Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana

Penatalaksanaan
No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan
Coping
score
awal


Masalah internal

1. Konseling kepada keluarga
mengenai penyakit pasien
serta perlunya partisipasi.
2. Konseling kepada keluarga
mengenai faktor resiko
penyakit pasien seperti faktor
stress dan menyarankan
untuk menghindari stres pada
pasien.
3. Konseling kepada seluruh
anggota keluarga pasien
untuk rajin berolahraga
minimal sekali dalam
seminggu
4. Konseling kepada keluarga
pasien (anak) untuk menjaga
pola makannya dan teratur
berolahraga karena memiliki
keturunan Diabetes Mellitus .
5. Konseling kepada keluarga
untuk melakukan tindakan
pencegahan penyakit.
6. Konseling kepada anggota
keluarga mengenai faktor
risiko yang ada pada mereka
dan pentingnya melakukan
deteksi dini antara lain
pemeriksaan gula darah


Keluarga























1 minggu
























1. Keluarga memahami
lebih jauh tentang
penyakit pasien dari
gejala hingga
komplikasi dan ikut
berpartisipasi pada
penatalaksanaan
penyakit pasien
2. Keluarga mengetahui
faktor stres adlah
salah satu hal yang
dapat memperngaruhi
gula darah.
3. Keluarga mulai
mengurangi makanan
yang manis-manis,
karbohidrat dan lebih
banyak
mengkonsumsi sayur
dan buah, serta
makan teratur.
4. Anggota keluarga
rajin berolah raga
minimal satu minggu
sekali
5. Anggota keluarga
mau memeriksakan
diri (cek GDS)


4







3




4







4



3
Masalah eksternal

1. Konseling kepada anggota
keluarga tentang penyakit
pasien
2. Memotivasi anggota keluarga
untuk mendukung pasien
dalam hal mengontrol
penyakitnya ke dokter.
3. Konseling kepada anggota
keluarga pasien mengenai
obat-obatan diabetes mellitus.
4. Konseling kepada anggota
keluarga pasien mengenai
makanan pasien yang
dianjurkan, dibatasi dan
dihindari
5. Meminta anggota keluarga
untuk melakukan
pengawasan terhadap
makanan pasien, aturan
minum obat pasien, dan
aktivitas fisik (olahraga).


Pasien
dan
keluarga


1minggu







1. Keluarga mengerti
tentang penyakit
pasien
2. Keluarga mendukung
pasien untuk
mengontrol
penyakitnya ke
dokter, dapat
mengantarkan pasien
berobat dan periksa
lab.
3. Keluarga mengerti
mengenai pengaturan
pola makanan pasien,
makanan yang
dianjurkan, dibatasi
dan dihindari oleh
pasien.
4. Anggota keluarga
yaitu anak pasien
yang dapat
mengawasi makanan
pasien, obat pasien
dan olahraga.


4


4







3






4

Keterangan Coping score :
1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi
2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan
sepenuhnya oleh provider
3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian
masalah dilakukan sebagian besar oleh provider
4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider
5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga


Tabel tindak lanjut dan hasil intervensi
Tanggal
INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASALAH KESEHATAN
KELUARGA, KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA
SELANJUTNYA
Kunjungan
pertama
23
September
2013
Intervensi yang dilakukan
- Pengenalan kepada keluarga
- Konseling kepada keluarga mengenai penyakit pasien serta perlunya partisipasi keluarga
- Konseling kepada anggota keluarga pasien mengenani penyakit diabetes mellitus serta obat-
obatan pasien.
- Konseling kepada keluarga mengenai faktor resiko penyakit pasien seperti faktor stress dan
menyarankan untuk menghindari stres pada pasien.
- Konseling kepada keluarga pasien (anak) untuk menjaga pola makannyadan aktivitas fisik
(olahraga) karena memiliki keturunan DM.
- Konseling kepada seluruh anggota keluarga pasien untuk rajin berolahraga minimal sekali
dalam seminggu.
- Konseling kuntuk melakukan tindakan pencegahan penyakit.
- Konseling kepada anggota keluarga mengenai faktor risiko yang ada pada mereka, dan
anjurkan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan dan hidup sehat.
- Memotivasi anggota keluarga untuk mendukung pasien dalam hal mengontrol penyakitnya ke
dokter.

Rencana selanjutnya :
- Menilai hasil intervensi kunjungan kedua
- Melakukan intervensi pada kunjungan kedua
TINDAK
LANJUT I
Kunjungan
kedua
28
September
2013






Intervensi yang dilakukan
- Konseling kepada anggota keluarga pasien mengenai makanan pasien yang dianjurkan, dibatasi
dan dihindari
- Konseling kepada pasien bagaimana tatalaksana diabetes mellitus dan aturan minum obat.
- Meminta anggota keluarga untuk melakukan pengawasan terhadap makanan pasien, aturan
minum obat pasien dan aktivitas fisik (olahraga).

Hasil intervensi pada kunjungan pertama :
- Keluarga mengerti mengenai penyakit pasien dari gejala hingga tatalaksana dan bersedia
mendukung proses perbaikan penyakit pasien.
- Keluarga pasien mulai mengurangi faktor stres yang berpengaruh terhadap pasien.
- Keluarga mengetahui bagaimana tatalaksana tentang penyakit pasien dengan baik dan benar.
- Keluarga mengetahui apa saja obat-obatan pasien dan jadwal minumnya
- Keluarga sudah mengurangi makanan yang manis-manis dan lebih banyak mengkonsumsi air
putih.
- Pasien sudah mulai melakukan olahraga 1 kali seminggu yaitu senam diabetes.
- Konseling untuk melakukan tindakan pencegahan penyakit.
- Keluarga pasien mengerti mengenai pentingnya melakukan deteksi dini DM dan mau
melakukannya dikemudian hari
- Keluarga pasien berjanji mau mengantarkan pasien kontrol berobat ataupun melakukan
pemeriksaan penunjang

Rencana selanjutnya :
Menilai hasil intervensi pada kunjungan kedua
TINDAK
LANJUT II
Kunjungan
ketiga
1 Oktober
2013
Mengevaluasi tindak lanjut sebelumnya

Hasil intervensi kunjungan :
- Keluarga mengerti makanan apa saja yang baik untuk pasien, yang harus dihindari dan dibatasi
- Keluarga mengerti pengaturan makan dan porsi makan yang teapat untuk pasien.
- Keluarga yaitu anak pertama pasien bersedia untuk menjadi pelaku rawat dan sudah cukup
optimal.
- Keluarga nya mengetahui tata cara minum obat diabetes mellitus sehingga pasien teratur
minum obat diabetes setiap hari.
- Keluarga menyadari pentingnya control gula darah setelah mengetahui komplikasi yang terjadi.

Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat Ini

Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama
dan coping score akhir

Masalah biologis :
- Diabetes melitus tipe II 4
- Neuropati perifer dan neurodermatitis 4
- Risiko diabetes melitus pada anggota keluarga 4
Masalah psikososial :
- Pelaku rawat sudah optimal 4
- Faktor stres dalam keluarga sebagai faktor resiko 3
diabetes mellitus
Masalah perilaku kesehatan :
- Perilaku berobat kuratif 4
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Pasien dan keluarga pasien kooperatif selama pembinaan berlangsung
Keluarga pasien yaitu anak pasien ikut berpartisipasi dalam pembinaan
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Tidak ada

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :
Konseling dan motivasi pasien dan keluarganya untuk tetap melakukan
intervensi
Motivasi untuk berobat jika dirasakan ada keluhan sebelum penyakit
bertambah parah.
Motivasi pasien untuk rutin kontrol guladarah dan rutin minum obat
diabetes mellitus sesuai anjuran.
Motivasi pasien untuk pengaturan pola makan dan olahraga teratur
minimal 1 kali/minggu.
Edukasi dan konseling mengenai perlunya pemeriksaan penunjang untuk
deteksi dini faktor risiko dan skrining komplikasi (urinalisa, ureum, dan
creatinin) serta pemantauan berkala kadar gula darah (GDS atau GD
Puasa serta GD 2 jam sesudah makan dan HbA1c 3 bulan sekali.)
Edukasi dan konseling mengenai pentingnya deteksi dini pada anggota
keluarga karena memiliki resiko DM.
Edukasi tentang pentingnya perilaku pencegahan penyakit ( preventif).

















Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik & rencana selanjutnya
Persetujuan III
(dokter PJ klinik)
Tanda Tangan :
Nama Jelas : dr. Dewi Friska
Tanggal :
Kedatangan
pertama ke
Klinik KDK
18 September
2013
Kegiatan yang dilakukan :
Perkenalan dengan pasien dan melakukan anamnesis serta pemeriksaan fisik,
penegakan diagnosis.
Subjektive :
Timbul keluhan kesemutan pada kedua kaki sejak kurang lebih 1tahun yang lalu
Riwayat DM sebelumnya tidak ada.
Objective :
- Profil: Pasien datang diantar oleh ponakannya dengan sepada motor.
- Status present : CM/ TSR; TD:120/70 mmHg; HR:102 x/m; RR:22x/m; T :
37
0
C
- Pemeriksaan penunjang :
Tanggal 17 September 2013 :
GDS : 282 mg/dl
Tanggal 18 September 2013 :
GDN : 232 mg/dl
Asassment :
Diabetes melitus tipe II dengan neuropati perifer dan Obesitas grade I
Planing:
- Nonfarmakologi : Konseling tentang DM dari gejala hingga komplikasi,
pengaturan pola makan dan olahraga teratur minimal 1 kali/minggu.
- Farmakologi: Metformin 1x500mg (pagi sesudah makan), cebex 1 x 1 tab
(setelah makan)
Rencana selanjutnya :
- Kunjungan rumah dalam waktu beberapa hari ke depan (inform concern)
- Melakukan rencana intervensi kunjungan pertama
- Pengisian dan melengkapi berkas keluarga
Kunjungan
Pertama
24 September
2013
Di rumah pasien
Kegiatan yang dilakukan :
- Melakukan rencana intervensi kunjungan pertama
- Pengisian dan melengkapi berkas keluarga

Intervensi yang dilakukan :
- Menanyakan sejauhmana pengetahuan pasien mengenai penyakit DM
- Memberikan penyuluhan dan konseling mengenai penyakit DM
- Konseling dan motivasi pasien untuk minum obat dan kontrol teratur
- Motivasi agar pasien minum obat anti diabetes yaitu metformin 1x500mg pada
pagi hari sesudah makan dan vitamin B compleks setelah makan sampai obat
habis.
- Memberi penjelasan dan menyarankan pada pasien agar kontrol ke klinik
sebelum obat diabetes habis.
- Berdasarkan family map, anak pertama pasien dimintakan kesediaan untuk
menjadi pelaku rawat.
- Memotivasi pasien untuk agar teratur dan rutin berolahraga minimal 1 kali
perminggu.
- Motivasi pasien untuk memeriksa GDP dan GD2PP tiap bulan
- Memotivasi untuk control HbA1c setiap 3 (tiga) bulan.
- Edukasi konseling untuk melakukan pemeriksaan penunjang lain untuk deteksi
dini faktor risiko dan komplikasi (misal : urinalisa, ureum, dan kreatinin)
- Menyarankan pada pasien untuk selalu mengenakan alas kaki di dalam
maupun luar rumah untuk meminimalkan resiko luka pada kaki.

Rencana selanjutnya :
- Kunjungan rumah dalam waktu satu minggu kedepan
- Menilai hasil intervensi yang dilakukan pada kunjungan pertama.
- Melakukan rencana intervensi kunjungan kedua
- Food recall pasien

TINDAK
LANJUT I
Kunjungan
Kedua 1 Oktober
2013
Di rumah pasien
Kegiatan yang dilakukan :
- Menilai hasil intervensi pada kunjungan pertama
- Melakukan rencana intervensi kunjungan kedua

Hasil intervensi kunjungan pertama :
- Pasien sudah cukup mengerti dan dapat menjelaskan kembali mengenai
penyakit DM dan komplikasinya bila kadar gula darah tidak terkontrol
- Pasien sudah mulai meminum obat sesuai jadwal
- Pasien sudah mulai mengurangi konsumsi makanan manias dan mengurangi
porsi karbohidrat yang dikonsumsi
- Pasien sudah mau dan berencana mengontrol gula darah GDN dan GD2PP
secara rutin setiap bulan.
- Pasien sudah mau dan berencana menetapkan tanggal rutin setiap 3 bulan
untuk mengontrol HbA1c.
- Pasien belum berencana melakukan pemeriksaan penunjang lain untuk
deteksi dini faktor risiko dan komplikasi (misal : urinalisa, ureum, dan
kreatinin) karena merasa penyakit diabetes emlitus yang dideritanya belum
lama sehingga belum perlu melakukan permriksaan ini.

Intervensi yang dilakukan pada kunjungan kedua
- Menanyakan bagaimana perkembangan keluhan yang dirasakan.
- Menjelaskan kembali kepada pasien mengenai penyakit yang diderita pasien
- Konseling dan motivasi pasien kembali mengenai pengaturan pola makan
serta makanan apa yang harus dihindari dan dibatasi dan juga olahraga.





Tetap menyarankan pasien tetap menggunakan alas kaki baik di dalam
maupun di luar rumah.
- Menilai food recall pasien. Asupan kalori pasien belum sesuai dengan
kebutuhan yang seharusnya.Asupan makanan pasien berlebihan.
- Memberikan contoh menu makanan yang sesuia dengan kebutuhan kalori
pasien.
- Menjelaskan kepada pasien dan memotivasi pasien untuk mempraktekkannya
mengenai makanan apa saja yang diperbolehkan, harus dibatasi dan harus
dihindari .
- Konseling kepada pasien mengenai perlunya pengawasan terhadap pasien
dalam hal kepatuhan minum obat, makanan, serta olahraga.
- Konseling dan motivasi mengenai perlunya dukungan dari semua anggota
keluarga terhadap perbaikan penyakit pasien
Rencana selanjutnya :
Menilai hasil intervensi kunjungan kedua
TINDAK
LANJUT II
Kunjungan ketiga
12 Juli 2013
dirumah pasien
Kegiatan yang dilakukan :
Menilai hasil intervensi pada kunjungan kedua
Menanyakan apakah masih ada keluhan yang dirasakan
Hasil intervensi pada kunjungan kedua :
- Pasien cukup mengerti makanan apa saja yang harus dihindari, dibatasi dan
diperbolehkan untuk dirinya.
- Pasien sudah tidak sangat mengurangi konsumsi makanan manis dan
mengganti gula tebu yang biasa dikonsumsi dengan gula jagung.
- Pasien setuju bila ada pengawasan terhadap dirinya dan saat ini sudah ada
pengawasan dari anggota keluarga mengenai makanan, minum obat dan
perawatan kaki meskipun kadang masih lalai dari pengawasan.
- Pasien setuju untuk perbaikan penyakitnya membutuhkan dukungan keluarga

Keadaan saat ini :
Gejala kesemutan masih dirasakan tetapi sudah mulai berkurang
Gejala pruritus di sekitar kemaluan juga mulai berkurang
Pasien rutin minum obat diabetes dan sudah mengatur pola makan sesuai
kebutuhan kalorinya





KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN
PERTAMA
(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung
dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan
pasien selanjutnya
Diagnosis Holistik pada Saat Berakhirnya Pembinaan Pertama
Aspek I
Alasan kedatangan : -
Keadaan umum : Baik
Kekhawatiran mulai berkurang, harapan belum tercapai, sudah mengetahui
informasi tentang penyakit diabetes mellitus

Aspek II
- Diabetes Melitus tipe II
- Neuropati Perifer
- Obesitas grade 1

Aspek III
- Usia 52 tahun
- Gender : Perempuan
- Pola berobat kuratif
- Pengetahuan pasien mengenai DM cukup
- Minum obat sudah sesuai jadwal
- Berolahraga 1 kali seminggu
- Tidak bekerja

Aspek IV
- Sudah ada pelaku rawat
- Ada dukungan dari anggota keluarga
- Masalah stress dalam keluarga mulai berkurang

Aspek V
Derajat fungsional 1
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Pasien kooperatif selama pembinaan berlangsung
Keluarga pasien kooperatif selama pembinaan berlangsung
Keluarga pasien ikut berpartisipasi dalam pembinaan









Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Tidak ditemukan
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :
Konseling dan motivasi pasien untuk tetap melakukan intervensi
Motivasi untuk berobat jika dirasakan ada keluhan sebelum penyakit
bertambah parah.
Motivasi pasien untuk rutin kontrol guladarah dan rutin minum obat
diabetes mellitus sesuai anjuran.
Motivasi pasien untuk pengaturan pola makan dan olahraga teratur
minimal 1 kali/minggu.
Edukasi dan konseling mengenai perlunya pemeriksaan penunjang untuk
deteksi dini faktor risiko dan skrining komplikasi (urinalisa, ureum, dan
creatinin) serta pemantauan berkala kadar gula darah (GDS atau GD
Puasa serta GD 2 jam sesudah makan dan HbA1c 3 bulan sekali.)
Edukasi dan konseling mengenai pentingnya deteksi dini pada anggota
keluarga karena memiliki resiko DM.
Edukasi tentang pentingnya perilaku pencegahan penyakit ( preventif).
Persetujuan II
(dokter PJ klinik)
Tanda Tangan :
Nama Jelas : dr. Dewi Friska
Tanggal :
LAMPIRAN

Perhitungan Kalori
Perhitungan kalori dalam satu hari
Berat badan : 66 kg
Tinggi badan : 162 cm
IMT : 25,14 kg/m2 (obesitas grade l)

Berat badan ideal , TB lebih dari 150 cm, maka BBI
BBI = 90 % (TB-100)
BBI = 90 % (162-100)
BBI = 55,8 = 56 kg

Kebutuhan kalori pada perempuan = 25 kal/Kg x BB ideal
= 25 kal/kg x BB ideal
= 25 kal/Kg x 56 Kg
= 1400 kalori

Pasien usia 52 tahun diatas 40 tahun kebutuhan dikurangi 10%
Pengurangan kalori = 10 % x 1400kalori
= 140 kalori

Aktivitas fisik pasien termasuk aktivitas sedang kebutuhan ditambah 20 %
Penambahan kalori = 20% x 1400 kalori
= 280 kalori
Berat badan gemuk dikurangi 20 %
Pengurangan kalori : 20 % x 1400 kalori = 280 kalori
Total kalori:
1400 140+280 - 280 = 1260 kalori/ hari

Distribusi makanan
Karbohidrat 60% = 60% x 1260 kalori = 765 kalori.
765 kalori : 4 kalori/gram karbohidrat = 191 gram
Protein 20% = 20% x 1260 kalori = 252 kalori
252 kalori : 4 kalori/gram karbohidrat = 63 gram
Lemak 20% = 20% x 1260 kalori = 252 kalori
252 kalori : 9 kalori/gram karbohidrat = 28 gram
Hasil Food Recall Tn. M
Waktu Makanan Bahan Berat (g) Kalori
Pagi Nasi putih
Hati goreng
Sup sawi dan tahu
Beras
Hati sapi
Sawi
Tahu
Minyak
50
25
50
50
7,5
178
34
11
24
65,25
Selingan Pepaya 100 46
Siang Nasi Putih
Ayam
Cah jagung muda
dan jamur
Beras
Ayam
Jagung Muda
Jamur
70
40
100
25

Selingan Pisang ambon 100 173.25
Malam Nasi putih
Semur telur

Cah kangkung

Beras
Telur
Kecap
Kangkung
Minyak goreng
Jagung muda
70
60
25
50
7,5
100
249,2
97,2
11,5
14,5
65,25
140
Selingan Apel 100 58
Total 1680,9 kal


Total kalori adalah 1680,9 kalori
Jika dibandingkan dengan kebutuhan kalori pasien, asupan makanan pasien masih
berlebihan dari kebutuhan kalori pasien yang seharusnya.
Menu yang di anjurkan :
Waktu Makanan Nama Bahan Porsi Kalori
Pagi Nasi putih
Tumis jagung

Telur goreng
Beras
Jagung muda
Minyak goreng
Telur
100 gr
100 gr
1 sdm (10 gr)
75 gr
175
50
90
95
Selingan Pisang ambon 1 buah sedang
(50 gr)
40
Siang Nasi Putih
Sayur bayam
Pepes ikan
Beras
Bayam
Ikan
100 gr
100 gr
50 gr ( 1 potong
sedang)
175
50
95
Selingan Jeruk 50 gr ( 1 buah) 20
Malam Nasi putih
Sayur asem


Hati ayam bakar
Beras
Labu siam
Kacang panjang
Daun melinjo
Hati ayam
150 gr
50 gr
25 gr
25 gr
25 gr
262,5
50


95
Selingan Pepaya 150 gr 60
Total 1257,5