Lampiran

A. Kuisioner
1. Identitas pasien
Nama : Nurazmi Ameliani
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan orang tua : Serabutan (buruh harian)

2. Anamnesis
Bagaimana fungsi kognitif penderita?
Jawab:
Cukup baik, karena ia mampu mengerjakan matematika seperti pertambahan,
pengurangan, perkalian dan pembagian yang sederhana. Selain itu ia juga sudah bisa
membaca walaupun tidak sangat lancar. Ia juga dapat menulis apa yang disuruh oleh
pewawancara. IQ Nurazmi ini menurut gurunya berkisaran 52- 79 ( RM ringan).

Apakah penderita mudah beradaptasi dengan lingkungan baru?
Dia kurang bisa beradaptasi dengan lingkungan baru. Ia dirumah hanya bermain dengan
adik-adik atau keluarga terdekat. Ia juga bermain dengan temannya namun hanya pada
teman yang dekat. Ia tidak bisa bermain di lingkungan yang baru temui.

Bagaimana kemampuan berbahasa penderita?
Dia bisa berbicara, namun berbicaranya kurang lancar. Dia juga agak mengerti atau
memahami apa yang dikatakan atau ditanyakan kepadanya. Dia dapat menjawab
pertanyaan yang ditanyakan oleh pewawancara sesuai dengan pertanyaannya.

Bagaimana kemampuan motorik penderita?
Kemampuan motoriknya baik, namun gerak motoriknya agak lambat dibandingan teman
sebayanya.

Apakah penderita bisa menyelesaikan suatu pekerjaan/permainan sampai selesai?
Ia bisa menyelesaikan semua pekerjaan rumah (PR) dari awal sampai selasai. Ia juga bisa
membantu ibunya memasak yang sederhana sampai selesai.

Apakah keluarga penderita mengalami hal yang sama?
Tidak ada, hanya dia saja. Ia merupakan anak pertama dari 4 bersaudara, adik-adiknya
tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

Apakah penderita hiperaktif/ melakukan hal yang tidak wajar?
Ia tidak hiperaktif, ia malah sedikit malas bergerak.

Apakah penderita mudah tersinggung?
Ia sangat mudah tersingung dan mudah marah atau mengamuk jika ada yan mengganggu
ia maupun keluarganya (adik-adiknya).

Apakah ada gangguan pada saat kehamilan penderita (infeksi/penggunaan obat)?
Pada saat hamil tidak ada gangguan. Ibu saat hamil sehat dan tidak menggunakan obat-
obatan.

Apakah penderita lahir cukup bulan?
Ia lahir pada usia kehamilan 9 bulan 1 minggu atau 37minggu. Ia lahir spontan. Saat lahir
langsung menangis.

Berapa berat badan lahir penderita?
BL 3000 gram (3 kg)

Apakah ada trauma yang menyebabkan penderita menjadi seperti ini?
Ada, waktu usia 2 tahun lebih ia pernah jatuh dari sepeda mainannya. Setelah itu ia juga
mengalami demam yang tinggi hingga ia mengalami step (kejang demam) yang berulang
(kejang demam kompleks). Namun saat ini anak tidak mengalami hal seperti ini lagi.

Apakah penderita mengalami gangguan sensorik?
Ia bisa mendengar (tidak ada gangguan pendengaran),
ia tidak mau di peluk, jika dipeluk ia merasa risih.
Tidak ada gangguan jika mendengar suara yang keras.
Penglihatan baik
Tidak ada gangguan sensorik pada pengecapan.

Terapi apa yang sudah diterima?
Ia pernah di bawa ke dokter psikiatri di rumah sakit Ernaldi bahar. Disana ia
mendapatkan obat kira-kira harganya Rp. 600.000 Rp 400.000. nenek penderita tidak
mengetahui apa nama obat yang diberikan. Obat tersebut seharusnya harus diminumnya
terus-menerus, tapi karena harga yang mahal dan uang yang kurang maka ia jarang
minum obat tersebut dan ia jarang berkonsultasi dengan dokter.
Di YPAC ini ia mendapatkan terapi berupa speaking terapi (terapi berbicara) karena ia
berbicaranya kurang lancar, ia juga mendapatkan terapi sensorimotorik yang berguna
untuk menangani sensorimotorik. Ia hanya mendapatkan terapi itu saja karena di YPAC
sendiri untuk melakukan terapi akan dikenakan biaya. Karena kurang mampu sehingga ia
hanya di terapi pada kemampuan yang menganggu aktivits sehari-harinya, seperti bicara.