Seor Profesor: A fin de poder diagnosticar y luego controlar el tratamiento de su alumno (a) __________________________ ________________________________________________________________________________________ Es necesario que usted responda objetivamente este cuestionario, respecto a su conducta habitual en la sala de clases. CONDUCTA A OBSERVAR Nada 0 Un poco 1 Bastante 2 Mucho 3 1. Inquieto, demasiado activo 2. Excitable, impulsivo 3. Molesta a otros compaeros 4. No termina lo que empieza 5. Se mueve constantemente en la silla 6. Si distrae con facilidad 7. Hay que satisfacerle de inmediato, no tolera la frustracin 8. Llora fcilmente 9. Cambia de humor bruscamente 10. Pataletas, conducta explosiva RESPECTO A SU APRENDIZAJE 1. Su lectura es poco fluida o silabeante? 2. Le cuesta comprender lo que ha ledo? 3. Le cuesta escribir al dictado? 4. Tiene dificultades para copiar a tiempo lo escrito en el pizarrn? 5. Comete muchas faltas de ortografa? 6. Le cuesta demasiado el clculo matemtico? POR FAVOR, INDQUENOS Recibe medicacin en la escuela SI NO Ha notado mejora en su conducta Si No Poca AV Ponga nota de 1 a 7: * Conducta * Rendimiento
* Relacin con sus profesores * Relacin con sus compaeros