SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/ RW : , menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat sesuai KTP :

Pekeraan :
Nama !nstansi :
Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di
lingkungan wilayah :
RT/ RW :
Kelurahan :
Ke"amatan :
Kabupaten :
#emikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya$
Yogyakarta,
Pemohon Ketua RT/ RW
Tempelkan
KTP disini