Ca ptulo 4

SOPORTE VITAL: ACTUACIN EN

URGENCIAS
P. Leal Sanz. - J.A. Cantalapiedra santiago
IN TRODUCCIN
La actuacin ante una parada cardiorrespiratoria constituye la emergencia mdica
que, probablemente, ms ansiedad produzca al mdico en Urgencias. Una respues-
ta rpida y estructurada secuencialmente es fundamental para que la resucitacin
cardiopulmonar sea exitosa. Sobre esta base y ante la necesidad de establecer unos
criterios comunes, sencillos y ordenados, en los ltimos aos se han ido creando pro-
tocolos de actuacin basados en la evidencia cientfica y sencillez de manejo. Con es-
te propsito, resumiremos a continuacin las recomendaciones establecidas en 1998
por el "European Resuscitation Council" segn la declaracin de consenso del "In-
ternational Liaison Committee on Resuscitation" (ILCOR) de 1997.
CON CEPTO
Estableceremos una serie de conceptos bsicos en el mbito de la resucitacin car-
diopulmonar:
L PARADA CARDIORRESPIRATORIA:
Es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmen-
te reversiblede la circulacin y ventilacin espontneas. Constituye la muerte cl-
nica y, en pocos minutos, la muerte biolgica por hipoxia tisular. Su causa ini-
cial puede ser:
G
R e s p i r a t o r i a : la hipoxia inicial conducir al posterior cese de la funcin car-
daca. Es la causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria de origen pe-
d i t r i c o .
G
Ca rda ca : el cese brusco de la actividad cardaca condiciona la anoxia tisular,
dao neurolgico e inmediato paro respiratorio. Se asocia a alteraciones del rit-
mo cardaco: fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y
disociacin electromecnica. En el adulto, la enfermedad coronaria constituye la
causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria.
L RESUCITACIN CARDIOPULMON AR:
Engloba el conjunto de maniobras destinadas a revertir la parada cardiorrespira-
toria en un intento de reinstaurar la ventilacin y circulacin espontneas.
G
Resucita cin ca rdiopulmona r b sica : constituda por el conjunto de maniobras
y tcnicas necesarias para identificar a los pacientes en parada cardiorrespira-
toria, realizando una sustitucin precaria de las funciones cardacas y respira-
toria, hasta que pueda recibir tratamiento especializado. No se utiliza material
salvo los mecanismos de barrera.
G
Resucita cin ca rdiopulmona r a va nza da : conjunto de maniobras y tcnicas cu-
yo objetivo final es el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria,
hasta normalizacin de las funciones respiratoria y circulatoria.
29
CAPTULO 4
L SOPORTE VITAL:
Este concepto conlleva dos objetivos:
a) PREVENCIN del paro respiratorio y reconocimiento de los signos clnicos de
alarma.
b) MANIOBRAS DE SOPORTE para situaciones de emergencia incluidas el paro
cardaco o respiratorio.
G
Sopor te vita l b sico: realizado sin otro material que los mecanismos de barre-
ra utilizados para la ventilacin con aire exhalado. Incluye el conocimiento del
sistema de respuesta ante una emergencia mdica que permita prevenir la ins-
tauracin de la parada cardiorrespiratoria y en ese caso iniciar maniobras de
resucitacin cardiopulmonar.
G
Sopor te vita l a va nza do: ampla el concepto de resucitacin cardiopulmonar
avanzada, incluyendo las acciones necesarias para la prevencin y el trata-
miento de situaciones de riesgo vital as como los cuidados intensivos para pa-
cientes con cardiopata crtica.
L CADEN A DE SUPERVIVEN CIA:
El manejo de una parada cardiorrespiratoria en el Servicio de Urgencias repre-
senta el eslabn final de la llamada " ca d ena d e sup ervi venci a " , constituida por
una serie de actuaciones:
G
Activacin de un Sistema de Emergencias.
G
Iniciacin lo antes posible de Soporte Vital Bsico.
G
Realizacin de desfibrilacin precoz.
G
Iniciacin de Soporte Vital Avanzado.
L IN DICACION ES DE IN ICIO DE MAN IOBRAS DE RESUCITACIN
CARDIOPULMON AR:
Ante un paciente con datos de parada cardiorrespiratoria clnica, se iniciarn ma-
niobras de resucitacin cardiopulmonar siempre, excepto en las siguientes situa-
ciones:
G
El paciente presenta signos de muerte biolgica (livideces, etc). Con frecuencia
se trata de pacientes con parada cardiorrespiratoria evidenciada en medio ex-
trahospitalario que llegan a Urgencias tras inicio de RCP prolongada sin xito.
G
La parada cardiorrespiratoria es consecuencia de la evolucin final de una en-
fermedad irreversible con ominoso pronstico a corto plazo pese a una resuci-
tacin cardiopulmonar exitosa.
G
El paciente ha expresado claramentede forma verbal o por escrito su deseo de
no resucitacin cardiopulmonar.
G
El paciente lleva ms de 10 minutos en parada clnica, sin que se hayan inicia-
do maniobras de soporte vital bsico salvo en situaciones especiales de menor
dao cerebral ante hipoxia prolongada (hipotermia, ahogamiento, barbitri-
cos). En la prctica, esto es difcil de valorar ya que, en ocasiones, no es posi-
ble determinar el momento de la parada cardiorrespiratoria tras la disminucin
del nivel de conciencia.
G
El inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar a un paciente conlleva la
no asistencia a otros pacientes en situacin crtica con mayor probabilidad de
supervivencia.
G
El inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar supone un riesgo vital
para el reanimador.
30
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
L SUSPEN SIN DE LAS MAN IOBRAS DE RESUCITACIN CARDIOPULMON AR:
G
Tras el inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar se nos informa de
que el paro cardiorrespiratorio se produjo como consecuencia de la evolucin
terminal de una enfermedad incurable.
G
El lugar donde se inici la parada cardiorrespiratoria se encuentra lejano a un
servicio de emergencias.
G
Se nos informa de que ha existido una demora superior a 10 minutos en el ini-
cio de maniobras de soporte vital bsico (salvo situaciones especiales: intoxica-
cin por barbitricos, hipotermia, ahogamiento).
G
El intervalo entre el inicio de la RCP bsica y avanzada es superior a los 30 mi-
nutos.
G
Si existiendo un solo reanimador, ste queda exhausto.
G
Existencia de asistolia refractaria mayor de 15 minutos sin latido cardaco efi-
caz.
G
Existe recuperacin de ventilacin y circulacin espontnea.
SOPORTE VITAL BSICO
Objetivo: mantener una ventilacin y circulacin que permitan asegurar una oxige-
nacin de los tejidos mnima hasta que se pueda realizar un soporte vital avanzado.
Presenta dos fases:
L IDEN TIFICACIN DE LA SITUACIN DE EMERGEN CIA:
G
Comprobar el nivel de conciencia: GRITAR Y SACUDIR.
G
Comprobar la existencia de ventilacin adecuada: VER, OIR Y SENTIR.
G
Comprobar si la circulacin sangunea es adecuada: PALPAR(pulso carotdeo).
L ACTUACIN SEGN EL N IVEL DE CON CIEN CIA:
(ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO: Fig. 4 . 1 )
G
Vctima consciente: observar al paciente, con reevaluacin peridica y correc-
cin de posibles trastornos; compresin de hemorragias, evitar obstruccin de
la va area (atragantamiento).
G
Vctima inconsciente con respira cin y circula cin espont nea s: colocar al pa-
ciente en posicin de seguridad, manteniendo abierta y permeable la va area
con elevacin mandibular. No movilizar, o realizar inmovilizacin cervical en el
paciente politraumatizado.
G
Ausencia de ventila cin: si el paciente no presenta ventilacin eficaz, se reali-
zarn dos insuflaciones efectivas, comprobando cada minuto la circulacin me-
diante la palpacin del pulso carotdeo (secuencia de 10 insuflaciones intermi-
tentes).
G
Ausencia de circula cin: si no se evidencia pulso tras palpacin durante 10 se-
gundos o no existen otros signos de circulacin eficaz se iniciarn maniobras de
resucitacin cardiopulmonar:
- Ventila cin a rtificia l y ma sa je ca rda co externo con compresin a una fre-
cuencia de 100 compresiones por minuto y relacin insuflacin/ compresin
de 2:15 comprobando cada minuto la circulacin cuando hay dos reanima-
dores, (si slo uno la relacin insuflacin/ compresin sera 1:5).
31
CAPTULO 4
Figura 4 . 1 : Soporte vita l b sico: a lgoritmo de a ctua cin: segn recomendaciones del
E.R.C. (Copenhague 1998), adoptadas por el Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC.
SOPORTE VITAL BSICO
COMPROBAR CON SCIEN CIA
SI GRITAR Y SACUDIR
NO
Observa r y tra ta r:
Hemorragias
Atragantamiento
ABRIR LA VA AREA
ELEVACIN
MANDIBULAR
COMPROBAR VEN TILACIN
SI
Posicin de segurida d VER
OIR
SENTIR
NO
VEN TILAR
DOS INSUFLACIONES
EFECTIVAS
COMPROBAR PULSO (1 0 segundos)
SI
PALPAR
Continua r ventila cin (signos de circulacin)
NO
COMPRESIN TORCICA
1 0 0 / minuto (2 :1 5 )
Comproba r circula cin
(cada minuto)
Pedir a yuda lo m s r pida mente posible
32
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
L CON JUN TO DE MAN IOBRAS UTILIZADAS EN EL SOPORTE VITAL BSICO:
G
CON TROL DE HEMORRAGIAS:
1 . Compresin de puntos de sa ngra do.
2 . Evita r torniquetes.
G
CON TROL DE LA VA AREA:
Posicin de segurida d:
- Hacer rodar a la vctima estando sta alineada.
- Colocar el miembro superior prximo al reanimador en ngulo recto.
- Llevar el brazo opuesto sobre el trax del paciente de forma que la palma con-
tacte con el brazo ms prximo.
- Flexionar la pierna opuesta.
- Hacer girar al paciente 90 hasta que se apoye de forma estable sobre su an-
tebrazo.
Desobstruccin de la va a rea :
- a) Retirar objetos visibles de la cavidad oral.
- b) En caso de atragantamiento:
b.1: OBSTRUCCIN PARCIAL: animar al paciente a toser.
b.2: OBSTRUCCIN COMPLETA: se darn cinco palmadas en la espalda
rpidas y fuertes.
Si el paciente est de pie, se le rodear con ambos brazos, apoyndolo en nues-
tras manos.
Si el paciente est tumbado apoyaremos el pecho en nuestras piernas.
En el caso de que persista la obstruccin realizaremos la " ma niobra de Heim-
lich" : 5 compresiones bruscas a nivel de epigastrio cuya finalidad es aumentar
la presin intratorcica y simular el mecanismo fisiolgico de la tos.
" AutoHeimlich" : si la obstruccin la presenta el propio reanimador, la compre-
sin se realizar con la mano o presionando sobre una superficie dura.
- c) Ma niobra " frente-mentn" :
- Apoyar la mano en la frente del paciente.
- Traccionar la mandbula con los dedos ndice y medio de la otra mano,
permitiendo la extensin de la cabeza y apertura de la va.
G
VEN TILACIN :
- Cmo: ventilacin con aire espirado (FiO2 0,18)
- Dnde: boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
- Cu nto: 10 insuflaciones de 1,2-2 segundos de duracin cada una, permi-
tiendo la espiracin pasiva (unos 3-4 segundos) entre cada insuflacin.
G
MASAJE CARDACO:
- Cmo: puesto el paciente en decbito supino y sobre una superficie plana y
dura, con los brazos estirados y las manos entrelazadas.
- Dnde: el punto de masaje se localizar en la lnea media del trax y a nivel
de la unin de los arcos costales con el esternn, dos dedos por encima del
apndice xifoides, para colocar el taln de la mano en el tercio inferior del es-
ternn.
- Cu nto: compresiones de 100 por minuto, presionando hasta que se hunda el
esternn unos 4-5 centmetros, con frecuencia de 2 insuflaciones/ 15 compre-
siones si hay un solo reanimador, y una insuflacin/ 5 compresiones si hay dos
reanimadores.
33
CAPTULO 4
SOPORTE VITAL AVAN ZADO
El Soporte vital avanzado incluye el conjunto de maniobras y tcnicas cuyo objetivo
final es la resolucin de la parada cardiorrespiratoria. En un intento de simplificar es-
tas medidas teraputicas y practicarlas con criterios comunes, siguiendo las reco-
mendaciones internacionales propuestas por ILCOR, el Grupo de Trabajo de Soporte
Vital Avanzado del European Resuscitation Council, estableci unas recomendaciones
de actuacin, unificadas en un solo algoritmo, para evitar la toma de decisiones com-
plejas en una situacin lmite como es la parada cardiorrespiratoria.
L SOPORTE VITAL AVAN ZADO; ALGORITMO DE ACTUACIN (Fig. 4 . 2 )
Tras la confirmacin del paro clnico, si existe posibilidad de monitorizacin inme-
diata con las palas de un monitor-desfibrilador, sta deber efectuarse sin prdida
de tiempo. Si no, se iniciar soporte vital bsico hasta que aquel pueda estar dis-
ponible. La secuencia de actuacin ser la siguiente:
1 . - Inicia cin de soporte vita l b sico:
ste se realizar siempre optimizando el equipo, es decir, se realizar una re-
sucitacin cardiopulmonar instrumentalizada, colocando cnula orofarngea y
realizando ventilacin asistida mediante resucitador manual con bolsa reser-
vorio, conectada a una fuente de oxgeno a unos 15 litros/ minuto.
2 . - Puopercusin precordia l:
TCNICA: se dar un golpe seco con la cara interna del puo desde unos 20-
30 centmetros, en el mismo lugar donde se realiza el masaje cardaco.
OBJETIVO: generar una pequea corriente elctrica a partir de la energa me-
cnica desencadenada por el golpe. Esa energa (algo menos de 1,2 Julios)
puede llegar a resolver hasta un 40% de las taquicardias ventriculares y un 2%
de las fibrilaciones ventriculares.
Esta tcnica, aunque discutida, no retrasa el uso de otras tcnicas especficas
de la resucitacin cardiopulmonar y los riesgos que presenta (desencadenar
taquicardia fibrilacin ventricular) no son valorables en un paciente en pa-
rada cardiorrespiratoria.
3 . - Coloca cin de desfibrila dor-monitor:
En situacin de parada cardiorrespiratoria se realizar monitorizacin de
emergencia con las palas del desfibrilador. Descartando la existencia de posi-
bles artefactos, valoraremos la existencia de los siguientes ritmos:
- Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
- Ritmos distintos a la fibrilacin y taquicardia ventricular sin pulso.
G
Sopor te vita l a va nza do en presencia de fibrila cin ventricula r o ta quica rdia
ventricula r sin pulso:
Cuando tras la monitorizacin de un paciente en parada cardiorrespiratoria se
confirme la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pul-
so, se seguirn los siguientes pasos:
34
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
Figura 4.2: S o p o r te vital a vanzado: algoritmo de a ctuacin: segn recomendaciones del
E.R.C. (Copenhague 1998), adoptadas por el Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC.
PARO CARDACO
Algoritmo SVB si est indicado
GOLPE PRECORDIAL si est indicado
Colocar DESFIBRILADOR-MONITOR
Valorar RITMO
Comprobar PULSO
FV/ TV N o TV/ FV
Desfibrilar x3 RCP 3 minutos*
*1 minuto si es
inmediatamente
RCP despus de la
1 minuto desfibrilacin
DURAN TE LA RCP:
Corregir ca usa s reversibles
Si no est hecho:
1. Comprobar posicin y contacto de palas y electrodos
2. Intentar comprobar el acceso de la va area, O2 y obtener un
acceso venoso
3. Administrar ADRENALINA cada 3 minutos
4. Considerar ANTIARRTMICOS, ATROPINA (3 mg. en el
primer bucle), MARCAPASOS, ALCALINOS
CAUSAS POTEN CIALMEN TE REVERSIBLES:
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/ hiperpotasemia
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Intoxicaciones y sobredosis de medicamentos
Embolismo pulmonar masivo
35
CAPTULO 4
1.- Desfibrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del des-
fibrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada des-
carga para valorar ritmos de salida postdesfibrilacin. Si persiste:
2.- Secuencia de 5 compresiones/ una ventilacin durante un minuto.
3.- Valorar ritmo y comprobar pulso.
4.- Nueva serie de tres desfibrilaciones a 360-360-360 julios. Series posteriores se
realizarn siempre con estos niveles de energa.
5.- Nueva secuencia de compresiones torcicas y ventilaciones durante un minuto.
Esta serie de maniobras se contina las veces necesarias sin suspender la resu-
citacin cardiopulmonar mientras persistan estos ritmos en el monitor.
Durante la resucitacin cardiopulmonar se valorar:
G
Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa.
G
Administracin de adrenalina a dosis de 1 miligramo cada 3 minutos por va in-
travenosa o a dosis de 2,5-3 miligramos si se administra por va endotraqueal.
G
Paso a monitorizacin con electrodos que permitan una valoracin continua
del ritmo y descartar la existencia de posibles artefactos.
G
Despus de 3 ciclos sin resultado se puede plantear la asociacin de otros an-
tiarrtmicos (lidocana, tosilato de bretilio, amiodarona), no existiendo eviden-
cia que recomiende el uso de calcio, magnesio potasio, salvo en los casos
en los que la arritmia sea secundaria a dficit de estos electrolitos.
G
Estudio de las posibles causas de la parada para su correccin.
G
Sopor te Vita l Ava nza do a nte pa ro ca rda co con ritmos distintos a la fibrila cin
ventricula r y ta quica rdia ventricula r sin pulso:
Estos ritmos tienen peor pronstico que la taquicardia ventricular sin pulso y la fibri-
lacin ventricular. En el caso de la asistolia, la respuesta a las maniobras de resuci-
tacin es menor del 5% si la causa es cardiopata, pero aumenta la supervivencia en
otras situaciones como la hipotermia, ahogamiento, intoxicaciones y cuando es la ex-
presin final de bradicardias severas.
El soporte vital en estos ritmos est basado fundamentalmente en la secuencia de
compresiones/ ventilaciones en serie de 3 minutos, con valoracin del ritmo y pul-
so de forma peridica. Durante las mismas se plantear la realizacin lo ms pre-
coz posible de:
G
Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa.
G
Administracin de adrenalina a dosis de 1 miligramo intravenoso o 2,5-3 mi-
ligramos por va endotraqueal cada 3 minutos.
G
Administracin de atropina intravenosa una sola vez en un intento de corregir
una posible hiperestimulacin vagal como etiologa de la parada cardiorres-
piratoria.
G
Colocacin de electrodos para monitorizacin continua y descartar posibles
artefactos.
G
Estudiar posibles causas de la parada cardiorrespiratoria.
G
Valorar la suspensin de las maniobras tras 20-30 minutos salvo en casos de
hipotermia, ahogamiento o intoxicaciones.
G
El uso de otros frmacos est discutido ya que, no slo no se ha evidenciado
suficientemente su utilidad sino que en algunos casos pueden tener efectos ad-
versos.
G
Se considerar la implantacin de marcapasos si existe alguna actividad elc-
trica (ondas P y/ o complejos QRS aislados).
36
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
L CON JUN TO DE TCN ICAS UTILIZADAS DURAN TE EL SOPORTE VITAL AVA N Z A D O :
(ver ca ptulo 6)
G
MON ITORIZACIN -DESFIBRILACIN :
Desfibrila cin ma nua l:
1. Lubricar las palas con pasta conductora y, si sta no est disponible, colocar
unas compresas empapadas con suero fisiolgico.
2. Seleccionar la carga.
3. Colocar las palas en el pecho descubierto del paciente, una vez retirados los
parches de nitroglicerina:
Pala negativa: paraesternal derecha.
Pala positiva: en pex.
4. Presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas.
5. Confirmar la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular (sin
pulso) en el monitor.
6. Avisar al resto del personal de que se va a realizar la descarga.
7. Esperar unos segundos y valorar el ritmo de salida.
Monitoriza cin:
En situaciones de emergencia se monitorizar con las palas, colocadas en el
mismo lugar de la desfibrilacin. Para confirmar la existencia de asistolia se
cambiarn de sitio. Cuando se haya iniciado monitorizacin con electrodos, la
existencia de asistolia se confirmar en dos derivaciones diferentes.
G
CON TROL DE LA VA AREA, VEN TILACIN Y OXIGEN ACIN :
Se realizar control de la va area, ventilacin y oxigenacin a la mayor con-
centracin de oxgeno posible utilizando:
C nula s na so u orofa ringea s.
Resucita dor ma nua l con bolsa reservorio:
Conectado a un flujo de oxgeno de 15 litros/ minuto, lo que permitir aportar
al paciente una FiO2 del 0,9:
- Aplicar la mascarilla a la boca del paciente.
- Sellar la mascarilla con el pulgar de la mano izquierda y el ndice a nivel del
mentn.
- Traccionar la mandbula hacia arriba y atrs con los dedos 3,4 y 5.
Intuba cin orotra quea l:
Se intentar lo antes posible, sin suspender ms de 20 segundos las maniobras
de resucitacin. Permite el aislamiento definitivo de la va area:
- Introducir con la mano izquierda el laringoscopio por el lado derecho de la
cavidad oral, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo y traccionando
hacia arriba y hacia delante.
- Avanzar hasta la vallcula para visualizar las cuerdas vocales.
- Introducir el tubo endotraqueal por el lado derecho, dejando el manguito dis-
tal por debajo de las cuerdas vocales.
- Ventilar con resucitador manual conectado al tubo.
- Comprobar la posicin del tubo (auscultacin).
- Inflar el manguito distal.
- Colocar y fijar la cnula orofaringea.
- Fijar el tubo con una venda.
37
CAPTULO 4
Ma sca rilla la rngea :
Es una alternativa a la intubacin difcil aunque no asla completamente la va
area, pudiendo existir algn pequeo riesgo de aspiracin.
Cricotiroidotoma y puncin cricotiroidea :
Indicadas en obstruccin grave de la va respiratoria e imposibilidad de intuba-
cin si la oxigenacin es vital para revertir la parada cardiorrespiratoria.
G
SOPORTE CIRCULATORIO:
Se practica masaje cardaco externo a frecuencia de 100 latidos por minuto.
G
FRMACOS Y VAS DE ADMIN ISTRACIN :
F rma cos:
1. ADRENALINA: frmaco de eleccin ante parada cardiorrespiratoria en pre-
sencia de cualquier tipo de ritmo en el monitor.
Presentacin: ampollas de 1mg en 1 ml de solucin al 1/ 1.000.
Dosis: 1miligramo/ intravenoso cada 3 minutos seguido de 20 mililitros de
suero.
2. ATROPINA: utilizado en dosis nica de 3 miligramos tras acceso venoso en
situacin de parada con ritmos distintos a la fibrilacin ventricular y taqui-
cardia ventricular sin pulso.
Presentacin: ampollas de 1mg. en 1 ml.
3 . LIDOCANA: se plantea su utilizacin tras 4 series de desfibrilacin sin xito.
Presentacin: ampollas de 10 ml. al 1% =100 mg.
Dosis: 1-1,5 miligramos/ kilogramo de peso que se pueden repetir cada 5-
10 minutos hasta una dosis mxima de 3 miligramos/ kilo peso.
4. Se valorar de forma individualizada la administracin de bretilio, magne-
sio, procainamida o calcio.
5 . B I C A R B O N ATO: utilizado slo tras varios ciclos de resucitacin no eficaz y con
pH <7,10 o exceso de bases menor de 10 mEq./ l, a dosis de 40-50 mEq.
Presentacin: -Ampollas de 1 molar con 10 ml. y 10 mEq.
-Frascos de 1 molar de 100 ml. con 100 mEq.
-Frascos de 1/ 6 molar con 250 ml. y 41,5 mEq.
-Frascos de 1/ 6 molar con 500 ml. y 83 mEq.
-Frascos de 0,69 molar con 250 ml. y 172,5 mEq.
Va s de a dministra cin:
- DE ELECCIN INICIAL:
Perifrica supradiafragmtica: a ntecubita l.
Yugula r externa .
- VAS CENTRALES:
Yugula r interna .
Subcla via .
Femora l.
- VA ENDOTRAQUEAL:
Permite la administracin de frmacos (atropina, naloxona, adrenalina, li-
docana).
Dosis: 2,5-3 veces superior a las necesarias por la va intravenosa, segui-
do de 10 mililitros de suero fisiolgico por el tubo y 5 insuflaciones con el
resucitador manual.
38
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
- VIA INTRASEA:
Permite administrar frmacos y fludos (incluido sangre) a las mismas do-
sis que la va intravenosa.
En el adulto la puncin intrasea se realiza proximal al maleolo interno,
en la parte distal de la tibia con angulacin de 90.
CUIDADOS POSTRESUCITACIN
Una vez restablecido el ritmo cardaco eficaz en un paciente que ha sufrido parada
cardiorrespiratoria hay que considerar una serie de cuidados para mantener una
adecuada funcin cardiopulmonar, perfusin tisular y, si es posible, corregir aquellas
complicaciones derivadas de la propia parada cardiorrespiratoria.
La mitad de los pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria presentan
dficits neurolgicos moderados o severos al cabo de un ao. Esto depende de:
1 . - Duracin de la isquemia cerebral hasta el inicio de la resucitacin cardiopulmonar.
2.-Hipoperfusin cerebral durante la resucitacin cardiopulmonar.
3.- La situacin cardaca previa.
4.- El agravamiento del dao cerebral tras la recuperacin del latido cardaco eficaz,
que se produce por una perfusin cerebral inadecuada durante la hiperemia pos-
tresucitacin.
Estableceremos dos tipos de medidas:
L CUIDADOS EN CAMIN ADOS A EVITAR LA RECURREN CIA DE LA PARADA
CARDIORRESPIRATORIA:
G
Identificar la causa de la parada cardiorrespiratoria.
G
Intentar corregir desequilibrios hidroelectrolticos.
G
Valorar la posibilidad de revascularizacin en el caso de que la causa sea car-
diopata isqumica aguda.
G
Control continuo de la va area.
L CUIDADOS POSTRESUCITACIN DIRIGIDOS A MIN IMIZAR EL DA O ORGN ICO:
G
Monitorizacin hemodinmica.
G
Tratamiento de las alteraciones circulatorias.
G
Evitar la hipotensin:
- FLUIDOTERAPIA: en general, infundiremos la menor cantidad de lquido ne-
cesario para mantener una presin arterial media de 90-100 mm Hg., utili-
zando suero fisiolgico al 0,9%, soluciones coloides y cristaloides, evitando so-
luciones de glucosa pura, que puede favorecer el edema cerebral.
Ajustaremos la cantidad a una estimacin de necesidades lquidas iniciales en
torno a los 30 ml/ kg/ da, que se ajustarn posteriormente a la presin veno-
sa central y etiologa de la parada.
- AMINAS VASOACTIVAS: (ver captulo 10: Shock)
Isoproterenol
Presentacin: ampollas de 1cc. con 0,2 mg.
Dosis: 0,02-0,2 microgramos/ kilo/ minuto.
Dopa mina
Presentacin: ampollas de 5 ml. con 40 mg./ ml. =200 mg.
Dosis: 2-20 microgramos/ kilo/ minuto.
39
CAPTULO 4
Dobuta mina
Presentacin: ampollas de 250 mg. en 20 ml. de suero =12,5 mg./ ml.
Dosis: 2-20 microgramos/ kilo/ minuto.
N ora drena lina
Presentacin: ampollas de 1cc =1mg.
Dosis: 2-10 microgramos/ minuto.
G
Mantener normoxia y normoventilacin.
G
Controlar posible hiper/ hipoglucemia.
G
Analgesia y sedacin.
G
Evitar el aspirado del contenido gstrico: colocacin de sonda nasogstrica.
G
Diagnstico y tratamiento de las posibles complicaciones de la resucitacin car-
diopulmonar (desplazamiento del tubo endotraqueal, lesiones costales, neumo-
trax, taponamiento cardaco).
G
Tratamiento de las posibles convulsiones (pueden aumentar el metabolismo ce-
rebral en un 300-400%). Su control es vital para evitar el agravamiento de las
secuelas neurolgicas.
Dia cepa m Dosis: 5-10 miligramos/ iv (lentamente).
Clona cepa m Dosis: 1 miligramo / iv (lentamente).
BIBLIOGRAFA
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