado y secado
de los conductos
2.-Concentraciones ms usadas 1.2 y 2%
3.-Amplia biocompatibilidad con los tejidos peri apicales
4.-no es custico ni ftido
5.-Bajo poder de disolucin de los tejidos orgnicos
6.-Se prefiere una concentracin del 2% ya que posee una mayor
actividad antimicrobial pero la disponibilidad de esta es ms baja
7.-Los estudios demuestran que la actividad antimicrobial es
extremadamente alta y que sigue actuando 48 a 72 horas despus de ser
extrado del conducto radicular

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1. Identifique que irrigante utilizar en una pieza de conductos calcificados y
por qu.

2. Comente el porque no deben mezclarse en una misma sesin el hipoclorito
de sodio y la clorhexidina

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ANTISEPTICOS USADOS EN MEDICACIN INTRACONDUCTO

LAS ENDONDONCIAS A DIFERENCIA DE MUCHOS PROCEDIMIENTOS
ODONTOLGICOS EN LA MAYORA DE LAS SITUACIONES REQUIEREN DE MAS DE
UNA SECCIN Y EL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES NECESITA UN
ANTISEPTICO ENTRE CADA UNA DE ELLAS PARA PODER MANTENER LA PIEZA
DENTARIA LIBRE DE CONTAMINACION, RECONTAMINACIN Y PARA PODER
ALCANZAR EL XITO EN NUESTRA PRCTICA ENDODONTICA YA QUE JUNTO CON
LA ADECUADA INSTRUMENTACIN Y EL USO DEL IRRIGANTE INDICADO
CONSTITUYEN LOS PILARES FUNDAMENTALES QUE JUEGAN UN PREPONDERANTE
ROL EN EL XITO FRACASO DEL TRATAMIENTO.

1.-PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO

Fue introducido por Walhoff en 1929. Es uno de los antispticos ms
utilizados en endodoncia.

Composicin:
Paramonoclorofenol 2 partes
Alcanfor 3 partes

Propiedades:
*Bactericida
*Penetrante
*Estable
*Sinrgico o potenciador de la accin de otros frmacos
*Poco irritante (biocompatible)
*Alivia el dolor
*Bajo costo
*Fecha de caducidad amplia

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Mecanismo de accin: Disminuye la capacidad de adherencia al sustrato
del macrfago, inhibiendo la funcin de este. Modula la accin inflamatoria
e inmune de los tejidos periapicales

Su accin se ejerce por medio de vapores que se generan del
paramonoclorofenol cuando est en el conducto

Utilizacin: Mota bien estrujada ubicada en la entrada del conducto
radicular en piezas vitales y no vitales.

2. FORMOCRESOL

Tambin denominado frmula de Buckley

Composicin:
*Tricresol 35ml
*Formalina 19ml
*Glicerina 25ml
*Agua destilada 21ml

Propiedades:
*Buen desinfectante, alto poder antimicrobiano
*Altamente txico sobre la clula, con poder de precipitacin de la
protenas
*Fija la pulpa gradualmente tornndola fibrosa
*No provoca reacciones alrgicas
*Alta toxicidad
*Efecto post inflamatorio menor que el paramonoclorofenol alcanforado
*Es carcinognico y mutagnico.

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Modo de empleo: Se utiliza en una mota bien estrujada que se coloca en la
entrada de los conductos radiculares, ya que acta por accin voltil.

Utilizacin: Se usa preferentemente en pulpas infantiles y en la frmula
permanente vital.

3. HIDROXIDO DE CALCIO

Excelente frmaco para ser utilizado en la terapia endodntica, dentro
de sus funciones tenemos la de estimular la formacin de la dentina
reparativa a travs del puente dentinario, desinfeccin de alto nivel en el
sistema de conductos radiculares, acta adems en la cicatrizacin y
reparacin del peripice en reabsorciones internas y externas por medio de
la estimulacin de las clulas totipotenciales del tejido periodontal

Propiedades:
*Induce la remineralizacin de la dentina
*Posee un ph altamente alcalino
*Potente bactericida
*Es antiinflamatorio
*Produce envejecimiento pulpar por estimulacin de las fibras colgenas
*Biocompatibilidad excelente con tejidos periapicales
*No es txico

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Modo de empleo: Se utiliza dentro de los conductos radiculares en forma de
pasta preparada con propinelglicol o gotas de anestesia, introducindolo en
estos a travs de una lima cubierta de algodn o un lntulo pero debemos
considerar que este instrumento solo deben utilizarlos manos expertas, su
mayor efecto lo podemos observar al cabo de una semana, acta por
contacto por esto es que es fundamental asegurarse de su perfecta
colocacin dentro del conducto

En lesiones periapicales el uso prolongado de este medicamento (dos a
tres meses) entrega excelentes resultados que evitan en muchos casos la
ciruga. Tambin es de fundamental importancia su uso en los casos de
induccin de cierre apical.


1-Explique exactamente el mecanismo de accin a nivel celular del compuesto
de hidrxido de calcio.

2-Explique porque no es conveniente actualmente utilizar el formocresol en la
formula dental definitiva.

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TECNICAS DE PREPARACIN BIOMECANICA

EN LA PRCTICA ENDODNTICA EXISTEN UN SIN NMERO DE TCNICAS PARA
REALIZAR LA PREPARACIN BIOMECANICA DEL SISTEMA DE CONDUCTOS
RADICULARES, PERO EN ESTE MANUAL HEMOS QUERIDO MOSTRAR SOLO TRES YA
QUE LA PRIMERA DE ELLAS Y LA LTIMA DIERON ORIGEN A LA QUE ACTUALMENTE
ESTAMOS UTILIZANDO EN NUESTRA CLNICA INTEGRAL, PORQUE LOS
INNUMERABLES ESTUDIOS DEMUESTRAN QUE A TRAVES DEL EMPLEO DE LA TCNICA
CONVINADA PODEMOS TENER UN MEJOR ACCESO, VISIN, IRRIGACIN,
MEDICACIN Y POSTERIOR OBTURACION DEL CONDUCTO O CONDUCTOS,
MANTENIENDO LA ANATOMA RADICULAR DE LAS PIEZAS TRATADAS
ENDODNTICAMENTE Y OBTENIENDO UN ELEVADO PORCENTAJE DE XITO
CLNICO.

A) TCNICA COVENCIONAL:

Esta tcnica se comienza con la trepanacin de la pieza y una vez que
estamos en la cmara pulpar y que tenemos buen acceso y visin se comienza
a instrumentar con tiranervios, hasta extraer toda la pulpa. Luego se toma la
conductometra. En seguida se instrumenta con escariadores tipo k, que se
prefieren a las limas k, ya que no deforman el contorno radicular. Se instrumenta
a longitud de trabajo, que es 1 mm menos que la longitud real de la pieza,
aumentando en orden creciente sin saltarse nmeros, hasta que salga limalla
limpia y dura, una vez que esto sucede se debe instrumentar con 2 nmeros
ms. sea, si el ltimo instrumento que sac limalla limpia es n 30, se debe
seguir hasta el n 40. Siempre a longitud de trabajo y sin dejar de irrigar ni aspirar.

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B) TCNICA CROWN DOWN MODIFICADA O TECNICA CONVINADA:

Esta tcnica es una mezcla de la convencional, la step-back y la crown down.
En esta tcnica se realizarn los siguientes pasos:

1- Trepanacin de la pieza dentaria en cuestin, previa utilizacin de anestesia y
aislamiento absoluto de la pieza dentaria.

2- Una vez ubicada las entradas de los respectivos conductos o el conducto se
inspecciona la entrada con una sonda recta.

3- Utilizacin de las fresas Gate Glidden dentro de los conductos en la siguiente
numeracin 1-3-2-1, siempre con una presin moderada y no avanzando mas del
tercio medio, observando siempre la forma de los conductos en la radiografa previa;
ya que obviamente en conductos curvos la introduccin de las fresas ser menor
dentro de este, por otro lado debemos recordar que durante la utilizacin de las fresas
el sistema de conductos debe permanecer bien irrigado. Paso seguido se toma la
conductometra o mejor dicho odontometra de la pieza dentaria, con una longitud
estimada a partir de la radiografa previa.

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4- Instrumentacin partiendo con la lima de menor longitud elegida que
penetre sin dificultad dentro del conducto, luego se contina la instrumentacin
siguiendo con las limas en orden correlativo, siempre irrigando y aspirando
cuando se enturbie el sistema de conductos hasta obtener limalla limpia y dura.

5- En seguida se avanzan dos nmeros ms, tambin a longitud de trabajo la
cual obtuvimos previamente en la odontometra. No olvidemos de repasar
siempre con limas de menor calibre para no formar falsas vas, transportes o
escalones.

6- El ltimo instrumento con el cual trabajamos a longitud de trabajo pasa a
ser nuestra lima maestra, con la cual realizaremos los repasos entre las limas que
ocuparemos en la fase siguiente que la denominaremos de ascenso

7- Fase de ascenso: En esta etapa se comienza a instrumentar con el nmero
que sigue a la lima maestra pero un milmetro menos del valor de la
odontometra, luego por cada nmero que avancemos descontamos un
milmetro ms a la longitud de trabajo hasta llegar a un momento en que la
lima quede suelta dentro del conducto; siempre repasando con nuestra lima
maestra entre cada instrumento usado en esta fase, por ejemplo si nuestra lima
maestra fue la nmero 40 a 22mm, la lima que continuar ser la nmero 45 a
21mm, luego la nmero 50 a 20mm y as sucesivamente repasando entre un
instrumento y otro con la lima 40.

8- Revisar el o los conductos verificando que no existan irregularidades dentro
de ellos, realizando un repaso en caso de encontrar alguna.

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TCNICA STEPBACK

Esta tcnica permite la preparacin cnica del conducto radicular, lo cual
proporciona las siguientes ventajas:

- Permite no modificar o modificar levemente la forma del conducto, lo que
es vlido para conductos rectos o ligeramente curvos.
- Evita en gran medida la irritacin del tejido periapical, siempre y cuando se
cuide de no ensanchar el foramen apical.
- Se provoca una menor prdida de dentina en la regin apical, de tal modo
que las puntas de las races de pequeo tamao (piezas antero inferiores y
premolares) apenas se debilitan.
- Deja mayor espacio a los condensadores, al momento de la obturacin
radicular.

Est indicada para conductos rectos o ligeramente curvos.

Procedimiento paso a paso de la preparacin del conducto radicular segn la
tcnica de Step Back, tomando como ejemplo una pieza monorradicular de 22
mm de longitud; la longitud de trabajo es de 21 mm.

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1. Anestesia y posterior aislamiento del campo operatorio.
2. Lima n 15 (o menor), ajustada a longitud de trabajo estimada.
3. Conductometria
4. Ajuste de la lima n 15 (o menor) a la longitud de trabajo exacta (21 mm,
en este ejemplo)
5. Irrigar y luego aspirar
6. Lima n 20 (21 mm)
7. recapitular * con la lima n 15
8. Lavado del conducto
9. Lima n 25 (21 mm), eventualmente recapitular con lima n 20
10. Lavado del conducto.
15. Lima n 40 (20 mm), eventualmente recapitular con lima n 35, a 21 mm.
17. Lima n 45 (19 mm), eventualmente recapitular con lima n 35, (21 mm)
19. Lima n 50 (18 mm), eventualmente recapitular con lima n 35, (21 mm).
21. Secado del conducto con puntas de papel estril.
22. medicacin
23. obturacin temporal

Se recomienda el uso de escariador tipo K por su buena capacidad para
alisar, ensanchar y eliminar el tejido pulpar vital o necrtico. Tambin se
pude utilizar con lima tipo K, estas se consideran ms efectivas que los
escariadores, por que presenta ms superficies cortantes.

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TAREAS A DESARROLLAR

1.- Nombre cuatro ventajas de la tcnica convinada

2.- Realice un ejemplo de la tcnica convinada en una pieza anterior recta
identificando instrumentos que utilizara, en que orden paso a paso.

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MICROORGANISMOS MS FRECUENTEMENTE ENCONTRADOS EN CONDUCTOS
RADICULARES INFECTADOS

EL CONOCIMIENTO DE LOS PRINCIPALES MICROORGANISMOS PRESENTES
DENTRO DE LOS CONDUCTOS INFECTADOS ES UN TEMA FUNDAMENTAL, PARA
COMPRENDER LA INFECCIN DE CONDUCTOS Y PODER DISCRIMINAR DE MEJOR
FORMA MEDICAMENTOS A UTILIZAR DENTRO Y FUERA DE ELLOS, ADEMS DE
PODER COMPRENDER EL PORQUE DE MUCHAS INFECCIONES RECURRENTES O
REBELDES EN NUESTRO ACCIONAR CLNICO

Uno de los principales objetivos en la endodoncia, es lograr la eliminacin
de todos los grmenes que puedan estar contenidos en la cmara pulpar
y en los conductos radiculares. Hasta finales de la dcada de los 50, los
microoorganismos ms frecuentemente aislados eran los siguientes:
Streptococo alfa hemoltico, stafilococos Aureus y Stafilococos epidermis.

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Los estudios realizados en los aos 60 demuestran que las bacterias ms
frecuentes dentro de los conductos eran especies anaerobias facultativas
y se describen especies como:
-Enterococos
-Difteroides
-Micrococos
-Stafilococos
-Lactobacilos
-Especies de Cndida
-Neisseria
-Veillonella

Capa interna de dentina. Proceso Odontoblsticos y microorganismos
remanentes sobre la superficie radicular.

En el ao 1992 Sundqvist demostr la existencia de relaciones
antagonistas o comensales entre microorganismos en conductos
radiculares infectados confirmando que este ambiente es especial y
selectivo.

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Con su investigacin entreg datos importantsimos que permitieron
sistematizar correctamente la nueva clasificacin de los microorganismos
orales relacionados con los procesos endodnticos.

Nueva clasificacin de los microorganismos presentes en los conductos.

Genero Porphyromonas

P. Gingivalis
P. Endodontalis
P. Asaccharolytica

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Gnero Prevotella

a) Pigmentadas:
P. Melaninognica
P. Intermedia
P. Loescheii
P. Nigrescens
b) Pigmento variable:
- P. Dentcola
c) No pigmentadas:
- P. Buccae
- P. Oralis
- P. Oris
- Otras

Gnero Fusobacterium

F. Nucleatum
F. Naviforme
F. Periodonticum
F. Alosis
F. Sulci

Gneros menos frecuentes

Genero Veillonella
Gnero Peptoestreptococcus
Gnero Bacteroides

Gneros y especies de microorganismos que pueden aislarse en los conductos
radiculares infectados segn Sundqvist

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Bacterias gram positivas Bacterias gram
negativas
B. Aerobias
y
anaerobias
facultativa
B. anaerobias B. Aerobias
y
anaerobias
facultativas
B.
anaerobias
Estreptococos Veillonella
S.Milleri S. Constellatus V. Parvula
S. Mitior S. Intermedius
S. Mutans S. Morbiliorum
S. Sanguis
S. Faecalis
Peptostreptococus
P. Anaerobius
P. Magnus
P. Micros

Cocos
P. Prevoti

Actinomicetos Prevotella /
Porphyromonas
A.
Naeslundii
A. Israelii Prevotella
Buccae
A. Viscosus A. Meyen Prevotella
Denticola
A.
Odontolyticus
Porphyromonas
Endodontalis
A. Racnia Capnocytophaga Porphyromonas
Gingivalis

Bacilos
A. Propionica C. Ochracea Prevotella
Intermedia

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Infeccin de los conductos radiculares

La infeccin de la cavidad pulpar se produce por 3 vas:

- Fractura del tejido dentario
- Evolucin natural de caries
- Procedimientos odontolgicos

Esta infeccin puede derivar a necrosis dependiendo de varios factores:

- Virulencia de las bacterias
- Resistencia del husped
- Cantidad de circulacin
- Drenaje linftico
- Capacidad de secretar lquidos inflamatorios para disminuir el
incremento en la presin intrapulpar

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Microorganismos presentes en los tbulos dentinatarios. Cocos y Bacilos

Conclusiones:

- Las condiciones ecolgicas del medio favorecen y determinan las
bacterias predominantes al interior del sistema de conductos.
- Dentro del mismo conducto se establecen diferentes condiciones siendo
el tercio apical donde se entregan a los microorganismos las condiciones
de ecosisitema ideal.
- Se ha determinado el predominio de bacterias anaerobias estrictas, con
algunos anaerobios facultativos y raramente aerobios.
- Segn las caractersticas del paciente se debe tomar en cuenta la
posibilidad de profilaxis antibitica.
- Se debe destacar tanto en forma diagnstica como examen
complementario y coayudante la importancia del cultivo bacteriolgico.
Se han reconocido las siguientes especies como especficas:

-Fusobacterium
-Peptostreptococos
-Veillonella
-Prevotella
-Porphyromonas.

-60-

1-Identifique paso a paso las etapas para poder realizar un cultivo
bacteriolgico

2-Determine tres microorganismos que deberamos encontrar en un
conducto con necrosis pulpar producida por caries (cavidad abierta), en
el tercio apical.

-61-

OBTURACION RADICULAR

LUEGO DE HABER REALIZADO LA TREPANACIN Y PREPARACIN BIOMECNICA
CORRESPONDIENTE LLEGAMOS A LA OBTURACIN RADICULAR QUE ES LA
OBLITERACIN TRIDIMENSIONAL CON UN CUERPO OBTURADOR INERTE, DEL
ESPACIO COMPRENDIDO ENTRE LOS LMITES CERVICAL Y CEMENTO-DENTINARIO
DE UN CONDUCTO RADICULAR PREPARADO MECNICAMENTE HASTA OBTENER
FORMA DE CONVENIENCIA.

FORMA DE CONVENIENCIA:

Es practicar un acceso correcto, de manera que permita una visin directa o
reflejada de cmara y conductos radiculares.
Restringir la preparacin al lmite cementodentinario.
Realizar una preparacin biomecnica hasta un nmero tal, que asegure una
obturacin radicular eficiente, y un debridamiento total.

RELLENO RADICULAR:

Es la obliteracin del o de los conductos de un diente dado con una pasta
medicamentosa o un cemento de conductos nicamente.

Si en la masa de pasta o de cemento hay alojadas una o varias puntas de
gutapercha mal adaptadas a las paredes radiculares, seguiremos hablando de
relleno radicular.

OBJ ETIVOS DE LA OBTURACIN DE CONDUCTOS

1.- El objetivo principal es la creacin de un sello apical (en el lmite
cementodentinario) hermtico, a prueba de lquidos.

2.- Obliteracin total del espacio del conducto radicular.

-62-
Por lo tanto, una buena obturacin tridimensional de los conductos:

1.- Impide la percolacin y micro filtracin del exudado periapical.
2.- Impide la reinfeccin, evitando que los microorganismos reinfecten el
conducto radicular durante una bacteremia transitoria.
3.- Crea un medio biolgicamente aceptable para que se produzca el proceso
de reparacin y cicatrizacin periapical.

CUANDO OBTURAR UN CONDUCTO RADICULAR

1.- cuando la pieza dentaria no presenta signos ni sntomas.
2.- Sus conductos estn secos y limpios.
3.- Cuando se haya realizado una adecuada preparacin biomecnica, es
decir, el conducto debe presentar una forma de conveniencia adecuada.
4.- No haya fstula.
5.- No presente mal olor que sugiera una infeccin residual o filtracin.
6.- Tener un cultivo negativo.
7.- Es imprescindible que la obturacin temporal del diente asegure un sellado
hermtico de la preparacin, como tambin su resistencia a la fractura por las
fuerzas masticatorias.

MATERIALES DE OBTURACIN

1.- Materiales Slidos: En forma de conos o puntas cnicas prefabricadas, de
tamaos y longitudes diferentes. Ejemplo conos de gutapercha, conos de
plata, de titanio, etc.

2.- Cementos, pastas o plsticos: Son aquellas pastas, cementos o plsticos que
complementan la obturacin de conductos rellenando irregularidades y
discrepancias menores entre el material de obturacin y las paredes del
conducto. Tambin acta como lubricante y ayuda a asentar los conos, llena
los conductos accesorios permeables y los formenes mltiples.

-63-
Los cementos de gran aceptacin son principalmente los cementos que tienen
como base el OXIDO DE ZINC EUGENOL, por sus mltiples propiedades
biolgicas y clnicas.

2.1 Oxido de zinc + Resina = Cavit
xido de zinc + Resina epxica = AH26
Resina acrlica
Resina polietilnica
Resina polivinlica = Diaket A

2.2.- Cementos de policarboxilato y goma de silicona
2.3.- Cementos de base Hidrxido de Calcio Sealapex.
Se ha informado que estos cementos poseen aceptable biocompatibilidad y
capacidad de sellado. Son capaces de preservar la vitalidad del mun
pulpar.

REQUISITOS DE UN MATERIAL IDEAL DE OBTURACIN DE CONDUCTOS.
(Segn Grossman)

1.- Debe ser fcilmente manipulable, con amplio tiempo de trabajo.
2.- Debe tener estabilidad dimensional, sin encogerse ni cambiar de forma una
vez insertado.
3.- Debe ser capaz de sellar lateralmente y apicalmente el conducto,
conformarse y adaptarse a las diferentes formas y perfiles de cada
conducto.
4.- No debe ser irritante para los tejidos periapicales.
5.- Debe permanecer inalterado en ambiente hmedo y no ser poroso.
6.- Debe permanecer inafectado por los lquidos tisulares y ser insoluble en ellos;
no debe ser corrosivo ni oxidante.
7.- Debe ser bacteriosttico o, por lo menos, no contribuir al crecimiento
bacteriano.
8.- Debe ser radiopaco, fcilmente discernible en las radiografas.
9.- No debe colorear la estructura dentaria.
10.- Debe ser estril o fcil y rpidamente esterilizable, en forma inmediata antes
de la insercin.
11.- Debe ser removible con facilidad del conducto, si fuera necesario hacer

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REQUISITOS DE UN CEMENTO SELLADOR DE CONDUCTOS.
(Segn Grossman)

1.- Debe ser pegajoso cuando se lo mezcla y adherirse bien a las paredes de los
conductos.
2.- Debe tener tiempo de fraguado amplio, para permitir al clnico hacer los
ajustes necesarios con respecto al material de obturacin.
3.- Debe ser capaz de producir un sellado hermtico.
4.- Debe tener partculas de polvo muy finas que se mezclen con facilidad con
el lquido del cemento.
5.- Debe ser radiopaco.
6.- Debe expandirse al fraguar.
7.- Debe ser bacteriosttico
8.- Debe ser biocompatible, no irritar los tejidos periapicales.
9.- Debe ser insoluble en los lquidos tisulares.
10.- No debe manchar las estructuras dentarias.
11.- Tiene que ser soluble en los solventes comunes, por si fuera necesaria su
remocin.
12.- No debe generar respuesta inmunetaria en los tejidos periapicales.
13.- no debe ser mutagnico ni carcinognico.

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OBTURACIN DE CONDUCTOS CON UN MATERIAL SEMISOLIDO:
GUTAPERCHA.

Procedimiento de eleccin del cono principal:

1.- Determinar el tamao del cono principal basndose en el ltimo instrumento
usado en la preparacin biomecnica. La longitud del cono deber ser
equivalente a la longitud de trabajo. Se marcar esta longitud con los bocados
de las pinzas.
2.- Se lleva a posicin dentro del conducto hasta que los bocados toquen los
borden de referencia en la pieza dentaria.

-66-

3.- El cono principal debe: Ajustar ntimamente con las paredes del conducto
en el tercio apical, resistindose a ser retirado.
Debe estar adaptado en toda la longitud del conducto (hasta el lmite
cementodentinario, a 1 mm del pice radiogrfico).
4.- Se le hace una pequea marca al cono con la pinza o con una sonda de
caries.
5.- Se estabiliza bien el cono y se toma una fonometra.
6.- Se observa en la radiografa la longitud del cono. Si est correcta, se esteriliza
y se deja en un dappen con alcohol para proceder posteriormente a obturar el
conducto.

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TCNICAS DE OBTURACIN

Las Tcnicas ms conocidas son:

1.- Tcnica de condensacin lateral.
2.- Tcnica de cono nico.
3.- Tcnica de termodifusin.
4.- Tcnica de soludifusin.
5.- Tcnica de conos de plata
6.- Tcnica del cono de plata en tercio apical.
7.- Tcnica con jeringuilla de presin.
8.- Tcnica con limas.
9.- Tcnica con ultrasonidos.
10.- Otras tcnicas.

PAUTA PARA LA OBTURACIN DE CONDUCTOS

1.- Aislamiento con grapa y dique de goma. Desinfeccin del campo.
2.- Remocin de la curacin temporal y examen de sta.
3.- Lavado del conducto con solucin para irrigacin, aspiracin y secado del
conducto.
4.- Prueba de ajuste del cono(s) seleccionado (s) en cada uno de los
conductos, verificando visualmente que penetra hasta la longitud de trabajo, y
tctilmente, que al ser impelido con suavidad y firmeza en sentido apical,
queda detenido en su debido lugar sin progresar ms.
5.- Conometra.
6.- Si la interpretacin de la(s) radiografa (s) da un resultado correcto (1 mm del
pice radiogrfico), proceder a la cementacin. Si no lo es, rectificar la
seleccin del cono(s) o la preparacin de los conductos.
7.- Si fuera necesario nuevamente, limpiar, lavar y secar el conducto. Se
prepara los separadores y condensadores. Los conos de gutapercha, una vez
retirados de boca se introducen por un minuto en hipoclorito, para esterilizarlo,
luego se saca y se pone en un dapen con alcohol.

-68-
TCNICAS DE OBTURACIN

Las Tcnicas ms conocidas son:

1.- Tcnica de condensacin lateral.
2.- Tcnica de cono nico.
3.- Tcnica de termodifusin.
4.- Tcnica de soludifusin.
5.- Tcnica de conos de plata
6.- Tcnica del cono de plata en tercio apical.
7.- Tcnica con jeringuilla de presin.
8.- Tcnica con limas.
9.- Tcnica con ultrasonidos.
10.- Otras tcnicas.

PAUTA PARA LA OBTURACIN DE CONDUCTOS

1.- Aislamiento con grapa y dique de goma. Desinfeccin del campo.
2.- Remocin de la curacin temporal y examen de sta.
3.- Lavado del conducto con solucin para irrigacin, aspiracin y secado del
conducto.
4.- Prueba de ajuste del cono(s) seleccionado (s) en cada uno de los
conductos, verificando visualmente que penetra hasta la longitud de trabajo, y
tctilmente, que al ser impelido con suavidad y firmeza en sentido apical,
queda detenido en su debido lugar sin progresar ms.
5.- Conometra.
6.- Si la interpretacin de la(s) radiografa (s) da un resultado correcto (1 mm del
pice radiogrfico), proceder a la cementacin. Si no lo es, rectificar la
seleccin del cono(s) o la preparacin de los conductos.
7.- Si fuera necesario nuevamente, limpiar, lavar y secar el conducto. Se
prepara los separadores y condensadores. Los conos de gutapercha, una vez
retirados de boca se introducen por un minuto en hipoclorito, para esterilizarlo,
luego se saca y se pone en un dapen con alcohol.

-68-

-70-

-71-

1. Indique los casos en los cuales se realiza la obturacin radicular con un solo
cono o cono nico y descrbala.

2. Identifique el lmite cervical de sellado de los conductos radiculares y
explique el por qu

3. Nombre las ventajas de obturar con un cemento a base de hidrxido de
calcio.

-72-
RE TRATAMIENTO ENDODNTICO

EL RETRATAMIENTO ES UN TEMA QUE DEBE CONOCERSE Y MANEJ ARSE
ADECUADAMENTE PAR PODER INDICARLO CUANDO REALMENTE CORRESPONDE,
POR LO TANTO EL ADECUADO MANEJ O DE LOS CRITERIOS CLNICOS,
RADIOGRFICOS Y EL BUEN MANEJ O DEL DIAGNSTICO ES DE FUNDAMENTAL
IMPORTANCIA PARA QUE EL RETRATAMIENTO SEA LLEVADO CON XITO.

Fracasos endodnticos

Pulpitis 90-95% xito
Periodontitis 89-90% xito
Retratamientos 60% xito

Factores que determinan el fracaso en endodoncia

Diagnsticos
Sistmicos
Patolgicos
Tcnicos
- Apertura insuficiente
- Localizacin de conductos
- Instrumentacin biomecnica
- Obturacin
- Rehabilitacin posterior

Criterios clnicos de fracasos endodnticos
- Sensibilidad a la palpacin
- Movilidad dentaria
- Enf. Periodontal localizada

Criterios radiolgicos
- Lig periodontal ensanchado
- Aumento de tamao rarefaccin sea
- Ausencia de reparacin sea
- Deficiencia en la condensacin y extensin de la obturacin
- Reabs. Radicular asociada

-73-
Fracasos diagnsticos
Para obtener un diagnstico de certeza
- Utilizar punta de guta en fstula
- Sondaje periodontal
- Palpacin, percusin e inspeccin de mucosas
- Dg. Diferencial
- Realizar pruebas dg: test-dientes con presencia de fstulas

Fracasos relacionados con la apertura

Fracasos relacionados con localizacin de los conductos

Error en la instrumentacin biomecnica
- Perforaciones, obstrucciones apicales, escalones
- Transporte apical, sub o sobreinstrumentacin
- Fractura de instrumentos

el transporte apical no es cuando se traspasa el pice sino que se transporta
desde su lecho principal a una de las paredes

- Mov lineales sin precurvado
Deformacin
Escalones
Perforacin

Stripping o perforacin Provocado con limas de gran calibre
Cara interna de conductos curvos

- Errores en la obturacin
0- 2mm del pice --------------- 92% xito
Ms de 2 mm. --------------- 68% xito

-74-
Fracasos en la rehabilitacin
Filtracin corono apical de las bacterias
Retraso en rehabilitar
Prdida de obt. Temporal
Mal manejo del sellado coronario

Fracturas coronarias
La posibilidad de fractura se relaciona directamente con la amplitud de la luz
de conducto radicular, por lo tanto, es recomendable no instrumentar mas all
de lo estrictamente necesario.

Retratamiento
* Eliminacin de materiales que nos impiden acceder hacia apical
- restauraciones o coronas
- cementos de obturacin
- Gutapercha de obturacin
- Sobreextendida
- Restos de instrumentos

* Limpieza, conformacin y desinfeccin insuficiente
- Conductometra inadecuada
- Utilizar instrumentos rgidos

Para remover la gutapercha del conducto
- Instrumento al rojo cereza
- Fresas peeso o Gate glidden
- Solventes: eucaliptol, xilano o halotano (ablanda el cono)
- Ensanchador seguido de limas K
- Instrumentacin tcnica mecanizada NiTi

-75-
DESOBTURACIN ENDODONTICA

ESTE ES UN PROCEDIMIENTO QUE CONSISTE EN EL RETIRO PARCIAL O TOTAL DEL
MATERIAL OBTURADOR DEL SISTEMA DE CONDUCTOS, EL CUAL POR DIVERSAS
RAZONES NO EST CUMPLIENDO CON LAS FUNCIONES QUE SE HAN ESTABLECIDO
PARA LA PERMANENCIA DE LA PIEZA DENTARIA EN BOCA; ESTA TCNICA NO DEJA
DE SER COMPEJ A, ES POR ESTO QUE EL DOMINIO TERICO Y PRCTICO DE ESTA
NOS AYUDAR A MINIMIZAR LOS ERRORES QUE PODRAN LLEGAR A CAUSAR LA
PRDIDA DE LA PIEZA TRATADA.

-76-
Fracaso Clnico
No tratamiento
Anlisis de datos
Incorrecta Correcta
Evaluacin radiogrfica
obturacin de losconductos
Ciruga
Permeabilizacin de los
Conductos radiculares
Posible Imposible
Necesidad
de restauracin
Retratamiento
No Si
Control
xito clnico
Fracaso Clnico Fracaso Radiolgico
-Sensibilidad a la palpacin
-Sensibilidad a la percusin
-Signos de infeccin
-Movilidad dentaria
-Enf. Periodontal localizada
-Presencia de fstula
-Funcin anormal del diente
-Tumefaccin
--Sntomas subjetivos
-Lig periodontal ensachado
-Aumento de tamao
rarefaccin sea
-Ausencia de reparacin sea
-Deficiencia en la
condensacin y extensin de
la obturacin
-Reabs. Radicular asociada
-Sobreextensin excesiva

La Desobturacin Endodntica es la eliminacin del material obturador del
conducto radicular, ya sea PARCIAL o TOTAL.

Requisitos para desobturar:

Radiografa previa

Estudio diagnstico clnico y radiolgico

Anestesia si es necesario

Aislar y desinfectar el campo operatorio

Eliminar los materiales que nos impiden acceder hacia el conducto

Corregir la trepanacin en caso que sea necesario y elegir la tc.
desobturacin adecuada

-77-

Desobturacin Parcial

Remocin parcial del material de obturacin con fines protsicos,
mediante mtodos mecnicos y trmicos.

La preparacin del diente para espiga o pilar, requiere pieza asintomtica
clnicamente y sin signos radiogrficos post obturacin radicular.

-78-
Mtodos Mecnicos Mtodos Trmicos Errores comunes
El material obturador se
elimina con la ayuda
de fresas tallo largo
desde el menor
dimetro hasta el
dimetro elegido del
perno. Una vez
preparado el
conducto, el material
de relleno remanente
debe ser condensado
verticalmente. No
debera quedar
espacio entre el
material de obturacin
y la espiga.
Se utilizan
instrumentos
calientes para
plastificar la
gutapercha y
retirarla mediante
limas K y H.
Desobturacin
total del
conducto

Falsa Va

Perforacin

Desgaste
excesivo de las
paredes del
conducto

Desobturacin Total

Remocin de la totalidad del material de obturacin y cementos del
conducto para reobturar.

Sus indicaciones son:
Sellado insuficiente del conducto
Dolor persistente
Agudizacin cuadro crnico
Aumento de lesin periapical crnica
Aparicin de lesin periapical aguda o crnica
Fstula
Comunicacin de material obturador de conducto con cavidad oral

-79-

Desobturacin Total

Mtodos Mecnicos Mtodos
Qumicos
Mtodos Trmicos
Instrumentos manuales
como limas H y K, se
introducen por un lado de
la obturacin hasta el
tope apical. Se utilizan
limas mas grandes en la
parte alta del
conducto,disminuyendo
su tamao conforme se
avanza hacia el pice.
Cloroformo,Eucaliptol,
Xilol, Eter, etc. Son
solventes qumicos que
plastifican la guta-
percha permitiendo su
eliminacin mediante
limas (H y K). Disuelven
la guta-percha con
rapidez y son llevados
con limas al conducto
(o con los bocados de
las pinzas de curacin)
Se utilizan instrumentos
calientes para
plastificar la
gutapercha y retirarla
mediante limas K y H.

Errores comunes en Desobturacin Total

Desobturacin incompleta

Impulsin del material de obturacin a los tejidos periapicales

Fractura del instrumento

Periodontitis Falsas vas

Perforacin.

Falsas Vas

-80-

Tcnica Mtodo Mecnico

1. Se retira el material de gutapercha del tercio cervical.

2. Con sonda recta intentar separa los conos.

3. Puncionar con una Lima K n 25 en 4 puntos y en el centro.

4. Se introduce un escariador n 25 o 30 o una Lima K, de acuerdo a la
amplitud del conducto para efectuar un espacio entre este y el cono. Se
remueve el cono traccionandolo con una Lima H n 30. Si no resultara
con una sola lima, se colocan 2 una a cada lado se doblan entre s y se
tracciona

5. Rx control conductometra IBM irrigando con HIPOCLORITO.

6. Sellado del conducto y control de la oclusin

-81-

Tcnica de Mtodo Qumico

1. Aplicar solvente en la entrada del conducto (gota pequea). Este debe
ser eficaz , fcil de almacenar econmico y biocompatible.

2. Se labran dos canales uno por vestibular y otro por palatino hasta el tercio
medio con lima K o escariador n 25 o 30, mojados con solvente.

3. Se limpia el instrumento cada vez que lo retiramos

4. Abordar ambos canales con una lima H n30 y lima K

5. Torcer levemente los mangos de instrumentos y traccionar suavemente

6. Tomar Rx control y realizar el tratamiento endodntico prescrito.

Tcnica de Mtodo Trmico

1. Extraccin de gutapercha por ablandamiento trmico con
condensadores calentados o terminales ultrasnicos especiales.

1. Se introducen a lo largo del conducto.

1. Despus de calentar la gutapercha, es posible extraerla utilizando limas
manuales.

-83-

Elementos usados para la eliminacin de material

Instrumentos:

Manuales
Lima H o Hedstrom (25 o ms).
Escariadores o limas K.

Rotatorios
Fresas Glidden.
Fresas Tallo Largo: las cuales a diferencia de las gates tienen:
- Parte activa 8 mm v/s las Gates que tienen 3mm de parte activa.
- 4 filos y las Gates tienen 3 filos.
- Pta inactiva para ambas.

1. Lentulo
2. Lima tipo k
3. Ensanchador
4. Lima tipo hedstrm
5. Fresa peeso (peeso reamer)
6. Fresa gates glidden
7. Lima para giromatic
8. Tiranervios (barbed broach)
9. Cono de gutapercha
10. Espaciador de dedo (finger plugger)
11. Fresa batt
12. Abridor del orificio (orifice opener)
13. Explorador endodntico dg-16
14. Glick # 1
15. Pinzas portaconos
16. Espaciador
17. Condensador
-84-

Elementos usados para la eliminacin de material

Solventes Qumicos:

Actan por Ablandamiento, se usa en desobturacin parcial y son poco
agresivos. Se puede ocupar en desobturacin total pero solo acta en el
tercio cervical del conducto. Ejemplo: Eucaliptol

Actan por Disolucin, se usa en desobturaciones totales y son ms
agresivos, actuando solo en el tercio medio y cervical del conducto.
Ejemplos: Xilitol, Cloroformo

-85-
Trmicos:
Condensadores o Atacadores (Pluggers)
Touchn Heat
Schilder 0 o 00
Cavitron

Maniobras finales de la desobturacin

1. Condensar apicalmente.
2. Poner una mota de algodn y sobre ste se puede poner:
-Cemento temporal
-Cemento de V.I.
1. Rx de la desobturacin.
2. Control de la oclusin
3. Instrucciones al paciente.

-86-
Consideraciones PostRetratamiento

Puede haber sntomas de dolor intenso y supuracin. (acudir a su
dentista)

Evitar en lo posible masticar con el diente tratado hasta que realizar la
obturacin definitiva, para evitar fracturas.

DESOBTURACIN ENDODNTICA

Caso clnico 1

-87-
Caso clnico 2

-88-
USO DE ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS EN ENDODONCIA.

LOS AINES SON MEDICAMENTOS DE AMPLIA DIFUSIN EN DIVERSAS PATOLOGIAS
DENTRO DEL REA ODONTOLGICA, Y EN OTRAS REAS DE LA MEDICINA, ES POR
ESTO QUE ES DE MUCHA IMPORTANCIA EL CONOCIMIENTO DE LA GENERALIDADES
DE ESTOS FRMACOS, SUS INTERACCIONES, MECANISMOS DE FUNCIONAMIENTO
Y LAS INDICACIONES EN LA PRACTICA ENDODNTICA, DONDE SON MUY
ESPECFICAS Y CONCRETAS.

Indicaciones:
- En casos de sobre instrumentacin.
- En casos de irritacin de tejidos periapicales por uso de irrigantes.
- En casos donde el paciente no pueda lograr apertura de la cavidad oral
(Trismus), para poder realizar la correspondiente trepanacin de la pieza
dentaria.
- En casos donde nuestras obturaciones provisorias hayan quedado altas y
el paciente vuelva a su cita con dolor.
- En caso de algn accidente endodntico (transporte, sobreobturacin).

Mecanismo de accin de los AINES

El metabolismo de fosfolpidos de la membrana celular genera cido
araquidnico, el que, en contacto con la ciclooxigenasa, da origen a
endoperxidos cclicos que rpidamente se convierten en prostaglandinas y
tromboxano. Los efectos analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos de los
AINES se deben principalmente a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas
al bloquear la ciclooxigenasa (Figura 2); el bloqueo producido por los salicilatos
es irreversible, mientras que del resto de los AINES es reversible. Hay evidencia
creciente que un mecanismo analgsico central, independiente de las
acciones antiinflamatorias, se sumaria a los efectos perifricos descritos; este
mecanismo comprendera la inhibicin de la actividad neural inducida por
aminocidos o quininas y explicara la disociacin entre la accin analgsica y
la accin antiinflamatoria de algunos AINES.

Se puede considerar a la COX-1 como una enzima constitutiva, presente
en la mayora de los tejidos y que estara involucrada en la mantencin de las
funciones fisiolgicas, tales como la regulacin del metabolismo renal del H20 y
sodio, la secrecin de cido gstrico y la hemostasia.

-89-

Mientras que la COX-2 que est presente slo en algunos tejidos como el
cerebro y la prstata, es inducida en la mayor parte de ellos por estmulos
mitognicos o inflamatorios mediados por numerosos productos como citokinas
(especialmente IL-1 a y b), factores de crecimiento, hormonas o factores
tumorales. Esta induccin de COX-2 es muy rpida, transitoria y puede ser
cuantitativamente muy importante. Es responsable de la produccin de
prostanoides que median la inflamacin, el dolor y la fiebre.

As, cada isoenzima juega un rol diferente y la inhibicin de cada una de
ellas tiene consecuencias que no son idnticas: la inhibicin de COX-1
producir una disminucin de PGs que participan en la homeostasis, la de la
COX-2 no deba provocar sino una disminucin de las PGs producidas en
situaciones de inflamacin. Es as como ha surgido la hiptesis que la toxicidad
asociada a AINES se debe a la inhibicin de la forma constitutiva de COX en los
tejidos normales, mientras los beneficios teraputicos derivan de la inhibicin de
la enzima inducible, COX-2, en el sitio de inflamacin.
AINES: Clasificacin, dosis, duracin del efecto y efectos.
Clase Dosis Duracin Analgesia Anti Anti
Nom. Genrico VO (mg) inflamat pirtico
SALICILATOS 500 6-8 +++ +++ +++
Aspirina

PARAAMINOFENOLES 250-500 4-8 +++ 0 +++
Paracetamol

DERIVADOS ACIDO INDOLACETICO
Indometacina 25 76 6-8 +++ +++ +++
Sulindaco 150 200 12 +++ +++ +++
Diclofenaco 25 75 6-8 +++ +++ +++

DERIVADOS PIRAZOLONICOS
Fenilbutazona 100 200 6-8 ++ ++++ ++
Dipirona 300 600 6-8 ? ? ?

FENAMATOS
Acido mefenmico 500 6-8 ++ ++ +

DERIVADOS ACIDO PIRROLACETICO
Tolmetn 200 400 6-8 ++ +++ ++
Ketorolaco 15 30 4-6 +++? +? ++++?

DERIVADOS ACIDO PROPIONICO
Ibuprofeno 400-600 8-12 +++ +++ ++
Naproxeno 250 500 8-12 +++ +++ ++
Ketoprofeno 50 100 6-8 ++ +++ +

DERIVADOS BENZOTIACINICOS
Piroxicam 10-20 12-24 +++ +++ +
Tenoxicam 20 24 +++ +++ +

SULFONANILIDA
Nimesulida 100 12 +++ ++ +

Correlacin analgsica y antiinflamatoria

Valdecoxib Ketoprofeno

Ketorolaco Flurbiprofeno

Clonixino Celecoxib Piroxicam

Nimesulide

Metamizol Diclofenaco Naproxeno

Meloxicam Ibuprofeno

Aspirina

ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA

COX 2 especificos COX 2 preferenciales

Interacciones farmacolgicas comunes a todos los AINES.

-91-

Droga Efecto provocado por AINES
Anticoagulantes Orales Aumenta efecto
Hipoglicemiantes Orales Aumenta efecto
Antihipertensivos Disminuye efecto
Metrexato (antineoplsico) Aumenta efecto
Diurticos Disminuye efecto

Tarea a desarrollar:

1- Disee una receta para un paciente ficticio que presente una inflamacin
post operatoria producida por una sobre instrumentacin

2- Mencione cinco efectos adversos de los aines.

-92-

ANTIBIOTICOS EN LA PRCTICA ENDODNTICA

EN LA PRCTICA COTIDIANA EL ENDODONCISTA SE VE ENFRENTADO AL
TRATAMIENTO DE LESIONES PULPARES Y PERIODONTALES DE ORIGEN INFECCIOSO.
LAS BACTERIAS INVOLUCRADAS EN ESTOS PROCESOS INFLAMATORIOS FORMAN
PARTE DE UNA FLORA ANAEROBIA, SENSIBLE A LOS ANTIBITICOS.

LA ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA TIENE POCAS INDICACIONES SI EL
TRATAMIENTO RADICULAR FUE REALIZADO ADECUADAMENTE EN TODAS SUS FASES.

Se debe poner especial atencin en aquellos pacientes en los cuales no
se puede correr un riesgo de un crecimiento bacteriano, ya sea por:

1-Lesin orgnica que lo predispone a un desarrollo bacteriano

2-Incapacidad de resistir una agresin bacteriana

BACTERIOLOGIA:

Se debe distinguir:

1-Lesiones pulpares de piezas con coronas intactas

2-Lesiones de dientes cariados o instrumentados (dentina va potencial de
contaminacin)

En el primer caso las bacterias predominantes son anaerobias, en el
segundo predominan las bacterias de la flora oral

-93-

La flora presente en lesiones periapicales posee globalmente las mismas
caractersticas que aquella de los conductos radiculares infectados.
En general podemos decir que hay una predominancia de
microorganismos anaerobios que perpetan el proceso.

EL XITO DEL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA DEPENDE EN GRAN MEDIDA DE LA
ERRADICACION COMPLETA DE LOS MICROORGANISMOS PRESENTES PREVIO A LA
OBTURACION RADICULAR.

ANTIBIOTERAPIA CURATIVA:

Utilizacin local: La utilizacin local o intracanal de los antibiticos est
difundida, pero no es efectiva para prevenir los fenmenos de reabsorcin
externa luego de un trauma dentario, donde siempre es preferible la utilizacin
del compuesto de HIDROXIDO DE CALCIO; sin embargo las mas usadas son:
LEDERMIX, SEPTOMIXINA FORTE.

Utilizacin general:

Indicaciones:

1-Infecciones periapicales agudas que no pueden ser drenadas

2-Infecciones de origen endodntico con compromiso general del paciente

3-En infecciones crnicas reagudizadas

4-En casos que requieran profilaxis

-94-

Penicilina G:

Este es un antibitico de primera eleccin para el tratamiento de
infecciones periapicales agudas, es muy activo sobre la flora endodntica a
pesar de su reducido espectro. Acta muy bien sobre los estreptococos, que
predominan despus de la instrumentacin. La eritromicina ineficaz sobre
bacterias anaerobias estrictas de abscesos endodnticos, se aconseja en casos
de alergias a la penicilina.

Amoxicilina: Es recomendada por algunos autores ms que la penicilina G,
principalmente por su mas amplio espectro y su prolongada accin. Hoy en da
disponemos de penicilinas de mayor gramaje y tambin de penicilinas
asociadas a otros compuestos que la hacen un frmaco mas completo en
cuadros de resistencia.

Metronidazol: Es muy recomendado para casos de infecciones causadas por
anaerobios, en particular las provocadas por bacteroides, se indica su uso
como segunda eleccin si la penicilina es ineficaz. Por otro lado su asociacin a
la penicilina es SINERGICA y de mucha utilidad en graves infecciones, tambin
pasa a ser una alternativa a la penicilina en caso de alergias a los
betalactmicos

Otros antibiticos que tambin se pueden utilizar son LINCOMICINA,
CLINDAMICINA, CLORANFENICOL, CLARITROMICINA, AZITROMICINA,
OBSERVANDO SIEMPRE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE ESTOS MEDICAMENTOS Y
VISUALIZANDO EL TIPO DE BACTERIA QUE DESEAMOS ATACAR.

La antibioterapia profilctica asociada a un tratamiento endodntico se
indica en tres circunstancias:

1-Previo a un procedimiento que mezcla el tratamiento endodntico con
ciruga

2-Despus de la avulcin y reimplantacin de una pieza dentaria

3-En pacientes de riesgo.

-95-

Tarea a desarrollar.

1-Nombre tres alternativas de profilaxis antibitica, indicando el nombre
genrico del medicamento, posologa y casos en los cuales lo usara.

2-Realice un esquema de los principales antibiticos usados en la prctica
odontolgica, indicando:
-Nombre genrico
-Dosis
-Intervalos de uso segn dosis
-Algunas marcas comerciales
-Microorganismos frente a los cuales son efectivos.

-96-
PROBLEMAS Y ACCIDENTES
DURANTE
EL TRATAMIENTO ENDODONTICO
.... Y COMO PREVENIRLOS?

PROBLEMAS EN ENDODONCIA

I.- DURANTE TREPANACION Y ACCESO.
II.- DURANTE LIMPIEZA Y CONFORMACION.
III.- DURANTE OBTURACION RADICULAR.

I.- DURANTE TREPANACION Y ACCESO.

Calcificacin cmara pulpar
Localizacin de conductos

DISTROFIAS Y CALCIFICACIONES

Las calcificaciones pulpares son un signo de patologa, no la causa de ella

DISTROFIAS Y CALCIFICACIONES
RESPUESTA PULPAR

1. Muerte rpida con conductos abiertos.
2. Respuesta irritacional con pulpa daada.
3. Respuesta generalizada: sistema pulpar obliterado

RESPUESTA PULPAR IRRITACIONAL
1. MUERTE RAPIDA CON CONDUCTOS ABIERTO

CAUSAS:
Injuria Traumtica
Invasin bacteriana agresiva y rpida

-97-

1. MUERTE RAPIDA CON CONDUCTOS ABIERTO

RADIOGRAFICAMENTE:
Conductos amplios

TRATAMIENTO:
Sin problemas

2. CON PULPA DAADA

CAUSAS:
Injuria intermitente
Caries de curso no rpido
Recubrimiento pulpar directo

RADIOGRAFICAMENTE:
Calcificaciones a lo largo de conductos y cmara
Calcificacin difusa de la cmara
Como piedras aisladas
Lineal e irregular (dent. atubular)

TRATAMIENTO:
Pasar por el lado con una lima, engancharlo y arrastrarlo fuera del
conducto.

3. RESP. GENERALIZ.: OBLITERAC. SISTEMA

CAUSAS:
Respuesta a estmulos de baja intensidad y larga data

RADIOGRAFICAMENTE:
Calcificacin completa, con pocas o ningn rea de tejidos remanentes

Bajo porcentaje de conductos observados en la Rx como obliterados son
intratables por tcnicas no quirrgicas

-98-
LOCALIZACION DE CONDUCTOS
FINOS Y CALCIFICADOS

EL XITO EN EL ABORDAJE DE LOS CONDUCTOS FINOS Y CALCIFICADOS,
ESTA DADO POR UN ACCESO CORRECTO AL ORIFICIO DE ENTRADA

1.- Radiografas
2.- Configuracin espacial de la cmara pulpar normal
3.- Proyectar una imagen bitridimensional
4.- Trepanar en el lugar donde debera estar la pulpa si existiera
5.- Proyectar el patrn geomtrico de la entrada de los conductos sobre el piso
de cmara

LOCALIZACION CONDUCTOS:
CONSIDERACIONES ANATOMICAS

Espacio del conducto radicular se ubica siempre en el centro de la raz

Cmara pulpar se ubica en el centro de la cara oclusal de la pieza
dentaria

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

-99-
CONSIDERACIONES CLINICAS

LOCALIZACIONCONDUCTOS:

1.- Medir la distancia de oclusal al piso de la cmara, en la radiografa

2.- Trepanar la pieza dentaria, de acuerdo a:

ANTERO-SUPERIORES:

Cara palatina con una angulacin de 45 respecto del eje axial. A 3 o 4 mm.
cambie la direccin, siguiendo el eje longitudinal


-100-


ANTERO-INFERIORES:
Trepanar por lingual cuidadosamente.
Cuidado con la inclinacin de estas piezas dentarias
De ser posible hgalo por incisal

PREMOLARES SUP. E INFERIORES:
Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cmara
Cmaras estrechas y ovaladas, uni o biradiculares


-101-

MOLARES SUPERIORES:
Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cmara.
Forma geomtrica de trepanacin: triangular


-102-


MOLARES

MOLARES INFERIORES:
Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cmara.
Forma geomtrica de trepanacin: trapezoidal

-103-


-104-

3. Tomar radiografa, con el instrumento en posicin, cada cierto trecho
avanzado

ACCIDENTES

PERFORACIONES:
Raz
Piso Cameral
Corona

CUALQUIER PERFORACION:

SIGNOS
- Sangrado continuo y profuso
- Sensacin blanda y gomosa

PREVENCION
- Buenas Rx. (isomorfa, isomtrica)
- Confirmar ubicacin con Rx.
- Medir las radiografas
- Conocimientos anatmicos
- Acceso y Trepanacin correctas

TRATAMIENTO
- Perforacin radicular o falsas vas

1. SI NO SE PERFORA LA RAIZ
- Tratarla como conducto verdadero
- No intentar encontrar el conducto

2. SI SE PERFORA LA RAIZ
- Tratar encontrar conducto verdadero, tratarlo
- No se pudo abordar: PBM hasta antes de la perforacin.
- Advertir al paciente: probable ciruga

-105-

TRATAMIENTO
Perforacin piso cameral
- Limpiar y secar bien la perforacin
- Sellar con: Cavit + V. Ionmero
H.Ca + V. Ionmero
Slo V. Ionmero
- Sellar con M.T.A.

TRATAMIENTO
perforacin coronaria

Obture la perforacin con V.I. en espera de realizar la obturacin definitiva,
luego del tratamiento endodntico.

PROBLEMAS EN ENDODONCIA

II. DURANTE LA LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL SISTEMA DE CONDUCTOS

ACCIDENTES DURANTE LA LIMPIEZA
Y CONFORMACION DE LOS
CONDUCTOS (P.B.M.)

Independiente de la tcnica de instrumentacin usada, el objetivo es la
remocin y limpieza de los tejidos inflamados e infectados, la conformacin y
limpieza de los conductos para asegurar una obturacin y una cicatrizacin
adecuada de los tejidos periapicales

-106-

ACCIDENTES DURANTE LA P.B.M (Preparacin Biomecnica)

ERRORES MAS COMUNES:
1. Prdida Long. de Trabajo
2. Transportacin del conducto
3. Inadecuada preparacin de los conductos

ERRORES:
1.1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO

Puede deberse a:
1.1 Errores de procedimiento
1.2 Errores de la tcnica misma

1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJ O
1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO

PUEDE DEBERSE A:

Bloqueo del conducto
Formacin escalones
Fractura instrumento
Incremento rpido del de los instrumentos
Taponamiento del tercio apical

MEDIDAS PREVENTIVAS

Irrigacin frecuente y abundante
Recapitulacin
Verificacin frecuente de la longitud de trabajo

1. PERDIDA DE LONGITUD TRABAJ O
1.2 ERRORES EN LA TECNICA

PUEDE DEBERSE A:

Mala posicin de los topes
Mala tcnica Rx.
Variaciones del punto de referencia
Uso inapropiado de los instrumentos

-107-

1.1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJ O
1.2 ERRORES EN LA TECNICA

PREVENCION :
Usar un punto de referencia seguro y reproducible. ANOTELO
Topes ubicados perpendicular al mango del instrumento
Observar constantemente: topes y referencias
Pre-curvar instrumentos (No NiTi)
Verificar la inclinacin del instrumento dentro del conducto
Irrigacin abundante, continua y limpia en todo momento
Uso de instrumentos en forma secuencial

1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO:
1.1. A. BLOQUEO DE CONDUCTOS

BLOQUEO

OBSTRUCCION QUE IMPIDE EL ACCESO A LA CONTRICCION APICAL

Taponamiento

1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO:
1.1. A. BLOQUEO DE CONDUCTOS

CAUSAS

1. Empaquetamiento de restos de tejidos debridados, material obturacin etc.
2. Fractura instrumentos dentro del sistema

1.1. ERRORES DE PROCEDIMIENTO
1.1.A. BLOQUEO DE CONDUCTOS

MEDIDAS PREVENTIVAS

1. Eliminar caries, restos obt., esmalte etc.
2. Paredes de acceso deben ser expulsivas
3. El acceso se modificar toda vez que se impida la visin directa.
4. Uso de abundante irrigacin en la eliminacin de pulpa cameral.
5. Abundante irrigacin: evitar acumulacin de partculas en cmara y entrada
de cond.
6. Cambiar el irrigante constantemente (aspirar-irrigar-aspirar-etc)
7. Limpiar los instrumentos cada vez que sean insertados en los conductos

-108-
1.1.A. BLOQUEO DE CONDUCTOS
MEDIDAS PREVENTIVAS

8. Todo instrumento rotatorio o manual se usa en forma secuencial
9. Cada instrumento tiene su propia indicacin de uso RESPETELAS!!
10. Recapitule siempre
11. JAMAS use instrumentos en conductos secos

1.1.B. FORMACION DE ESCALONES

ESCALON

IRREGULARIDAD ARTIFICIAL CREADA
EN LA PARED DEL CONDUCTOESCALON

CAUSA
Uso de instrumentos con L.T. corta
Instrumentos no precurvados
Excesiva presin a nivel apical
Uso no secuencial de los instrumentos

MEDIDAS PREVENTIVAS
Usar una correcta odontometra
Instrumentos precurvados en sus 3 o 4 mm apicales
No forzar ni saltarse los instrumentos
Correcto acceso y exploracin del sistema

-109-
MEDIDAS PREVENTIVAS
Usar los instrumentos segn su diseo
Solo pasar al nmero siguiente cuando el anterior quede holgado.

RECUERDE

Rotar un instrumento a nivel apical en un conducto curvo, producir desviacin
de su curva normal, rectificndolo y creando un escaln, o un acodamiento

Un rpido avance en la numeracin de las limas o en su dimetro, formar
inevitablemente un escaln

Si un instrumento queda apretado en las paredes RECAPITULE

IRRIGE, ASPIRE, IRRIGE, ASPIRE, RECAPITULE, IRRIGE....................
El conducto jams se ahogar

No use sustancias quelantes en conductos finos y curvos..... Es el camino ms
seguro para formar escalones y perforaciones

SIEMPRE Y DURANTE TODO EL PROCEDIMIENTO, COMPRUEBE SU LONGITUD DE
TRABAJO

LA TECNICA CROW-DOWN
AYUDA A PREVENIR ESCALONES

RECUERDE

Est atento a la formacin de escaln. Un escaln producido con
instrumento pequeo, siempre ser ms fcil de corregir y manejar con xito

Si se forma escaln y no logra sobrepasarlo, ensanche y obture el conducto
hasta ese nivel.
Controle peridicamente con Rx.

-110-

1.1.C. FRACTURA DE INSTRUMENTOS

CONSIDERE

La fractura de instrumentos en conductos finos y curvos, es un riesgo SIEMPRE
presente. No aumente Ud. estos riesgos con el uso incorrecto de ellos

La fractura ms comn es a nivel apical, donde es casi imposible retirarlos o
sobre pasarlos.

1.1.C. FRACTURA DE INSTRUMENTOS

MEDIDAS PREVENTIVAS

1. CONOCER LA ANATOMIA RADICULAR
2. CARACTERISTICAS FISICAS Y DE DISEO DEL INSTRUMENTO
3. CONOCER LAS NORMAS DE USO Y DESECHO DE LOS INSTRUMENTOS

CUANDO DESECHAR UN INSTRUMENTO?

1. Uso excesivo
2. Defecto en sus pasos: estirados,acortados
3. Sobre esterilizacin
4. Corrosin
5. Enrrollamiento o enrroscamiento de la punta
6. Deformacin por pre-curvado
7. Melladura en sus filos

ACCIDENTES EN ENDODONCIA

CAUSAS DE FRACTURA DE INSTRUMENTOS
Empleo de instrumentos en mal estado
Aquellos que han tenido demasiado uso
Instrumentos deformados
Instrumentos oxidados o con sus metales fatigados

-111-
FRACTURA DE INSTRUMENTOS
CAUSAS
Instrumentos sobre esterilizados
Forzar instrumentos trabados
Rotar instrumentos en conductos curvos.

NIVELES DE FRACTURA
Niveles de Fractura
a.- Tercio cervical.
b.- Tercio medio.
c.- Tercio apical.

SOLUCIONES

a.- Retirar el fragmento.
b.- Dejarlo como parte de la obturacin radicular
c.- Ciruga Endodntica.

ERRORES EN LIMPIEZA Y
CONFORMACION
ZIP (Elipticacin)
STRIPPING
ACODAMIENTO

TRANSPORTACION DEL CONDUCTO
ZIP (Elipticacin)

TRANSPORTACIN DE LA PORCION APICAL DEL CONDUCTO SIN PERFORACION

ZIP (Elipticacin)

-112-
ZIP : CAUSAS

No precurvar los instrumentos
Rotar los instrumentos en la curva
Usar instrumento rgidos

ZIP : TRATAMIENTO

SIN PERFORACIN
Obturar con tcnicas termoplastificadas
Controlar, si hay signos y sntomas :
Ciruga

SIN PERFORACIN EVIDENTE
Obturar con cemento de H de Ca.
Controlar Si hay signos o sntomas : Ciruga

ERRORES LIMPIEZA Y
CONFORMACION : ACODAMIENTO

ACODAMIENTO
Cuando se rota un instrumento dentro del conducto se produce un defecto
coronario a la elipse apical. (Porcin ms estrecha del conducto)

ERRORES LIMPIEZA Y
CONFORMACION : ACODAMIENTO

-113-
ERRORES LIMPIEZA Y
CONFORMACION : STRIPPING

STRIPPING
Adelgazamiento con perforacin de la pared lateral de la raz

COMO SE DETECTA?
Seque el conducto y ubique un cono de papel, si la hemorragia se ubica a
un costado, lo ms probable es que sea stripping, si es en la punta lo ms
probable ser perforacin apical

STRIPPING : TRATAMIENTO

COMO TRATAR?
Selle de inmediato con h de ca. Durante 6 a 8 sem. para formar puente.
Limpie y obture con cemento a base de h de ca.
Controle: si hay signos y sntomas, reparacin quirrgica o radectoma

ERRORES EN LA P.B.M:
PERFORACIONES

RECUERDE

Una perforacin tendr mejor pronstico cuando solo involucra tejido
circundante y sin comunicacin con la cavidad oral

Perforacin de furcas debe sellarlas de inmediato por su gran riesgo de
contaminarse con saliva.

PREPARACION INADECUADA DEL
SISTEMA DE CONDUCTOS

SOBREINSTRUMENTACION
SOBREPEREPARACION
SUBPREPARACION

-114-

PREPARACION INADECUADA
SOBREINSTRUMENTACION

Instrumentacin de los conductos mas all del limite cemento - dentinario

PRODUCIRA:

dao del ligamento periodontal
dao hueso alveolar

SOBREPREPARACION

Excesiva remocin de las paredes de los conductos radiculares

SUBPREPARACION

No remocin del tejido pulpar, debridacin, eliminacin de bacteria,
modelado inadecuado, y p.b.m. deficiente

ACCIDENTES EN ENDODONCIA

Mtodos contemporneos de limpieza y conformacin del sistema de
conductos

TECNICAS DE PREPARACION
BIOMECANICA

STEP-BACK
Preparacin de apical a coronario.
Conocida como telescpica
Para conductos con curvas de ms de 20

-115-

BIOMECANICA: STEP-BACK

BIOMECANICA: STEP-BACK

-116-
BIOMECANICA

STEP-DOWN
4 Primero se establece el acceso de los 2/3 coronarios con limas y fresas
Gates-Glidden.
4 Establezca LT, ensanche el 1/3 apical.
4 Lime circunferencialmente toda la preparacin, suavizndola

BIOMECANICA: STEP-DOWN

CROWN-DOWN
4 EXPLORE EL CONDUCTO
4 ENSANCHE EL TERCIO CORONARIO
CON G-G (1-3-2).
4 ESTABLEZCA LONGITUD DE TRABAJO
4 REALICE SU PBM HASTA EL N 35-40
4 LIME Y SUAVICE LA PBM

-117-
BIOMECANICA : CROWN-DOWN


1.- Que errores podra cometer al trabajar en una pieza de paredes socovadas
y sin reconstituir.

2.- Averige propiedades, usos y mecanismo de accin del M.T.A.

-118-
RESOLVIENDO LOS PROBLEMAS EN
ENDODONCIA

XITO Y FRACASO

PROBLEMAS EN LA EVALUACION DEL XITO Y FRACASO Y SU
INTEGRACION EN LA PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

CONCEPTO DE XITO Y FRACASO

1950: CENTRADO EN
Esterilizacin del sistema de conductos
Necesidad de sellado apical hermtico

TRIADA HISTRICA DE XITO

Esterilizacin del sistema de conductos +Debridacin del sistema de
conductos + Sellado apical hermtico.

LA TRIADA CONTEMPORANEA

Diagnostico + Debridacin sistema conductos + anatoma

DIAGNOSTICO APROPIADO

Requiere integrar la informacin SUBJETIVA (paciente) , con los resultados
OBJ ETIVOS (examen, clnico, radiogrfico y pruebas pulpares)

OBJ ETIVOS:
Determinar categoras de salud- enfermedad de los tejidos.
Disear el tratamiento que asegure la cicatrizacin de los tejidos
pulpares y periapicales.

ANATOMIA DENTARIA

CONCEPTOS:
Anatoma coronaria
Anatoma radicular externa
Anatoma radicular interna
Visin tridimensional del espacio pulpar

-119-

DEBRIDACION
No hay xito sin un adecuado acceso y una cuidadosa debridacin de los
tejidos del sistema de conductos

La debridacin, a travs de la limpieza y conformado apropiado de los
conductos, es IMPORTANTISIMO PARA EL XITO, ya que asegurar el rol de la
obturacin radicular

ROL OBTURACION RADICULAR
Sellar los vestigios de contaminantes en el sistema de conductos que
no puedan ser removidos por las tcnicas actuales.
Minimizar el potencial rol de la percolacin apical
Evitar la filtracin coronaria

XITO Y FRACASO

Factores que influyen en el xito o fracaso de la terapia endodntica

FRACASO
Imposibilidad de lograr los objetivos deseados por la terapia endodntica

CAUSAS:
Son mltiples y no siempre
Son el resultado de un mal

TRATAMIENTO ENDODONTICO
CAUSAS CITADAS:

RAZONES PROTESICAS Y PERIODONTALES

CAUSAS CITADAS:
El 8% de los fracasos en endodoncia son por causas endodnticas
El 59.4 % de los fracasos son por fallas en la rehabilitacin
El 32% por fracasos periodontales
Las restauraciones inapropiadas producen ms fracasos en las piezas
endodnticamente tratadas, que los fracasos por la terapia misma
El sellado coronario es de gran importancia para el xito del tratamiento
La obturacin del sistema de conductos no es una barrera adecuada a
la filtracin

-120-
La calidad tcnica de la restauracin coronaria es mas importante que
la calidad tcnica del tratamiento, para la salud del periodonto apical

EJ EMPLO:

Una fractura vertical se asocia al fracaso despus del tratamiento de
endodoncia.........PERO.......

A QUE SE ASOCIA REALMENTE ESTE FACTOR?

Oclusin
Tipo restauracin
Material usado en restauracin
Cantidad de dentina removida
Tipo de preparacin operatoria, etc.

TODO AQUEL QUE REALICE ENDODONCIA DEBE CONOCER E INTEGRAR
LOS FACTORES DE XITO Y FRACASO DURANTE EL PROCESO DE RESOLUCIN
DE UN PROBLEMA.

FACTORES QUE INFLUIRAN EN EL XITO DE TODOS LOS CASOS
XITO Y FRACASO
1.- Interpretacin radiogrfica
2.- Anatoma radicular
3.- Acuciosidad en la debridacin y nivel de instrumentacin.
4.- Sellado apical (lmite cto/dent)
5.- Sellado coronario y calidad de la obturacin.
6.- Asepsia durante el tratamiento
7.- Salud y estado sistmico del paciente.
8.- Destreza y experiencia del operador

FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN EL XITO O FRACASO DE UN CASO
EN PARTICULAR
XITO Y FRACASO
1.- Estado pulpar
2.- Accidentes en el procedimiento
3.- Fractura coronaria y/o radicular
4.- Estado periodontal
5.- Fuerzas oclusales
6.- Tamao y ubicacin de la lesin apical.

-121-

7.- Umbral del dolor del paciente.
8.- Nivel de la obturacin radicular
9.- Grado de calcificacin del conducto.
10.- Conductos laterales o accesorios.
11.- Presencia de reabsorcin radicular.

FACTORES QUE TIENEN POCA INFLUENCIA EN EL XITO O
FRACASO FINAL
EDAD Y SEXO
CAUSA DEL DAO O MUERTE PULPAR
UBICACIN DEL DIENTE

I.- EV. CLINICA
II.- EV. RADIOGRAFICA
III.- EV HISTOLOGICA

EVALUACION CLINICA
Toda evaluacin clnica requiere de pautas objetivas y reproducibles, en
que basarse para tomar una decisin

CRITERIOS CLINICOS PARA EVALUAREL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

1. SENSIBILIDAD A LA PALPACIN
2. MOVILIDAD DENTARIA
3. ENFERMEDAD PERIODONTAL
4. PRESENCIA DE FISTULA
5. SENSIBILIDAD A LA PERCUSIN
6. FUNCION DENTARIA
7. SIGNOS DE INFECCIN O AUMENTO DE VOLUMEN
8. SINTOMAS SUBJETIVOS

EVALUACION CLINICA

Existen 3 categoras de clasificacin para los tratamientos

1.- CLINICAMENTE ACEPTABLE
2.- CLINICAMENTE CUESTIONABLE
3.- CLINICAMENTE INACEPTABLE

-122-

CLINICAMENTE ACEPTABLES
SI :
1.- No hay sensibilidad a la palpacin y/o percusin.
2.- No hay movilidad anormal.
3.- No hay fstulas o enfermedad periodontal
4.- El diente ha recuperado su funcionalidad.
5.- No hay signos de infeccin o aumento de volumen.
6.- No hay malestar subjetivo

CLINICAMENTE CUESTIONABLES
CUANDO EXISTE:

1.- Sntomas vagos.
2.- Sensacin de presin.
3.- Leve malestar a la percusin, palpacin o masticacin.
4.- Malestar al aplicar presin con la lengua
5.- Necesidad ocasional de analgsicos para aliviar el dolor.

CLINICAMENTE CUESTIONABLES
Diagnstico subjetivo.
Depende de la percepcin y objetivo clnico a conseguir
Sintomatologa vaga y no localizada
Sin patrn predecible
Resultados radiogrficos no concluyentes

COMO PROCEDER??
EXISTEN 2 MODALIDADES A SEGUIR

PRIMERA MODALIDAD.
A.- Observacin continua
B.- Advertir al paciente sobre un recrudecimiento de sntomas y signos o alivio
de ellos.
C.- Necesidad de retratamiento a futuro

SEGUNDA MODALIDAD
Referir al paciente para resolver la naturaleza compleja de su problema

-123-

EXITO Y FRACASO
EVALUACION RADIOGRAFICA

La evaluacin radiogrfica de los tejidos es altamente subjetiva

El consenso interobservadores sobre presencia o ausencia de ostetis apical es
menor al 50%

Las radiografas no mienten pero engaan
La radiografa ha de ser entendida como un apoyo del examen clnico, no
como diagnostico por si solo

La determinacin del xito o fracaso basado nicamente en criterios
radiogrficos no es aconsejable

CRITERIOS RADIOGRAFICOS PARA LA EVALUACION POST TRATAMIENTO

CRITERIOS RADIOGRAFICOS
EXISTEN 3 CATEGORIAS

* RADIOGRAFICAMENTE ACEPTABLE
* RADIOGRAFICAMENTE CUESTIONABLES
* RADIOGRAFICAMENTE INACEPTABLES

RADIOGRAFICAMENTE ACEPTABLES
Ligamento periodontal Normal o ligeramente engrosado (< 1mm)
Sin radiolucidez
Lmina dura normal en relacin a dientes vecinos
Sin evidencia de reabsorcin.
Obturacin tridimensional compacta y confinada en los lmites del
espacio del sistema de conductos

RADIOGRAFICAMENTE CUESTIONABLES
Aumento ligamento periodontal (< 2 mm)
Radiolucidez de igual tamao o ligera evidencia de reparacin
Lmina dura irregularmente engrosada en relacin a diente vecinos
Evidencia sugerente de leve reabsorcin progresiva
Vacos en la densidad de la obturacin, especialmente a nivel del tercio
apical.
Salida del material de obturacin a travs del pice anatmico

-124-

RADIOGRAFICAMENTE INACEPTABLES
Aumento del espacio del ligamento periodontal > 2mm
Falta de reparacin sea a nivel apical, o aumento en el tamao
Falta de nueva formacin de lmina dura
Visible falta de relleno en el conducto, o vacos significativos en la
obturacin
Excesiva sobreobturacin del material
Evidencia clara de reabsorcin progresiva.

COMO EVITAR INTERPRETACIONES ERRADAS

CRITERIOS RADIOGRAFICOS
Usar radiografas isomtricas e isomorfas, en la medida que se pueda.

Solo radiografas de calidad (nitidez).

Idealmente el examen de evaluacin a distancia (recall), deber realizarse
anualmente por 4 aos, en los casos cuestionables

Educacin del paciente para asegurar el cumplimiento

Interpretacin de un solo individuo

Comparacin con radiografas previas

ANALISIS HISTOLOGICO DEL XITO Y DEL FRACASO
HISTOLOGIA
Es poco significativo en la prctica clnica.

SIN EMBARGO:
Si los tejidos no estn inflamados y hay reparacin sea y del ligamento
periodontal, aumentar el xito del tratamiento.

La cicatrizacin completa ocurre solo en el 7% de los dientes, el 93%
permanece con inflamacin crnica.

-125-
CRITERIOS HISTOLOGICOS:
HISTOLOGICAMENTE ACEPTABLES
HISTOLOGICAMENTE CUESTIONABLES
HISTOLOGICAMENTE INACEPTABLES

EXITO Y FRACASO
RESUMIENDO

No existe consenso claro de lo que constituye xito o fracaso entre los
odontlogos.

A menudo los parmetros usados son mas bien para satisfacer al profesional
y no al paciente.

La capacidad del profesional para evaluar objetivamente su trabajo y el de
otros colegas esta influido por:

Su experiencia personal
Informacin y manejo del caso
Disonancia cognitiva

El xito y fracaso no solo debe determinarse por el resultado final, sino tambin
por los procedimientos realizados para lograr el fin

La mejor aproximacin al xito es la prevencin de los problemas antes,
durante y despus del tratamiento

La evaluacin de un tratamiento endodntico se complica cuando no hay
claras evidencias de xito o fracaso

La determinacin del fracaso en ausencia de sntomas es difcil. Mas vale
esperar y observar

Quien realice una terapia endodntica debe considerar: diagnstico,
planificacin del tratamiento, terapia endodntica adecuada y correcta .

Es sabio y prudente evaluar tanto el proceso como el tratamiento en su fin,
desde una perspectiva clnica y radiogrfica.

Si los sntomas son vagos, no localizados y la radiografa no es concluyente,
observe la evolucin y luego tome la decisin de actuar o derivar.

-126-
Resista la tentacin de dar antibiticos o analgsicos en un intento por controlar
los sntomas o por conciencia nuestra.

PESE A LA EVALUACIN DE TODOS
Y CADA UNO DE ESTOS FACTORES, OCURRIR ALGN FRACASO


1.- Idee un caso clnico determinado donde en la evaluacin de la pieza
endodonciada tengamos una pieza clnicamente cuestionable y
radiogrficamente aceptable. Comente Qu pudo suceder?.

2.- Comente la triada endodntica moderna relacionando los pilares de este
entre s.

-127-
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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-129-

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